LINDA

Document Sample
LINDA Powered By Docstoc
					                                        BAB I
                                  PENDAHULUAN


1.1 Latar Belakang Masalah
           Indonesia belum memiliki data statistik vital yang langsung dapat
    menghitung Angka Kematian Ibu (AKI). Estimasi AKI dalam Survei Demografi
    dan Kesehatan Indonesia (SDKI) diperoleh dengan mengumpulkan informasi dari
    saudara perempuan yang meninggal semasa kehamilan, persalinan, atau setelah
    melahirkan. Meskipun hasil survei menunjukkan bahwa AKI di Indonesia telah
    turun dari 307 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2002 menjadi 228 per
    100.000 kelahiran hidup pada tahun 2007, hal itu perlu ditafsirkan secara hati-hati
    mengingat keterbatasan metode penghitungan yang digunakan. Dari lima juta
    kelahiran yang terjadi di Indonesia setiap tahunnya, diperkirakan 20.000 ibu
    meninggal akibat komplikasi kehamilan atau persalinan.
           Perdarahan, yang biasanya tidak bisa diperkirakan dan terjadi secara
    mendadak, bertanggung jawab atas 28 persen kematian ibu. Sebagian besar kasus
    perdarahan dalam masa nifas terjadi karena retensio plasenta dan atonia uteri. Hal
    ini mengindikasikan kurang baiknya manajemen tahap ketiga proses kelahiran dan
    pelayanan emergensi obstetrik.
           Perdarahan setelah melahirkan atau post partum hemorrhagic (PPH) adalah
    konsekuensi perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta, trauma di
    traktus genitalia dan struktur sekitarnya, atau keduanya.
           Diperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap tahunnya
    paling sedikit 128.000 wanita mengalami perdarahan sampai meninggal. Sebagian
    besar kematian tersebut terjadi dalam waktu 4 jam setelah melahirkan dan
    kebanyakan terjadi pada wanita dengan usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35
    tahun serta wanita dengan jarak persalinan yang dekat yaitu kurang dari 2 tahun. Di
    Inggris (2000), separuh kematian ibu hamil akibat perdarahan disebabkan oleh
    perdarahan post partum.
           Di Indonesia, Sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit,
    sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian mengalami perdarahan



                                           1
    postpartum dan terlambat sampai ke rumah sakit, saat datang keadaan
    umum/hemodinamiknya sudah memburuk, akibatnya mortalitas tinggi. (Yayan
    Akhyar)
1.2 Batasan Masalah
              Adapun batasan masalah yang dibahas dalam makalah ini adalah
    perdarahan postpartum.
1.3 Tujuan Penulisan
   1.3.1 Tujuan Umum
        Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui tentang
        perdarahan postpartum.


   1.3.2 Tujuan Khusus
         1. Diketahuinya definisi perdarahan postpartum
         2. Diketahuinya epidemiologi dari perdarahan postpartum
         3. Diketahuinya etiologi dari perdarahan postpartum
         4. Diketahui klasifikasi dari perdarahan postpartum
         5. Diketahui diagnosa dari perdarahan postpartum
         6. Diketahui penanganan dari perdarahan postpartum


1.4 Manfaat Penulisan
   1.4.1 Untuk menambah wawasan bagi penulis dan mahasiswa akademi lainnya,
         khususnya dalam masalah perdarahan postpartum.
   1.4.2 Masukkan pada pihak-pihak terkait dalam bidang obstetri dan ginekologi
         terutama bidan tentang perdarahan postpartum.




                                          2
                                         BAB II
                           PERDARAHAN POSTPARTUM


2.1 Definisi
 Perdarahan postpartum adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam setelah persalinan
   berlangsung. (Manuaba, 1998)
 Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml dalam masa 24 jam
   setelah anak lahir. (Rustam Mochtar, 1998)
 Perdarahan post partum didefinisikan sebagai hilangnya 500 ml atau lebih darah setelah
   anak lahir. Pritchard, dkk mendapatkan bahwa sekitar 5% wanita yang melahirkan
   pervaginam kehilangan lebih dari 1000 ml darah.
 Perdarahan postpartum adalah perdarahan yang berjumlah lebih dari 500 ml dan terjadi
   dalam batas waktu 24 jam pertama setelah anak lahir.


