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					Nicole Blanc
Kiné Hôpital des Enfants de Toulouse




         Le pied bot varus équin
C’est une déformation irréductible du pied.
    l’arrière pied présente un équin fixé et un varus du calcanéum.
    l’avant pied une adduction dans la médio-tarsienne.

Il y a un pli plantaire interne avec un creux plus ou moins marqué, un pli postéro-interne.

S’y ajoute une dysplasie congénitale de tous les tissus musculo-squelettiques de la jambe.

Un à deux Enfants sur 1000.
Plus de garçons.
De nombreux pieds s’inscrivent dans un contexte poly-malformatif , dans une maladie
neuromusculaire, dans un dysraphisme spinal ou une arthrogrypose.

A court terme les résultats sont bons.
A plus ou moins long terme il y a des récidives…
Le diagnostic est assez facile.
La réductibilité au départ donne une bonne idée du pronostic.

 1. Anatomo-pathologie
Il y a une adduction dans l’articulation sous Talienne et dans le médio-tarse.
Le bloc calcanéo-pédieux (BCP) se déplace par rapport à l’ensemble tibio-fibulo-talien, le
naviculaire se déplace en dedans contre la face médiale du talus tandis que la partie antérieure
du calcanéum glisse en équin sous le talus, la grosse tubérosité se rapproche de la malléole
externe.

                       Déformations osseuses :

     Tibia et fibula sont normaux
Certains auteurs décrivent un manque de rotation latérale du tibia.
Il peut y avoir une inégalité de longueur quand il n’y a qu’un seul pied bot.

    Le talus : en général plus petit son angle de déclinaison augmente, la tête est plus en
     dedans et la surface articulaire pour le naviculaire est plus médiale.
    Le bord externe du calcanéum est convexe et la surface articulaire pour le cuboide est
     oblique en avant et en dedans.
    Le naviculaire comporte une tubérosité interne plus volumineuse.
    Les métatarsiens peuvent se déformer par la suite si il persiste un métatarsus-varus.
    L’arche interne est raccourcie du fait des déformations osseuses et articulaires.

                 Attitudes vicieuses articulaires :

     Equin du cou-de-pied.
Le talus peut être subluxé et le calcanéum en contact avec le bord post du tibia et de la
malléole fibulaire.
Le calcanéum est aussi en équin, il y a un parallélisme des 2 os dans le plan sagittal.
     Adduction du BCP.
Le calcanéum est en varus sous le talus et entraine avec lui le reste de l’avant pied en avant et
en dedans, tandis que la grosse tubérosité se rapproche de la malléole externe en arrière.
     Adduction dans la médio-tarsienne,
Le naviculaire déjà déplacé en dedans avec le BCP l’est encore plus avec le métatarsus-varus.
Le cuboide peut être déplacé en dedans.

                Rétractions des parties molles :

Les structures capsulo ligamentaires, les fascias et les tendons rétractés sont regroupés en
nœuds fibreux qui verrouillent le PBVE.
Ces rétractions (nœuds) méritent toute l’attention du thérapeute mais ne sont pas toujours
accessibles.
    La rétraction de la capsule tibio talienne postérieure et le nœud fibreux postéro externe
        verrouillent l’équin.
    Le nœud fibreux antéro-interne, la capsule talo-naviculaire, le ligament calcanéo-
        naviculaire, la gaine des tendons fléchisseurs des orteils, l’abducteur de l’hallux, le
        nœud fibreux antéro externe verrouillent l’adduction du BCP.
    La rétraction de la capsule médio-tarsienne, les capsules talo-naviculaire et calcanéo-
        cuboidienne, la rétraction des éléments de la loge plantaire verrouillent l’adduction
        dans la médio-tarsienne

Déformations iatrogéniques et compensations

Ces déformations sont osseuses et articulaires elles touchent l’ensemble du membre inférieur
et le pied.
      L’Equinisme donne un talus aplati, la poulie astragalienne peut être déformée
         entrainant une raideur dans la tibio tarsienne.
      On retrouve un genu-recurvatum fréquent si l’équin persiste à la marche.
      Dorsi-flexion dans la médio-tarsienne compensant un équin résiduel de l’arrière pied.
      Hypercorrection en valgus (défaut de correction de l’adduction du BCP, parfois après
         chirurgie)
      Fracture décollement épiphysaire inférieur du tibia et du péroné. Très rare.
      Valgus tibio tarsien
      Rotation externe excessive de hanche pour corriger la rotation interne du pied. (Cela
         se corrige vers 5/6 ans.)
    Horizontalisation du 1er méta par défaut d’appui antéro interne avec prédominance du
     tibial antérieur.
    Hypertrophie de la styloide du 5ème méta par un appui excessif sur le bord externe
    Fracture de fatigue des métas par appui excessif sur le bord externe de l’avant pied
     (tiers proximal des 4èmes et 5ème métas)




