LISTA DE CHEQUEO DE PRE-INGRESO Y PERMISO REQUERIDO PARA ESPACIOS

					LISTA DE CHEQUEO DE PRE-INGRESO Y PERMISO REQUERIDO PARA ESPACIOS CONFINADOS
Ejemplos de Formularios tipo, los cuales son una adaptación que se basa en los formularios que figuran en la Norma 29 CFR 1910.146 Anexo D, de OSHA ANEXO D-1 • PERMISO PARA ENTRAR A LOS ESPACIOS CONFINADOS FECHA Y HORA INICIO:___________________________________________FECHA Y HORA EXPIRACION:________________________________________ ÁREA DE TRABAJO/N° DE IDENTIFICACION DEL ESPACIO CONFINADO____________________________________________________________________________________ NOMBRE DEL SUPERVISOR_________________________________________________________________________________________________________________________ EQUIPO QUE SE USARA:_______________________________________________________________________________________________________________________________ TRABAJO A REALIZAR:___________________________________________________________________________________________________________________________________ 1. CHEQUEOS ATMOSFÉRICOS: HORA OXÍGENO EXPLOSIVOS TÓXICOS* ________ ________ % ________ % L.E.L. Límite inferior de inflamabilidad ________ PPM *(Ácido sulfhídrico, cianuro de hidrógeno, amoniaco, etc.)

2. NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN TESTEA: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. REVISIÓN DE EQUIPOS CRITICOS, PREVÍO A AUTORIZACIÓN DEL INGRESO: N/A BOMBAS O LINEAS CIEGA............................................................................................ ( ) DESCONECCIONES O BLOQUEOS DE EQUIPOS...................................................... ( ) 4. CHEQUEO DE LA VENTILACION: N/A MECANICA.......................................................................................................................( ) SOLO VENTILACION NATURAL..................................................................................... ( ) 5. CHEQUEOS ATMOSFÉRICOS POSTERIORES AISLACION Y VENTILACION: OXIGENO _______ % > 19.5 % EXPLOSIVOS _______ % L.E.L. < 10 % TOXICOS _______ PPM < 10 PPM H(2)S HORA _______ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN TESTEA: ____________________________________________________________________________________________ 6. PROCEDIMIENTOS DE COMUNICACIÓN: ...................................................................................................... SI( ) NO( ) SI ( ) ( ) SI ( ) ( ) NO ( ) ( ) NO ( ) ( )

¿CUAL?:__________________________________________________________________________________________________________________________________________ 7. PROCEDIMIENTOS DE RESCATE:................................................................................................................... SI( ) NO( )

¿CUAL?:____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 8. PERSONAS QUE ENTRAN, SALEN Y DE REEMPLAZO: ¿Han completado el entrenamiento satisfactoriamente?..................................................SI( ) ¿Es reciente?....................................................................................................................SI( ) NO( ) NO( ) SI ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) NO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

9. REVISIÓN DE LOS EQUIPOS NECESARIOS: N/A • Detector de gas de lectura directa........................................................................................................................( ) • Arneses de seguridad y líneas de vida para personas que entran y salen.......................................................... ( ) • Equipo para izar cuerdas, cables, etc.................................................................................................................. ( ) • Equipos de Comunicaciones.................................................................................................................................( ) • Equipos Autónomos para personas de entrada y salida.......................................................................................( ) • Ropa de protección...............................................................................................................................................( ) • Todo el equipo eléctrico listado Clase I, División I, Grupo D Y herramientas no inflamables............................. ( ) * Este último punto significa que se debe comprobar que todo el equipo debe ser intrínsicamente seguro 10. CHEQUEOS ATMOSFÉRICOS PERIÓDICOS: Oxígeno _______ % Hora _______ Oxígeno _______ % Hora _______ Explosivos _______ % Hora _______ Explosivos _______ % Hora _______ Tóxicos _______ % Hora _______ Tóxicos _______ % Hora _______ Oxígeno Oxígeno Explosivos Explosivos Tóxicos Tóxicos _______ _______ _______ _______ _______ _______ % % % % % % Hora _______ Hora _______ Hora _______ Hora _______ Hora _______ Hora _______

