Campus Physical Therapy Center
901 Campus Drive Ste 213 Daly City, CA 94015 Tel: (650) 994-7800 Fax: (650) 994-2271
Informacion del Paciente:
Apellido: ___________________________Primer Nombre:________________________I.____ Edad_________ Direccion: _______________________________Ciudad: ______________Estado_____ Codigo Zip__________ Telefono (Casa ) ( )-________-__________ Telefono (Trabajo) ( )-__________-_______ Ext: _____ Numero de Seguro Social ____-_____-_____ Sexo: ___Masc. ___Fem. Estado Civil: Casado__ Soltero __Otro__ Fecha de Nacimiento: _____ /_____ /______ Numero de Licencia de Conducir:_________________Estado_____ E-Mail: ____________@_________ Podemos usar este correo electronico para enviarle informacion Si ___No___ Contacto de Emergencia : Telefono ( )-__________-________
Informacion de Persona Representante o Tutora:
Apellido: ___________________________Primer Nombre:________________________I.____ Edad_________ Direccion: _______________________________Ciudad: ______________Estado_____ Codigo Zip__________ Telefono (Casa ) ( )-________-__________ Telefono (Trabajo) ( )-__________-_______ Ext: _____ Numero de Seguro Social ____-_____-_____ Sexo: ___Masc. ___Fem. Estado Civil: Casado__ Soltero __Otro__ Fecha de Nacimiento: _____ /_____ /______ Numero de Licencia de Conducir:_________________Estado_____ E-Mail: ____________@_________ Podemos usar este correo electronico para enviarle informacion Si ___No___
Informacion del Seguro Primario:
Nombre de la Compañia: _____________________________________________________________________ Apellido del Representante: ________________________________________Primer Nombre:_________I.____ Direccion: ___________________________ Ciudad: ________________Estado ______Codigo Zip__________ Telefono: _______-_______-______ Extension: __________ Numero de Fax: _____-_______-_______ Fecha de la lesion: ______/______/_____ Numero de Caso: ___________Numero. Autorizacion____________ Numero de Poliza:___________________Numero de Idenficacion: ___________________________________ Deducible Anual: $________Deducible Pagado: $_________Co-pago: $ _______Otros Pagos $________
Informacion del Seguro Secundario:
Nombre de la Compañia: _____________________________________________________________________ Apellido del Representante: ________________________________________Primer Nombre:_________I.____ Direccion: ___________________________ Ciudad: ________________Estado ______Codigo Zip__________ Telefono: _______-_______-______ Extension: __________ Numero de Fax: _____-_______-_______ Fecha de la lesion: ______/______/_____ Numero de Caso: ___________Numero. Autorizacion____________ Numero de Poliza:___________________Numero de Idenficacion: ___________________________________ Deducible Anual: $________Deducible Pagado: $_________Co-pago: $ _______Otros Pagos $________
Informacion del Seguro de Compensacion de Trabajadores:
Nombre de la Compañia: _____________________________________________________________________ Apellido del Representante: ________________________________________Primer Nombre:_________I.____ Direccion: ___________________________ Ciudad: ________________Estado ______Codigo Zip__________ Telefono: _______-_______-______ Extension: __________ Numero de Fax: _____-_______-_______ Fecha de la lesion: ______/______/_____ Numero de Caso: ___________Numero. Autorizacion____________ Numero de Poliza: Numero de Idenficacion:
Informacion del Seguro de Automovil
( Seguro a su nombre )
Nombre de la Compañia de Seguro de Automovil: ______________________________________________________ Apellido del Representante: ________________________________________Primer Nombre:_________I.____ Direccion: ___________________________ Ciudad: ________________Estado ______Codigo Zip__________ Telefono: _______-_______-______ Extension: __________ Numero de Fax: _____-_______-_______ Fecha de lesion: ____/____/_____ Numero de Caso: ________ No. Poliza: ________No Identificacion: _______ Tiene cobertura Medica? Si No Cobertura de Pagos Medicos: $_________Deducible: $_________
Informacion del Trabajo:
Nombre de Compañia: ______________________________________________________________________ Apellido del Supervisor: _____________________________________Primer Nombre: ________I._______ Direccion de Compañia: ___________________ Ciudad: ___________Estado _____Codigo Zip__________ Telefono: ( )-_________-______ Extension: __________ Numero Fax: ( )-_____-_______