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					Secrétariat d’Etat à la Santé de SAO PAULO

              Seminaire international
                20 anos das SUS
                    (30 octobre 2008)


 La couverture santé
Universelle en France


 Philippe VINARD
                                        Alter
                                  Santé Internationale & Développement
                       Plan de la présentation

1 L’Universalité, un processus par étapes dans :
    – Un système ancien et en perpétuelle réforme
    – Un système encore centralisé et cloisonné
2 L’extension de la couverture et la croissante des dépenses
    – Des dépenses de santé que l’on parvient mal à maîtriser
    – Un financement diversifié qui a tendance à se fiscaliser.
3 Le recours grandissant à des organismes complémentaires
    – La persistance de forte inégalités et de stigmatisation
    – Les efforts de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire
      (CMUC) et de l’Aide Complémentaire Santé (ACS)
    – Le principe du « bouclier sanitaire »
4 Les réformes pour une couverture universelle et performante
    – Les réformes récentes et leurs limites
    – Les nouvelles pistes ( les espoirs de décentralisation avec les
      Agences Régionales de Santé)
                                                                    2
          1 Les grands traits du système français

•   Une origine ancienne : Régime spécifiques de certaines professions (chemin de fer,
    mines) au début du XIX sc et mutuelles associatives

•   Une unification en 1945 avec la création d’une Caisse Nationale Unique,
    établissement public géré par les partenaires et non directement l’Etat.
     – Les caisses primaires gèrent les prestations maladie-maternité-accidents du travail,
     – Les caisses régionales ayant en charge l’action sanitaire et sociale et la prévention.

•   En 1967 séparation des risques maladie, famille et vieillesse en 3 caisses nationales.
    La CNAMTS prend en charge l’assurance maladie, maternité, décès, invalidité et accident
    du travail
•   Un système assuranciel « de remboursement » sans concurrence entre les caisses
    d’assurance maladie obligatoire selon le principe du paiement à l’acte et du libre choix
    de médecins.
     – Ces derniers déterminent leurs honoraires dans le cadre d’un conventionnement
     – Une assurance longue maladie donnant lieu à des remboursements totaux pendant
         trois ans.
•   Un cloisonnement des modes de gestion et des financements en particulier entre la
    médecine de ville et l’hôpital public, le privé non lucratifs et le privé lucratif.
           secteur public = 987 entités, 65% des lits et 61% des places
           établissements privés non lucratifs : 817 entités, 14% des lits et 19% des places
           établissements privés lucratifs : 1052 cliniques, 21% des lits et 20% des places
                                                                                            3
    Les grands traits du système français
• Des problèmes financiers se posent dès les années 1950 à la
  sécurité sociale du fait de la croissance des dépenses de santé qui
  n’avaient pas été anticipées

• Les tentatives de remise en ordre sont nombreuses
•   1959 (plan Rueff), 1967 (ordonnances Jeanneney), 1977 (plan veil) 1979 (plan Barrot),
    1983 (plan Beregovoy, 1986 (plan Seguin) 1989 (plan Evin), 1991 (plan Bianco), 1993
    (plan Veil) jusqu’aux ordonnances de 1996 (Plan Juppé) qui essaye de rompre avec ces
    plans à répétition par une organisation d’ensemble.

• Un modèle largement centralisé (définition des référentiels              médicaux,
    admission au remboursement, règles de gestion et modalités de financement des
    hôpitaux, négociations avec les professionnels de santé et fixation des tarifs de
    consultation, fixation des prix des biens de santé) , avec jusqu’ici peu de
    marges de manœuvre pour les acteurs déconcentrés (quelques
    fonds et possibilités de contractualisation spécifiques)

• Des allers et retours continus entre tentatives de « maîtrise
  comptable » et de « maîtrise médicalisée » des modes de recours aux
    soins, avec par ailleurs une montée des préoccupations d’organisation des soins et
    d’amélioration de la qualité.                                                      4
                     2 La croissance des dépenses de santé


•    Deux agrégats principaux
     pour cerner au niveau national
     les dépenses de santé dans
     leur ensemble :

-    la consommation de soins
     et de biens médicaux, qui
     comprend les dépenses de
     soins hospitaliers, les soins
     ambulatoires (médecins,
     dentistes, auxiliaires
     médicaux, laboratoires
     d'analyses), les médicaments
     et les autres biens médicaux.

