General Insurans Proposal by cxv61139

VIEWS: 12 PAGES: 2

General Insurans Proposal document sample

More Info
									                                                                                                                                                           If any of question 3 to 7 is answered “Yes”, please provide details:
                                                                                                                                                           Jika jawapan anda adalah “Ya” kepada mana-mana soalan daripada 3 ke 7, sila beri maklumat lanjut di bawah:

            General Insurance                                                                                   Branch Code / Staff ID                                                                                                                 Name of           Need for any Future           Present
                                                                                                          Kod Cawangan / Butiran Kakitangan                                                                              Previous Treatment)           Doctor&           Treatment or Consultation     State
Uni.Asia General Insurance Berhad (16688-K)                                                                                                                 Name of                                                      & Consultation (with date)    Hospital          Keperluan Untuk               of Health
9th Floor, Menara Uni.Asia, 1008 Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur. P.O.Box No. 6120 Pudu, 55916                                                      Applicant                                                    Rawatan & Konsultasi          Nama Doktor       Mendapatkan Rawatan /         Keadaan
Kuala Lumpur. Tel: 03-2693 8111 Fax: 03-2693 0111 www.uniasiageneral.com.my a DRB-HICOM & UOB company                                                       Nama                  Question No.      Nature of illness    Yang Pernah Diterima          & Hospital        Konsultasi Di Masa Akan       Kesihatan
                                                                                                                                                            Pemohon               No. Soalan        Jenis Penyakit       (dengan tarikh)                                 Datang                        Sekarang

     Ideal Care                                                                     Proposal Form / Borang Permohonan
IMPORTANT NOTICES:
•      You should satisfy yourself that this plan will best serve your needs and that the premium payable under the policy is an amount that you
       can afford.
•      You are also advised to refer to the policy contract for the details on the important features of the policies that you have purchased.
•      You may request to view a sample of the policy contract as the actual terms and conditions will be in the original policy contract that will
       be delivered to you after your policy is underwritten by us.
•      Your attention is drawn that any request for application to switch policy from one to another or change the scale of cover or plan of
       benefits or inclusion of Dependants must only be made at inception or upon renewal of policy and subject to Company’s acceptance
•      For more information about this product and its essential features, you may visit our website at www.uniasiageneral.com.my
STATEMENT pursuant to Section 149(4) of the Insurance Act 1996; “ You are to disclose this Proposal Form, fully and faithfully, all the facts
which you know or ought to know to be relevant, otherwise the policy issued hereunder may be void ”.

NOTIS PENTING:                                                                                                                                             IMPORTANT / PENTING
•	     Anda perlu memastikan dan bersetuju bahawa pelan ini memenuhi keperluan dan mampu membayar premium di bawah polisi ini.                             * Please ensure that you have fully disclose any known or suspected conditions and any symptoms experienced by anybody included in
•	     Anda dinasihatkan agar merujuk kepada kontrak polisi untuk keterangan lanjut mengenai ciri-ciri penting polisi yang telah anda beli.                   this application. This applies even if professional advice has not yet been sought. Typical examples are varicose veins, allergies, backache,
•	     Anda boleh mendapatkan contoh kontrak polisi di mana syarat dan peraturan sebenar ditetapkan yang akan anda terima selepas polisi anda                 bunions, piles, gynaecological problems (including any Irregularities of menstruation) or any pains, swelling or lumps.
       dikeluarkan oleh kami.                                                                                                                               	 Sila pastikan anda memberikan keterangan penuh yang anda tahu atau keadaan yang disyaki dan tanda-tanda yang dialami dijelaskan di dalam
•	     Sila maklum bahawa setiap permohonan untuk menukar polisi kepada polisi yang lain atau perlindungan atau pelan faedah atau kemasukan                   borang permohonan ini walaupun tiada sebarang nasihat profesional. Contoh-contoh biasa adalah pembuluh darah bengkak, alahan, sakit
       tanggungan baru hanya boleh dibuat pada permulaan atau pembaharuan polisi dan tertakluk kepada penerimaan Syarikat.                                    belakang, bunion, buasir, sakit puan (termasuk haid yang tidak teratur) atau sakit bengkak atau benjol.
•	     Untuk maklumat lanjut mengenai produk ini dan ciri-ciri penting, sila lawat ke laman web kami di www.uniasiageneral.com.my.
                                                                                                                                                           Please tick (     ) the required plan / Sila tanda (      ) pada pelan yang dipohon:
PENERANGAN menurut Seksyen 149(4) Akta Insurans 1996: “ Anda adalah diminta untuk menerangkan di dalam borang percadangan ini
dengan penuh dan benar segala butir-butir yang anda tahu atau harus tahu, jika tidak polisi yang dikeluarkan menurut cadangan ini adalah                        Comprehensive Plan / Pelan Menyeluruh
terbatal.”

