HISTORIAL MEDICO caw 10/17/06 Nombre: __________________________________________________ Médico que lo refirió: _______________________________________ ¿Ha padecido o padece de lo siguiente? SI Asma, Bronquitis, Enfisema Corto de Respiración/Dolor de Pecho Enfermedad de las Coronarias o Angina Tiene un Marcapaso Alta Presión Ataques o Cirugía del Corazón Ataques Cerebro Vasculares/Derrame Enfermedades del Corazón Coágulos Sanguíneos/ Embolia Epilepsia/Convulsiones Enfermedad de la Tiroides/”Goiter” Anemia Enfermedades Infecciosas Diabetes Cáncer o Quemo Terapia/Radiación Artritis Osteoporosis Gota Problemas con el Sueño Problemas Emocionales/Psicológicos Inyecciones de cortisona / epidural ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ NO ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Severos o Frecuentes Dolores de Cabeza Problemas de Visión o Audición Adormecimiento o Cosquilleo Mareo o Síncope (desmayarse) Debilidad Perdida De Peso Problemas Intestinales o de la Vejiga Hernia Venas Varicosas Alergias (incluya medicinos a los cuales es al érgico(a)) Implantes de Metal Reemplazo de Articulaciones Lesión o Cirugía del cuello Lesión o Cirugía del Hombro Lesión o Cirugía del Codo/Muñeca/Mano Lesión o Cirugía de la Espalda Lesiono o Cirugía de la Rodilla Lesión o Cirugía de la pierna/pie/tobillo ¿Esta embarazada? ¿Usa tabaco? Otros: _______________________ SI ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ NO ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Fecha: ________ SS #: _______________________
Médico de la familia: ___________________________
Por favor explique a las que conteste SI: ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ EVALUACION DEL RIEZGO DE CAIDAS SI NO
¿Está bajo el cuidado de un médico por mareos o problemas de balance/equilibrio? ___ ___ ¿Pierde el equilibrio o necesita ayuda cuando se va a poner de pie? ___ ___ ¿Tiene dificultad caminado si no se aguanta de las paredes o muebles? ___ ___ ¿Cuántas veces se ha caído en los últimos tres meses? ______________________________________________________ ¿Cuándo y cómo se cayó la ultima vez?__________________________________________________________________ LISTA DE MEDICAMENTOS (Por favor anote todos y cada unos de lo medicamentos que toma actualmente. Incluya medicinas con o sin receta y vitaminas) En estos momentos no estoy tomando ningún medicamento (esto incluye recetadoo comprado sin receta) NOMBRE/DOSIS FREQUENCIA NOMBRE/DOSIS FREQUENCIA _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________