Hemos revisado el trabajo autorizado por este permiso y la información contenida en él. Las instrucciones escritas y los procedimientos de seguridad han sido recibidos y comprendidos. La entrada no puede ser aprobada si existe algún “No” marcado. Este permiso no es valido a menos que todos los ítems apropiados sean completados. Permiso Preparado por Aprobado por Revisado por : (Supervisor) : (Supervisor de la Unidad) : (Personal de Operación CS) ______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ____________________________________

Nombre impreso ____________________________________________________________________Firma

Este permiso debe ser guardado en el lugar de trabajo. Devolver una copia al Depto. de Prevención de Riesgos debidamente completada. Copias: Original (Departamento de Prevención de Riesgos) • Segunda Copia (Supervisor del Área) • Tercera Copia (Expuesta correctamente en lugar de Trabajo)

PERMISO DE ACCESO
ANEXO D - 2 • PERMISO VÁLIDO SOLO POR 8 HORAS. TODAS LAS COPIAS DEL PERMISO PERMANECEN EN EL SITIO DE TRABAJO HASTA QUE EL TRABAJO ESTE COMPLETO. FECHA:______________ SITIO Y DESCRIPCION _______________________________________________________________________________________________________ OBJETIVO DEL INGRESO __________________________________________________________________________________________________________________________ SUPERVISOR(ES) a cargo de los trabajadores (o del grupo) Teléfono de contacto: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ PROCEDIMIENTOS DE COMUNICACIÓN: ...................................................................................................... SI( ) NO( )

¿CUAL?: ____________________________________________________________________________________________________________________ PRODECIMIENTOS DE RESCATE ....................................................................................................................SI( ) NO( ) Números telefonicos al final de esta página

¿CUAL?:_____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ REQUERIMIENTOS COMPLETADOS Ó REVISADOS • Cerrado con llave/ desenchufado/ salida • Líneas eléctricas: rotas, abiertas, ocultas están chequeadas • Purgar y ventilar • Ventilación • Área segura (correo y bandera) • Equipos para respirar • Resucitadores-inhaladores • Personal de seguridad de cierre (stand by???) • Arnéses de cuerpo completo con aro “D” • Equipo de recuperación de emergencia para escape • Líneas de vida • Extintores • Iluminación (prueba explosiva) • Ropa de protección • Respiradores (con aire purificado) • Permiso de quemar y soldar Nota: Ítems que no apliquen, se debe dejar espacio en blanco REGISTRAR MONITOREOS CONTINUOS CADA 2 HORAS MEDICIONES A REALIZAR Porcentaje de oxígeno Minimo limite de inflamabilidad Monoxido de carbono Hidrocarburos aromáticos Cianuro de hidrogeno Sulfuro de hidrógeno Dióxido de azufre Amoníaco RANGO ACEPTADO 19.5% A 23.5% BAJO 10% +35 PPM + 1 PPM * 5PPM * 4PPM +10 PPM *15PPM + 2 PPM * 5PPM *35PPM FECHA _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ HORA _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______

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* limite de exposición de corto tiempo: Trabajadores pueden trabajar en el área hasta 15 minutos + 8 hr. promedio de tiempo.: trabajadores pueden trabajar 8 horas (con apropiada protección respiratoria) Notas:__________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre de quien testea los gases y n° de chequeo _______________________________________________ _______________________________________________ Instrumento(s) usado(s) ____________________ ____________________ Modelo y/o tipo ___________________ __________________ Serie y/o unidad _________________ __________________

Supervisor que autoriza, estan todas las condiciones o.k.?___________________________ Departamento: ____________________________________________________________________ teléfonos :_________________________________ AMBULANCIA ___________________________ BOMBEROS ___________________________ SEGURIDAD ____________________________ COORDINADOR DE GASES PELIGROSOS _____________________________________________________________________


				
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posted:6/19/2008
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