Docstoc

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Document Sample
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN Powered By Docstoc
					     MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU
                                        BERSALIN
                                               ( INC )

I.        PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS
      Nama Ibu           : Ny.D
      Umur               : 23 tahun
      Suku/Bangsa        : Aceh/Indonesia
      Agama              : Islam
      Pekerjaan          : Ibu Rumah Tangga
      Pendidikan         : SMA
      Alamat             : Kebun Lama


      Nama Suami         : Tn. A
      Umur               : 28 tahun
      Suku/Bangsa        : Aceh/Indonesia
      Agama              : Islam
      Pekerjaan          : Karyawan
      Pendidikan         : PNS
      Alamat             : Kebun Lama


B. DATA SUBJEKTIF
      Tanggal      : 02 november 2010             Pukul : 18.00 WIB
     1. Keluhan Utama      : Os datang dengan keluhan nyeri di bagian simpisis menjalar ke
                           bagian pinggang
     2. Riwayat Menstruasi
        Menarche Umur              : 14 tahun     HPHT : 3 maret 2009
        Lamanya                    : 2-3 kali ganti duk   TTP   : 30-11-2010
        Banyaknya                  : 28 hari
        Siklus                     : 28 hari
        Dismenorhoe                : Tidak Ada
        Konsistensi                : Kental
     3. Pergerakan fetus pertama kali dirasakan           : Pada kehamilan 16 Minggu
 4. Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini
     Rasa Lelah                                 : Ada
     Mual dan muntah yang lama                  : Tidak ada
     Nyeri perut                                : Ada
     Panas mengigil                             : Tidak ada
     Lain-lain                                  : Tidak ada
 5. Tanda-tanda persalinan
     Kontraksi                                  : Ada
     Frekwensi                                  : 2-3 x/ 10 menit.
     Kekuatan                                   : Sedang
     Pengeluaran pervaginam
            Lendir bercampur darah               : Ada
     Warna                                      : Putih bercampur merah
 6. Riwayat persalinan, kehamilan dan nifas yang lalu
    G: 1         P:0      A:0


C. DATA OBJEKTIF
 1. Keadaan Umum                : Baik
    Kesadaran                   : Composmentis
    Keadaan emosional           : Cemas
 2. Tanda Vital
        TD       :120/70mmHg
        P        :80x/m
        R        :24x/m
        T        :36,5C
        Lila     : 23,8 cm
        TB       : 160 cm.
        BB       : 65 kg.
        BB sblm hmil : 58 kg


D. PEMERIKSAAN FISIK
 1. Muka
           Kelopak mata        : Normal
           Konjungtiva         : Merah muda
           Sklera              : Putih bersih
           Kloasma             : Ada
 2. Kelenjar tiroid             : Pembesaran : Tidak ada
 3. Dada                 : Simetris
         Payudara       : Pembesaran : Bertambah besar, tegang dan berat
         Putting Susu : Menonjol dan hitam
         Simetris       : Ya
         Pengeluaran ASI        : Ada
         Rasa nyeri             : Ada apabila ditekan
         Lain-lain              : Tidak ada
 4. Punggung dan pinggang                : Nyeri
 5. Ekstremitas atas dan bawah
          Oedema                        : Tidak ada
          Kekuatan otot dan sendi       : Kekuatan penuh
          Kemerahan                     : Tidak ada
          Varices                       : Tidak ada
          Refleks                       : Ada
 6. Abdomen
          Bekas luka operasi            : Tidak ada
          Pembesaran                    : Sesuai usia kehamilan
          Konsistensi                   : Keras pada saat kontraksi.
          Striae                        : Ada
          Linea                         : Ada linea nigra
E. PEMERIKSAAN KEBIDANAN
 1. Palpasi Uterus
      a.leopold I
          TFU           : 35 cm ( tiga jari di bawa pusat ).
          Kontraksi     : Teratur 3X dalam 10 menit selama 20-40 detik.
          Fetus         : Letak : Bokong.
          Pergerakan : Aktif
          TBJ           : 3720 Gram
          Leopold I     : Terdapat kepala di fundus.
          Leopold II : Puntum maximum terdapat diatas pusat.
          Leopold III : Terdapat bokong di bawah simpisis.
          Leopold IV : 3/5.
 2. Auskultasi
          DJJ           : Ada
          Frekuensi     : 140 x/m
 3. Inspeksi
          Perineum      : Menonjol
          Vulva
          Warna         : Merah agak kebiruan
          Luka          : Tidak ada
          Varices         : Tidak ada
          Anus            :
          Hemoroid        : Tidak ada
  4. Pemeriksaan dalam atas indikasi : Pembukaan kala 1 pukul 20.00 WIB
          Dinding vagina                     : Elastis
          Portio                             : Terasa lunak
          Posisi portio                      : Mendatar
          Serviks                            : Pembukaan 5 cm
          Ketuban                            : Utuh
          Presentasi fetus                   : Letak bokong
          Penurunan bagian terbawah : 3/5
  5. Pemeriksaan Penunjang
      HB            : 11,5 gr %


