Docstoc

BAB III

Document Sample
BAB III Powered By Docstoc
					                                 BAB III


                   FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU




A. Pengkajian

   1. Identitas Pasien

      a. Nama               : An.. A

      b. Umur               : 12 tahun

      c. Jenis kelamin      : Laki-laki

      d. Status             : Belum Kawin

      e. Agama              : Islam

      f. Pendidikan         : SMP

      g. Pekerjaan          : Pelajar

      h. Alamat             : Desa Aceh/ Peureulak

      i.   Tanggal Masuk    : 26-08-2009

      j. Tanggal Pengkajian : 02-09-2009

      k. Ruang Perawatan    : Rumah Sakit Umum Daerah Kota Langsa

                             Ruang Mata Uroe sal 1a

      l.   Diagnosa Medis   : Osteomielitis

      m. Nomor register     : 343803



   2. Riwayat Kesehatan

      a. Riwayat Kesehatan Sekarang
   1. Keluhan Utama

      An. A mengatakan “ kaki saya sakit pada daerah pergelangan kaki

      terutama kaki kiri saya bengkak , dan terasa sakit nyeri sekali“

   2. Riwayat perjalanan penyakit

      An. A mengatakan “dua bulan yang lalu saya sakit dan berobat ke

      dukun kampung di alur dua dan ada perubahan, dua bulan

      kemudian tanggal 26 Agustus 2009 kaki saya mulai kambuh lagi

      sakit yang saya rasakan bertambah parah, lalu keluarga membawa

      ke Rumah Sakit Umum Daerah Langsa melalui IGD, dan

      ditempatkan di ruang mata uroe, untuk mendapatkan perawatan

      lebih lanjut .



b. Riwayat Kesehatan Masa lalu

   An. A mengatakan “ dua bulan yang lalu saya pernah menderita

   penyakit ini juga dan dibawa ke dukun kampung saja”



c. Riwayat Kesehatan Keluarga

   An. A mengatakan “didalam keluarga saya tidak ada yang menderita

   penyakit keturunan/menular seperti (Tb. Paru, hepatitis, dll)



d. Genogram Keluarga
Keterangan :


     : Laki-laki                 : Laki-laki men inggal           : klien

     : Perempuan             : Perempuan meninggal                : serumah




      e. Pola kebiasaan sehari-hari

          1. Sebelum sakit

               a. Pola nutrisi          : Makan sehari dengan (nasi putih, ikan,

                                          sayur)     klien   menyukai       semua   jenis

                                          makanan         dan ada makanan pantangan

                                          seperti pulut

               b. Pola minum            : Minum air putih 2 aqua besar (± 3000 ml)

                                          per hari

                                          Minuman kesukaan susu

               c. Pola eliminasi        : BAB 2 1-2 kali per hari, bau feses khas,

                                          warna kuning, konsistensi lunak.
                        BAK 4 – 5 kali perhari, dengan warna

                        kuning jernih

   d. Pola aktivitas   : An. A sebagai anak yang rajin beribadah

   Pola istirahat      : pada siang hari An. A 1-2 jam tidur siang ,

                        tidur malam 6-7 jam

   e. Personal hygiene : Mandi 2-3 kali sehari (memakai sabun,

                        gosok gigi, odol, dan mencuci rambut)

   f. Rekreasi         : An. A hanya berkumpul dengan keluarga

                        dan nonton tv bersama




2. Selama sakit

 a. Pola nutrisi       : makan 3 x sehari, dengan diet MB, porsi

                        yang disediakan hanya ¼ bagian yang

                        dihabiskan

 b. Pola minum         : air putih 2 aqua besar (± 3000ml) perhari

 c. Pola eliminasi     : BAB 1 x perhari, bau feses khas warna

                        kuning, konsistensi lunak.

                        BAK 4-5 kali sehari (.± 1000 cc) jwr : 500

                        cc

 d. Pola aktifitas     : Selama dirawat An. A hanya tidur di

                        tempat tidur dan ke kamar mandi dibantu

                        oleh keluarga
     e. Pola istirahat       : tidur siang An. A ada hanya 1 jam,

                               beraktifitas hanya ditempat tidur, tidur

                               malam 5-6 jam

     f. Personal hygiene     : 1-2 kali perhari mandi (memakai sabun)

                               dibantu keluarga.

     g. Rekreasi             : An. A hanya berkumpul dengan keluarga

                               dan pasien yang lain di ruangan



f. Riwayat psikososial

   1) Persepsi pasien terhadap penyakitnya

       An. A mengatakan “saya menyadari bahwa penyakit ini hanya satu

       cobaan untuk saya dan saya hanya bisa pasrah dan berdoa kepada

       Allah SWT .

