Docstoc

BAB III

Document Sample
BAB III Powered By Docstoc
					                                BAB III


                 FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU




A. PENGKAJIAN

  1. IDENTITAS PASIEN

    a. Nama                : Ny. Y

    b. Umur                : 44 tahun

    c. Jenis kelamin       : Perempuan

    d. Status              : Kawin

    e. Agama               : Islam

    f. Pendidikan          : SMP

    g. Pekerjaan           : Ibu rumah tangga

    h. Alamat              : Pulau tiga

    i.   Tanggal Masuk     : 29-08-2009

    j. Tanggal Operasi     : 31-08-2009

    k. Tanggal Pengkajian : 02-09-2009

         Ruang Perawatan   : Rumah Sakit Cut Meutia Langsa

                           : Kelas II

    l.   Diagnosa Medis    : Apendiksitis

    m. Nomor register      : 25248
2. RIWAYAT KESEHATAN

 a. Riwayat Kesehatan Sekarang

    1. Keluhan Utama

       Ny. T mengatakan “perut saya sakit, tidka bisa buang air besar”

    2. Riwayat Perjalanan Penyakit

       Ny. T mengatakan “dua hari sebelum saya dibawa kerumah sakit,

       saya merasakan nyeri di perut, tiba-tiba dan suami saya langsung

       membawa ke IGD RSCM Langsa dan dirawat di ruang kelas II

       PTP, dan setelah itu saya mengkaji pada tanggal 02-09-2009.

 b. Riwayat Kesehatan Masa lalu

    Klien mangatakan “saya pernah mengalamami atau menderita penyakit

    amandel”

 c. Riwayat Kesehatan Keluarga

    Klien mengatakan dikeluarga saya ada yang mengalami yang sama

    seperti saya yaitu abang saya dan yang lain tidak ada hanya sakit biasa,

    misal : pilek, demam, dan mencret
      d. Genogram Keluarga




Keterangan :

     : Laki-laki                 : Laki-laki men inggal          : klien

     : Perempuan             : Perempuan meninggal               : serumah




      e. Pola kebiasaan sehari-hari

          1. Sebelum sakit

               a. Pola nutrisi          : Makan 3 x sehari tambah lauk-pauk,

                                          tambah sayur-sayuran, makanan kesukaan

                                          nasi goreng

               b. Pola minum            : 5 – 6 gelas/ hari/ air putih, kopi dan teh

               c. Pola eliminasi        : BAB 1 kali sehari, bau feses khas, warna

                                          kuning, konsistensi lunak.

                                          BAK 4 – 6 kali perhari, bau amoniak,

                                          warna kuning jernih ± 1100 cc perhari
   d. Pola aktivitas   : Ny. T sebagai karyawan kebun yang

                         bekerja dari jam 07.00 – 14.00 wib

   e. Pola istirahat   : Tidur malam 5 jam dan tidur siang ± 2 jam

   f. Personal hygiene : Mandi 2 kali sehari pakai sabun mandi,

                         gosok gigi 3 x sehari

   g. Rekreasi         : Ny. T hanya berkumpul dengan keluarga



2. Selama sakit

 a. Pola nutrisi       : Makan 3 x sehari, diet M2, porsi makan

                         setengah dihabiskan

 b. Pola minum         : 3-4 gelas per hari (air putih)

 c. Pola eliminasi     : Tidak pernah BAB selama 4 hari.

                         BAK 5-6 kali sehari ± 1200 cc perhari,

                         warna kuning jernih, bau amoniak.

 d. Pola aktifitas     : Ny. T tidak bisa beraktifitas hanya

                         berbaring di tempat tidur

 e. Pola istirahat     : Tidur malam 5-6 jam dan tidur siang 2-3

                         jam

 f. Personal hygiene   : Ny. T selama dirawat tidak pernah mandi

                         hanya diseka ditempat tidur oleh keluarga

 g. Rekreasi           : Ny. T hanya berkumpul dengan keluarga.
f. Riwayat psikososial

   1) Persepsi pasien terhadap penyakitnya

       Ny. T merasakan lemah dan cemas, takut lukanya terinfeksi.

   2) Konsep diri :

       a) Citra tubuh       : Ny. T mengatakan “saya menyukai semua

                             anggota tubuh saya”

       b) Peran diri        : Ny. T mengatakan “sekarang ini saya adalah

                             seorang istri dari 2”

       c) Identritas diri   : Ny. T mengatakan “saya anak ketiga dari

                             lima bersaudara”

       d) Ideal diri        : Ny. T mengatakan : saya ingin cepat sembuh

                             dan segera pingin pulang

       e) Harga diri        : Ny. T mengatakan “ saya ingin disini

                             dirawat dengan baik dan ramah tamah”

   3) Mekanisme koping : Ny. T mengatakan “jika ada keluarga kami

                             sakit, kami segera membawa kerumah sakit

                             untuk berobat

g. Riwayat Spiritual

        Ny. T mengatakan saya biasanya rajin untuk melaksanakan

   ibadah seperti shalat 5 waktu, tetapi selama saya sakit dirawat di rumah

   sakit, tidak pernah melakukannya lagi. Cuma berdoa agar saya cepat

   sembuh dan bisa berkumpul dengan keluarga saya lagi.

h. Hubungan pasien dengan keluarga
           Selama dirawat Ny. T selalu dirawat oleh keluarganya dengan

     baik dan penuh perhatian.



  i. Hubungan pasien dengan tim medis

           Selama dirawat Ny. T sangat kooperatif dan mau bekerjasama.



