BULLETIN D'INSCRIPTION CERTIFICAT MEDICAL OBLIGATOIRE

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BULLETIN D'INSCRIPTION CERTIFICAT MEDICAL OBLIGATOIRE Powered By Docstoc
					                            BULLETIN D’INSCRIPTION
NOM…………………………………………………………………………PRÉNOM………………………………………………………….

ANNÉE DE NAISSANCE……………………………………………….                      MASCULIN………………FÉMININ………………….
ADRESSE………………………………………………………………………………………………………………………………………….

VILLE………………………………………………………………………………………CODE POSTAL……………………………………

TEL …………………………………………CLUB………………………………………N° de licence……………………………………..




    COURSE 15 KMS (Toutes catégories à partir de cadets 1990/1991)
Inscription : 9 EUROS jusqu'au 02 juin et 12 EUROS le jour de la course
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    COURSE 5 KMS à partir de 14 ans (1992/1993)(minimes)
Inscription:   5 EUROS jusqu’au 02 juin et 8 EUROS le jour de la course
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    COURSE 1KM 600 (1996/1997)(poussins)
Inscription:   2 EUROS
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    COURSE 800 M (98 et après)
Inscription:   2 EUROS



A retourner avant le 02 juin 2007 avec le règlement par chèque à l’ordre de la M.J.C. à
l’adresse suivante M.J.C. Route du Stade 01600 REYRIEUX tél : 04/74/00/13/39 ou à
envoyer par mail à : accueil@mjc-reyrieux.fr

CERTIFICAT MEDICAL OBLIGATOIRE OU PHOTOCOPIE SIGNÉE CONFORME À L’
ORIGINAL OU ENCORE PHOTOCOPIE DE LA LICENCE FFA OU AUTRE SPORT

Licencié(e) : conformément à la loi du 23/03/99, toute inscription est subordonnée à 1 compétition à la
présentation d’une copie de licence sportive (FFA ou autre sport).
Non licencié(e) : je fournis un certificat médical ou une photocopie certifiée conforme à l’original de non
contre indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d'un an à la date de
l'épreuve : le joindre impérativement lors de l’inscription et j'atteste avoir pris connaissance du règlement.

A Reyrieux, le………………………………………………Signature ……………………………………………………

Autorisation parentale pour les mineurs(es)
Je soussigné(e), Monsieur ou Madame ………………………………….autorise les responsables présents à prendre
toutes les mesures nécessaires pour soigner notre(nos) enfant(s)………………………………………………………………….
et au besoin, à le(s) faire hospitaliser ou à décider d'une intervention, après avoir vainement essayé de
nous contacter aux numéros de téléphone ci-dessus.

Date ……………………………………Signature ………………………………………………………………

                                           Réservé à l’organisation
                                             N° DE DOSSARD
                                                        REGLEMENT

Le DIMANCHE 03 juin 2007, la section "course nature" de la M.J.C. de Reyrieux
organise la ONZIÈME édition du "Trèfle Talançonnais".

PARCOURS : 15 KMS en forme de trèfle (3 boucles différentes) dénivelé 180 m.
            5 KMS (1 boucle), 1 KM 6 et 800 M (pour enfants).

Le parcours varié se dispute sur routes et chemins de terre.
Le départ sera donné le dimanche à 9h pour les 15kms devant le gymnase, à                                               9h15
pour les 5kms, à 11h pour les 2 courses enfants. Arrivée des 15 et 5kms devant le
gymnase, ainsi que les 2 courses enfants.
Compte tenu de la nature des routes et des chemins empruntés, cette épreuve n'est pas
ouverte aux handisports.

PARTICIPATION: Course ouverte à tous les licenciés(photocopie de la licence) et non licenciés munis d'un
certificat médical ou de la photocopie de celui-ci, certifié conforme à l’original datant de moins d'un an.
(OBLIGATOIRE).

FRAIS                    15 kms: 9 euros(toutes catégories à partir de cadets (1990/91).
D’ENGAGEMENT :           pour inscription avant le 02 juin, 12 euros le jour de la course.
                         5 kms: 5 euros( à partir de minimes (1992/93).
                         pour inscription avant le 02 juin, 8 euros le jour de la course
                         1 km 6: 2 euros (1996/97) poussins.
                         800 m : 2 euros (98 et après).

SECURITE : Les signaleurs assureront la sécurité à tous les carrefours. Les concurrents devront
respecter le Code de la Route et faire preuve de prudence. Une équipe de secouristes assurera la
couverture médicale au gymnase ainsi que sur le circuit. Chaque participant devra s'assurer qu'il est apte
médicalement et sera responsable de sa participation.

La M.J.C. décline toute responsabilité soit :
                      a) en cas de vol dans le cadre de la course
                      b) en cas d'accident provoqué par la défaillance physique ou psychique pendant et
                      après la course.

CLASSEMENT :             Pour les 5kms, classement scratch, 1 coupe aux 3 premiers et aux 3
                         premières, un cadeau sera offert à chaque participant.

                         Pour les 15kms, classement scratch, 1 coupe aux 3 premiers et aux 3
                         premières féminines.
                         1 coupe aux 1 er et aux 1 ère de chaque catégorie (pas de cumul avec
                         classement scratch), un cadeau sera offert à chaque participant.

                         Vétérans     4   Féminin/Masculin         (1937 et avant)                   1   coupe
                         Vétérans     3   Féminin/Masculin         (1938/1947)                       1   coupe
                         Vétérans     2   Féminin/Masculin         (1948/1957)                       1   coupe
                         Vétérans     1   Féminin/Masculin         (1958/1967)                       1   coupe
                         Seniors          Féminin/Masculin         (1968/1984)                       1   coupe
                         Espoirs          Féminin/Masculin         (1985/1987)                       1   coupe
                         Juniors          Féminin/Masculin         (1988/1989)                       1   coupe
                         Cadets           Féminin/Masculin         (1990/1991)                       1   coupe

Pour les courses enfants: une médaille sera remise à chacun et une coupe aux
                            premiers de chaque course.
DIVERS: Les organisateurs se réservent d'apporter des modifications au règlement à la suite de tout événement imprévu et
indépendant de leur volonté. Chaque concurrent devra porter sur la poitrine, maintenu par des épingles, le dossard fourni par les
organisateurs.
Un vestiaire/douche sera à la disposition des athlètes. L'engagement d'un athlète implique l'acceptation pure et simple du présent
règlement.