EVALUACIóN Y DIAGNóSTICO EN PSIQUIATRíA

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EVALUACIóN Y DIAGNóSTICO EN PSIQUIATRíA Powered By Docstoc
					DESINSTITUTIONALISATION
        IN SPAIN:
AN EXAMPLE FROM MADRID

   María Fe Bravo Ortiz, M.D, Ph.D.
       Psychiatrist-in-Chief, La Paz U. Hospital
      Proffesor, Autonoma University of Madrid


                 Servicio de Psiquiatría
            SM
                 Red de Salud Mental
    PSYCHIATRIC REFORM IN SPAIN

   Development of Mental Health Services:
    Psychiatric Reform
   Legislation about Compulsory Admission
   Relationship between mental health and
    social services in Mental Health System
      PSYCHIATRIC REFORM IN
              SPAIN
   1960/78: Isolated experiences related with
    political fight against dictatorship
   1978: Spanish Constitution
   1978/85: Partial community psychiatric
    experiences. Democratic transition
   1980/83: First health services transference to
    the regions
   1983/86: Main legal changes
   1986/…: Development of mental health services
      SPAIN: REGIONAL SYSTEM


• 39,270,000    inhabitants
  (EPA, 1996)
• 19 Autonomous regional
  governments with powers
  in health and social
  services
• Powers     have     been
  transferred in different
  moments (1980-2002) to
  the autonomous regions
      PSYCHIATRIC REFORM IN
     SPAIN. LEGAL CHANGES (1)
   1978: Spanish Constitution:
       Universal right of health protection (Article 43)
       Right to adequate housing (Article 47).
       Public Social Security Program (Article 41)
       Autonomous regional governments with competences in health
        and social services
   1983: Common Law (Sec. 211: compulsory admission,
    incompetence)
   1985: Ministerial Commission Report in Psychiatric
    Reform
   1986: General Law in Health (Sec. 20: about Mental
    Health)
   1995: Sanitary Portfolio (Psychotherapy and
    Rehabilitation)
      PSYCHIATRIC REFORM IN
     SPAIN. LEGAL CHANGES (2)
   1995: Penal Law (Mental health treatment for
    offenders mentally ill)
   1999: New Common Law (Sec. 763: compulsory
    admission)
   2002: Transference of Health Services to the
    regions
   2002: Protection law of information
   2003: Law of autonomy of the patient
   1987-2003: Different Regional Plans of Mental
    Health
   2007: National Strategy on Mental Health
   2008: Dependence Law
    PSYCHIATRIC REFORM IN SPAIN
            PRINCIPLES
   Integration of mental health services in the
    general health services
   Community mental health services development
   Comprehensive network of services in catchment
    areas in secondary care
   Admission in psychiatric unit in general hospitals
   Trasforming psychiatric hospitals
   Rehabilitation programmes in the community
   Training program for professionals
 INTEGRATION OF MENTAL
 HEALTH SERVICES IN THE
GENERAL HEALTH SERVICES
   Almost 100% of mental health and
    psychiatric services are integrated in
    general health services
   In some region this integration is
    unfinished and there are problems in
    coordination
   Related with primary care reform
ADMISSION IN PSYCHIATRIC UNIT
    IN GENERAL HOSPITALS
   10,6 beds (short stay) / 100000 p
       6,3 beds in GH
       4,1 beds in PH
   33,4 beds (medium and long stay) /
    100000 p
       7,4 beds /100000 p in Andalucia
       97,7 beds /100000 p in Aragon
 PSYCHIATRIC BEDS IN
PSYCHIATRIC HOSPITAL
   (NHS+PRIVATE)
    PSYCHIATRIC BEDS IN
PSYCHIATRIC HOSPITAL (NHS)
 PSYCHIATRIC BEDS IN
GENERAL HOSPITAL (NHS)
     COMMUNITY MENTAL HEALTH
       SERVICES DEVELOPMENT
   1 CMHC/70.757 p (35.679-139.333 p)
   7,49 psychiatrists / 100000 p
   4,07 psychologists / 100000 p
   Administrative incidence: 9,6 /1000 p
   Frequentation: 92,1/1000 p
COMMUNITY MENTAL HEALTH
     CENTERS (N)
PROFESIONALS / 100000
        HAB
      MENTAL HEALTH BUDGET

