Srt pernyataan melaksanakan tugas PKM

Document Sample
Srt pernyataan melaksanakan tugas PKM Powered By Docstoc
					                         PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
                                  DINAS KESEHATAN
                       UPT. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
                                                  LOKOP
                                      KECAMATAN SERBAJADI

                      SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
                         NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

   A.   Nama                                : ABDUL KADIR
   B.   NIP / NRPTT                         : 19671231 198803 1 032
   C.   Pangkat                             : III/d
   D.   Jabatan                      : Kepala UPT. Pelkesmas Lokop

Dengan ini menerangkan

   A.   Nama                               : NURYANI. AM. Keb
   B.   NRPTT                                     : 01.4.048.9299
   C.   Pangkat                            :-
   D.   Jabatan                            : Bidan Desa Loot

Berdasarkan Surat Keputusan
   A. Pejabat yang Mengangkat           : Kepala Kantor Departemen Kesehatan
                                          RI Kabupaten Aceh Timur
   B. Nomor                             : KP.01.02.1.2.3153
   C. Tanggal                           : 11 Agustus 2008
   D. Tanggal mulai Berlaku Pengangkatan       : 01 September 2008

        Tanggal……………………………………………Sampai
        Dengan……………………..……………………200….
     NO                              ABSEN                             KETERANGAN
                                     BIDAN
        1   HADIR
        2   ALPA
        3   IZIN
        4   SAKIT
        5   CUTI
        6   LAIN-LAIN

Demikianlah Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.



                                                              Lokop,____________________200

   KA. UPT PELKESMAS                                                  KEPALA DESA LOOT



                                                                        (_I S M A I L_)
     ( ABDUL KADIR )
 NIP. 19671231 198803 1 032
                        PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
                                 DINAS KESEHATAN
                      UPT. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
                                                  LOKOP
                                     KECAMATAN SERBAJADI

                      SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
                         NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

   A.   Nama                                : ABDUL KADIR
   B.   NIP / NRPTT                         : 19671231 198803 1 032
   C.   Pangkat                             : III/d
   D.   Jabatan                      : Kepala UPT Pelkesmas Lokop

   A.   Nama                               : HERIKA AM Keb
   B.   NRPTT                                     : 01.4.048.9300
   C.   Pangkat                            :-
   D.   Jabatan                            : Bidan Desa Bunin

Berdasarkan Surat Keputusan
   A. Pejabat yang Mengangkat           : Kepala Kantor Departemen Kesehatan
                                          RI Kabupaten Aceh Timur
   B. Nomor                             : KP.01.02.1.2.3153
   C. Tanggal                           : 11 Agustus 2008
   D. Tanggal mulai Berlaku Pengangkatan       : 01 September 2008

        Tanggal………………………………..………………Sampai
        Dengan…….…………………..…………………200…
     NO                                ABSEN BIDAN                     KETERANGAN
        1   HADIR
        2   ALPA
        3   IZIN
        4   SAKIT
        5   CUTI
        6   LAIN-LAIN

Demikianlah Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.



                                                           Lokop,____________________200..

Kepala UPT Pelkesmas Lokop                                          KEPALA DESA BUNIN


     ( ABDUL KADIR )
NIP. 19671231 198803 1 032                                              (_RADIN_)
                         PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
                                  DINAS KESEHATAN
                       UPT. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
                                                  LOKOP
                                     KECAMATAN SERBAJADI

                      SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
                         NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

   A.   Nama                                : ABDUL KADIR
   B.   NIP / NRPTT                         : 19671231 198803 1 032
   C.   Pangkat                             : III/d
   D.   Jabatan                      : Kepala UPT Pelkesmas Lokop

Dengan ini menerangkan

   A.   Nama                               : UDLHIAH AM Keb
   B.   NRPTT                                     : 01.4.048.9301
   C.   Pangkat                            :-
   D.   Jabatan                            : Bidan Desa Sunti

Berdasarkan Surat Keputusan
   A. Pejabat yang Mengangkat           : Kepala Kantor Departemen Kesehatan
                                          RI Kabupaten Aceh Timur
   B. Nomor                             : KP.01.02.1.2.3153
   C. Tanggal                           : 11 Agustus 2008
   D. Tanggal mulai Berlaku Pengangkatan       : 01 September 2008

        Tanggal…………………………………………………Sampai
        Dengan………………..……………………………200…
     NO                                ABSEN BIDAN                    KETERANGAN
        1   HADIR
        2   ALPA
        3   IZIN
        4   SAKIT
        5   CUTI
        6   LAIN-LAIN

Demikianlah Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.



