; saraf neon
Documents
Resources
Learning Center
Upload
Plans & pricing Sign in
Sign Out
Your Federal Quarterly Tax Payments are due April 15th Get Help Now >>

saraf neon

VIEWS: 24 PAGES: 10

  • pg 1
									Seputar Kedokteran dan Linux
      Home
      Title
      Title
      Title
      Title
      Title




Welcome to My Blog
Apabila anda tertarik CD/DVD ROM kedokteran atau ebooks kedokteran, anda tinggal hubungi
no.hp saya. Harga per CD 20 ribu, Harga DVD 50 ribu + ongkos kirim. Pembayaran Via BNI
atau BCA.
Hp: 085692764965


      PARENT TITLE
      PARENT TITLE
      PARENT TITLE
      PARENT TITLE
      PARENT TITLE
      PARENT TITLE

Blog ini
Di-link Dari Sini
Web
Blog ini



Di-link Dari Sini



Web
Anestesi Pada Neonatus

Diposting oleh Admin Kamis, 26 Februari 2009



Neonatus adalah masa kehidupan pertama di luar rahim sampai dengan usia 28 hari, dimana
terjadi perubahan yang sangat besar dari kehidupan didalam rahim menjadi diluar rahim. Pada
masa ini terjadi pematangan organ hampir pada semua system.

Neonatus bukanlah miniatur orang dewasa, bahkan bukan pula miniatur anak. Neonatus
mengalami masa perubahan dari kehidupan didalam rahim yang serba tergantung pada ibu
menjadi kehidupan diluar rahim yang serba mandiri. Masa perubahan yang paling besar terjadi
selama jam ke 24-72 pertama. Transisi ini hampir meliputi semua sistem organ tapi yang
terpenting bagi anestesi adalah system pernafasan sirkulasi, ginjal dan hepar.

Maka dari itu sangatlah diperlukan penataan dan persiapan yang matang untuk melakukan suatu
tindakan anestesi terhadap neonatus.

SISTEM PERNAFASAN

Jalan Nafas :

Otot leher bayi masih lembek, leher lebih pendek, sulit menyangga atau memposisikan kepala
dengan tulang occipital yang menonjol. Lidah besar, epiglottis berbentuk “U” dengan proyeksi
lebih ke posterior dengan sudut ± 450, relative lebih panjang dan keras, letaknya tinggi, bahkan
menempel pada palatum molle sehingga cenderung bernafas melalui hidung. Akibat perbedaan
anatomis epiglottis tersebut, saat intubasi kadangkala diperlukan pengangkatan epiglottis untuk
visualisasi. Sementara lubang hidung, glottis, pipa tracheobronkial relative sempit, meningkatkan
resistensi jalan nafas, mudah sekali tersumbat oleh lender dan edema. Trachea pendek, berbentuk
seperti corong dengan diameter tersempit pada bagian cricoid. (Cote CJ,2000).

Pernafasan :

Sangkar dada lemah dan kecil dengan iga horizontal. Diafragma terdorong keatas oleh isi perut
yang besar. Dengan demikian kemampuan dalam memelihara tekanan negative intrathorak dan
volume paru rendah sehingga memudahkan terjadinya kolaps alveolus serta menyebabkan
neonatus bernafas secara diafragmatis. Kadang-kadang tekanan negative dapat timbul dalam
lambung pada waktu proses inspirasi, sehingga udara atau gas anestesi mudah terhirup ke dalam
lambung. Pada bayi yang mendapat kesulitan bernafas dan perutnya kembung dipertimbangkan
pemasangan pipa lambung.

Karena pada posisi terlentang dinding abdomen cenderung mendorong diafragma ke atas serta
adanya keterbatasan pengembangan paru akibat sedikitnya elemen elastis paru, maka akan
menurunkan FRC (Functional Residual Capacity) sementara volume tidalnya relative tetap.
Untuk meningkatkan ventilasi alveolar dicapai dengan cara menaikkan frekuensi nafas, karena
itu neonatus mudah sekali gagal nafas. Peningkatan frekuensi nafas juga dapat akibat dari tingkat
metabolisme pada neonatus yang relative tinggi, sehingga kebutuhan oksigen juga tinggi, dua
kali dari kebutuhan orang dewasa dan ventilasi alveolar pun relative lebih besar dari dewasa
hingga dua kalinya. Tingginya konsumsi oksigen dapat menerangkan mengapa desaturasi O2
dari Hb terjadi lebih mudah atau cepat, terlebih pada premature, adanya stress dingin maupun
sumbatan jalan nafas.