II.       IDENTITAS MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN
          Pukul : 18.00 WIB
          Dx        : Ibu inpartus kala 1, fase aktif dengan persentasi bokong
          Dasar : Ibu mengatakan nyeri di bagian simpisis menjalar kebagian pinggang.
                    Ibu mengatakan lelah,dan kontraksi rahim semangkin sering,keluarnya
                    lender bercampur darah dari vagina.
          HPHT : 3 maret 2009
          TTP       : 30-11-2010.
          Pembukaan        : 5 cm
          Ketuban          : Utuh
          Kontraksi        : 3x/10 menit
          Lama             : 20-30 menit
          Konsistensi uterus        : Keras
          Palpasi          :
          Leopold I        : terdapat kepala di fundus
          Leopold II       : puntum maximum terdapat diatas pusat
          Leopold III      : terdapat bokong dibawah simpisis
          Leopold IV       : 3/5


          DJJ              : 140 x/ m
          Masalah          : Cemas
          Dasar            : Karena letak sungsang
       Kebutuhan           :
       1. Sport mental ibu
       2. KIE
       3. Pertolongan persalinan




III.   ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
       Masalah Potensial
           -    Asfiksia
           -    Kematian janin
       Tindakan antisipasi
           -    Motipasi ibu mengejan dengan persalinan yang benar.
           -    Beri dukungan Psikis pada ibu.


IV.    TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
           -    Pantau kemajuan persalinan dengan menggunakan patograf.


V.     PERENCANAAN
       Rencana asuhan kala I
              Beri dukungan kepada ibu serta asuhan sayang ibu
              Tentramkan hati ibu
              Pantau terus DJJ, kontraksi uterus, nadi, TD dan suhu tubuh ibu setiap jam
              Lakukan pemeriksaan dalam 4 jam kemudian catat semua temuan-temuan di
               catatan kemajuan persalinan pada patograf.
              Persiapkan alat
              Anjurkan ibu untuk berjalan- jalan
              Anjurkan ibu untuk makan dan minum.
              Anjurkan ibu untuk BAK dan BAB.


VI.    PELAKSANAAN
              Memberikan dukungan dan asuhan sayang ibu untuk tidak cemas dan takut
               dalam menghadapi proses persalinan
              Menentramkan hati ibu agar tetap optimis dalam proses persalinan
              Memantau terus DJJ, kontraksi uterus, nadi, TD dan suhu tubuh ibu
              Mencatat semua temuan-temuan di catatan kemajuan persalinan
       Pukul 20.00 WIB Ny. D memberitahukan bahwa kontraksi lebih cepat/ kuat dan
       nyeri.
       Dx         : Ibu inpartus kala I fase aktif dengan:
        DJJ      : 140 x/m
            Mengalami 3x kontraksi dalam 10 menit berlangsung antara 20-40 detik
            Tidak ada penyusupan kepala janin dan selaput ketuban utuh
            Penurunan bagian terbawah janin 3/5




