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                                                                DEMANDE D'AUTORISATION "ŒUVRE PAR ŒUVRE"                                                                           Département du droit de reproduction
                                                                                                                                                                                                                 SDRM
                                                                                                                                                                                         225 avenue Charles de Gaulle
                                                         REPRODUCTION D'OEUVRES DU REPERTOIRE ADMINISTRE PAR LA SDRM DANS UN
Société pour l'administration du                                                                                                                                                        92528 Neuilly-sur-Seine Cedex
Droit de Reproduction Mécanique                                                                                                                                                   Tél : 01 47 15 87 87 - Fax : 01 47 15 87 39
des Auteurs, Compositeurs et Editeurs
                                                                                    FILM D'ENTREPRISE                                                                                       Email : video.entreprise@sacem.fr

N°Siret 775 675 721 00036 - code APE 923 A


ENTREPRISE                                                          SOCIETE DE PRODUCTION                                            DUPLICATEUR                                 SONORISATION / ILLUSTRATEUR
ORGANISME
                       / COMMANDITAIRE                                                                                                                                       NOM

NOM                                                       NOM                                                    NOM                                                         ADRESSE
                                                                                                                                                                             Email

ADRESSE                                                   ADRESSE                                                ADRESSE                                                     Adresse URL
                                                                                                                                                                                 FACTURATION A ADRESSER
TEL                                                       TEL                                                    TEL                                                         ENTREPRISE
                                                                                                                                                                                        / COMMANDITAIRE
FAX                                                       FAX                                                    FAX                                                         ORGANISME
Email                                                     Email                                                  Email                                                       Sté DE PRODUCTION
Adresse URL                                               Adresse URL                                            Adresse URL

TITRE DE L'AUDIOVISUEL                                                                                           DUREE TOTALE                           mn           sec

NOMBRE                                                    SUPPORT UTILISE                  INTERNET/INTRANET                        Adresse url
DE COPIE                                                                                   DVD/CD-ROM/VHS                           AUTRE

              POUR UN RETIRAGE, INDIQUER LE N° DE LA 1 ERE DEMANDE D'AUTORISATION                                                         |__|__|__|__|__|__|

                       N°DE CTP Producteur                                  N° demande d'autorisation                                                                                            Réservé à la SDRM


                     N° DU                                                                                                                                                                        DUREE
                                                                                                                                     COMPOSITEUR
                PHONOGRAMME                                TITRE DES OEUVRES                                                                                                   EDITEUR           (musique)
                                                                                                                                       AUTEUR
                  ET MARQUE                                                                                                                                                                      mn    sec Annotations

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SACD - SCAM




                Réalisateur (s)


              Autre (s) Auteur (s)

Je soussigné, certifie avoir pris connaissance des dispositions générales du régime d'autorisation Oeuvre par Œuvre "Films d'entreprise" exposées lors du téléchargement de cette demande d'autorisation et
reproduites dans la brochure "La production de films d'entreprise -audiovisuels d'entreprise, d'institution, d'association : les droits d'auteur" (disponible sur simple demande). Ces dispositions générales constituent avec
cette demande d'autorisation un document contractuel unique. Je déclare exacts les renseignements ci-dessus et demande à la SDRM de me faire connaitre les conditions d'autorisation.


              Fait à   _____________________                      , le      _________                                                                                Signature et cachet du Producteur


              L' ENTREPRISE
                                      / COMMANDITAIRE :                                                               LA SOCIETE DE PRODUCTION :
              L' ORGANISME
                                  adresse e-mail :                                                                                                                   adresse e-mail:
                                           SDRM - Siège social : 225, av. Charles de Gaulle - 92521 Neuilly sur Seine Cedex - RCS Nanterre D 775 675 721