SISTEM SIRKULASI DAN HEMATOLOGI

Aliran darah fetal bermula dari vena umbilikalis, akibat tahanan pembuluh paru yang besar (lebih
tinggi dibanding tahanan vaskuler sistemik =SVR) hanya 10% dari keluaran ventrikel kanan
yang sampai paru, sedang sisanya (90%) terjadi shunting kanan ke kiri melalui ductus arteriosus
Bottali.

Pada waktu bayi lahir, terjadi pelepasan dari plasenta secara mendadak (saat umbilical cord
dipotong/dijepit), tekanan atrium kanan menjadi rendah, tahanan pembuluh darah sistemik
(SVR) naik dan pada saat yang sama paru mengembang, tahanan vaskuler paru menyebabkan
penutupan foramen ovale (menutup setelah beberapa minggu), aliran darah di ductus arteriosus
Bottali berbalik dari kiri ke kanan. Kejadian ini disebut sirkulasi transisi. Penutupan ductus
arteriosus secara fisiologis terjadi pada umur bayi 10-15 jam yang disebabkan kontraksi otot
polos pada akhir arteri pulmonalis dan secara anatomis pada usia 2-3 minggu.

Pada neonatus reaksi pembuluh darah masih sangat kurang, sehingga keadaan kehilangan darah,
dehidrasi dan kelebihan volume juga sangat kurang ditoleransi. Manajemen cairan pada neonatus
harus dilakukan dengan secermat dan seteliti mungkin. Tekanan sistolik merupakan indicator
yang baik untuk menilai sirkulasi volume darah dan dipergunakan sebagai parameter yang
adekuat terhadap penggantian volume. Autoregulasi aliran darah otak pada bayi baru lahir tetap
terpelihara normal pada tekanan sistemik antara 60-130 mmHg. Frekuensi nadi bayi rata-rata 120
kali/menit dengan tekanan darah sekitar 80/60 mmHg.

SISTEM EKSKRESI DAN ELEKTROLIT

Akibat belum matangnya ginjal neonatus, filtrasi glomerulus hanya sekitar 30% disbanding
orang dewasa. Fungsi tubulus belum matang, resorbsi terhadap natrium, glukosa, fosfat organic,
asam amibo dan bikarbonas juga rendah. Bayi baru lahir sukar memekatkan air kemih, tetapi
kemampuan mengencerkan urine seperti orang dewasa. Kematangan filtrasi glomerulus dan
fungsi tubulus mendekati lengkap sekitar umur 20 minggu dan kematangannya sedah lengkap
setelah 2 tahun.. (Cote CJ,2000)

Karena rendahnya filtrasi flomerulus, kemampuan mengekskresi obat-obatan juga menjadi
diperpanjang. Oleh karena ketidakmampuan ginjal untuk menahan air dan garam, penguapan air,
kehilangan abnormal atau pemberian air tanpa sodium dapat dengan cepat jatuh pada dehidrasi
berat dan ketidakseimbangan elektrolit terutama hiponatremia. (Warih,1992)
Pemberian cairan dan perhitungan kehilangan atau derajat dehidrasi diperlukan kecermatan lebih
disbanding pada orang dewasa. Begitu pula dalam hal pemberian elektrolit, yang biasa disertakan
pada setiap pemberian cairan.

FUNGSI HATI

Fungsi detoksifikasi obat masih rendah dan metabolisme karbohidrat yang rendah pula yang
dapat menyebabkan terjadinya hipoglikemia dan asidosis metabolic. Hipotermia dapat pula
menyebabkan hipoglikemia.

Cadangan glikogen hati sangat rendah. Kadar gula normal pada bayi baru lahir adalah 50-60%.
Hipoglikemia pada bayi (dibawah 30 mg%) sukar diketahui tanda-tanda klinisnya, dan diketahui
bila ada serangan apnoe atau terjadi kejang. Sintesis vitamin K belum sempurna. Pada pemberian
cairan rumatan dibutuhkan konsentrasi dextrose lebih tinggi (10%). Secara rutin untuk bedah
bayi baru lahir dianjurkan pemberian vitamin K 1 mg i.m.hati-hati penggunaan opiate dan
barbiturate, karena kedua obat tersebut dioksidasi dalam hati.