     Montant 2006 2 477 € par
     habitant, 8,7% du PIB

-    la dépense courante de
     santé, qui y ajoute notamment
     les indemnités journalières
     maladie (IJ), les dépenses de
     formation et de recherche, les
     coûts de gestion mais aussi,
     depuis 2000, les soins de
     longue durée aux personnes
     âgées.

    Montant 2006 3138 € par
     habitant et 11,1% du PIB
                                                             5
         Une répartition des dépenses de santé assez stable




•   La CSBM est composée à près de 45% de soins hospitaliers (dont 35% environ pour les hôpitaux publics), tandis que
    les soins ambulatoires y comptent pour plus du quart et les médicaments pour un cinquième environ (avec
    d’importantes variations pour ces derniers                                                                      6
    Un financement des dépenses de santé croissant par la SS




-    la Sécurité sociale, c'est à dire les régimes de base d'assurance maladie.
-    l'Etat et les collectivités locales, qui interviennent en matière de prévention, mais aussi pour la prise en charge de la
     CMU et de l'aide médicale d'Etat.
-    Les mutuelles, assurances et institutions de prévoyance qui constituent l'étage, original en France, de la
     protection maladie complémentaire, dont la part dans le financement des dépenses de santé a cru d’environ 4 points
     depuis 25 ans;
                                                                                                                         7
      Une couverture par la Sécurité sociale encore variable

Elle est particulièrement élevée pour les soins hospitaliers (près de 92%), alors quelle
    n’est que d’environ 66 à 68% pour les soins ambulatoires et les médicaments.




                                                                                           8
      Le maintien d’un paiement important par les ménages




•   Enfin, les ménages assument directement 8,6% des dépenses, soit parce que certaines de leurs
    dépenses sont non remboursables, soit parce qu'il existe un " Reste à charge" non remboursé par
    les organismes complémentaires.
                                                                                                 9
        La place prépondérante du régime général
•   Le risque Maladie des Comptes de la protection sociale était en 2006 pris en charge
    selon différents régimes.

-   à près 87% par les régimes de sécurité sociale dont
     - 71,8% pour le régime général,
     - 8,2% pour les régimes de non salariés (MSA RSI)
     - 6,6% pour les autres régimes (7 régimes spéciaux)

-   à plus de 10% par les régimes de la mutualité et de la prévoyance

-   à moins de 2% par les interventions sociales des pouvoirs publics (notamment la CMU).

     Donc, rôle majeur de la couverture relevant du régime général, les mutuelles jouant le
    rôle de « complément stratégique » pour certains types de dépenses.

→ Tentation de transférer la prise en charge des dépenses d’assurance maladie aux
  organismes d’assurance maladie complémentaire, ce qui permet de limiter les
  prélèvements obligatoires ou les déficits publics malgré les cotisations qui doivent en
  tout état de cause être financées par les ménages et/ou les entreprises.



                                                                                          10
                 Le financement de plus en plus « fiscalisé »
•   Le financement de la branche maladie de la sécurité sociale se caractérise par une part plus
    importante d’impôts et taxes affectés que dans les autres branches, essentiellement
    du fait de la CSG, dont le bénéfice est affecté à 62% à la CNAMTS et à 70% à l’ensemble
    des régimes maladie.

•   L’évolution majeure est intervenue en 1998, avec la décision du gouvernement Jospin de
    remplacer 4,75 points de cotisations maladie à la charge des assurés par une augmentation
    de la CSG, portée à 7,5% sur les revenus d’activité et du capital et à 6,2% sur les revenus de
    remplacement. La CSG a une nouvelle fois été accrue à partir de 2004 dans le cadre de la
    réforme de l’assurance maladie ( sur les revenus du patrimoine et les retraites),

•   S’y ajoute une série d’impôts et taxes spécifiques: droits de consommation sur les
    tabacs et alcools, taxes à la charge de l’industrie pharmaceutique, taxes sur les primes
    d’assurance automobile, fraction additionnelle de la C3S…

•   La branche maladie du régime général devait ainsi recevoir en 2007, au titre de ses produits,
•         45% de cotisations sociales
          34% de CSG
•         9% d’autres impôts et taxes affectés
          8% de transferts du médico-social (en particulier la CNSA).