                    PART I. PARTICULARS OF PROPOSER (If other than the person to be insured)                                                                                 Plan 1 / Pelan 1                Plan 2 / Pelan 2              Plan 3 / Pelan 3                Plan 4 / Pelan 4
            BAHAGIAN l. BUTIR-BUTIR PENCADANG (Jika selain daripada orang yang hendak diinsuranskan)
                                                                                                                                                                Particular                                                                                                                      Annual Premium
Name in Block Letters (as in NRIC/Passport)/Nama dalam Huruf Besar (seperti dalam KP/Pasport):
                                                                                                                                                                Proposer / Pencadang                                                                                                            RM
                                                                                                                                                                Spouse / Pasangan                                                                                                               RM
NRIC (No. KP)/Passport No.(Pasport)/ Police (Polis)/Army (Tentera):                                                                                             Children / Anak                                                                                        1                        RM
                                                                                                                                                                                                                                                                       2                        RM

Date of Birth/Tarikh Lahir:                     (dd-mm-yyyy)/(hh-bb-tttt)    Gender/ Jantina:            Male/Lelaki               Female/Perempuan                                                                                                                    3                        RM
                                                                                                                                                                                                                                                                       4                        RM
Relationship with person to be insured:                                Spouse/Suami/Isteri               Parent/Child/ Ibubapa/Anak
                                                                                                                                                                Total / Jumlah                                                                                                                  RM
Perhubungan dengan orang yang hendak diinsuranskan:
                                                                       Others/Lain-lain                                                                         (-) Family Discount (FD) / (-) Manfaat Tuntutan Keluarga (FD)                                                                   RM
                                                                                                                                                                (+) Stamp Duty (per policy) / (+) Duti Setem (Setiap polisi)                                                                    RM10
                                     PART II. PARTICULARS OF PERSON TO BE INSURED
                                                                                                                                                                Premium Payable / Bayaran Premium                                                                                               RM
                               BAHAGIAN II. BUTIR-BUTIR ORANG YANG HENDAK DIINSURANSKAN
                                                                                                                                                           Declaration / Pengisytiharan
Salutation/Gelaran:                       Mr/Encik                  Mrs/Puan                   If Others, please specify/Jika lain-lain, sila nyatakan:    I/We hereby declare that the above answer and statements are true, and that I/we have withheld no information whatsoever regarding this
                                                                                                                                                           proposal. I/We agree that this Declaration and answers given above, as well as any proposal or declaration or statement made in writing by
                                          Dr                        Others/Lain-lain
                                                                                                                                                           me/ourselves or anyone acting on my/our behalf shall form the basis of the contract between me/us and the insurance Company. / Saya/Kami
Name in Block Letters (as in NRIC/Passport)/ Nama dalam Huruf Besar (seperti dalam KP/Pasport):                                                            denagn ini mengisytiharkan bahawa butiran dan kenyataan ini adalah benar, dan saya/kami tidak merahsiakan sebarang maklumat di dalam
                                                                                                                                                           cadangan ini. Saya/Kami bersetuju bahawa Pengisytiharan dan butiran yang diberikan di atas, seperti mana permohonan atau pengisytiharan
                                                                                                                                                           atau kenyataan yang ditulis oleh kami/pihak kami ataupun sesiapa yang mewakili saya/kami adalah berdasarkan asas kontrak antara saya/kami
                                                                                                                                                           dan Syarikat Insurans.
Gender/Jantina:           Male/Lelaki           Female/Perempuan        Age Next Birthday/Umur pada harijadi akan datang:
                                                                                                                                                           I/We hereby further declare that I/We agree that in the event the declaration shall contain any misstatement, misrepresentation, suppression
Marital Status/Taraf Perkahwinan:               Married/Berkahwin              Single/Bujang                                                               and/or fraud, the insurance of the policy shall not be deemed to be a waiver of such misstatement, suppression and /or fraud. / Saya/Kami
                                                                                                                                                           dengan ini mengisytiharkan bahawa saya/kami bersetuju, bahawa jika di dalam pengisytiharan ini berlaku percanggahan kenyataan, salah
Correspondence Address/Alamat Surat-menyurat:                                                                                                              perwakilan, penekanan dan/atau penipuan, pihak insurans tidak akan bertanggungjawab membayar sebarang tuntutan.