SISTEM SYARAF

Waktu perkembangan system syaraf, sambungan syaraf, struktur otak dan myelinisasi akan
berkembang pada trimester tiga (myelinisasi pada neonatus belum sempurna, baru matang dan
lengkap pada usia 3-4 tahun), sedangkan berat otak sampai 80% akan dicapai pada umur 2 tahun.
Waktu-waktu ini otak sangat sensitive terhadap keadaan-keadaan hipoksia.

Persepsi tentang rasa nyeri telah mulai ada, namun neonates belum dapat melokalisasinya
dengan baik seperti pada bayi yang sudah besar. Sebenarnya anak mempunyai batas ambang rasa
nyeri yang lebih rendah disbanding orang dewasa.

Perkembangan yang belum sempurna pada neuromuscular junction dapat mengakibatkan
kenaikan sensitifitas dan lama kerja dari obat pelumpuh otot non depolarizing.

Syaraf simpatis belum berkembang dengan baik sehingga parasimpatis lebih dominant yang
mengakibatkan kecenderungan terjadinya refleks vagal (mengakibatkan bradikardia; nadi <110
kali/menit) terutama kalau bayi dalam keadaan hipoksia maupun bila aad stimulasi daerah
nasofaring. Sirkulasi bayi baru lahir stabil setelah berusia 24-48 jam.

Belum sempurnanya mielinisasi dan kenaikan permeabilitas blood brain barrier akan
menyebabkan akumulasiobat-obatan seperti barbiturat dan narkotik, dimana mengakibatkan aksi
yang lama dan depresi pada periode pasca anestesi.

Sisa dari blok obat relaksasi otot dikombinasikan dengan zat anestesi IV dapat menyebabkan
kelelahan otot-otot pernafasan, depresi pernafasan dan apnoe pada periode pasca anestesi.

Setiap keadaan bradikardia harus dianggap berada dalam keadaan hipoksia dan harus cepat
diberikan oksigenasi. Kalau pemberian oksigen tidak menolong baru dipertimbangkan pemberian
sulfas atropine.
PENGATURAN TEMPERATUR

Pusat pengaturan suhu di hypothalamus belum berkembang, walaupun sudah aktif. Kelenjar
keringat belum berfungsi normal, mudah kehilangan panas tubuh (perbandingan luas permukaan
dan berat badan lebih besar, tipisnya lemak subkutan, kulit lebih permeable terhadap air),
sehingga neonatus sulit mengatur suhu tubuh dan sangat terpengaruh oleh suhu lingkungan
(bersifat poikilotermik). Produksi panas mengandalkan pada proses non-shivering thermogenesis
yang dihasilkan oleh jaringan lemak coklat yang terletak diantara scapula, axila, mediastinum
dan sekitar ginjal. Hipoksia mencegah produksi panas dari lemak coklat (Morgan HAH,1993)

Hipotermia dapat terjadi akibat dehidrasi, suhu sekitar yang panas, selimut atau kain penutup
yang tebal dan pemberian obat penahan keringat (misal: atropin, skopolamin). Adapun
hipotermia bisa disebabkan oleh suhu lingkungan yang rendah, permukaan tubuh terbuka,
pemberian cairan infuse/ tranfusi darah dingin, irigasi oleh cairan dingin, pengaruh obat anestesi
umum (yang menekan pusat regulasi suhu) maupun obat vasodilator.

Temperature lingkungan yang direkomendasikan untuk neonatus adalah 270C. Paparan dibawah
suhu ini akan mengandung resiko diantaranya: cadangan energi protein akan berkurang, adanya
pengeluaran katekolamin yang dapat menyebabkan terjadinya kenaikan tahanan vaskuler paru
dan perifer, lebih jauh lagi dapat menyebabkan lethargi, shunting kanan ke kiri, hipoksia dan
asidosis metabolic.

Untuk mencegah hipotermia bias ditempuh dengan : memantau suhu tubuh, mengusahakan suhu
kamar optimal atau pemakaian selimut hangat, lampu penghangat, incubator, cairan intra vena
hangat, begitu pula gas anestesi, cairan irigasi maupun cairan antiseptic yang digunakan yang
hangat.