 2. Classification et évaluation du PBVE
L’inspection et le bilan du PBVE à la naissance est très important.
C’est la réductibilité qui est importante, pas la déformation visible.
La classification permet de différencier le pied bot de façon précise.
Elle sert de référence pour apprécier l’évolution du traitement.
Elle permet de comparer les résultats.

Plusieurs classifications ont étés proposées ne permettant pas une objectivité suffisante

Par consensus on utilise la classification Dimiglio

Il faut considérer les déformations dan tous les plans de l’espace
La réductibilité est prise en compte
Il faut palper le talus sur le bord latéral et sentir les rapports du calcanéum avec la coque
talonnienne
Il faut rechercher une rétraction plantaire un sillon postérieur un sillon et une cassure dans la
médio tarsienne
La qualité musculaire est un élément important quelques pieds bots sont très fibreux d’autres
ont une bonne réaction à la stimulation et un bon tonus
Un score est attribué à 4 paramètres :
 1. 1’équin.
 2. le varus.
 3. la rotation interne du BCP.
 4. l’adduction de l’avant pied.

Quand on ne peut pas réduire au delà de 45° on donne 4 pts
                                        20° …………3 pts
                                         0° …………2 pts
                                       -20°………… 1 pt
                                        au delà ……..0 pts

                               Le total est de 16 pts
4 points supplémentaires pour :
    1. un pli postéro-interne.
    2. un pli interne.
    3. Un creux.
    4. Une Hypertonie.
                                Total sur 20 points.
Suite à ce bilan, on peut classer le pied bot en 4 catégories :

    1 : entre   0 et 5 ….. pieds bénins
    2 : entre   5 et 10…. pieds modérés
    3 : entre   10 et 15…pieds sévères
    4 : entre   15 et 20…pieds très sévères



 5. Les traitements du PBVE

                    Le traitement du pied bot varus équin reste controversé
Il y a différents protocoles selon le choix des équipes.

    Fonctionnel ou « French méthode »basé sur des manipulations passives et actives
     quotidiennes.
    Orthopédique privilégie la contention par plâtres successifs (Ponsetti).
    Mixtes, associant immobilisations plâtrées et manipulations.

                 Les recommandations de l’ANES (Agence Nationale d’Accréditation et
d’Evaluation en Santé)

      Equipe formée et motivée.
      Collaboration entre la famille et les professionnels.
      Adapter la démarche thérapeutique à l’environnement familial.
      Mobilisations passives indolores en traction sur un bébé détendu
      Sollicitation des muscles déficients
      Surveillance de la contention.
      Information et Participation des parents

                    Le traitement au CHU de Toulouse

Au C.H.U. de Toulouse une Equipe Spécialisée prend en charge les enfants porteurs de
PBVE.
Un Chirurgien Orthopédiste, 2 kinésithérapeutes, les plâtrières, les infirmières de la
consultation.
Nous voyons les parents lors de la consultation anténatale.
Une fois le bébé né il est vu par l’équipe, le bilan Dimiglio est effectué et noté.
Il est plâtré de suite si c’est nécessaire.
Nous proposons aux parents une fois le traitement orthopédique terminé de passer quelques
jours avec nous pour apprendre quelques manipulations bien codifiées et la mise en place des
attelles.
Nous utilisons le plus souvent l’attelle Club-Ax puis des attelles moulées avec plaquettes.
Nous prenons contact avec un kiné si possible formé et proche du domicile.
Nous proposons une formation aux kinés qui le souhaitent.
Puis nous revoyons régulièrement (toutes les 3 semaines au début) les enfants pour le réglage
ou la confection des attelles, le bilan, les éventuels ré ajustement, les conseils aux parents.
Au fil du temps le traitement entre dans le quotidien et les rendez vous s’espacent.
 L’Enfant voit l’Orthopédiste 3 ou 4 fois dans la 1 ère Année, plus si c’est nécessaire
notamment pour effectuer une ténotomie percutanée du tendon d’Achille quand l’évolution
n’est pas satisfaisante.