                                                          Lokop,____________________200

 Kepala UPT Pelkesmas Lokop                                         KEPALA DESA SUNTI



     ( ABDUL KADIR )                                                  (_GARI BALDI_)
 NIP. 19671231 198803 1 032
                            PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
                                             DINAS KESEHATAN
                       UPT PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
                                                   LOKOP
                                     KECAMATAN SERBAJADI

                      SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
                         NOMOR: 800 / /  /   2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

   A.   Nama                                     : A. KADIR
   B.   Nip / NRPTT                              : 19671231 198803 1 032
   C.   Pangkat                                  : III/d
   D.   Jabatan                                  : Kepala UPT Pelkesmas Lokop

   A.   Nama                                     : HIDAYATI AM. Keb
   B.   NRPTT                                    : 01.4.048.9306
   C.   Pangkat                                  :-
   D.   Jabatan                                  : Bidan Desa Mesir

Berdasarkan Surat Keputusan
   A. Pejabat yang Mengangkat                    : Kepala Kantor Departemen Kesehatan
                                                   RI Kabupaten Aceh Timur
   B. Nomor                                      : KP.01.02.1.2.3153
   C. Tanggal                                    : 11 Agustus 2008
   D. Tanggal mulai Berlaku Pengangkatan         : 01 September 2008

        Tanggal……………………………Sampai Dengan……………..……………………20…

     NO                               ABSEN BIDAN                     KETERANGAN
        1   HADIR
        2   ALPA
        3   IZIN
        4   SAKIT
        5   CUTI
        6   LAIN-LAIN

Demikianlah Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.



                                                             Lokop,____________________20

 Kepala UPT Pelkesmas Lokop                                       KEPALA DESA MESIR


     ( ABDUL KADIR )
 NIP. 19671231 198803 1 032                                        (_BAHARUDDIN_)
                          PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
                                    DINAS KESEHATAN
                         UPT. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
                                                    LOKOP
                                       KECAMATAN SERBAJADI

                      SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
                         NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

   A.   Nama                                : ABDUL KADIR
   B.   NIP / NRPTT                         : 19671231 198803 1 032
   C.   Pangkat                             : III/d
   D.   Jabatan                      : Kepala Puskesmas Lokop

Dengan ini menerangkan

   A.   Nama                               : NOVA SURYANINGSIH AM Keb
   B.   NRPTT                                     : 01.4.048.9311
   C.   Pangkat                            :-
   D.   Jabatan                            : Bidan Desa Tualang

Berdasarkan Surat Keputusan
   A. Pejabat yang Mengangkat           : Kepala Kantor Departemen Kesehatan
                                          RI Kabupaten Aceh Timur
   B. Nomor                             : KP.01.02.1.2.3153
   C. Tanggal                           : 11 Agustus 2008
   D. Tanggal mulai Berlaku Pengangkatan       : 01 September 2008

        Tanggal…………………………………………………Sampai
        Dengan………………..……………………………200…
     NO                                ABSEN BIDAN                    KETERANGAN
        1   HADIR
        2   ALPA
        3   IZIN
        4   SAKIT
        5   CUTI
        6   LAIN-LAIN

Demikianlah Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.



                                                                 Lokop,____________________200

  Kepala UPT Pelkesmas Lokop                                          KEPALA DESA TUALANG



       ( ABDUL KADIR )                                                      (JAMIN)
   NIP. 19671231 198803 1 032
                         PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
                                  DINAS KESEHATAN
                       UPT. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
                                                  LOKOP
                                      KECAMATAN SERBAJADI

                      SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
                         NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

   E.   Nama                                : ABDUL RAHMAN KASIM
   F.   NIP / NRPTT                         : 1955.1009.1976.03 1 001
   G.   Pangkat                             : III/d
   H.   Jabatan                      : Kepala Puskesmas Lokop

Dengan ini menerangkan

   A.   Nama                               : SRI RAHAYU. AM. Keb
   B.   NRPTT                                     : 01.4.048.9314
   C.   Pangkat                            :-
   D.   Jabatan                            : Bidan Desa Jering

Berdasarkan Surat Keputusan
   A. Pejabat yang Mengangkat           : Kepala Kantor Departemen Kesehatan
                                          RI Kabupaten Aceh Timur
   B. Nomor                             : KP.01.02.1.2.3153
   C. Tanggal                           : 11 Agustus 2008
   D. Tanggal mulai Berlaku Pengangkatan       : 01 September 2008

        Tanggal…………………………………………………Sampai
        Dengan..…………………………………………200..
     NO                                ABSEN BIDAN                    KETERANGAN
        1   HADIR
        2   ALPA
        3   IZIN
        4   SAKIT
        5   CUTI
        6   LAIN-LAIN

Demikianlah Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.