FARMAKOLOGI

Farmakokinetik dan farmakodinamik dari obat-obat yang diberikan pada neonatus berbeda
disbanding dengan dewasa karena pada neonatus :

1. Perbandingan volume cairan intravaskuler terhadap cairan ekstravaskuler berbeda dengan
orang dewasa.

2. Laju filtrasi glomerulus masih rendah

3. Laju metabolisme yang tinggi

4. Kemampuan obat berikatan dengan protein masih rendah

5. Liver/hati yang masih immature akan mempengaruhi proses biotransformasi obat.

6. Aliran darah ke organ relative lebih banyak (seperti pasa otak, jantung, liver dan ginjal)
7. Khusus pada anestesi inhalasi, perbedaan fisiologi system pernafasan : ventilasi alveolar
tinggi, Minute volume, FRC rendah, lebih rendahnya MAC dan koefisien partisi darah/gas akan
meningkatkan potensi obat, mempercepat induksi dan mempersingkat pulih sadarnya. Tekanan
darah cenderung lebih peka terhadap zat anestesi inhalsi mungkin karena mekanisme kompensasi
yang belum sempurna dan depresi miokard hebat.

Beberapa obat golongan barbiturat dan agonis opiate agaknya sangat toksisk pada neonatus
disbanding dewasa. Hal ini mungkin karena obat-obat tersebut sangat mudah menembus sawar
darah otak, kemampuan metabolisme masih rendah atau kepekaan pusat nafas sangat tinggi.
Sebaliknya neonatus tampaknya lebih tahan terhadap efek ketamin.

Bayi umumnya membutuhkan dosis suksisnil cholin relative lebih tinggi disbanding dewasa
karena ruang extraselulernya relative lebih besar. Respon terhadap pelumpuh otot non deplarisasi
cukup bervariasi.

PERSIAPAN ANESTESI

Sebelum anestesi dan pembedahan dilaksanakan, keadaan hidrasi, elektrolit, asam basa harus
berada dalam batas-batas normal atau mendekati normal. Sebagian pembedahan bayi baru lahir
merupakan kasus gawat darurat. Proses transisi sirkulasi neonatus, penurunan PVR (Pulmonary
Vascular Resistance) berpengaruh pada status asam-basanya.

Transportasi neonatus dari ruang perawatan ke kamar bedah sedapat mungkin menggunakan
incubator yang telah dihangatkan. Sebelum bayi masuk kamar bedah hangatkan kamar dengan
mematikan AC misalnya.

Peralatan anestesi neonatus bersifat khusus. Tahanan terhadap aliran gas harus rendah, anti
obstruksi, ringan dan mudah dipindahkan. Untuk anestesi yang lama, kalau mungkin gas-gas
anestetik dihangatkan, dilembabkan dengan pelembab listrik. Biasanya digunakan system
anestesi semi-open modifikasi system pipa T dari Ayre yaitu peralatan dari Jackson-Rees.

Puasa

Puasa yang lama menyebabkan dehidrasi dan hipoglikemia. Lama puasa yang dianjurkan adalah
stop susu 4 jam dan berilah air gula 2 jam sebelum anestesi. (Abdul Latief,1991)

Infus

Dipasang untuk memenuhi kebutuhan cairan karena puasa, mengganti cairan yang hilang akibat
trauma bedah, akibat perdarahan, dll. Untuk pemeliharaan digunakan preparat D5%-10% dalam
cairan elektrolit.

Neonatus terutama bayi premature mudah sekali mengalami dehidrasi akibat puasa lama atu sulit
minum, kehilangan cairan lewat gastrointestinal, evaporasi (Insensible water loss), tranduksi atau
sekuestrasi cairan ke dalam lumen usus atau kompartemen tubuh lainnya. Dehidrasi/hipovolemia
sangat mudah terjadi karena luas permukaan tubuh dan kompartemen atau volume cairan ekstra
seluler relative lebih besar serta fingsu ginjal belum matang.

Cairan pemeliharaan/pengganti karena puasa diberikan dalam waktu 3 jam, jam I 50% dan jam
II, III maing-masing 25%. Kecukupan hidrasi dapat dipantau melalui produksi urin
(>0,5ml/kgBB/jam), berat jenis urin (<1,010) ,aupun dengan pemasangan CVP (Central Venous
Pressure).

Premedikasi

Sulfas Atropine

Hampir selalu diberikan terutama pada penggunaan Halotan, Enfluran, Isofluran, suksinil cholin
atau eter. Dosis atropine 0,02 mg/kg, minimal 0,1 mg dan maksimal 0,5 mg. lebih digemari
secara intravena dengan pengenceran. Hati-hati pada bayi demam, takikardi, dan keadaan
umumnya jelek.

Penenang

Tidak dianjurkan, karena susunan syaraf pusat belum berkembang, mudah terjadi depresi,
kecuali pasca anestesi dirawat diruang perawatan intensif. (Abdul Latief,1993)

MASA ANESTESI

Induksi

Pada waktu induksi sebaiknya ada yang membantu. Usahakan agar berjalan dengan trauma
sekecil mungkin. Umumnya induksi inhalasi dengan Halotan-O2 atau Halotan-O2/N2O.