2.2 Epidemiologi
         Perdarahan karena kontraksi rahim yang lemah setelah anak lahir meningkat
insidennya pada kehamilan dengan pembesaran rahim yang berlebihan seperti pada
kehamilan ganda, hidramnion, anak terlalu besar ataupun pada rahim yang melemah daya
kontraksinya seperti pada grandemultipara, interval kehamilan yang pendek, atau pada
kehamilan usia lanjut, induksi partus dengan oksitosin, his yang terlalu kuat sehingga
anak dilahirkan terlalu cepat dan sebagainya.
         Perdarahan post partum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan plasenta
yang kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan pada akhir masa
nifas. Kadang-kadang plasenta tidak segera terlepas. Bidang obstetri membuat batas-
batas durasi kala tiga secara agak ketat sebagai upaya untuk mendefenisikan retensio
plasenta shingga perdarahan akibat terlalu lambatnya pemisahan plasenta dapat
dikurangi. Combs dan Laros meneliti 12.275 persalinan pervaginam tunggal dan
melaporkan median durasi kala III adalah 6 menit dan 3,3% berlangsung lebih dari 30
menit. Beberapa tindakan untuk mengatasi perdarahan, termasuk kuretase atau transfusi,
menigkat pada kala tiga yang mendekati 30 menit atau lebih. (yayanakhyar.com, 2008)




                                            3
           Efek perdarahan banyak bergantung pada volume darah pada sebelum hamil dan
derajat anemia saat kelahiran. Gambaran perdarahan post partum yang dapat
mengecohkan adalah nadi dan tekanan darah yang masih dalam batas normal sampai
terjadi kehilangan darah yang sangat banyak.


2.3 Klasifikasi
2.3.1 Perdarahan post partum primer / dini (early postpartum hemarrhage)
Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utamanya adalah atonia uteri,
retention plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Banyaknya terjadi pada 2 jam
pertama.


2.3.2 Perdarahan Post Partum Sekunder / lambat (late postpartum hemorrhage)
Perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama. Penyebab utamanya adalah robekan
jalan lahir dan sisa plasenta atau membrane.—


2.4 Etiologi
2.4.1 Atonia uteri
        Atonia uteri adalah keadaan dimana uterus tidak berkontraksi dan perut terasa
lembek. Perdarahan akan terjadi bila uterus atonik dan tidak mampu berkontraksi dengan
baik. Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri adalah:
a. Umur yang terlalu muda / tua
b. Jarak persalinan pendek kurang dari 2 tahun
c. Prioritas sering di jumpai pada multipara dan grandemutipara
   Ibu yang sudah bekali-kali melahirkan anak. Keadaan uterusnya akan mengalami
   perubahan dalam hal keelastisitasan. Semakin elastis dan besar ukuran uterus tersebut
   maka kontraksi tersebut akan semakin lambat sehingga perdarahan pun terjadi.
d. Partus lama
   Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam untuk primigravida
   dan atau 18 jam bagi multigravida.




                                             4
e. Partus terlantar
   Partus terlantar merupakan kelanjutan dari partus lama dimana ibu yang sudah
   mengalami partus lama dan tidak mendapatkan penanganan lebih lanjut sehingga
   terjadilah partus terlantar.
f. Distensi uterus berlebih
   Keadaan distensi uterus ini dapat terjadi pada kehamilan kembar, kehamilan dengan
   hidramnion, dan janin yang besar. Sama halnya dengan multiparitas, ukuran uterus
   pada kehamilan ini akan lebih besar dan bisa menyebabkan lemahnya kontraksi.
g. Kelainan pada uterus seperti mioma uteri, uterus couveloair pada solusio plasenta
h. Persalinan yang dilakukan dengan tindakan: pertolongan kala uri sebelum waktunya,
   pertolongan persalinan oleh dukun, persalinan dengan tindakan paksa, persalinan
   dengan narkosa.
i. Keadaan umum ibu yang lemah karena anemia
   Ibu yang mengalami anemia akan mengalami kekurangan O2 yang mengakibatkan
   sirkulasi darah yang mengalir ke tubuh berkurang sehingga tenaga ibu pun berkurang
   dan selanjutnya kontraksi uterus pun menjadi lemah. Keadaan inilah yang
   menyebabkan terjadinya perdarahan.