   2) Konsep diri :

       a) Citra tubuh       : An. A mengatakan “saya sangat menyukai

                             anggota tubuh saya, walaupun kaki saya

                             sakit”

       b) Peran diri        : An. A mengatakan “saya seorang anak

                             dirumah”

       c) Identritas diri   : An. A mengatakan “saya sebagai anak dari

                             keluarga saya dan sebagai abang bagi adik-

                             adik saya”
         d) Ideal diri      : An. A mengatakan “saya sangat berharap

                              penyakit saya ini cepat sembuh”

         e) Harga diri      : An. A mengataakan “ saya tidak merasa

                              malu atas nama penyakit saya ini, karena ini

                              hanya cobaan bagi saya”

     3) Mekanisme koping : An. A mengatakan “saya hanya bisa berdoa

                              kepada Allah Swt agar saya cepat sembuh”



  g. Riwayat Spiritual

          An. A beragama Islam, saya selalu beribadah/ shalat lima waktu.



  h. Hubungan pasien dengan keluarga

          An. A mengatakan “saya sangat menyayangi anggota keluarga

     saya”.



  i. Hubungan pasien dengan tim medis

          An. A mengatakan “saya mau mendengarkan perintah dokter dan

     perawat ruangan”



3. Pemeriksaan Fisik

  a. Keadaan Umum        : Lemah



  b. Tingkat kesadaran : Compos mentis
   Nilai GCS           : Respon membuka mata             4

                        Respon motorik                   6

                        Respon verbal                    5

                                                  :     15



c. Vital sign          : a. Tekanan darah : 80/70 mm Hg

                        b. Respirasi : 23 x / menit

                        c. denyut nadi : 89 x / menit

                        d. Temperatur : 36,50 C



d. Tinggi badan        : 148 cm



e. Berat badan         : 30 kg

f. Pengkajian fisik yang dilakukan

   Inspeksi

   1) Rambut              : Distensi rambut merata, hitam, lebat, tampak

                            bersih tidak berketombe

   2) Kepala              : Bentuk bulat, tidak ada pembengkakan

                            maupun lesi, bentuk simetris.

   3) Wajah               : Ekspresi wajah meringis, skala nyeri 8,

                            bentuk wajah simetris
4) Mata         : Letak bola mata simetris, dapat bergerak

                 dengan bebas (kiri dan kanan), sklera tidak

                 ikteris, konjungtiva anemis

5) Hidung       : Hidung pesek, bulu hidung ada, tanda

                 radang tidak ada, bentuk hidung simetris,

                 bagian luar tidak ada benjolan.

6) Telinga      : Bentuk telinga simetris, struktur telinga luar

                 lengkap dan telinga tidak terdapat lesi, tidak

                 ada penyumbatan lumen, pendengaran baik

7) Mulut        : Mukosa bibir kering, pucat, warna gigi

                 putih, gusi merah muda, lidah merah, tidak

                 ada lesi pada lidah

8) Leher        : Bentuk simetris, warna kulit sawo matang,

                 tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid,

                 tidak ada lesi pada leher.

9) Thorax       : Bentuk simetris warna kulit sawo matang,

                 tidak ada benjolan, ekspensi dada sama,

                 pergerakan dinding dada kiri dan kanan

                 sama

10) Abdomen     : tidak ada peningkatan maupun lesi, bentuk

                 simetris

11) Genitalia   : tidak dikaji
12) Ekstremitas superior: Jari-jari    tangan    lengkap,    lesi   tidak

                           ditemukan, kedua tangan dapat digerakkan.

13) Ekstremitas inferior: jari-jari lengkap, kaki kiri tidak dapat

                           digerakkan dengan bebas



Palpasi

1) Rambut                : Rambut tidak mudah rontok, tidak ada nyeri

                           tekan, rambut halus

2) Kepala                : Tidak terdapat nyeri tekan, bentuk simetris,

                           tidak terdapat benjolan.

3) Wajah                 : bentuk wajah bulat, tidak terdapat nyeri

                           tekan dan bentuk wajah simetris

4) Mata                  : Tidak ditemukan nyeri tekan pada bola

                           mata, tidak ada benjolan, kiri dan kanan

                           sama

5) Hidung                : Nyeri tekan tidak ditemukan, masa tidak

                           ada, benjolan tidak ada.

6) Telinga               : Benjolan tidak ditemukan, nyeri tekan tidak

                           ditemukan

7) Mulut                 : Mukosa bibir kering, nyeri tekan tidak

                           ditemukan dan masa tidak ada

8) Leher                 : Tidak ada benjolan pada leher, tidak ada

                           nyeri tekan.
9) Thorax               : Nyeri tekan dirasakan, taktil premitus kiri

                          dan kanan sama

10) Abdomen             : Tidak terdapat nyeri tekan

11) Genitalia           : tidak dilakukan

12) Ekstremitas superior: turgor kulit baik, tidak ada tanda-tanda

                          edema,    dan      tidak    ada   benjolan   atau

                          kemerahan.