Intubasi

Intubasi Neonatus lebih sulit karena mulut kecil, lidah besar-tebal, epiglottis tinggi dengan
bentuk “U”. Laringoskopi pada neonatus tidak membutuhkan bantal kepala karena occiputnya
menonjol. Sebaiknya menggunakan laringoskop bilah lurus-lebar dengan lampu di ujungnya.
Hati-hati bahwa bagian tersempit jalan nafas atas adalah cincin cricoid. Waktu intubasi perlu
pembantu guna memegang kepala. Intubasi biasanya dikerjakan dalam keadaan sadar (awake
intubation) terlebih pada keadaan gawat atau diperkirakan akan dijumpai kesulitan. Beberapa
penulis menganjurkan intubasi sadar untuk bayi baru lahir dibawah usia 10-14 hari atau pada
bayi premature. Yang berpendapat dilakukan intubasi tidur atas pertimbangan dapat ditekannya
trauma, yang dapat dilakukan dengan menggunakan ataupun tanpa pelumpuh otot. Pelumpuh
otot yang digunakan adalah suksinil cholin 2 mg/kg secara iv atau im.

Pipa trachea yang dianjurkan adalah dari bahan plastic, tembus pandang dan tanpa cuff. Untuk
premature digunakan ukuran diameter 2-3 mm sedangkan pada bayi aterm 2,5-3,5 mm. idealnya
menggunakan pipa trachea yang paling besar yang dapat masuk tetapi masih sedikit longgar
sehingga dengan tekanan inspirasi 20-25 cmH2O masih sedikit bocor. (Adipradja K, 1998)
Pemeliharaan Anestesi

Dianjurkan dengan intubasi dan pernafasan kendali. Pada umunya menggunakan gas anestesi
N2O/O2 dengan kombinasi halotan, enfluran, isofluran ataupun sevofluran. Pelumpuh otot
golongan non depol sangat sensitive sehingga harus diencerkan dan pemberiannya secara sedikit
demi sedikit.

Pemantauan

   1. Pernafasan

- Stetoskop prekordial

- Pada nafas spontan, gerak daad, dan bag reservoir

- Warna ekstremitas

   1. Sirkulasi

- Stetoskop perikordial

- Perabaan nadi

- EKG dan CVP

   1. Suhu

- Rektal

   1. Perdarahan

- isi dalam botol suction

- Beda berat kassa sebelum dan sesudah kena darah

- Periksa Hb dan Ht secara serial

   1. Air Kemih

- Isi dalam kantong air kemih

PENGAKHIRAN ANESTESIA

Pembersihan lender dalam rongga hidung dan mulut dilakukan secara hati-hati. Pemberian O2
100% selama 5-15 menit setelah agent dihentikan. Bila masih ada pengaruh obat pelumpuh obat
non-depol, dapat dilakukan penetralan dengan neostigmin (0,04 mg/kg) bersama atropin (0,02
mg/kg). kemudian dilakukan ekstubasi.

KESIMPULAN

Anestesi pada neonatus merupakan hal yang lain dari biasanya. Karena mereka bukanlah
merupakan miniatur orang dewasa sehingga dalam melakukan tindakan anestesi diperlukan
pengetahuan dan keterampilan khusus dan teliti dalam manajemennya.

Perhatian khusus sangat diperlukan mengingat perbedaan anatomi, fisiologi dan farmakologi
pada neonatus. Jadi sebelum dilakukan tindakan anestesi haruslah dipertimbangkan faktor sistem
pernafasan, sirkulasi, ginjal, dan heparnya.
                                     DAFTAR PUSTAKA

Abdul Latief, 1993. Penatalaksanaan Anestesi pada Bedah Akut Bayi Baru Lahir. Ha: Buku
Kursus Penyegar dan Penambah Anestesi. Jakarta

Adipradja.K. 1998. Penatalaksanaan Anestesi pada Bedah Darurat Anak. Makalah Simposium
Anestesi Pediatri, Bandung.

Cote, CJ. 2000. Pediatric Anaesthesia. 5th edition, Churchil Livingstone. Philadelphia.

Muhiman, Muhardi. Dkk. 1989. Anestesiologi. FKUI. Jakarta.

Warih BP, Abubakar M. 1992. Fisiologi pada Neonatus. dalam : Kumpulan makalah Konas III
IDSAI. Surabaya.

								
To top