2.4.2 Laserasi jalan lahir
         Robekan perineum, vagina serviks, forniks dan rahim, dapat menimbulkan
perdarahan yang banyak apabila tidak segera di reparasi. Laserasi pada traktus genitalia
sebaiknya dicurigai krtika terjadi perdarahan yang berlangsung lama, yang menyertai
kontraksi uterus yang kuat.


2.4.3 Hematoma
         Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang mengalami laserasi
atau pada daerah jahitan perineum.Hematoma terjadi karena kompresi yang kuat di
sepanjang traktus genitalia, dan tampak sebagai warna ungu pada mukosa vagina atau
perineum yang ekimotik. Biasanya hematoma ini dapat diserap kembali secara alami




                                           5
2.4.4 Retensio plasenta
         Adalah keadaan dimana plasenta belum lahir dalam waktu 1 jam setelah bayi
lahir. Sebab-sebabnya adalah:
a. Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena tumbuh melekat lebih dalam, yang
   menurut perlekatannya dibagi menjadi:
   1) Plasenta adhesiva, yang melekat pada desidua endometrium lebih dalam
   2) Plasenta inkreta, dimana vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua
       sampai ke miometrium
   3) Plasenta akreta, yang menembus lebih dalam ke dalam miometrium tetapi belum
       menembus serosa
   4) Plasenta perkreta, yang menembus sampai serosa atau peritoneum dinding rahim
b. Plasenta sudah lepas tetapi belum keluar karena atonia uteri dan akan menyebabkan
   perdarahanyang banyak. Atau karena adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah
   rahim akibat kesalahan penanganan kala III, yang akan menghalangi plasenta keluar
   (plasenta inkarserata).


2.4.5 Kelainan proses pembekuan darah
         Kelainan pembekuan darah misalnya afibronogenemia atau hipofibronogenemia
yang sering dijumpai pada:
a. Perdarahan yang banyak
b. Solusio plasenta
c. Kematian janin yang lama dalam kandungan
d. Pre-eklampsia dan eklampsia
e. Infeksi, hepatitis dan septic syok


2.5 Diagnosis
       Untuk membuat diagnosis perdarahan postpartum perlu diperhatikan ada
perdarahan yang menimbulkan hipotensi dan anemia. Apabila hal ini dibiarkan
berlangsung terus, pasien akan jatuh dalam keadaan syok. perdarahan postpartum tidak
hanya terjadi pada mereka yang mempunyai predisposisi, tetapi pada setiap persalinan
kemungkinan untuk terjadinya perdarahan postpartum selalu ada.