•   En ce qui concerne les cotisations maladie-maternité-invalidité-décès, des taux uniformes
    s’appliquent à la totalité du salaire : au total 13,55%, dont 0,75% à la charge des salariés et
    12,80% à la charge des employeurs.
                                                                                               11
          Le « plafonnement » des dépenses de santé ?
•   L’objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) est fixé par le
    Projet de Loi des Finances de la Sécurité Sociale votée par le Parlement.

•   Il concerne l'ensemble des régimes d'assurance maladie. C’est une décision politique
    sur la part que la société souhaite consacrer à la santé.

•   Il est décliné en six sous-objectifs :
            les dépenses de soins de ville
            les dépenses de médecine-chirurgie-obstétrique des établissements publics
            et privés,
                       les autres dépenses de soins de ces établissements (soins de suite et
    de                 réadaptation, psychiatrie, soins de longue durée),
            les établissements et services pour personnes âgées,
            les établissements et services pour personnes handicapées
                       un dernier poste comprenant les soins des ressortissants français à
    l'étranger et les réseaux de soins.

•   Mais il n’est jamais respecté. L’ONDAM « réalisé » a atteint 141,8 Md€ en 2006, soit
    un dépassement de 1,2 Md€ par rapport à l’objectif fixé. Ce dépassement est intervenu
    malgré un fort ralentissement du rythme des dépenses (+3,1% en 2006, contre +4% en
    2005 et +4,9% en 2004 et +6,4% en 2003), ce qui pose le problème du caractère réaliste
    de l’objectif voté dans le cadre des LFSS.
                                                                                       12
     3 Les organismes d’assurance maladie complémentaire
•   L’instauration dès 1945 d’un ticket modérateur, et par la suite, les réductions de
    remboursement et possibilités de dépassement ouvertes aux médecins laissent dès l’origine
    place aux protections complémentaires facultatives, avec dès 1947, un accord entre
    organismes de sécurité sociale et Fédération nationale de la mutualité française (FNMF).

•   Le nombre des organismes qui proposent des complémentaires santé a diminué de
    près de moitié depuis 2000, avec une forte concentration et la disparition de mutuelles,
    suite à la mise en œuvre du nouveau Code de la mutualité
     – Les mutuelles, qui réalisent environ 57% des dépenses, sont par principe engagées
         à ne pas sélectionner leurs adhérents ou tarifer leurs cotisations en fonction de critères
         d’état de santé. Elles couvrent en moyenne une population plus âgée, et réalisent plus
         des trois-quarts de leur chiffre d’affaires sur la base de contrats individuels, même si les
         mutuelles de taille importante sont surtout professionnelles ou interprofessionnelles.
     – Au contraire, les institutions de prévoyance (une quarantaine d’organismes)
         représentent près d’1/5 du marché et gèrent près de 80% des contrats collectifs
         d’entreprise.
     – Quant aux quelques 90 sociétés d’assurance présentes sur le marché, ce sont elles
         qui proposent les contrats les plus diversifiés et dont le chiffre d’affaires connaît le plus
         fort développement

•   La protection maladie complémentaire peut être mise en œuvre avec des logiques
    assez différentes : collective ou individuelle, obligatoire ou facultative, tarifiée ou non en
    fonction de l'âge, donnant lieu ou non à avantages fiscaux et sociaux. Elle a été largement
    reconnue par la réforme de l’assurance maladie qui a prévu la création de l’UNOCAM et une
    coordination entre organismes d’assurance obligatoire et complémentaire.
                                                                                               13
     Les particularités de l’assurance maladie complémentaire

•   En 2006, 92% de la population bénéficiait d’une assurance maladie
    complémentaire,.