13) Ekstremitas inferior : Turgor kulit baik, terdapat edema, dan tidak

                          ada kemerahan.



Perkusi

1) Thorax               : Suara resonan

2) Abdomen              : tipe timpani

3) Ekstremitas Superior: Bisep (+) ada pergerakan

                          Trisep (+) ada pergerakan

4) Ekstremitas inferior : Reflek patella (-)

                          Reflek Achilles (+)



Auskultasi

1) Thorax               : Normal     tidak      ada     suara   tambahan,

                          pernafasan 23 x/ menit

2) Abdomen              : Suara peristaltikk usus 12 x/ menit
g. Pemeriksaan Penunjang

   a) Laboratorium :                           Tanggal 28-08-2009

        Hb : 12,6 9/100 ml                     normal Lk : 14-16

                                                     Pr : 12-16

        Hematocyte : 37,4 %

        Leucocyte : 12,400 / UL x 103

        BSR : 110 mm/ hari

        Trombocyte : 334.000 / UL x 103

   b) Rongent :

        1. Thorax + cruris dekstra + sinetra AP/ L

        2. Hasil normal

   c) Lain – lain : tidak ada




g. Therapy Medis

    No         Nama Obat             Dosis                          Efek


    1      Ceftriaxone            1 gr/12 jam    Antibiotic


    2      Bcom                     1 tablet     Vitamin


                                    (3 x1)
    3       Asam mefenamat            1 tablet    Anti nyeri


                                       (3 x1)


    4       IVFD RL                   20 tetes/   Memenuhi kebutuhan cairan tubuh

                                       menit




h. Identifikasi data

   a. Data Subjektif

        1) An. A mengatakan “kaki saya sakit dipergelangan kaki kiri”

        2) An. A mengatakan “kaki saya bengkak dan terasa nyeri”

        3) An. A mengatakan “kaki kiri saya terasa panas”

        4) An. A mengatakan “saya tidak tahu penyakit yang saya derita

           ini”

        5) An. A mengatakan “kaki saya bengkak”




   b. Data Objektif

        1) Nyeri di daerah tibialis

        2) Skala nyeri 4-5

        3) Ekspresi wajah meringis

        4) Nyeri seperti ditusuk jarum

        5) Nyeri menetap

        6) Klien tampak lemas
7) Didaerah edema terasa panas

8) Terasa lembek saat di palpasi pada kaki kiri

9) Tanda Vital

   - TD : 80/70 mmHg

   - P : 89 x/ menit

   - R : 23 x / menit

   - T : 36,50 C

10) Klien tampak bingung

11) Klien kurang mengerti tentang penyakitnya

12) Kaki tampak bengkak
i. Analisa Data

    No                  Data                  Etiologi     Masalah


     1   Data Subjektif :


          - An. A mengatakan “ kaki        Inflamasi dan    Nyeri

           saya sakit dipergelangan        pembengkkakan

           kaki kiri”


          - An. A mengatakan „kaki

           saya bengkak dan terasa

           nyeri


          Data Objektif


          1. Nyeri didaerah tibialis


          2. Skala nyeri 4-5


          3. Ekspresi wajah meringis


          4. Nyeri seperti ditusuk jarum


          5. Nyeri menetap


          6. Klien tampak lemas
Lanjutan Tabel 3.3.

 No                 Data                 Etiologi   Masalah


 2    Data Subjektif :


       - An. A mengatakan “ kaki      Pembentukan    Resiko

         kiri saya terasa panas”      abses         terhadap

                                                    perluasan
       Data Objektif
                                                     infeksi
       1. Di daerah edena terasa

            panas


       2. Terasa lembek saat di

            palpasi pada kaki kiri


       3. TD : 80/70 MmHg


       4. Pulse : 89 x/menit


       5.   Respirasi : 23 x/ menit


       6.   Temp : 36,50C


 3    Data Subjektif :


       - An. A mengatakan “ saya

         tidak tahu penyakit yang

         saya derita”
Lanjutan Tabel 3.3.

 No              Data                Etiologi    Masalah


      - An. A mengatakan “ kaki   Kurang          Kurang

        saya bengkak”             mengenal      pengetahuan

                                  sumber
      Data Objektif
                                  informasi
      1. Klien tampak bingung


      2. Klien kurang mengerti

          tentang penyakitnya


      3. Kaki tampak bengkak

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Stats:
views:25
posted:5/27/2011
language:Indonesian
pages:16
mr doen mr doen mr http://bineh.com
About just a nice girl