                                           6
       Perdarahan yang terjadi dapat deras atau merembes. Perdarahan yang deras
biasanya akan segera menarik perhatian, sehingga cepat ditangani sedangkan perdarahan
yang merembes karena kurang nampak sering kali tidak mendapat perhatian. Perdarahan
yang bersifat merembes bila berlangsung lama akan mengakibatkan kehilangan darah
yang banyak. Untuk menentukan jumlah perdarahan, maka darah yang keluar setelah uri
lahir harus ditampung dan dicatat.
       Kadang-kadang perdarahan terjadi tidak keluar dari vagina, tetapi menumpuk di
vagina dan di dalam uterus. Keadaan ini biasanya diketahui karena adanya kenaikan
fundus uteri setelah uri keluar. Untuk menentukan etiologi dari perdarahan postpartum
diperlukan pemeriksaan lengkap yang meliputi anamnesis, pemeriksaan umum,
pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan dalam.
       Pada atonia uteri terjadi kegagalan kontraksi uterus, sehingga pada palpasi
abdomen uterus didapatkan membesar dan lembek. Sedangkan pada laserasi jalan lahir
uterus berkontraksi dengan baik sehingga pada palpasi teraba uterus yang keras. Dengan
pemeriksaan dalam dilakukan eksplorasi vagina, uterus dan pemeriksaan inspekulo.
Dengan cara ini dapat ditentukan adanya robekan dari serviks, vagina, hematoma dan
adanya sisa-sisa plasenta.
   Secara ringkas, diagnosis dapat dilakukan sebagai berikut:
a. Palpasi uterus: bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri.
b. Memriksa plasenta dan ketuban: apakah lengkap atau tidak
c. Lakukan eksplorasi kavum uteri untuk mencari:
   1) Sisa plasenta dan ketuban
   2) Robekan rahim
   3) Plasenta suksenturiata
d. Inspekulo: untuk melihat robekan pada serviks, vagina dan varises yang pecah
e. Pemeriksaan laboratorium: periksa darah, Hb, clot observation test (COT) dan lain-
lain. (Rustam Muchtar, 1998)




                                            7
2.6 Pencegahan dan Penanganan
        Cara yang terbaik untuk mencegah terjadinya perdarahan post partum adalah
memimpin kala II dan kala III persalinan secara lega artis. Apabila persalinan diawasi
oleh seorang dokter spesialis obstetrik dan ginekologi ada yang menganjurkan untuk
memberikan suntikan ergometrin secara IV setelah anak lahir, dengan tujuan untuk
mengurangi jumlah perdarahan yang terjadi.
2.6.1 Penanganan umum
   a. Ketahui dengan pasti kondisi pasien sejak awal (saat masuk)
   b. Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman (termasuk
       upaya pencegahan perdarahan pasca persalinan)
   c. Lakukan observasi melekat pada 2 jam pertama pasca persalinan (di ruang
       persalinan) dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya (di
       ruang rawat gabung).
   d. Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat
   e. Segera lakukan penlilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan
       dengan masalah dan komplikasi
   f. Atasi syok
   g. Pastikan kontraksi berlangsung baik (keluarkan bekuan darah, lakukam pijatan
       uterus, berikan uterotonika 10 IU IM dilanjutkan infus 20 IU dalam 500cc NS/RL
       dengan 40 tetesan permenit.
   h. Pastikan plasenta telah lahir dan lengkap, eksplorasi kemungkinan robekan jalan
       lahir.
   i. Bila perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah.
   j. Pasang kateter tetap dan lakukan pemantauan input-output cairan
   k. Cari penyebab perdarahan dan lakukan penangan spesifik.


2.6.2 Penanganan berdasarkan penyebab
a. Atonia uteri
Tergantung pada banyaknya perdarahan dan derajat atonia uteri, dibagi dalam 3 tahap:




                                             8
Tahap 1: perdarahan yang tidak terlalu banyak dapat diatasi dengan pemberian
uterotonika, massase rahim dan memasang gurita.


Tahap 2: bila perdarahan belum berhenti dan bertambah banyak, selanjutnya berikan
infuse dan transfuse darah dan dapat dilakukan :
 Kompresi bimanual
 Kompresi aorta
 Tamponade utero-vagina, walaupun secara fisiologis tidak tepat, hasilnya masih
   memuaskan.
 Jepitan arteri uterine


Tahap 3: bila semua upaya di atas tidak menolong juga, maka usaha terakhir adalah
menghilangkan sumber perdarahan, dapat ditempuh dengan 2 cara yaitu dengan meligasi
arteri hipogastrika atau histerektomi.


b. Retensio Plasenta
1) Penemuan secara dini hanya mungkin dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan
    plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca
    persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan
    keluhan perdarahan
2) Berikan antibiotika, ampisilin dosis awal 1g IV dilanjutkan dengan 3 x 1g oral
    dikombinasikan dengan metronidazol 1g supositoria dilanjutkan dengan 3 x 500mg
    oral.
3) Lakukan eksplorasi (bila servik terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau
    jaringan. Bila servik hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa
    plasenta dengan AMV atau dilatasi dan kuretase
4) Bila kadar Hb8 gr%, berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari.