•   2/5 des assurés bénéficient d’une couverture via leur entreprise, tandis que 3/5 l’ont
    souscrite à titre individuel. Les premiers ont globalement des revenus plus élevés que
    les seconds (davantage de cadres et de professions intermédiaires)

•   La protection maladie d’entreprise, qui peut être mise en place soit par voie d’accord
    soit sur décision de l’employeur, donne en effet lieu à des inégalités importantes : elle
    n’est proposée que par environ quatre établissements du secteur privé sur dix (regroupant
    environ 70% des salariés).
     Elle l’est moins souvent dans les petites entreprises, dans l’industrie que dans les
    services, et plus fréquemment dans les entreprises qui emploient des cadres.
     Ces derniers bénéficient souvent de niveaux de remboursement plus élevés, les contrats
    pouvant comporter des garanties communes obligatoires, mais aussi à option ou
    réservées à certaines catégories de salariés

•   Les contrats souscrits à titre individuel donnent lieu au paiement de primes plus
    importantes de la part des ménages âgés et aisés : 1066 € en moyenne pour ceux dont le
    revenu est inférieur à 800 € par u.c. contre 1271€ pour ceux dont le revenu est supérieur à
    1871 €.


                                                                                           14
                  La persistance d’importantes inégalités.




•   Les inégalités de consommation de soins sont logiquement avant tout liées à l’âge et à l’état de
    santé. Le niveau des dépenses est plutôt plus élevé pour les ménages modestes compte
    tenu du poids de leurs dépenses hospitalières ….mais les modes de recours aux soins
    donnent lieu à de fortes inégalités sociales en fonction du revenu et de la catégorie socio-
    professionnelle, notamment en matière de recours aux spécialistes, aux soins dentaires et aux
    actions de dépistage. En dépit de ces inégalités, l’assurance maladie exerce un impact
    redistributif « vertical » important.                                                              15
La Couverture Maladie Universelle

•   Le principe est de ne pas prévoir un service de santé spécifique pour ceux
    qui ne peuvent pas cotiser mais de les intégrer dans le même système
    avec un paiement (total ou partiel) par l’Etat des cotisations.

•    Crée par la loi de 1999 la CMUC a succédé à l’Aide Médicale
    Départementale (AMD) en simplifiant le dispositif et en confiant l’ouverture
    du droit aux caisses d’assurance maladie.
     – L’objectif est d’apporter une couverture complémentaire aux personnes
        au dessous du seuil de pauvreté.
     – Avec des conditions de revenu (moins de 60% du SMIC)
     – La CMUC concernait 4,89 M de bénéficiaires en 2007, dont 635 000
        dans les DOM
     – L’état a confié l’ouverture du droit à cette prestation aux régimes
        obligatoires d’assurance maladie.
     – Un financement public (dotation budgétiaire de 109 Millions d’euros et
        des taxes affectées (alcool et tabac) par le Fonds CMU
                                                                              16
    ACS Aide complémentaire santé
• Mise en place en 2005, l’ ACS Aide à la complémentaire santé pour
  les moins pauvres. ) offre des réductions de 100 à 400 euros sur
  la souscription d’une assurance complémentaire, environ 50%
  des cotisations

• Elle concerne par ailleurs les personnes en situations
  intermédiaires (« near poor ») au revenu compris entre le seuil de
  la CMU et ce seuil majoré de 20%.

• Les bénéficiaires font valoir leur droit auprès de mutuelles, de
  société d’assurance ou d’institut de prévoyance.

•   Environ 330 000 personnes avaient souscrit fin 2007 un contrat
    d’assurance ACS, soit un taux de recours d’environ 64% par rapport
    aux 512 000 attestations de droit délivrées.

                                                                         17
                Les limites de la CMU et de l’ACS
 - le seuil d’éligibilité au dispositif

  - les refus de soins opposés par certains professionnels, notamment les
spécialistes, qui ne peuvent dans ce cas pratiquer de dépassements, sauf, de
façon limitative, dans le cas de certaines prothèses dentaires, auditives et
d’optique

- Le panier de soins défini de façon spécifique pour une population qui,
malgré la volonté de généraliser la prise en charge (par rapport à l’ancien
système d’aide départementale), continue à faire l’objet d’un traitement
particulier

 - la « spécialisation » des professionnels qui prennent en charge les
CMUistes, dont l’accueil est largement concentré sur un petit nombre de
généralistes et/ou dentistes, installés dans les communes les moins aisées et
qui attirent y compris les patients à la CMU des autres zones.