   Sanitary budget : 7% of national gross
    interior product
   Mental health budget: 1,7-10% of sanitary
    budget (related with regional budgets)
      PSYCHIATRIC REFORM IN SPAIN
         COMMUNITY-BASED CARE
   Comprehensive, multidisciplinary, collaborative
    (Social and health, primary and secondary care).
   Sectoriced network of services (Community
    Mental Health Centers, Short-Term Inpatient
    Units in General Hospital, Emergencies, Day
    Hospital, Rehabilitation Units, Psychosocial
    Rehabilitation Day Center , Residential and
    Work Facilities).
   Catchment Areas
   Continuity of Care.
DIAGNOSTIC CASE MIX
     C.M.H.C.
ATTENDED MORBILITY
THERAPEUTIC TYPES




    78 % de la población atendida
COMPREHENSIVE NETWORK OF SERVICES
 IN CATCHMENT AREAS IN SECONDARY
               CARE

   Services for:
       inpatient care
       outpatient care
       crisis intervention
       rehabilitation care
       residential care
              MENTAL HEALTH NETWORK
           LA PAZ UNIVERSITARY HOSPITAL
                                                                            EATING D DAY H
                                                                             H. S. CRISTINA
                              SUPERVISED APPT             CAD 7    CAD 5
    PRIMARY CARE                                          CAID    CAD SS
                                                                  CAD CV      EATING D U
                              SMALL RESIDENCE                                 H.G.U.G.M
                                                           U PAT DUAL
                                PEDREZUELA                 U COCAINA
                                                             C TERAP            REHAB
HOME T COLMENAR                 LAB REHAB C                                  MEDIUM STAY
                                PEDREZUELA                                      WARD
SUPERVISED APPT
                                                                             ADOLESCENT
SMALL RESIDENCE
   ALCOBENDAS        CMHC COLMENAR                                            INPAT UNIT
Y SS DE LOS REYES                                                               HGGM
    REHAB C
  ALCOBENDAS                                                                DAY HOSPITAL
                    CMHCFUENCARRAL

 HOME T TETUAN                                                             LONG STAY WARD
  Y FUENCARRAL
                     CMHC TETUÁN
     DAY C                                                                  ALCOHOL UNIT
  FUENCARRAL                                           HR LAFORA             DETOX UNIT
  LAB REHAB C
  FUENCARRAL                                                               ACUTE INPATIENT
                                                                                UNIT
                                                    ACT HOMELESS
   PSYCHIATRIC SERVICE                               MENTALLY ILL          PERSONALITY D
                                                                                UNIT
    ACUTE
                     LIAISON UNIT
                                         HOSPITAL
INPATIENT UNIT
                                          LA PAZ      REHAB. C
  CHILD AND
                    EMERGENCIES
                                                    SAN ENRIQUE
 ADOLESCENT
MENTAL HEALTH NETWORK IN A
CATCHMENT AREA
     EMERGENCIES




                                                 ACUTE               MEDIUM AND
                          DAY HOSPITAL
                                             INPATIENT UNIT           LONG STAY

                   CMHC
                                   DAY H.             A.I.U.                     REHABILITATION
                                                 CHILD AND ADOL.
                               CHILD AND ADOL.                                      CENTERS
                       CHILD AND ADOLESCENTS PROGRAM                              DAY CENTERS
                          PSICHOGERIATRICS PROGRAM
                                                                 WORK
 PRIMARY CARE




                   CMHC ALCOHOL AND DRUGS PROGRAM
                                                           REHABILITATION C.
                          EATING DISORDERS PROGRAM
                       REHABILITATION AND CARE PROGRAM      SUPPORTED WORK
                   OUTREACH TEAM FOR HOMELESS MENTALLY ILL
                       PERSONALITY DISORDERS PROGRAM       SMALL RESIDENCES
                          BIPOLAR DISORDER PROGRAM         SUPERVISED FLATS
                   CMHC                           DRUG AND            DRUG
                                                                   THERAPEUTIC
                                                                                         SOCIAL CLUBS
                               COMMUNITY         ALCOHOL UNIT       COMMUNITY    FAMILY AND USERS ASSOCIATIONS
                               DRUG CENTER