                                                                                                        Postcode/Poskod:                                   I/We hereby authorise any hospital, surgeon, medical practitioner or clinic or other person who attended to me/us for any reason to disclose
                                                                                                                                                           to the Insurance Company and all information with respect to any illness or injury and to provide copies of all hospital or medical records/
Tel:     Office/Pejabat                                  Home/Rumah                                     H/P/Bimbit:                                        certifications, including any earlier medical history. A photocopy of this authorisation shall be considered as effective and valid as the original.
                                                                                                                                                           / Saya/Kami dengan ini memberikan kuasa kepada pihak hospital,doktor bedah, pengamal perubatan atau klinik atau lain-lain pihak yang
Birth Certificate/NRIC/Passport No.(No. Sijil Kelahiran/KP/Pasport):                                                                                       merawat saya/kami, atas alasan apa pun untuk mendedahkan kepada Syarikat Insurans semua maklumat berkenaan sebarang kesakitan
                                                                                                                                                           atau kecederaan dan untuk menyediakan salinan daripada hospital atau rekod perubatan/sijil, termasuk mana-mana sejarah perubatan yang
Nationality/Warganegara:                Malaysia                Others/Lain-lain:                                                                          terdahulu. Salinan pengesahan ini adalah dikira efektif dan sah seperti salinan asal.
Date of Birth/Tarikh Lahir:                    (dd-mm-yyyy)/(hh-bb-tttt)    Height/Ketinggian:               cm        Weight/Berat Badan:            kg   I/We acknowledge that the liability of the Insurance Company does not commence until this proposal is accepted by and premium paid
                                                                                                                                                           to the Insurance Company. / Saya/Kami mengakui bahawa liabiliti Syarikat Insurans tidak berkuat kuasa sehinggalah permohonan ini
Business of Profession/Occupation (Perniagaan atau Profesion/Pekerjaan):                                                                                   diterima dan premium dibayar kepada Syarikat Insurans.

Nature of Work/Jenis Kerja:                                                                                                                                My regular doctor/physician is / Doktor yang dilawati/Pakar adalah:
                                                                                                                                                           Address / Alamat:
                                PART III. PARTICULARS OF FAMILY MEMBERS TO BE INSURED
                          BAHAGIAN III. BUTIR-BUTIR AHLI KELUARGA YANG HENDAK DIINSURANSKAN                                                                                                                                                                                Tel:

Spouse/Suami/Isteri
Name in Block Letters (as in NRIC/Passport)/Nama dalam Huruf Besar (seperti dalam KP/Pasport):
                                                                                                                                                                  Signature of Proposer / Tandatangan Pemohon                                                                      Date / Tarikh