-Malgré une récente accélération, le développement de l’ACS apparaît toujours
limité par rapport aux deux millions de bénéficiaires attendus.

- l’importance des coûts laissés à leur charge, qui atteint selon l’IRDES
environ 60% du coût des contrats souscrits, et 4,5% du revenu annuel des
ménages concernés.                                                          18
    Persistance du renoncement aux soins et d’une certaine
    stigmatisation

•    Malgré leur poids limité dans
     l’ensemble de la CSBM, et les
     inégalités de remboursement
     dont elles sont assorties, l’accès
     aux complémentaires santé
     joue un rôle majeur dans le
     recours aux soins, et les
     phénomènes de
     « renoncement pour raisons
     financières »

•    Le renoncement aux soins
     pour motifs financiers est
     quant à lui mentionné en 2006
     par 32% des personnes sans
     assurance complémentaire,
     19% des bénéficiaires de la
     CMUC contre seulement 13%
     des personnes ayant une autre
     complémentaire (IRDES, 2008)
     .il est concentré sur les soins
     bucco-dentaires, l’optique et les
     soins de spécialistes.


                                                             19
                 La question du « bouclier sanitaire »

•   Objectif affiché = répondre aux problèmes des assurés sans complémentaire
    et de ceux qui supportent des restes à charge (RAC) élevés, et remplacer les
    mécanismes complexes d’exonération du ticket modérateur, en particulier
    celui lié aux ALD

•   Bouclier = Mécanisme de plafonnement des restes à charge (hors
    assurance maladiecomplémentaire) supportés par les assurés (tickets
    modérateurs, forfaits… ) sur la dépense remboursable
         - En-dessous du plafond, les participations sont exigibles (plus d’exonération)
         - Au-dessus, exonération , avec une couverture à 100 % par l’assurance maladie
            obligatoire

•   Le bouclier reposerait donc sur une mesure directe des RAC importants
    et non plus sur des exonérations liées à des cas de figure particuliers.
     Hypothèses testées :
         -   un seul taux de ticket modérateur pour tous les produits et services
         -   plus aucune forme d’exonération a priori
         -   un reste à charge plafonné pour tous
         -   le plafond étant ou non modulé en fonction des revenus

         Question : Quel impact sur l’assurance complémentaire ?
                                                                                    20
 4 La réforme de l’assurance maladie 2004
,Ses objectifs affichés sont de « responsabiliser les acteurs », essentiellement les
   patients, en infléchissant les comportements de recours aux soins, et une nouvelle fois
   de « clarifier les responsabilités » afin de rendre la régulation plus effective. Elle
   comprend notamment :

     - des mesures de redressement financier : Mise en place de franchises médicales
   de remboursement (0,5 € par boîte de médicament et par acte paramédical, et de 2 €
   par transport sanitaire, plafonnées à 50 € par an) , création d’un ticket modérateur
   « d’ordre public » non remboursable de 1 € pour les consultations, y compris
   hospitalières

   - Un changement de mode de financement des hôpitaux, à travers la tarification à
   l’activité (T2A), système de prix forfaitaires par groupes homogènes de séjour. Elle
   est intégralement appliquée dans les cliniques depuis 2005 et graduellement dans les
   hôpitaux publics (25% de leur budget en 2005, 35% en 2006, 50% en 2007 et 100% en
   2008, avec un coefficient correcteur jusqu’à 2012).