                                    COMMUNITY                                               OTHER RESOURCES


                           TRAINING    WORK HOUSING JUSTICE
TRASFORMING PSYCHIATRIC
       HOSPITALS

   Irregular
   Some regions have transformed their
    psychiatric hospital, closing old institution
    and creating different services
    (Rehabilitation Units, Therapeutical
    Communities, Residential Units, …)
   Some regions have maintained the old
    hospitals. Only in the last years
    reformations are beginning
REHABILITATION PROGRAMMES
    IN THE COMMUNITY
   Different degree of implementation in the
    regions and inside them
   Scarcity of social and community support in
    rehabilitation program
   Case-Management approach (not generalized
    experiences)
   80% are living with family
   Limited residential and work facilities
   Scarce home-based care
      OTHER INDICATORS
    REGIONAL DIMENSION /
    OUTCOME EVALUATION
   Suicides rates:
       Spain: 5,19/100000p
       Madrid: 3,2/100000 p
   Mentally ill in prisions: 5%
   Homeless Mentally ill (Madrid):
       4-9% of homeless
       4,2/100000p homeless mentally ill
SUICIDE MORTALITY RATE
        PSYCHIATRIC REFORM IN SPAIN
             CURRENT ANALYSIS
   Mental Health care are well integrated in health
    care
   Legal right of mentally ill are protected
   Good training programmes for psychiatrist
    (MIR), clinical psychologist (PIR) and mental
    health nurses (EIR) are developped
    PSYCHIATRIC REFORM IN SPAIN
         CURRENT ANALYSIS
   Different degree of implementation and models
    in regions
   Scarcity of social and community support in
    rehabilitation program
   Rise in psychiatric care demand not related with
    rise in professional resources
   Professional burn out
         COMPULSORY ADMISSION
   1983: Common Law (Sec. 211: compulsory admission,
    incompetence)
   1999: New Common Law (Sec. 763: compulsory admission)
   Urgent situation:
        Indicated by a physician (not necessarily a psychiatrist)
        Comunicate to a juge in 24 hours
        The juge authorise the admission after visiting the mentally ill in 72
         hours
        The time of admission depends on medical decission
        At discharge and every six months is necessary to send a report to the
         juge
   Not urgent situation:
        The family or others request the authorization the judge before
        The juge ask for the public CMHC a report about this person
        The juge authorize the admission or not
        The CMHC ask for the transport to the hospital
marife.bravo@uam.es
                                 Miembro de
                                 World Psychiatric Association,
                                 World Federation For Mental
                                 Health y de Mental Health Europe




LA ATENCIÓN A LA SALUD
   MENTAL EN ESPAÑA
        MARIA FE BRAVO ORTIZ

   Presidenta de la Asociación Española de
           Neuropsiquiatría (AEN).
       Profesionales de la Salud Mental
                 LA ATENCIÓN A LA SALUD
                    MENTAL EN ESPAÑA

   Importancia del problema
   Situación de partida
       Ley General de Sanidad
       Modelo comunitario de atención a la salud mental
       Red asistencial
       Fortalezas y debilidades
   Situación actual en España:
       Estrategia en SM del SNS
       Ley de Promoción de la Autonomía personal y
        protección de la Dependencia
   Perspectivas de futuro
                       IMPORTANCIA DEL
                          PROBLEMA
   Los trastornos mentales en su conjunto constituyen la causa más
    frecuente de carga de enfermedad en Europa
   En España (excluyendo los trastornos por uso de sustancias) el 9%
    de la población padece algún tipo de TM en la actualidad y el 15%
    lo padecerá a lo largo de su vida.
   Las tasas de mortalidad por suicidio son más bajas en España que
    en Europa (8.21 por 100000 hab. en 2004), pero en algunos de los
    trastornos (esquizofrenia, depresión mayor, trastorno bipolar, TCA,
    dep. sustancias) suponen una de las principales causas de muerte
   Los estudios sobre los costes directos (38.8%) e indirectos (61%)
    de los TM, ponen de manifiesto que en España (1998) el coste por
    trastorno alcanza los 3373,47€
   Preocupación general en instituciones públicas sobre la importancia
    de la atención a la salud mental y su repercusión global sobre la
    ciudadanía (bienestar, carga de enfermedad, repercusión
    económica…). Informe OMS, Plan de Acción y Estrategias de la UE,
    Planes nacionales, etc.
                   ARTÍCULO 20 DE LA LEY GENERAL DE
                               SANIDAD