            Pembukaan serviks 8 cm
            TD : 120/70 mmHg, P: 84 x/m, R : 24 x/m, T : 36,7C
            Menilai DJJ, kontraksi uterus dan nadi Ny.D setiap 30 menit serta menilai
             suhu tubuhnya setiap 2 jam.
              Pukul 20.00 WIB DJJ 140 x/m, kontraksi 3x dalam 10 menit selama 40
                 detik, pulse 84 x/m, temperature 36,7C
              Pukul 22.00 WIB DJJ 144 x/m, kontraksi 3x dalam 10 menit selama 40
                 detik, pulse 80 x/m
              Pukul 24.00 WIB DJJ 140 x/m, kontraksi 5x dalam 10 menit selama 40
                 detik , pulse 88 x/m
              Pukul 02.00 WIB DJJ 137 x/m, kontraksi 5x dalam 10 menit selama 40
                 detik, pulse 80x/m
              Pukul 04.00 WIB DJJ 144 x/m, kontraksi 5x dalam 10 menit selama 45
                 detik, pulse 90 x/m, temperature 37C
              Pukul 06.00 WIB DJJ 144 x/m, kontraksi 5x dalam 10 menit selama 45
                 detik, pulse 88 x/m
Pada pemeriksaan ulang pukul 06.45 WIB didapatkan DJJ 130 x/m, 5x kontraksi dalam
10 menit selama 45 detik penurunan kepala 3/5 pembukaan serviks 10 cm, pulse 88x/m.
              Mengamati tanda dan gejala kala II
              Menyiapkan pertolongan persalinan
              Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik
              Mempersiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan
                 mengejan
              Menolong kelahiran bayi
              Melakukan penanganan bayi baru lahir
              Melaksanakan manajemen aktif kala III
              Menilai perdarahan


VII.    EVALUASI
       Pada jam 06.45 WIB bayi lahir jenis kelamin perempuan dengan berat badan 3500
       gr, panjang badan 50 cm, anus : ada, konginental : tidak ada, bayi lahir spontan.
             Terjadi laserasi maka dilakukan episiotomi, heating 2x
      Perkiraan kehilangan darah 200 cc
      Uterus berkontraksi dengan baik pada kala III
      TD ibu 120/70 mmHg, nadi 80 x/m, suhu 37C.
      Perawatan nifas dilanjutkan




SOAP


NAMA               : Ny D
UMUR               : 23 thn.
ALAMAT             : Kebun lama.


S:
     -   Ny. D 23 thn dating kerumah bidan tgl 2 november 2010 pukul 09.00 wib
         Untuk memeriksa kehamilannya.
     -   Ibu mengeluh dengan nyeri dibagian simpisis menjalar kebagian pinggang.
     -   Ibu mengatakan ada pengeluaran lender bercampur darah pada vaginanya.
     -   Ibu mengatakan kontraksi rahim semangkin sering.
     -   Ibu mengatakan gerak janin lebih sering diatas.


 O:
     -   Pemeriksaan vital sign :
         TD                 : 120/70 mmhg
         Temp               : 36,5 Co.
         Pols               : 80 X/m
         RR                 : 24X/m.
         TB                 : 160 cm.
         BB skrg            : 65 kg.
         BB sblm hmil       : 58kg.
         TFU                : 35 cm ( 3 jari bawah pusat).
         Letak janin        : PUKA.
         Persentasi         : Bokong.
         DJJ                : 140X/menit.
         TBBBJ              : 3720 gram.
         LILA               : 23,5 cm.
         Konjung Tiva       : merah mudah.
         Pembukaan          : 5 cm.
         Kontraksi          : Ada
     Kekuatan         : Sedang.
     Frekwensi        : 2-3 x/10 menit.
     Parsio           : Elastis.
     Penurunan        : 3/5.
     Ketuban          : Utuh.




A:
 -   Pemeriksaan kebidanan G : I, P : 0, A : 0.
 -   Ibu primigrafida dengan usia kehamilan 40 minggu,PUKA,janin hidup
     tunggal,intra uterin, persentasi bokong.
 -   Masalah potensial :
     Ibu infartus kala I fase aktif persentase bokong
 -   Masalah potensial :
     ASfiksia dan kematian janin.
 -   Dasar pembukaan 5 cm
     Ketuban utuh
     Kontraksi 20-30 x/m.
 -   Konsistensis uterus keras
 -   Leopot III terdapat bokong di simpisis.
 -   Pada kasus ini perlu dilakukan pemantauan persalinan dengan menggunakan
     patograp


 P: Menjelaskan kondisi ibu dan janin nya dengan keluarga
 -   Berikan dukungan kepada ibu serta asuhan saying ibu
 -   Tentramkan hati ibu
 -   Pantau terus DJJ,kontraksi uterus,nadi,TD,dan suhu tubuh ibu setiap jam.
 -   Lakukan pemeriksaan dalam 4 jam kemudian catat temuan-temuan
     kemajuan persalinan.Dengan menggunakan patograf.
 -   Pertolongan persalinan dan lahirkan bayi

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Stats:
views:3056
posted:5/28/2011
language:Indonesian
pages:8
mr doen mr doen mr http://bineh.com
About just a nice girl