                                                                                                                                                           PAYMENT INSTRUCTIONS / ARAHAN PEMBAYARAN
NRIC/ Passport No./No. KP/Pasport:                                                  Tel:                                                                   I enclose herewith a cheque for RM / Saya sertakan cek bernilai RM                                       (Cheque No./No. Cek                              )
Date of Birth/Tarikh Lahir:                    (dd-mm-yyyy)/(hh-bb-tttt)    Gender/Jantina:              Male/Lelaki               Female/Perempuan        being premium inclusive of Stamp Duty made payable to UNI.ASIA GENERAL INSURANCE BERHAD OR / premium termasuk Duti Setem
                                                                                                                                                           dibayar kepada UNI.ASIA GENERAL INSURANCE BERHAD ATAU
Age Next Birthday/Umur pada harijadi akan datang:                           Height/Ketinggian:               cm        Weight/Berat Badan:            kg
                                                                                                                                                           Please charge / Sila caj RM                        to my / kepada                      Visa                             Mastercard
Business of Profession/Occupation (Perniagaan atau Profesion/Pekerjaan):
                                                                                                                                                           Credit Card Account No / No Akaun Kad Kredit:                                                      Expiry date / Tarikh Luput:
Nature of Work/Jenis Kerja:

Child 1/Anak 1
Name in Block Letters (as in NRIC/Passport)/Nama dalam Huruf Besar (seperti dalam KP/Pasport):                                                                    Signature of Proposer / Tandatangan Pemohon                                                                      Date / Tarikh
                                                                                                                                                           “If by Card, Proposer must be Cardmember and signature as per Card Account”.
                                                                                                                                                           “Jika dengan Kad. Pemohon hendaklah menjadi ahli kad dan tandatangan adalah seperti mana Akaun Kad”.
Birth Certificate/NRIC/Passport No/No. Sijil Kelahiran/KP/Pasport:

Date of Birth/Tarikh Lahir:                    (dd-mm-yyyy)/(hh-bb-tttt)    Gender/Jantina:              Male/Lelaki               Female/Perempuan                                                           FOR OFFICE USE ONLY / UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Age Next Birthday/Umur pada harijadi akan datang:                           Height/Ketinggian:               cm        Weight/Berat Badan:            kg
                                                                                                                                                           Official Receipt No / No. Resit Rasmi:                                     Premium Amount / Jumlah Premium:
Is this child a full time student in Malaysia?/Adakah anak ini seorang pelajar sepenuh masa di Malaysia?                   Yes/Ya             No/Tidak     Period of Cover / Tempoh Perlindungan
                                                                                                                                                           From / Daripada:                                                           To / Kepada:
Child 2/Anak 2
Name in Block Letters (as in NRIC/Passport)/Nama dalam Huruf Besar (seperti dalam KP/Pasport):                                                             ACKNOWLEDGEMENT / PERAKUAN