   “Sobre la base de la plena integración de las actuaciones relativas a la salud
    mental en el sistema sanitario general y de la total equiparación del
    enfermo mental a las demás personas que requieran servicios sanitarios y
    sociales, las Administraciones sanitarias competentes adecuarán su
    actuación a los siguientes principios:
        La atención a los problemas de salud mental de la población se realizará en el
         ámbito comunitario, potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio y
         los sistemas de hospitalización parcial y atención a domicilio, que reduzcan al
         máximo posible la necesidad de hospitalización. Se considerarán de modo
         especial aquellos problemas referentes a la psiquiatría infantil y psicogeriatría.
        La hospitalización de los pacientes por procesos que así lo requieran se realizará
         en las unidades psiquiátricas de los hospitales generales.
        Se desarrollarán los servicios de rehabilitación y reinserción social necesarios
         para una adecuada atención integral de los problemas del enfermo mental,
         buscando la necesaria coordinación con los servicios sociales.
   Los servicios de salud mental y de atención psiquiátrica del sistema
    sanitario general cubrirán, así mismo, en coordinación con los servicios
    sociales, los aspectos de prevención primaria y la atención a los problemas
    psicosociales que acompañan a la pérdida de salud en general”.
               REFORMA PSIQUIATRICA EN
                       ESPAÑA
                     PRINCIPIOS

   Desarrollo de Servicios de Salud Mental
    Comunitarios
   Creación de una red de dispositivos en el Área
    Sanitaria
   Transformación de los Hospitales Psiquiátricos
   Desarrollo de Programas Específicos
    (Rehabilitación, Infanto-Juvenil, Psicogeriatría,
    Alcohol y Drogas)
   Formación de los profesionales
             DESARROLLO DE SERVICIOS DE
             SALUD MENTAL COMUNITARIOS

   Integración en la Asistencia Sanitaria General en
    el nivel de Atención Especializada
   Territorialización
   Equipos Multidisciplinares
   Apoyo a Servicios Sociales a Servicios Sanitarios
                  MODELO COMUNITARIO DE
                ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL

   Principios básicos del modelo:
       Autonomía
       Continuidad
       Accesibilidad
       Comprensividad o integralidad
       Coordinación
       Equidad
       Recuperación personal
       Responsabilidad
       Calidad y eficiencia
   Recomendación por organismos internacionales e
    implantación en la mayoría de países occidentales
          RED DE DISPOSITIVOS EN EL AREA
                    SANITARIA

   Atención Ambulatoria
   Hospitalizaciones Breves para casos agudos en
    Hospitales Generales
   Dispositivos de Rehabilitación
   Alojamientos Protegidos
      SISTEMAS DE ATENCIÓN A
          LA SALUD MENTAL
Hospital            Centro de
psiquiátrico        Salud mental




                    Unidad en
                    hospital
                    general
          RED DE ATENCIÓN A LA SALUD
                    MENTAL

A                                        Mini
      CSM 1            CRPS                         Fundación
                                     Residencia 1
                                         Mini         Club
      CSM 2             CRL
P                                    Residencia 2    social 1
R                      Piso             Pisos         Club
       UHB            escuela
I                                     protegidos     social 2
M   Interconsulta      Unidad          Alarma        Huerto
A                   rehabilitación   domiciliaria    de ocio
     Urgencia
R                    Cuidados                        Empleo
                    prolongados
I                                                   protegido
     H de Día
A
                LA ATENCIÓN A LA SALUD
                   MENTAL EN ESPAÑA

   Legislación:
       Ley General de Sanidad
       Planes de SM de las distintas CCAA
       Decreto de Cartera de Servicios
       Estrategia en SM del SNS
       Ley de Promoción de la Autonomía personal y
        protección de la Dependencia
   Desarrollos desiguales según CCAA
                      FORTALEZAS Y
                       DEBILIDADES

   Fortalezas:
       Integración de la SM en la atención sanitaria
        general
       Territorialización
       Desarrollo de una red de SM en todo el país
       Formación de los profesionales
       Disminución de camas en hospitales
        monográficos y desarrollo de unidades en HG
                       FORTALEZAS Y
                       DEBILIDADES
   Debilidades:
       Insuficiencia de RRHH
       Insuficiencia de recursos de rehabilitación
       Falta de programas específicos para población
        vulnerable (niños y adolescentes, mayores, penados,
        inmigrantes, PSH…)
       Falta de programas transversales en la red en función
        de necesidades de las personas enfermas
       Trabajo insuficiente a nivel domiciliario
       Falta de integración con la red de drogas
       Insuficiente recogida de información y evaluación
       Escaso desarrollo de estrategias de promoción y
        prevención
            ESTRATEGIA EN SM DEL SNS