   - La mise en place d’un « médecin traitant », dont la consultation préalable
   conditionne le plein remboursement du recours aux spécialistes

   - La création d’une Haute Autorité de santé (HAS) Elle a en charge en particulier
   l’évaluation des produits de santé et des dispositifs médicaux, l’élaboration de
   recommandations de bonnes pratiques, l’évaluation des pratiques professionnelles,
   l’accréditation des équipes hospitalières, la certification des établissements de santé
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              Quelques pistes de réflexions pour l’avenir

Les Etats généraux de 2008 ont essentiellement traité des moyens d’assurer la
   couverture médicale du territoire dans un contexte de démographie médicale
   déclinante, de vieillissement de la population et de transformation des modes de vie.
   Les idées mises en avant, s’appuyant sur des travaux conduits par la HAS (rapports et
   recommandation), comportent:

-   l’incitation au regroupement de médecins, et le cas échéant d’autres professionnels de
    santé, dans des maisons médicales pour assurer une offre coordonnée de soins de
    proximité et la permanence des soins au niveau local

-   le développement de coopérations, le cas échéant assorties de délégations de
    tâches ou de compétences, entre professionnels de santé (médecins et infirmières
    essentiellement), par exemple pour la prévention, le suivi des malades chroniques ou
    l’éducation thérapeutique

-   le « risk management » et le « disease management » à la française

-   Le décloisonnement du médical et du social avec la prise en compte du « 5eme
    risques » et l’aide à la dépendance. Il s’agit de mieux prendre en charge de services
    qui ne sont pas médicaux mais qui sont liés à la vieillesse et certaines maladies
    (Alzeimer per exemple). Cela permet de faire le lien entre l’ handicap lié à la vieillesse
    et les autres handicaps. Pour le moment l’aide à la dépendance la gestion relève
    principalement de la CNSA et des départements (collectivités locales),
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La préparation des Agences Régionale de la Santé (ARS)

    Au niveau régional, sont mises en place des missions régionales de santé (MRS)
    rapprochant les URCAM et les ARH, en l’attente de futures Agences régionales de
    santé.
•   Les objectifs assignés à la réforme suite aux rapports Ritter et Bur n’envisagent pas la
    régulation régionalisée du système d’assurance maladie dans son ensemble (les
    règles de remboursement, la fixation des prix et des tarifs, la définition des référentiels
    et les objectifs de dépenses continueront à ressortir intégralement du niveau national)

•   Ce regroupement régionalisé concerne de façon plus limitée :
     - l’organisation des actions de santé publique et de prévention
     - ’organisation et la planification de l’offre de soins régionale
     - les actions d’incitation à la qualité des soins et de la gestion
     - les actions de « gestion du risque » conduites en direction des professionnels
        médicaux et des assurés (suivi des pratiques et contractualisation)

•   Il s’agit essentiellement de regrouper les actions et moyens d’intervention relevant
    actuellement des DRASS-DDASS, des ARH , des CRAM et des URCAM, en permettant
    une approche plus globalisée de la ville et de l’hôpital, et en y adjoignant la gestion de
    l’ONDAM médico-social

•   Dans ce cadre, le choix fait en ce qui concerne le champ de cette « administration
    régionale de la santé » serait celui « d’un spectre large », puisqu’elle aurait
    simultanément en charge la santé publique, les soins hospitaliers, le médico-social, et
    les soins de ville.                                                                23
    Les choix à faire pour un système universel et performant
•   L’évolution des rôles respectifs dévolus à l’AMO et aux assureurs complémentaires apparaît
    quant à elle encore moins claire, entre :

-   l’idée de réexaminer le panier de soins pris en charge par la collectivité en recourant davantage à
     des critères médico-économiques » et de santé publique (mission dévolue à la HAS)

•   la tentation de déléguer aux assurances complémentaires la couverture de certains soins au
    premier euro (dentaire, optique, certains médicaments), ce qui pose bien sûr des problèmes
    d’universalité de la couverture, de règles de prise en charge et de tarification

•   La réorientation du système face aux pressions financières dont il est l’objet continue plus
    globalement à hésiter entre :

-   le maintien d’une couverture maladie obligatoire « généraliste » et un financement public
    resserré sur le risque lourd et coûteux

-   l’idée d’un assureur public responsable et gestionnaire (face à un Etat assumant des fonctions
    d’organisation globale des soins) et un système plus étatisé dont les agences régionales
    deviendraient le relai opérationnel

•   Un choix stratégique à faire sur les rôles respectifs de l’État et de l’assurance maladie, entre
    des schémas :
          d’État organisateur versus Assurance maladie Assureur
          d’État stratège versus Assurance maladie Opérateur
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