3. PEMERIKSAAN FISIK

  a. Keadaan Umum         : Baik

  b. Tingkat kesadaran : Compos mentis

     Nilai GCS            : Respon membuka mata             4

                           Respon motorik                   6

                           Respon verbal                    5

                                                     :     15

  c. Vital sign           : a. Tekanan darah : 100/80 mm Hg

                           b. Respirasi : 24 x / menit

                           c. denyut nadi : 88 x / menit

                           d. Temperatur : 36,70 C

  d. Tinggi badan         : 160 cm

  e. Berat badan          : 55 kg

     - Sebelum sakit      : 55 kg

     - Selama sakit       : 53 kg

     Berat badan ideal (tb 100) – 10 %

     (165-1 : (165-1 : (165 -10)) – 6,5 = 58,8 kg
f. Pengkajian fisik yang dilakukan

   Inspeksi

   1) Rambut

       warna hitam, Rambut lurus panjang, Kusam, Kulit kepala kotor

       Terdapat ketombe

   2) Kepala

       Bentuk simetris, tidak ada lesi edema tidak ada

   3) Wajah

       Wajah simetris dan sedikit tampak meringis



   4) Mata

       Simetris, konjungtiva anemis, tidak ada lesi, skala non ikterik :

       reaksi terhadap cahaya (+) cepat, diameter pupil : 2 mm

   5) Hidung

       Simetris, tidak ada lesi, serumen tidak ada, pendarahan tidak ada,

       peradangan tidak ada.

   6) Telinga

       Simetris, sedumen tidak ada, tidak ada lesi

   7) Mulut

       Simetris, tidak ada lesi, mukosa bibir lembab, wajah bibir merah

       jambu,

   8) Leher

       Simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan kelejjar tiroid
   9) Thorax

          Bentuk simetris, tidak ada lesi,

   10) Abdomen

          Ada bekas operasi diperut didaerahh kana bawah ± 5 cm

   11) Thorax

          Genitalia tidak dikaji

   12) Ekstremitas superior

          Simetris bisa digerakkan (aktifitas) kiri dan kanan, (rom aktif)

          tidak ada lesi



   13) Ekstremitas inferior

          Simetris bisa digerakkan dengan bebas (rom aktif) tidak ada lesi



Palpasi

   1) Rambut

          Rambut kasar,

   2) Kepala

          Tidak ada massa edema

   3) Wajah

          Tidak ada massa

   4) Mata

          Tidak ada massa, pergerakan bola mata sama

   5) Hidung
          Tidak terdapat massa

   6) Telinga

          Tidak terdapat massa

   7) Mulut

          Tidak ada nyeri tekan

   8) Leher

          Tidak ada nyeri tekan.

   9) Thorax

          Traktil premitus sama di thorax sinister dan dekstral tidak ada nyeri

          tekan, tidak ada benjolan, ekspansi dada sama

   10) Abdomen

          Ada nyeri tekan di daerah kanan bawah.

   11) Genitalia

          Tidak dilakukan pengkajian.

   12) Ekstremitas superior

          Tidak ada nyeri tekan

   13) Ekstremitas inferior

          Tidak ada nyeri tekan, bisa digerakkan



Perkusi

   1) Thorax

          Resonan

   2) Abdomen
       Abdomen timpani pada kiri dan kanan

   3) Ekstremitas supeerior

       Tidak ada nyeri tekan

       Bisep : 5/5 nilai penuh, tidak ada gangguan

       Trisep : 5/5/ nilai penuh, tidak ada gangguan

   4) Ekstremitas inferior

       Tidak ada nyeri tekan, bisa digerakkan

       Reflek patella : 5/5, tidak ada kelainan

       Reflek akialer : 5/5, tidak ada kelainan



Auskultasi

   1) Thorax

       vasikuler

   2) Abdomen

       Peritaltik usus 8 x/ menit



g. Pemeriksaan Penunjang

   1) Laboratorium (02-09-2009) :

       pemeriksaan darah : 14,6 ml normal : LK : 14-18 100 ml

       haemoglobin : 38

       hematocytet : 8200 UL x 103 PR : 12-16 100 ml

       leucocyte : 20 mm / hari

       BSR : 367, 000 UL x 103
       Thrombocyte : 367, 000 UL x 103

       Bleeding time : 31 + 51

       Cloiting time : 6 + 10

   2) Radiologi : Foto thorax



h) Therapy medis :

   (1) Cefotaxime : 3 x 1

   (2) Neutropin : 2 x 1

   (3) Ovalgine : 3 x 1

   (4) Dexa metason : 3 x 1

i) Identitas data

   (1) data subjektif

       a. Ny. T mengatakan “perut saya sakit karena tidak bisa BAB”

       b. Ny. T mengatakan “ saya takut kalau melihat luka bekas

           operasi saya ini.

       c. Ny. T mengatakan „saya takut luka saya ini terjadi infeksi”

   (2) data objektif

       a. wajah klien lemas

       b. wajah tampak pucat

       c. porsi makanan tidak dihabiskan, hanya ½ yang dihabiskan

       d. Mukosa bibir lembab

       e. turgor kulit kembali cepat < 2 detik/ elastis
f. Luas luka ± 5 cm, warna luka agak merah, warna kulit disekitar

     luka agak merah

g.   Lebar luka ± 1 cm

h. TTV : TD            : 100/80 mm Hg

           Nadi        : 80 x / menit

           Temp        : 36,30 C

           Respirasi : 24 x/ menit

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Stats:
views:41
posted:5/27/2011
language:Indonesian
pages:12
mr doen mr doen mr http://bineh.com
About just a nice girl