Vecino o pariente que no viva con usted

Gail M. Davis, D.D.S., M.S., P.C. *Practice Limited to Endodontics *11908 Darnestown Road * Suite F *North Potomac, MD 20878 * (301) 947-3400 Fecha de hoy:______________________ Apellido Nombre Seg. Correo Electrónico:___________________________________________________________________ Sr. Sra. Srta Dr. Nombre:_________________________________________________ Prefiero que me llamen:_____________________________________________ Fecha de Nac.:____/___/___ Edad:_____ # de Seguro Social:____-____-____ □ Soltero □ Casado □ Divorciado □ Viudo □ Separado Dirección de casa:_________________________________________________________________________________________________________ Calle Ciudad Estado Codigo Postal Teléfono: (____)_____-________ Beeper/Celular (____)____-_______ Tel. de Trabajo (____)____-______ # de Lic. De Manejo: #________________ A quien le agradecemos que lo haya referido a nosotros?__________________________________________________________________________ Lugar de trabajo:_________________________________________________ Ocupación:_______________________________________________ Dirección de trabajo:________________________________________________________________________________________________________ Calle Ciudad Estado Codigo Postal Vecino o pariente que no viva con usted Nombre de El o Ella:__________________ Relación:___________________________ Tel Trabajo (___)____-_____ Tel. Casa (___)____-______ Dirección:________________________________________________________________________________________________________________ Calle Ciudad Estado Codigo Postal Persona Responsable de la cuenta que no sea Usted. Nombre:_____________________________Relación:_____________________Tel. Casa (___)____-_____ # de Seguro social_____-_____-_______ Empleador:_______________________TEL. Trabajo (_____)_____-______ ext.______ # de Lic de Manejo______________________________ Dirección:____________________________________________________________________________________________________________ Calle Ciudad Estado Codigo Postal Información del Esposo (a) Nombre de El o Ella:_____________________________________Cumpleaños:______/______/______ # de Seguro Social______-______-_______ Empleador:__________________________________________TEL. Trabajo (____)____-_______ # de Licencia de manejo_____________________ Información del Seguro Seguro Primario: Nombre de compañía de seguro:________________________ Tel # ______________________ #de grupo(plan, poliza local) #__________________ Dirección del seguro:_______________________________________________________________________________________________________ Calle Ciudad Estado Codigo Postal Nombre del asegurado:___________________________# S.S. de asegurado:___________________Fecha de nac.:_____________Relación______ Empleador de asegurado:______________________________ Dirección de empleador:_________________________________________________ Seguro Segundario: Nombre de compañía de seguro:________________________ Tel # ______________________ #de grupo(plan, poliza local) #__________________ Dirección del seguro:_______________________________________________________________________________________________________ Calle Ciudad Estado Codigo Postal Nombre del asegurado:___________________________# S.S. de asegurado:___________________Fecha de nac.:_____________Relación______ Empleador de asegurado:______________________________ Dirección de empleador:_________________________________________________ Gail M. Davis, D.D.S., M.S., P.C. *Practice Limited to Endodontics *11908 Darnestown Road * Suite F *North Potomac, MD 20878 * (301) 947-3400 HISTORIA MEDICA DEL PACIENTE Nombre de su Dr. General:___________________________Te. De Dr. #:______________________________ Fecha de ultimo examen:___________ 1. 2. 3. ¿Esta bajo tratamiento medico ahora? ¿Alguna vez ha sido hospitalizado? ¿Esta tomando algún medicamento (s)? Si es si cuales? __________________________________________________________________________________ 4. 5. 6. 7. 8. ¿Fuma? ¿Toma alcohol, cocaína u otra drogas? ¿Esta usando lentes de contacto? ¿Esta tomando pastillas para dieta? ¿Esta ud. tomando medicinas naturales? Si No Si No Si No Si No Si No 10. Solo para mujeres: a. ¿Esta o cree estar embarazada? b. ¿Esta lactando? Si No Si No Si No Si No Si No 9. Es ud. Alérgico o ha tenido reacción a los siguientes: Penicilina u otro antibiótico Sulfa Iodina Sedantes Latex Tiene o ha tenido alguna vez lo siguiente? Presión Alta Tobillos hinchados Presión Baja Diabetes Problemas de la tiroides Marcapaso Angina S N Ataque al corazón S N Mareos/Desmayos S N Epilepsia S N Problemas Renales S N Problemas Cardíacos S N Soplo Cardiaco S N Fiebre del heno/alergias S N Fiebre Reumática S N Asma S N Leucemia S N Sida o Infección por VIH S N Dolores de pecho S N Fácilmente Mareado S N Frecuentemente Cansado S N Enfisema S N Implante de algún articulación S N Problemas de estómago/ ulcera S N Problemas Respiratorios S N Válvula mitral colapsada S N Reemplazo de válvulas S N Hemofilia S N Sickle Cell S N S N S N S N S N Enfermedades del híga- S N do S N Alergia a los guantes plásticos (látex) S N Reciente perdida de peso S N Glaucoma S N Implante S N S N S N S N S N S N Terapia con radiación S N Anemia Cáncer Hepatitis/Ictericia Infarto S N Artritis S N Enfermedades de transmisión sexual S N Tuberculosis Otras cosas no listadas:_____________________________________________________________________________________________________ HISTORIA DENTAL DEL PACIENTE 1. 2. 3. 4. 5. 6. ¿Sus encías Sangran mientras se cepilla? Si No 7. ¿Tiene dolores de cabeza frecuentes? 8. ¿Rechina Ud. Los dientes? 9. Se muerde los labios o las cachetes frecuentemente? 10. ¿Alguna vez ha experimentado extracciones difíciles antes? 11. ¿Alguna vez le practicaron trabajo ortodontico? Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No ¿Son sus dientes sensibles a comida o líq. calientes o fríos? Si No ¿Son sus dientes sensibles a comidas o liq. Dulces o ácidos? Si No ¿Tiene dolor en alguno de sus dientes? ¿Ha tenido alguna lesión en la cabeza, cuello, mandíbula? Alguna vez ha experimentado algunos de los síntomas/problemas con su mandíbula? A. Cerrándola B. Dolor (articulación, oreja, lado de la cara) C. Dificultad abriendo o cerrando D. Dificultad para masticar Si No Si No 12. ¿Alguna vez tubo sangramiento prolongado, después de una extracción? Yo certifico que he leído la información de arriba. Para mi mejor conocimiento, las preguntas anteriores han sido correctamente contestadas, Yo entiendo que proveer información incorrecta puede ser peligroso para mi salud. Firma:_____________________________________________Nombre del Paciente:_____________________________________________________ Firma de Dra.:_____________________________________________________________________________________________________________