                                                                                                                                                           NO.      CHECKLIST/SENARAI SEMAKAN (please tick the box as where appropriate/sila tandakan pada kotak yang berkenaan)            Yes / Ya    No / Tidak
Birth Certificate/NRIC/Passport No/No. Sijil Kelahiran/KP/Pasport:                                                                                          A       The insurer/intermediary has briefed me on the content of the booklet. “The Introduction to Medical and
                                                                                                                                                                    Health Insurance Products” (issued by Bank Negara under the Consumer Education Programme) and
Date of Birth/Tarikh Lahir:                    (dd-mm-yyyy)/(hh-bb-tttt)    Gender/Jantina:              Male/Lelaki               Female/Perempuan                 I have been given a copy of the booklet / Pihak insurans/pengatara telah menerangkan kepada saya kandungan
                                                                                                                                                            	       buku risalah “Pengenalan kepada Produk Insurans Perubatan dan Kesihatan” dikeluarkan oleh Bank Negara di
Age Next Birthday/Umur pada harijadi akan datang:                           Height/Ketinggian:               cm        Weight/Berat Badan:            kg    	       bawah Program Pendidikan Pelanggan dan saya telah diberikan buku risalah ini.
Is this child a full time student in Malaysia?/Adakah anak ini seorang pelajar sepenuh masa di Malaysia?                   Yes/Ya             No/Tidak      B       The Insurer/intermediary has explained to me the following important features as contained in the policy
                                                                                                                                                                    document of the MEDICAL INSURANCE PLAN policy being purchased / Pihak insurans/pengantara telah
Child 3/Anak 3                                                                                                                                              	       menerangkan kepada saya ciri-ciri penting berikut seperti mana yang terkandung di dalam dokumen polisi PELAN
Name in Block Letters (as in NRIC/Passport)/Nama dalam Huruf Besar (seperti dalam KP/Pasport):                                                              	       INSURANS PERUBATAN yang telah dibeli:-