   Líneas estratégicas:
       Promoción de la SM de la población, prevención de la
        enfermedad mental y erradicación del estigma
        asociado a las personas con TM
       Atención a los trastornos mentales
       Coordinación interinstitucional e intrainstitucional
       Formación del personal sanitario
       Investigación en salud mental
       Sistema de información en salud mental
                 ATENCIÓN A LOS
              TRASTORNOS MENTALES

   Características de la organización:
       Red de atención comunitaria que proporciona
        todas las prestaciones necesarias
       Equipos multidisciplinares
       Definición de procesos de trabajo conjunto o
        de programas dentro de la red de SM y con la
        AP
                    ATENCIÓN A LOS
                 TRASTORNOS MENTALES
   Características de la atención con resultados más
    positivos:
       Detección e intervención precoces
       Provisión de tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico
        adecuado
       Intervención en aspectos psicosociales que influyen en la
        evolución
       Mantenimiento de la continuidad de la atención
       Funcionamiento asertivo y proactivo
       Atención disponible 24 h
       Intervención sobre las familias
       Disponibilidad de las camas necesarias
       Provisión de prestaciones de rehabilitación
       Provisión de cuidados comunitarios
       Provisión de apoyo a la vida normalizada
             PLAN INTEGRADO DE ATENCIÓN EN
             LA ESTRATEGIA DE SALUD MENTAL

   Toda persona con Trastorno Mental Grave debe tener
    garantizado un Plan Integrado de Atención.
   Se recomiendan formas organizativas que garanticen la
    continuidad de la asistencia:
       Tratamiento Asertivo Comunitario
       Programas de Continuidad de Cuidados
   PIA escrito en la historia clínica:
       Evaluación de necesidades y posibles situaciones de riesgo
       Programación de actuaciones, criterios y plazos
       Acuerdo del ESM, otros servicios, paciente y cuidadores
       Responsable de su ejecución y personas de referencia
           LEY DE PROMOCIÓN DE LA AUTONOMÍA
              PERSONAL Y PROTECCIÓN DE LA
                      DEPENDENCIA

   El reconocimiento del derecho es un avance
   Dificultades con la valoración en el caso de las
    personas con trastornos mentales
   Dificultades con su traslación a las prestaciones
   Dificultades en la organización de servicios.
   Pone en cuestión el carácter sanitario de la
    rehabilitación
               PERSPECTIVAS DE FUTURO
                      VALORES

   Preocupación general en instituciones públicas sobre la
    importancia de la atención a la salud mental y su
    repercusión global sobre la ciudadanía (bienestar, carga
    de enfermedad, repercusión económica…).
   Apuesta formal por la implantación de sistemas de
    atención integrales en la comunidad
   El usuario y su familia como centro del sistema: visión
    desde la autonomía / visión desde el punto de vista de
    cliente
   Trabajar con la diversidad
   Métodos terapéuticos basados en pruebas
             PERSPECTIVAS DE FUTURO
                    DESAFIOS

   Eje más técnico, tanto en cuanto a los
    tratamientos, como en cuanto a la organización
    de los dispositivos y cuidados: integralidad /
    especificidad
   Eje relacionado con el papel de las personas:
    autonomia, participación, enpowerment,
   Eje relacionado con la integración del espacio
    sanitario y del social
   Eje relacionado con la dimensión socio-
    económico: exclusión, inmigración,
    transculturalidad
                          CONCLUSIONES

   Se ha avanzado mucho en el desarrollo de una red de atención a la
    salud mental, pero no es suficiente
   Es necesario desarrollar la Red de Salud Mental desde una
    perspectiva integral de la atención, en torno a los dispositivos de
    salud mental comunitarios.
   El paradigma de atención debe girar de estar estructurado en base
    a los dispositivos a estructurarse en base a las necesidades del
    paciente.
   Las intervenciones han de ser integrales y de calidad
   La atención debe priorizarse para aquellos con trastornos más
    graves y en momentos más precoces, así como en los grupos más
    vulnerables
   La atención debe ser flexible y con garantías de continuidad
   Debe tener siempre en cuenta la perspectiva de la persona y de sus
    familiares
Muchas gracias