Docstoc

Form-A-Ditjen-Dikti

Document Sample
Form-A-Ditjen-Dikti Powered By Docstoc
					                        PETUNJUK PENGISIAN FORM A
                DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI



A. PERSONAL DATA

  1. Berilah keterangan dengan sebenarnya
  2. “Department” berarti jurusan pada perguruan tinggi asal
  3. Bagi mereka yang belum memiliki KARPEG, tetapi telah mengikuti latihan prajabatan,
     lingkari kolom kata “Yes” pada nomor 7. Bagi mereka yang bukan/belum berstatus
     sebagai PNS penuh atau dalam status CPNS tetapi belum mengikuti latihan prajabatan,
     lingkarilah kata “No”


B. PROPOSED STUDY PROGRAM

  1. Informasi yang disampaikan harus menggambarkan suatu konsep penelitian yang
     mencakup bidang yang terbatas, tetapi mendalam (narrowed down).
  2. Negeri pilihan hanya satu saja. Kalau memungkinkan, cantumkan pula nama
     universitas atau institut yang diinginkan.
  3. Untuk nomor 5, yang bersangkutan harus menjelaskan secara singkat cakupan
     program studi atau cakupan bidang penelitian yang diinginkan dalam program
     pendidikan pascasarjana di luar negeri. Penjelasan hendaklah sistematis dan menjurus.
     Catatan : Konsep rencana penelitian seperti ini tidak selalu harus menjadi pokok
               penelitian pada waktu mengikuti studi di perguruan tinggi luar negeri


C. EDUCATION BACKGROUND

  1. Berilah keterangan yang sebenarnya.
  2. Lampirkan “academic transcript” pendidikan sarjana atau program studi yang lebih
     tinggi (dalam bahasa Inggris atau terjemahannya de dalam bahasa Inggris).
  3. Judul skripsi atau thesis yang berbahasa Indonesia tidak perlu diterjemahkan ke dalam
     bahasa Inggris (tetapi dengan penjelasan singkat dalam bahasa Inggris).
  4. Untuk nomor 3 dan 4 berilah informasi yang selengkapnya. Judul karya ilmiah yang
     berbahasa Indonesia tidak perlu diterjemahkan ke dalam bahasa Inggris. (tetapi
     dengan penjelasan singkat dalam bahasa Inggris).
  5. Untuk “academic reference”, (nomor 5), tuliskanlah nama orang yang betul-betul
     sebagai “former advisor” atau “direct cupervisor”. Apabila terdapat keterangan yang
     tidak benar mengenai hal ini calon yang bersangkutan akan mengalami kerugian. Oleh
     karena itu sebaiknya diuraikan rekomendasi tertulis dari “referce” yang bersangkutan.
     Tambahan :    Pejabat yang memberikan tanda tangan atas Form A harus terlebih
                   dahulu meneliti kebernaran dan mutu informasi yang dikemukakan
                   dalam formulir
                                                                                              FORM A

                            DIRECTORATE OF ACADEMIC AFFAIRS
                        DIRECTORATE GENERAL OF HIGHER EDUCATION
                         Nomination of Candidates for Overseas Training


ACADEMIC INFORMATION ……

Write in your hand writing

A. PERSONAL DATA

   1. Full name                                  : …………………………………………………………
      (Capital Letters)
                                                      Male                           Female

   2. Place & date of birth                      :…………………………………………………………

   3. Home address & phone                       : …………………………………………………………

                                                  ..………………………………………………………..
   4. Email                                      : …………………………………………………………

   5. Marital Status                             : …………………………………………………………

   6. Spouse’s Occupation                        : …………………………………………………………

   7. Employment :
       University                               : ………………………………………………………..

           Faculty                              : ……………………………………………………….

           Department                           : ………………………………………………………..

   8. Civil service data                        : NIP ……………………. Karpeg ………………..
                                         (If available)             ( If available)
                                            Latihan Prajabatan (Pre Service Training) : Yes/No

   9. Pangkat/Golongan                           : ………………………………………………………..


B. PROPOSED STUDY PROGRAM

   1. Program
      Indicate your choice (s)                    :   PhD             Master              Non degree

                                                   Sandwich Program

   2. S t u d y
      ---------------------------------------------------------------------------------------
       2.1.       Field of study
       ---------------------------------------------------------------------------------------
       2.2.       Main research interest
       ---------------------------------------------------------------------------------------
       2.3.       Research proposal
          ---------------------------------------------------------------------------------------
3. State country and the university of preference. You may mention Professor or the
   Dean you have been in correspondence with.

   Country                     :

   University                  :


4. Proposed year of study      :

5. Outline the intended research project for your proposed program in 150 words (in
   English)
   C. EDUCATION BACKGROUND

      1. Please state University, field of study and year of degree(s) obtained
         Training or courses attended at least six months should be mentioned


                                               Year attended
          No.     University of other                                 Degree,              Field of study/
                                                                      Diploma
                  Institution                  From       To          Certificate, etc     training          (major
                                                                                           study)
          1.

          2.

          3.

          4.

          5.


      2. Academic aptitude test “Test Potensi Akademik-OTO/Bappenas” (if any) :

                                                           score                         year

      3. English proficiency (if any)                      TOEFL :


                                                         Score                           year

                                                        Pre TOEFL :

                                                         Score                           year

                                           Institutional TOEFL :

                                                         Score                           year


      4. Language

               Please indicate with checks

                  English               French                     German                  Japanese
                  fair   good   Very    fair     good     Very     fair    good   Very     fair       good   Very
                                good                      good                    good                       good


Spoken

Written
   D. ACADEMIC BACKGROUND *)

      1. State courses taken during your undergraduate or postgraduate study which are
         relevant to your proposed program.
         Indicate the credit (if any) and the level at which the courses were taken (S1, S2, S3)


                                Subject                   number        Level
                                                         of credit      S1    S2       S3

        (1)

        (2)

        (3)

        (4)

        (5)

        (6)

        (7)

        (8)

        (9)

        (10)

        (11)

        (12)

        (13)

        (14)

        (15)


*) Attach also your academic transcript and its English translation
2. Title “Sarjana” and/or M.S. thesis


3. List research project your positions
   (1. Principal investigator; 2. Member; 3. Consultant; 4. Enumerator; 5. Other)


 No.                                      Project            Position

 (1)

 (2)

 (3)

 (4)

 (5)


4. List your main scientific publications and journals

 No.                                      Title              Year

 (1)

 (2)

 (3)

 (4)


5. Write names of three academic referees (former advisors, direct academic
   supervisor, etc)


   Name and referee’s function
   ---------------------------------------------------------------------------------------
   (1)

   ---------------------------------------------------------------------------------------
   (2)

   ---------------------------------------------------------------------------------------
   (3)

   ---------------------------------------------------------------------------------------
   (4)

   ---------------------------------------------------------------------------------------
6. Write synopsis (150 words) of your research of publication which is most relevant to
   your proposed study
A. PLEASE DESCRIBE YOUR DUTIES IN YOUR PRESENT POST :

  1. Teaching         responsibilities (name and level of courses taught in past two
     years) :




  2. Research responsibilities :




  3. Administrative or other responsibilities, if any :




  Signature of candidate                                        Date :



  -----------------------------
  verified by
  Dean,
  Faculty of …………………………



  -----------------------------
  Name :

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Stats:
views:1272
posted:6/4/2011
language:Indonesian
pages:8