                                                                                                                                                                    1.     Benefits payable under the policy. / Faedah yang dibayar di bawah polisi.
                                                                                                                                                                    2.     Significant medical or technical exclusions or restrictions applicable. / Kepentingan perubatan atau
Birth Certificate/NRIC/Passport No/No. Sijil Kelahiran/KP/Pasport:                                                                                                  	      pengecualian teknikal atau had-had yang tertentu.
                                                                                                                                                                    3.     Limits of benefits (eg. % of costs covered by the policy, co-payment, ceiling to total claim costs,
Date of Birth/Tarikh Lahir:                    (dd-mm-yyyy)/(hh-bb-tttt)    Gender/Jantina:              Male/Lelaki               Female/Perempuan
                                                                                                                                                                           deductable amounts, etc) / Had faedah (cth, % kos yang dilindungi oleh polisi, bayaran bersama, jumlah
                                                                                                                                                                    	      maksimum kos tuntutan, bayaran yang ditanggung oleh pencadang dan sebagainya).
Age Next Birthday/Umur pada harijadi akan datang:                           Height/Ketinggian:               cm        Weight/Berat Badan:            kg
                                                                                                                                                                    4.     Amount of premiums payable and the payable term. / Jumlah premium yang perlu dibayar dan tempoh bayaran.
Is this child a full time student in Malaysia?/Adakah anak ini seorang pelajar sepenuh masa di Malaysia?                   Yes/Ya             No/Tidak              5.     Nature and extent of the insurer’s right to review and revise the premiums payable, and the notice
                                                                                                                                                                           to be given by the insurer in the event of any revision. / Hak pihak insurans untuk menyemak dan
Declaration/Pengisytiharan
                                                                                                                                                                    	      meneliti premium yang dibayar megikut keperluan dan notis yang perlu diberikan oleh pihak insurans
Please answer the following questions for yourself and your dependants / Sila jawab soalan berikut bagi diri sendiri dan tanggungan:                                	      sekiranya terdapat sebarang semakan.
                                                                                                                                                             3.     Limits of benefits (eg. % of costs covered by the policy, co-payment, ceiling to total claim costs,
Date of Birth/Tarikh Lahir:                 (dd-mm-yyyy)/(hh-bb-tttt)       Gender/Jantina:            Male/Lelaki             Female/Perempuan
                                                                                                                                                                    deductable amounts, etc) / Had faedah (cth, % kos yang dilindungi oleh polisi, bayaran bersama, jumlah
                                                                                                                                                             	      maksimum kos tuntutan, bayaran yang ditanggung oleh pencadang dan sebagainya).
Age Next Birthday/Umur pada harijadi akan datang:                           Height/Ketinggian:             cm        Weight/Berat Badan:         kg
                                                                                                                                                             4.     Amount of premiums payable and the payable term. / Jumlah premium yang perlu dibayar dan tempoh bayaran.
Is this child a full time student in Malaysia?/Adakah anak ini seorang pelajar sepenuh masa di Malaysia?                 Yes/Ya            No/Tidak          5.     Nature and extent of the insurer’s right to review and revise the premiums payable, and the notice
                                                                                                                                                                    to be given by the insurer in the event of any revision. / Hak pihak insurans untuk menyemak dan
Declaration/Pengisytiharan
                                                                                                                                                             	      meneliti premium yang dibayar megikut keperluan dan notis yang perlu diberikan oleh pihak insurans
Please answer the following questions for yourself and your dependants / Sila jawab soalan berikut bagi diri sendiri dan tanggungan:                         	      sekiranya terdapat sebarang semakan.
                                                                                                                                                             6.     Pre-existing conditions, specified illness and qualifying period and the relevant period applicable.
                                                                                                                          Yes/Ya      No/Tidak                      Penyakit sedia ada, penyakit khusus dan tempoh kelayakan serta tempoh berkaitan yang bersesuaian
 1.    Currently insured under any other medical or health insurance? If “Yes’, please give name of insurer.                                                 7.     For yearly renewable policies, whether policy renewal is guaranteed and the maximum possible
       Adakah anda mempunyai insurans perubatan dan kesihatan lain? Jika Ya, sila nyatakan nama syarikat insurans.                                                  increase in premium rates expected on policy renewals. / Bagi polisi pembaharuan tahunan,
                                                                                                                                                             	      kemungkinan di mana pembaharuan polisi adalah terjamin dan jangkaan kenaikan kadar maksimum premium
                                                                                                                                                             	      untuk pembaharuan polisi.
                                                                                                                                                             8.     Conditions that would lead to the following scenarios on policy renewals / Keadaan yang akan
 2.    Application for medical or renewal for health policy been declined, restricted or accepted at other than                                              	      menyebabkan pembaharuan polisi:-:
       normal terms? If ‘Yes”, please give details. / Permohonan atau pembaharuan untuk polisi insurans kesihatan                                                   •    A policy is renewed with a level premium / Polisi diperbaharui dengan premium asas;
 	     ditolak, dihad atau diterima dengan syarat-syarat bukan biasa? Jika Ya, sila berikan keterangan lanjut.                                                      •    A policy is renewed with an increase premium;or / Polisi diperbaharui dengan peningkatan premium; atau
                                                                                                                                                                    •    A policy is not renewed / Polisi tidak diperbaharui
                                                                                                                                                             9.     Likely implications of switching policy from one insurer to another or transferring from one type
 3.    Currently receiving medical treatment and/or suffering from physical impairment, congenital abnormality                                                      of Medical and Health plan to another. / Implikasi penukaran polisi daripada satu Syarikat Insurans
                                                                                                                                                             	      kepada yang lain atau penukaran dari satu jenis pelan Insurans Perubatan dan Kesihatan kepada pelan lain.
       or poor health? / Kini dalam pemerhatian atau menerima rawatan perubatan dan/atau menghidap kelemahan
 	     fizikal, kecacatan sejak lahir atau kesihatan yang tidak memuaskan?                                                                                   10.    A “free-look period”/ “cooling-off period”of 15 days will be given to me to review the suitability of
                                                                                                                                                                    the newly-purchased Medical and Health product. If I return the policy to the insurer during this
 4.    Ever been treated for or have been told of having / Pernah dirawat atau pernah diberitahu mengidap:                                                          period, the full premiums would be refunded to me minus the deduction of medical expenses
       a) High or low blood pressure, heart disease, cancer, diabetes, asthma, endometriosis, slipped disc,                                                         incurred by the company on the issue of the policy. / Tempoh bertenang selama 15 hari akan diberikan
                                                                                                                                                             	      kepada saya untuk meneliti kesesuaian produk Perubatan dan Kesihatan yang baru dibeli. Jika saya
             chronic cough, bronchitis or tuberculosis? / Tekanan darah tinggi atau rendah, sakit jantung, kanser,                                           	      memulangkan polisi ini kepada pihak Syarikat dalam tempoh ini, premium penuh akan dipulangkan kepada
       	     diabetis, asma, endometriosis, tulang terkehel, batuk yang kronik, bronchitis atau batuk kering?                                                	      saya dengan ditolak kos perubatan yang timbul untuk Polisi tersebut.
       b) Diseases of respiratory or reproductive system, lungs, brains, blood vessel, stomach, kidney, liver,                                               11.    The implication of Section 149(4) of the Insurance Act 1996 whereby any undisclosed material
             gall bladder, eyes, ears, nose, throat or any other serious illness, disease or injury? / Penyakit atau                                                information would nullify my policy from inception and no refund will be given. / Implikasi Seksyen
       	     pernafasan atau system reproduktif, paru-paru, otak, saluran darah, perut, buah pinggang, hati, pundi                                           	      149(4) Akta Insurans 1996 di mana jika ada maklumat-maklumat yang tidak dijelaskan/dirahsiakan, polisi
                                                                                                                                                             	      akan terbatal dengan sendirinya dan wang tidak akan dikembalikan.
       	     hempedu, mata, telinga, hidung dan tekak atau lain-lain penyakit atau kecederaan		yang serius?
       c) If yes, kindly fill up additional questionnaire as per attached. / Jika ya, sila isikan borang soal-selidik                                 I acknowledge that I understand the information disclosed to me and I am aware that the details of the important features of the policy are
                                                                                                                                                      available on the website of the insurer/policy document/etc. / Saya dengan ini mengesahkan bahawa saya memahami segala maklumat yang diterangkan
       	     tambahan yang dilampirkan.                                                                                                               kepada saya dan sedia maklum bahawa semua cirri-ciri penting polisi boleh didapati di dalam laman web Syarikat Insurans/polisi dokumen/dll.
 5.    Has been hospitalised or undergone any surgical operation or observation or treatment not of routine nature?
       Pernah dimasukkan ke hospital atau menjalani pembedahan atau menerima rawatan yang tidak rutin?