                                                                 Lokop,____________________200

    KA. UPT PELKESMAS                                                KEPALA DESA JERING



                                                                     (_S A U L A N I. A.Ma_)
 ( ABDUL RAHMAN KASIM
              )
 NIP. 1955.1009.1976.03 1 001
                         PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
                                  DINAS KESEHATAN
                       UPT. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
                                                  LOKOP
                                      KECAMATAN SERBAJADI

                      SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
                         NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

   A.   Nama                                : ABDUL KADIR
   B.   NIP / NRPTT                         : 19671231 198803 1 032
   C.   Pangkat                             : III/d
   A.   Jabatan                      : Kepala UPT Pelkesmas Lokop

   D. Dengan ini menerangkan

   A.   Nama                               : ADELIA KUSWOYO AM Keb
   B.   NRPTT                                     : 01.4.048.9340
   C.   Pangkat                            :-
   D.   Jabatan                            : Bidan Desa Nalon

Berdasarkan Surat Keputusan
   A. Pejabat yang Mengangkat           : Kepala Kantor Departemen Kesehatan
                                          RI Kabupaten Aceh Timur
   B. Nomor                             : KP.01.02.1.2.3153
   C. Tanggal                           : 11 Agustus 2008
   D. Tanggal mulai Berlaku Pengangkatan       : 01 September 2008

        Tanggal……………………………………….………Sampai
        Dengan………………………………………………………200
        NO                              ABSEN BIDAN                    KETERANGAN
         1    HADIR
         2    ALPA
         3    IZIN
         4    SAKIT
         5    CUTI
         6    LAIN-LAIN

Demikianlah Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.



                                                               Lokop,_________________200..

    KA. UPT PELKESMAS                                             KEPALA DESA NALON




      ( ABDUL KADIR )                                                 ( SAMSUDDIN )
 NIP. 19671231 198803 1 032
                         PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
                                  DINAS KESEHATAN
                       UPT. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
                                                  LOKOP
                                      KECAMATAN SERBAJADI

                      SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
                         NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

   B.   Nama                                : ABDUL KADIR
   C.   NIP / NRPTT                         : 19671231 198803 1 032
   D.   Pangkat                             : III/d
   E.   Jabatan                      : Kepala UPT Pelkesmas Lokop

Dengan ini menerangkan

   A.   Nama                               : MUHARNIAH. AM Keb
   B.   NRPTT                                     : 01.4.048.9355
   C.   Pangkat                            :-
   D.   Jabatan                            : Bidan Desa Lelis

Berdasarkan Surat Keputusan
   A. Pejabat yang Mengangkat           : Kepala Kantor Departemen Kesehatan
                                          RI Kabupaten Aceh Timur
   B. Nomor                             : KP.01.02.1.2.3153
   C. Tanggal                           : 11 Agustus 2008
   D. Tanggal mulai Berlaku Pengangkatan       : 01 September 2008

        Tanggal                            sampai dengan                             200

 NO                                     ABSEN BIDAN                       KETERANGAN
  1      HADIR
  2      ALPA
  3      IZIN
  4      SAKIT
  5      CUTI
  6      LAIN-LAIN


Demikianlah Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.




                                                                Lokop,_________________200..

   KA. UPT PELKESMAS                                                  KEPALA DESA LELIS




     ( ABDUL KADIR )                                                   ( ALAMSYAH )
NIP. 19671231 198803 1 032
                         PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
                                  DINAS KESEHATAN
                       UPT. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
                                                  LOKOP
                                      KECAMATAN SERBAJADI

                      SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
                         NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

   A.   Nama                                : ABDUL RAHMAN KASIM
   B.   NIP / NRPTT                         : 19551009 197603 1 001
   C.   Pangkat                             : III/d
   D.   Jabatan                      : Kepala Puskesmas Lokop

Dengan ini menerangkan

   A.   Nama                              : NURLITA
   B.   NIP/NRPTT                         : 390 062 465
   C.   Pangkat                           :-
   D.   Jabatan                           : Bidan Desa Sekualan

Berdasarkan Surat Keputusan
   A. Pejabat yang Mengangkat           : Kepala Kantor Departemen Kesehatan
                                          RI Kabupaten Aceh Timur
   B. Nomor                             : KP.00.03.41.404
   C. Tanggal                           : 07 Desember 2000
   D. Tanggal mulai Berlaku Pengangkatan       : 14 Juni 2002

        Tanggal…………………………………………Sampai
        Dengan…………………………………………200
 NO                           ABSEN                               KETERANGAN
                              BIDAN
  1      HADIR
  2      ALPA
  3      IZIN
  4      SAKIT
  5      CUTI
  6      LAIN-LAIN

Demikianlah Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.



                                                           Lokop,____________________200..