                  La prise en charge

Le premier discours tenu à la famille est très important.
Il faut déculpabiliser, rassurer, informer.
Un projet thérapeutique cohérent expliqué est nécessaire pour établir une relation de
confiance saine et durable, la coopération des parents va être indispensable tout au long du
traitement.
Le traitement orthopédique n’exclu pas une intervention chirurgicale
Cette chirurgie n’est pas un échec mais un traitement complémentaire.
Le risque de récidive nécessite une surveillance prolongée.

Toutefois quelque soit la qualité du résultat le pied ne sera jamais normal, les amplitudes
articulaires seront diminuées, le pied est plus court et le mollet amyotrophié.

3 étapes essentielles

    Phase de réduction de la déformation
Doit débuter précocement (dans la 1ère semaine) jusqu’autour de 3 mois.
Les techniques varient selon les équipes : plâtres, attelles, bandages…..Kiné…

    Phase de consolidation
La morphologie globale du pied est satisfaisante mais sans traitement il y a récidive.
                           ! À l’euphorie parentale
Rééducation et (ou) postures doivent êtres poursuivies.

      surveillance et gestion de la récidive
L’acquisition de la marche est une période cruciale, l’appui au sol peut favoriser le bon
positionnement du pied à l’inverse tout déséquilibre musculaire est susceptible de le dégrader.
La croissance altère les bons résultats.
La lassitude familiale et l’opposition de l’enfant.
Il faut donc un suivi régulier kiné, Orthopédiste.
Le traitement nocturne est privilégié.

 6. Principes de rééducation
Manipulations
Contentions
    Les manipulations

Ce sont des étirements lents, des tractions douces posturantes effectués sur un bébé détendu
voire endormi.
Il faut corriger
    L’équinisme tibio-talien
    Le varus calcanéen
    L’adduction du BCP
    L’adduction du médio-tarse

D’abord on ramène le BCP en Abduction et ensuite on corrige progressivement l’équin.

Cette correction doit se faire en étirant les parties molles rétractées et en décoaptant les
surfaces articulaires sans déformer les os dont la structure cartilagineuse est malléable à cet
âge
Des manœuvres forcées peuvent entrainer des complications..


Dérotation du BCP.
Le talus est maintenu dans la mortaise tibio-fibulaire par un contre appui sur le col du talus.
Décoaptation du naviculaire par rapport à la malléole tibiale.
Ecartement de la grosse tubérosité du calcanéum de la malléole fibulaire tout en abaissant
cette grosse tubérosité.
Correction du varus de l’arrière pied.
Correction de l’adduction du médio-pied.
Etirement de l’arche interne.
Etirement du triceps (genou fléchi)
Les manœuvres en éversion sont déconseillées car elles freinent le mouvement d’abduction du
calcanéum sous le talus.

Favoriser la motricité
Stimulations directes ou indirectes des fibulaires (rééquilibrage musculaire).
Sollicitations des schémas globaux d’équilibration.
Respect du développement psychomoteur de l’enfant.
Favoriser l’acquisition des mécanismes de redressement, l’aspect fonctionnel et l’harmonie du
mouvement.

Les amplitudes de corrections maximales doivent être obtenues sur un bébé calme et endormi
pour ne pas entrainer de réactions nociceptives.
Eviter les gestes valgisants sur le calcanéum.
Les postures en flexion dorsale sont déconseillées.
D’une manière générale ! aux manœuvres en dorsi-flexion.

Des bilans réguliers seront effectués pour ajuster le traitement.

Avec l’acquisition de la Verticalisation puis de la marche le traitement est assoupli mais
poursuivi.

    La contention
Sur des pieds modérés et raides elle est essentielle.
Elle ne retentit pas sur le développement psychomoteur.
Elle permet le maintient de la correction apportée par les manipulations.

Différents types selon les habitudes des équipes :
Denis-Browne
Attelle club-ax
Attelle moulée cruro ou suro pédieuse.
Strapping


Pour conclure, la prise en charge d’un pied bot varus équin nécessite une bonne connaissance
de la physiopathologie. C’est une véritable collaboration avec l’enfant, la famille et l‘équipe
hospitalière.
Il faut savoir s’adapter…
                         Il n’y a pas un pied bot mais des pieds bots




Références
Le pied de l’Enfant GEOP 2001
Anatomo-pathologie du PBVE R. Seringe

				
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posted:6/13/2011
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