Girl Scouts, San Diego-Imperial Council, Inc.
Folleto Informativo para Padres de Familia
Favor de llenar esta forma y entregarla a la líder de la tropa o grupo de su hija. Permisos e información de las personas que puedan recoger a su hija son necesarias para que su hija pueda participar en una tropa de Girl Scouts o cualquier actividad de grupo. Nombre de la niña:
Apellido Nombre
Domicilio Ciudad Fecha de nacimiento
mes
Estado /
día
Zona postal Teléfono
/
año
Número de tropa/grupo Teléfono (día)
Nombre del padre/tutor
(noche) Sí ______ No ______
)Vive el padre de familia/tutor en el mismo domicilio que la niña? Si contestó que no, favor de apuntar el domicilio completo del padre:
)Está autorizada esta persona para recoger a la niña al terminar la junta de Girl Scouts? )Podemos comunicarnos con esta persona en caso de enfermedad o accidente? Nombre de madre/tutora Teléfono (día)
Sí ______ No ______ Sí ______ No ______ (noche) Sí ______ No ______
)Vive la madre/tutora en el mismo domicilio que la niña? Si contestó que no, favor de apuntar el domicilio completo de la madre: )Está autorizada esta persona para recoger a la niña al terminar la junta de Girl Scouts? )Podemos comunicarnos con esta persona en caso de enfermedad o accidente?
Sí ______ No ______ Sí ______ No ______
Además de las personas mencionadas anteriormente, anote que otras personas están autorizadas para recoger a su hija al terminar su junta o actividad de Girl Scouts. Nombre _________________________________________ Parentesco ______________________________________ Teléfono (día) ____________________________________ (noche) ________________________________________ Nombre _________________________________________ Parentesco ______________________________________ Teléfono (día) ____________________________________ (noche) ________________________________________ Nombre _________________________________________ Parentesco ______________________________________ Teléfono (día) ____________________________________ (noche) ________________________________________ )Tiene su hija permiso para caminar sola a su casa después de la junta o actividad? Sí ______ No ______
Personas que no estén en esta lista no podrán recoger a su hija a menos que usted lo autorice por escrito. El permiso deberá estar firmado, fechado y deberá incluir el nombre de la persona que recogerá a su hija. La persona que recoja a su hija y que no esté en la lista firmará un documento antes de llevarse a su hija y también es probable que se le pida identificación. vuelva la página –
Además de las personas mencionadas anteriormente, a quiénes más podemos llamar en caso de emergencia? Nombre ________________________________________Parentesco ______________________________________ Teléfono (día) ___________________________________ (noche) ________________________________________ Nombre________________________________________Parentesco_______________________________________ Teléfono (día) ___________________________________ (noche) _________________________________________ Favor de llenar la siguiente información acerca del doctor de su hija: Nombre_______________________________________________________________________________________ Dirección de la oficina ___________________________________________________ Teléfono __________________ Permiso de Emergencia. Otorgo permiso para que la persona adulta encargada lleve a mi hija a un lugar donde se le pueda dar atención médica en caso necesario: Sí ______ No ______ Si ninguna de las personas mencionadas anteriormente pueden ser localizadas, doy permiso para que mi hija reciba tratamiento bajo la supervisión y cargo de un doctor titulado bajo el Acto de Practicar Medicina (Medicine Practice Act) y de acuerdo con la Sección 25.8 del Código Civil de California (California Civil Code): Sí ______ No ______ Permiso de Publicidad: Con frecuencia, el Concilio de San Diego-Imperial Girl Scout documenta las actividades y eventos de Girl Scouts para relaciones públicas y para fines promocionales. Doy autorización para que mi hija salga en fotografías y otras imágenes visuales usadas para estos fines: Sí ______ No ______ Estoy dispuesto(a) a proveer transporte para Girl Scouts de acuerdo con las normas de seguridad de Girl Scouts: Sí ______ No ______ En caso de que así sea, favor de proveer la siguiente información: Nombre del conductor _________________________________________Teléfono ____________________________ Número de licencia de conducir _____________________ Estado ________ Tipo de licencia ____________________ Número de placas__________ Modelo del vehículo _________________ Marca _____________________ Año _________ Número de asientos con cinturón de seguridad (excluyendo al conductor)______________________ *Compañía de seguros _______________ Número de póliza ______________ Fecha de vencimiento ______________ Entiendo que todos los permisos y autorizaciones otorgadas en este documento son para el año de membrecía que comienza el primero de octubre de 1998 y termina el 30 de septiembre de 1999. Entiendo que soy responsable de notificar a la líder por escrito de cualquier cambio en este documento. Entiendo que se requerirá permisos adicionales para eventos y actividades especiales. Firma _____________________________________________________ Fecha ___________________________
Como padre/tutor(a) de una Girl Scout, puedo ayudar de la siguiente manera: (favor de marcar todas las que correspondan)
_____ Siendo un(a) asistente de tropa o lRder _____ Siendo la encargada de la venta de galletas de la tropa _____ Ayundando en las juntas de la tropa o grupo _____ Haciendo llamadas telef\nicas _____ Sirviendo como contacto de emergencia _____ EnseZando aluna artensRa _____ Manejando para paseos o salidas _____ Llevando los rJcords de la tropa o grupo _____ Cuidando a los niZos de la lRder _____ Llendo a las juntas de lRderes cuando la lRder no pueda asistir _____ Tomando entrenamiento que la permita ir a la tropa o grupo a campar _____ Otra manera
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