 6.    Does any chronic/long term medical condition exist or is there any other known disability, abnormality                                         Signature of Proposer / Tandatangan Pemohon :                                                  Date /Tarikh:
       or recurrent illness or injury? / Ada atau mengalami penyakit yang berlarutan/kronik atau lain-lain kecacatan,                                 Name of Proposer / Nama Pemohon                   :                                            Date /Tarikh:
       keluarbiasaan atau penyakit beulang atau kecederaan yang kerap.                                                                                In compliance with Section 16(2) of the Anti-Money Laundering Act 2001, I do hereby declare that I have verified the proposer / representative
                                                                                                                                                      of the proposer. / Selaras dengan pematuhan Seksyen 16(2) Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram 2001, saya dengan ini mengesahkan pencadang
 7.    Is there any known or foreseeable need to consult any doctor or other health professional?*
                                                                                                                                                      / wakil kepada pencadang.
       Ada penyakit yang telah dikenal pasti atau keperluan yang dijangka untuk mendapat nasihat dari mana-mana
 	     doktor atau lain-lain professional perubatan?*                                                                                                 Signature of Sales Personnel (Agent) /Tandatangan Kakitangan Perantara :
                                                                                                                                                      Name / Nama                                       :                                            New I/C / No KP Baru:
 8.    Are you/your spouse now pregnant? If “Yes”, please state the stage of pregnancy:______months
       Adakah anda/pasangan anda sedang mengandung? Jika ya, sila nyatakan usia kandungan______bulan.                                                 Note: The checklist must be retained by the insurer/intermediary until the expiry of the policy
                                                                                                                                                      Nota: Senarai Semakan ini perlu disimpan oleh pihak insurans / perantara sehingga tarikh tamat polisi.

								
To top