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Solicitud de Ingreso by LisaB1982

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									Nombre del campista_____________________ Edad_____ 2006 — _____

*** PARA USO DE LA OFICINA : ***
DOCUMENTOS ENTREGADOS : ____CERTIFICADO DE NACIMIENTO _____CERTIFICADO DE VACUNAS DEPOSITO: RECIBO #________ CHEQUE # _______ EFECTIVO _______

Solicitud de Ingreso

RECIBIDO POR:_________________________ FECHA:________________________________ PAGO TOTAL : CHEQUE # ______ RECIBO # _______ EFECTIVO _______

RECIBIDO POR:_________________________ FECHA:________________________________

INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA SOLICITUD

1.

FAVOR DE COMPLETAR LA SOLICITUD EN TODAS SUS PARTES.

2. BAJO LAS NUEVAS LEYES DEL DEPARTAMENTO DE LA FAMILIA, ESTA SOLICITUD DEBE ESTAR ACOMPAÑADA DE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS: A. CERTIFICADO DE VACUNAS ( FORMA VERDE ) B. COPIA DEL CERTIFICADO DE NACIMIENTO 3. AQUELLAS SOLICITUDES QUE NO ESTEN TOTALMENTE CUMPLIMENTADAS, NO PUEDEN SER PROCESADAS.

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HISTORIAL MEDICO
ALERGICO A : _____ ENICILINA ____ALIMENTOS ____POLVO

INFORMACION DEL CAMPISTA
___________________
APELLIDO PATERNO

________________ ____________
APELLIDO MATERNO NOMBRE

_____ OTROS: _______________________________

______________
APODO

________________ _______ _______
FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO

CONDICIONES:

______ ES NERVIOSO ______ SE CANSA

______ATAQUES ______ASMA

# SEGURO SOCIAL: _________________________

______ ENFERMEDADES CONTAGIOSAS

DIRECCION RESIDENCIAL: ______________________________________________________________________

______OTRAS: ________________________________________

POSTAL: ______________________________________________________________________

PLAN MEDICO: ______________________________ ___ PERSONA QUE LO ASOCIA: ________________________ NOMBRE DEL MEDICO: ___________________________ TELEFONO: ( )________________________________

INFORMACION DEL PADRE
NOMBRE: ______________________ TELEFONO DEL TRABAJO: ________ CELULAR : _____________________

INFORMACION DE LA MADRE
NOMBRE: _______________________ TELEFONO DEL TRABAJO: _________ CELULAR : ______________________

________________
FIRMA DEL MEDICO

E-MAIL: ______________________

E-MAIL: ________________________

_________________________

# DE LICENCIA

ESCUELA A LA QUE ASISTE ________________________ GRADO EN AGOSTO_______ METODO DE TRANSPORTACION QUE USARA DURANTE CAMPAMENTO ______________

_________________________

¿DESEA SERVICIO DE HORARIO EXTENDIDO? _____SI

____NO

FECHA

PERSONA A CONTACTAR EN CASO DE EMERGENCIA: ____________________________ PARENTESCO: _____________________________ TELEFONO ______________________ CELUALAR: _____________________________

TAMAÑO DE T-SHIRT :

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AUTORIZO A MI HIJO (A) A PARTICIPAR DE TODAS LAS ACTIVIDADES DEL CAMPAMENTO:

CERTIFICADO MEDICO
________________ __________________ __________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE

____SI ____NO LIMITACIONES:____________________________________________

____AUTORIZO A LOS DIRECTORES DE CAMPAMENTO A TRANSPORTAR A MI HIJO (A) DURANTE LAS ACTIVIDADES FUERA DEL AREA. ____ NO AUTORIZO A LOS DIRECTORES DE CAMPAMENTO A TRANSPORTAR A MI HIJO (A) DURANTE LAS ACTIVIDADES FUERA DEL AREA.

______
EDAD

_______
PESO

__________
ESTATURA

________ VISION
ME COMPROMENTO A ACATAR TODAS LAS DIRECTRICES DEL REGLAMENTO DEL CAMPAMENTO.

________ NARIZ

___________ CORAZON

_____________ PULMONES

__________ GARGANTA
****AUTORIZACION EN CASO DE EMERGENCIA****

_________ _______ OIDOS HERNIA

____________ PIEL

Yo, ____________________________ PADRE DEL CAMPISTA ______________________ NOMBRE DEL PADRE O ENCARGADO _____AUTORIZO _____NO AUTORIZO AL PERSONAL DE CAMP RADIANS PARA QUE SE LE BRINDE LOS PRIMEROS AUXILIOS A MI HIJO (A) Y A TRANSPORTARLE DE SER NECESARIO A LA INSTITUCION MEDICA MAS CERCANA. NOMBRE DEL CAMPISTA

________
PRESION

EXTREMIDADES

__________

__________
ESQUELETO

____________________
IMPEDIMENTOS FISICOS

_____________________
IMPEDIMENTOS MENTALES

EL CAMPISTA PUEDE PARTICIPAR DE TODAS LAS ACTIVIDADES : ________SIN LIMITACIONES

___________________
FIRMA

__________________
______CON LAS SIGUIENTES LIMITACIONES:
PARENTESCO

______________________________ FECHA

_______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________

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