                                            9
Apabila plasenta belum lahir dalam setengah sampai 1 jam setelah bayi lahir, maka harus
segera dikeluarkan.tindakan yang dapat dikerjakan adalah:
 Perasat Crede’
Syarat
— Uterus berkontraksi baik dan vesika urinaria kosong.
Teknik pelaksanaan
   Fundus uterus dipegang oleh tangan kanan sedemikian rupa, sehingga ibu jari terletak
    pada permukaan depan uterus sedangkan jari lainnya pada fundus dan permukaan
    belakang. setelah uterus dengan rangsangan tangan berkontraksi baik, maka uterus
    ditekan ke arah jalan lahir. gerakan jari-jari seperti meremas jeruk. perasat Crede’ tidak
    boleh dilakukan pada uterus yang tidak berkontraksi karena dapat menimbulkan
    inversion uteri
 Perasat   Crede’ dapat dicoba sebelum meningkat pada pelepasan plasenta secara manual.
 Manual Plasenta


Indikasi
Indikasi pelepasan plasenta secara manual adalah pada keadaan perdarahan pada kala tiga
persalinan kurang lebih 400 cc yang tidak dapat dihentikan dengan uterotonika dan
masase, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit
seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan
lahir dan tali pusat putus.


Teknik Plasenta Manual
Sebelum dikerjakan, penderita disiapkan pada posisi litotomi. Keadaan umum penderita
diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus NaCl atau Ringer Laktat. Anestesi diperlukan
kalau ada constriction ring dengan memberikan suntikan diazepam 10 mg intramuskular.
Anestesi ini berguna untuk mengatasi rasa nyeri. Operator berdiri atau duduk dihadapan
vulva dengan salah satu tangannya (tangan kiri) meregang tali pusat, tangan yang lain
(tangan kanan) dengan jari-jari dikuncupkan membentuk kerucut.




                                              10
Gambar 1. Meregang tali pusat dengan jari-jari membentuk kerucut
Dengan ujung jari menelusuri tali pusat sampai plasenta. Jika pada waktu melewati
serviks dijumpai tahanan dari lingkaran kekejangan (constrition ring), ini dapat diatasi
dengan mengembangkan secara perlahan-lahan jari tangan yang membentuk kerucut tadi.
Sementara itu, tangan kiri diletakkan di atas fundus uteri dari luar dinding perut ibu
sambil menahan atau mendorong fundus itu ke bawah. Setelah tangan yang di dalam
sampai ke plasenta, telusurilah permukaan fetalnya ke arah pinggir plasenta. Pada
perdarahan kala tiga, biasanya telah ada bagian pinggir plasenta yang terlepas.




Gambar 2. Ujung jari menelusuri tali pusat, tangan kiri diletakkan di atas fundus
Melalui celah tersebut, selipkan bagian ulnar dari tangan yang berada di dalam antara
dinding uterus dengan bagian plasenta yang telah terlepas itu. Dengan gerakan tangan
seperti mengikis air, plasenta dapat dilepaskan seluruhnya (kalau mungkin), sementara
tangan yang di luar tetap menahan fundus uteri supaya jangan ikut terdorong ke atas.
Dengan demikian, kejadian robekan uterus (perforasi) dapat dihindarkan.



                                            11
Gambar 3. Mengeluarkan plasenta
Setelah plasenta berhasil dikeluarkan, lakukan eksplorasi untuk mengetahui kalau ada
bagian dinding uterus yang sobek atau bagian plasenta yang tersisa. Pada waktu ekplorasi
sebaiknya sarung tangan diganti yang baru. Setelah plasenta keluar, gunakan kedua
tangan untuk memeriksanya, segera berikan uterotonik (oksitosin) satu ampul
intramuskular, dan lakukan masase uterus. Lakukan inspeksi dengan spekulum untuk
mengetahui ada tidaknya laserasi pada vagina atau serviks dan apabila ditemukan segera
di jahit.
 Eksplorasi kavum uteri
Indikasi
Persangkaan tertinggalnya jaringan plasenta (plasenta lahir tidak lengkap), setelah operasi
vaginal yang sulit, dekapitasi, versi dan ekstraksi, perforasi dan lain-lain, untuk
menetukan apakah ada rupture uteri. Eksplorasi juga dilakukan pada pasien yang pernah
mengalami seksio sesaria dan sekarang melahirkan pervaginam.


