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HALL DEL SISTEMA ESCOLAR

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HALL DEL SISTEMA ESCOLAR Powered By Docstoc
					HALL COUNTY SCHOOL SYSTEM
Gainesville, Georgia

Teacher / Grade_________________ School Year: _________________

STUDENT HEALTH INFORMATION SHEET
HOJA DE INFORMACION SOBRE LA SALUD DEL ESTUDIANTE
Apellido:______________________________________ Primer Nombre: _________________________________________________
Escuela____________________ Fecha de Nacimiento: ____________ Nombre del estudiante: ____________________________ Dirección: ________________________________________________________ #Teléfono _________________________________ El estudiante vive con ___________ Ambos Padres ____________ Madre ____________ Padre ____________ Otro ____________ Padre/ Tutor: ___________________________________ Lugar de trabajo/padre: _______________ #Teléfono: _______________ Teléfono de la casa/padre; _____________________ #Celular/padre: __________________________ #Beeper:________________ Madre/Tutora: _______________________________ Lugar de trabajo/madre: ___________________ #Teléfono________________ Teléfono de la casa/madre: _____________________ #Celular/madre:__________________________ #Beeper:_________________ Información sobre la custodia: __________________________________ (este seguro que la oficina tiene documentos)

Transporte: AM # de Autobús: ____ AM Carro: ____ PM # de Autobús: ____ PM Carro: ____ Cuidado después de la escuela: ______ Dirección de como llegar a la casa: _____________________________________________________________________________ Si los padres/tutores no pueden ser localizados, por favor anote dos nombres de personas que estén disponibles para recoger al niño en la escuela. Nombre: ______________________ Relación: _________________ #Teléfono: ___________ #Celular/beeper: __________________ Nombre: ______________________ Relación: _________________ #Teléfono: ___________ #Celular/beeper: __________________ Nombre: ______________________ Relación: _________________ #Teléfono: ___________ #Celular/beeper: __________________ Por favor enumere los hermanos o hermanas que asisten a las escuelas del Condado de Hall: Nombre: ______________________________ Escuela: ______________________ Grado /maestro ___________________________ Nombre: ______________________________ Escuela: ______________________ Grado / maestro __________________________

DATOS MEDICOS:
Médico Familiar: _____________________________________________ Teléfono: ________________________________________ Dentista:____________________________________________________Teléfono: ________________________________________ Seguro Medico: (Nombre de la Compañía) _____________________________ Marque uno: __Peach Care__Medicaid__Ninguno___ Enumere los medicamentos que está tomando (incluya los que no toma en la escuela o los que le da solo cuando es necesario) Nombre del medicamento: ___________________________________ Razón: ___________________________________________ Nombre del medicamento: ____________________________________ Razón: ___________________________________________ Nombre del medicamento: ____________________________________ Razón: ___________________________________________ **Por favor note: En adición la forma Permiso Para Administrar Medicamento es requerida para cualquier medicamento que se deba administrar en la escuela. TODA medicina (incluyendo ungüentos) DEBE ser traída a la escuela en el empaque original.)

Historia Medica/Problemas: (Por favor indique Sí o No)

Diabetes: ______________________

Varicela? ________________ Asma? ______________________ Convulsiones? ______________ Problemas de Corazón? _____ Sensibilidad a químicos?________ A cuales? _________________ Sangrado frecuente de nariz?________ Migrañas?____________ *Alergias a medicamentos?______ A cuales? _________________ *Alergia a picadura de abeja? ________*avispa? _____________ *Alergia a comidas?:___________ Cuál comida? _______________ *Alergia a picadura de hormiga? ______*Otras alergias? _______

*IMPORTANTE Si es alérgico(a) a insecto(s) o comida(s), ¿es requerida la atención medica o que se le subministre algún medicamento? _________ (Explique y describa el tipo de reacción) _____________________________________________________
Enumere CUALQUIER procedimiento especial que su niño requiera durante el tiempo que asiste a la escuela __________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Para el mejor bienestar de mi hijo(a), entiendo que soy responsable de informar a la escuela de cualquier cambio en la información de emergencia (especialmente direcciones y teléfonos). Entiendo que en caso de emergencia y si no es posible localizar al padre o tutor del niño, la escuela tiene el permiso de tomar las decisiones apropiadas, incluyendo llamar al 911. ________________________________________________________ Firma de padre/tutor
Translated 03/24/03/LD/RR

__________________________________________ Fecha


				
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