      KEPALA PUSKESMAS                                        KEPALA DESA SEKUALAN



 ( ABDUL RAHMAN KASIM )                                            (_DARUSSALAM_)
      NIP. 140. 074 437
                         PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
                                  DINAS KESEHATAN
                       UPT. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
                                                  LOKOP
                                      KECAMATAN SERBAJADI

                      SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
                         NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

   A.   Nama                                : ABDUL KADIR
   B.   NIP / NRPTT                         : 19671231 198803 1 032
   C.   Pangkat                             : III/d
   D.   Jabatan                      : Kepala Puskesmas Lokop

Dengan ini menerangkan

   A.   Nama                               : NURLELI. Am Keb
   B.   NIP/NRPTT                          : 01.4.048.16391
   C.   Pangkat                            :-
   D.   Jabatan                            : Bidan Desa Terujak

Berdasarkan Surat Keputusan
   A. Pejabat yang Mengangkat           : Kepala Kantor Departemen Kesehatan
                                          RI Kabupaten Aceh Timur
   B. Nomor                             : KP.01.02.1.2.12211
   C. Tanggal                           : 18 Agustus 2009
   D. Tanggal mulai Berlaku Pengangkatan       : 01 September 2009

        Tanggal…………………………………………Sampai
        Dengan…………………………………………200
 NO                           ABSEN                                KETERANGAN
                              BIDAN
  1      HADIR
  2      ALPA
  3      IZIN
  4      SAKIT
  5      CUTI
  6      LAIN-LAIN

Demikianlah Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.



                                                            Lokop,____________________200..

      KEPALA PUSKESMAS                                            KEPALA DESA TERUJAK



      ( ABDUL KADIR )                                             (_BUKHARI MUSLIM_)
  NIP. 19671231 198803 1 032
                      SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
                         NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

   A.   Nama                                : ABDUL KADIR
   B.   NIP / NRPTT                         : 19671231 198803 1 032
   C.   Pangkat                             : III/d
   D.   Jabatan                      : Kepala Puskesmas Lokop

Dengan ini menerangkan

   A.   Nama                               : MAYA RIDHA. Am Keb
   B.   NIP/NRPTT                          : 01.4.048.16395
   C.   Pangkat                            :-
   D.   Jabatan                            : Bidan Desa Sekualan

Berdasarkan Surat Keputusan
   A. Pejabat yang Mengangkat           : Kepala Kantor Departemen Kesehatan
                                          RI Kabupaten Aceh Timur
   B. Nomor                             : KP. 01.02.1.2.12211
   C. Tanggal                           : 18 Agustus 2009
   D. Tanggal mulai Berlaku Pengangkatan       : 01 September 2009

        Tanggal…………………………………………Sampai
        Dengan…………………………………………200
 NO                           ABSEN                               KETERANGAN
                              BIDAN
  1      HADIR
  2      ALPA
  3      IZIN
  4      SAKIT
  5      CUTI
  6      LAIN-LAIN

Demikianlah Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.



                                                            Lokop,____________________200..

      KEPALA PUSKESMAS                                         KEPALA DESA SEKUALAN



      ( ABDUL KADIR )                                                 (_DARUSSALAM_)
  NIP. 19671231 198803 1 032
                         PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
                                  DINAS KESEHATAN
                       UPT. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
                                                  LOKOP
                                      KECAMATAN SERBAJADI

                      SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
                         NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

   A.   Nama                                : ABDUL RAHMAN KASIM
   B.   NIP / NRPTT                         : 19551009 197603 1 001
   C.   Pangkat                             : III/d
   D.   Jabatan                      : Kepala Puskesmas Lokop

Dengan ini menerangkan

   A.   Nama                              : RYANNA MIDA SAPUTRI. Am Keb
   B.   NIP/NRPTT                         : 01.4.048.16390
   C.   Pangkat                           :-
   D.   Jabatan                           : Bidan Desa Rampah

Berdasarkan Surat Keputusan
   A. Pejabat yang Mengangkat           : Kepala Kantor Departemen Kesehatan
                                          RI Kabupaten Aceh Timur
   B. Nomor                             : KP.01.02.1.2.12211
   C. Tanggal                           : 18 Agustus 2009
   D. Tanggal mulai Berlaku Pengangkatan       : 01 September 2009

        Tanggal…………………………………………Sampai
        Dengan…………………………………………200
 NO                           ABSEN                              KETERANGAN
                              BIDAN
  1      HADIR
  2      ALPA
  3      IZIN
  4      SAKIT
  5      CUTI
  6      LAIN-LAIN

Demikianlah Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.



                                                           Lokop,____________________200..

      KEPALA PUSKESMAS                                          KEPALA DESA RAMPAH



 ( ABDUL RAHMAN KASIM )                                                 (_BUDI_)
   NIP. 19551009 197603 1 001

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Stats:
views:58
posted:5/28/2011
language:Indonesian
pages:12
mr doen mr doen mr http://bineh.com
About just a nice girl