Teknik Pelaksanaan
Tangan masuk secara obstetric seperti pada pelepasan plasenta secara manual dan
mencari sisa plasenta yang seharusnya dilepaskan atau meraba apakah ada kerusakan
dinding uterus. untuk menentukan robekan dinding rahim eksplorasi dapat dilakukan
sebelum plasenta lahir dan sambil melepaskan plasenta secara manual.



                                            12
c. Laserasi
        Lakukan pemeriksaan serviks visual dan penjahitan pada laserasi serviks yang
dalam untuk menghentikan perdarahan.
d. Hematoma
        Hematoma yang kecil dapat diatasi dengan es, analgetik dan pemantauan yang
terus-menerus. Hematoma yang lebih besar atau yang ukurannya meningkat perlu diinsisi
dan didrainase untuk mencapai hemostasis. Pembalut vagina yang terlalu besar dapat
membuat berkemih menjadi sulit dan sering dilakukan pemasangan kateter menetap.
Karena tindakan insisi dan drainase bisa meningkatkan kecenderungan pasien terinfeksi,
perlu dipesankan antibiotic spectrum luas. Jika dibutuhkan, berikan transfusi darah dan
faktor-faktor pembekuan.




                                          13
                                       BAB III
                                      PENUTUP
3.1 Kesimpulan
         Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml dalam masa 24
jam setelah anak lahir. Perdarahan postpartum dapat dibedakan menjadi perdarahan
postpartum primer dan perdarahan postpartum sekunder. Perdarahan postpartum dapat
disebabkan oleh atonia uteri, laserasi jalan lahir, retensio plasenta, hematoma dan
kelainan pembekuan darah. Karena etiologi dari perdarahan postpartum berbeda-beda.
Oleh sebab itu, penanganannya juga berbeda-beda. Namun dalam hal ini, sangat perlu
diperhatikan manajemen aktif kala III dengan baik. Selain itu, tindakan deteksi dini dan
sangat berarti dalam pencegahan terjadinya perdarahan postpartum demi menekan
tingginya Angka Kematian Ibu (AKI) akibat perdarahan postpartum.


3.2 Saran
3.2.1 Mahasiswa diharapkan dapat mengenali perdarahan postpartum sehingga dapat
       melakukan tindakan deteksi, pencegahan serta penanganan terhadap perdarahan
       postpartum.
3.2.2 Mahasiswa dan nakes diharapkan dapat mengenali para ibu yang berisiko
       terhadap terjadinya perdarahan postpartum sehingga tindakan pencegahan dapat
       dilakukan.
3.2.3 Mahasiswa dan nakes lebih meningkatkan pengetahuannya dalam bidang
       kesehatan khususnya perdarahan postpartum.




                                          14
                                 DAFTAR PUSTAKA


Akhyar, Yayan. 2008 Perdarahan postpartum. Dalam http:/www.wordpress.com.
Arikunto, Suharsimi. 2001
Manajemen Penelitian. Jakarta : Rineka Cipta
Cunningham, f gary. 2005
Obstetri william Edisi 21. Jakarta : EGC
Manuaba, Ida Gde Bagus, 1998
Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan.
Jakarta: EGC.
Muchtar, R. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. Jakarta: EGC.
Notoatmodjo, S. 2002
Metode Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta.
Prawirohadjo, Sarwono. 2005.
Ilmu Kebidanan. Jakarta: YBP-SP.
http://askep-askeb-kita.blogspot.com/




                                           15

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Stats:
views:692
posted:5/27/2011
language:Indonesian
pages:15
mr doen mr doen mr http://bineh.com
About just a nice girl