Docstoc

Terapi Caitan

Document Sample
Terapi Caitan Powered By Docstoc
					1.0 PENDAHULUAN



        Tubuh kita terdiri atas 60 % air, sementara 40 % sisanya merupakan zat padat seperti protein,
lemak, dan mineral. Proporsi cairan tubuh menurun dengan pertambahan usia, dan pada wanita lebih
rendah dibandingkan pria karena wanita memiliki lebih banyak lemak dibanding pria, dan lemak
mengandung sedikit air. Sementara pada neonatus atau bayi sangat rentan terhadap kehilangan air
karena memiliki kandungan air yang paling tinggi dibandingkan dengan dewasa. Kandungan air pada
bayi lahir sekitar 75 % berat badan, dewasa pria 60 %, dan wanita 50 %.

        Zat-zat yang terkandung dalam cairan tubuh antara lain adalah air, elektrolit, trace element,
vitamin, dan nutrien-nutrien lain seperti protein, karbohidrat, dan lemak. Dengan makan dan minum
maka tubuh kita akan tercukupi akan kebutuhan nutrient-nutrien tersebut.

        Volume dan komposisi cairan intravascular dan interstisial sebaiknya dinilainya sebelum induksi
anestesi dilakukan, dan pada sesetengah kasus, dinilai sejak persiapan preoperatif. Hal ini penting
sebagai antisipasi terhadap konsekuensi yang berbahaya intraoperatif seperti pada kondisi hipovolemia
dan hiperkalemi yang seharusnya dikoreksi lengkap tepat sebelum induksi anestesi. Malah, sebarang
masalah atau defisit yang akan mempengaruhi perjalanan anestesi dan operasi seharusnya dikoreksi
preoperatif dengan syarat indikasi medis dan operasi yang akan dilakukan mengijinkan dan bukan kasus
yang memerlukan operasi yang cito.




2.0 KOMPARTMEN CAIRAN TUBUH



        Pemahaman mengenai distribusi cairan tubuh dipelbagai kompartmen tubuh akan sangat
membantu dalam pemberian dan penggantian terapi cairan secara rasional.

        Air merupakan ‘most abundant compound’ dan medium utama di mana metabolisme berlaku.
Jumlah cairan tubuh atau Total Body Water(TBW) maksimal ketika lahir dan berkurang secara bertahap
serta progresif sesuai dengan usia ( Tabel 1). Proporsi massa tubuh yang mengandung air pada laki-laki
lebih besar dari wanita dan lebih besar pada jaringan normal (lean tissue)(650 ml/kg) daripada pada
lemak (350-400 ml/kg). Hal ini menerangkan mengapa terdapat perbedaan jumlah cairan tubuh/ TBW
secara seksual dan individual.

                                                                                                     1
                            Usia               Laki-laki               Wanita
                            1 bln                 76                    76
                          1-12 bln                65                    65
                          1-10 thn                62                    62
                         10-16 thn                59                    57
                         17-39 thn                61                    50
                         40-49 thn                55                    47
                          > 60 thn                52                    46


                            Tabel 1 : Perubahan Total Body Water (TBW) (%)



        Cairan tubuh didistribusikan masing-masing ke intraseluler dan ekstraseluler. Cairan
ekstraseluler dibagikan lagi kepada ekstravaskular (interstisial) dan intervaskular. Distribusi cairan ini
mengikut kompartmen masing-masing diregulasi oleh konstan osmolality, distribusi Natrium, dan
distribusi koloid. Osmolality dikontrol oleh intake air dan regulasi ekskresi air oleh ginjal, yaitu
vasopressin. Distribusi Natrium dikontrol oleh aktiviti membran-bound Natrium pump. Natrium
didistribusikan bebas didalam seluruh ruang ekstraseluler. Regulasi kandungan Natrium diekstraseluler
ini dikontrol oleh faktor atrial natriuretik, sistem renin angiotensin, aldosteron, dan faktor intrarenal.
Input sensoris ke sistem kontrol natrium ini berawal dari baroreseptor vena dan arterial.

        Manakala, distribusi cairan antara vaskular dan interstisial kompartmen dikontrol oleh distribusi
protein khususnya albumin.

        Enam puluh persen dari berat tubuh kita adalah air. Cairan tubuh dipisahkan oleh membran sel
sehingga ada yang terdapat di dalam sel (intraseluler) yang berjumlah 40 % dan ada yang terdapat diluar
sel (ekstraseluler) yang berjumlah 20 %. Cairan ekstraseluler terdiri atas cairan interstitial yaitu cairan
yang berada di ruang antar sel berjumlah 15 % dan plasma darah yang hanya berjumlah 5 %. Selain itu
juga dikenal cairan antar sel khusus disebut cairan transeluler misalnya, cairan cerebrospinal, cairan
persendian, cairan peritoneum, cairan pleura, dan lain-lain.




                                                                                                         2
                                      Cairan tubuh

                                          ( 60 %)




               Ekstraseluler                                Intraseluler

                (40 %)                                           (20 %)

           (Ion K, Mg, P)                                   (Ion Na dan Cl)




      Plasma             Interstitial : - LCS

      (5 %)                (15 %)     - Cairan sendi

                                       - Cairan peritoneum, dll

                                     Bagan 1 : Cairan tubuh


               Kompartmen                           Laki-laki(ml/kg)      Wanita(ml/kg)

  ICW                                                     450                 400

  ECW                                                     200                 150

        1)Interstisial                                    165                 120

        2)Blood volume

               a) Neonatus                                80                   80

               b) Dewasa                                 60-70                55-65

                   i)Plasma volume                       35-40                30-35

                  ii)Red Cell volume                     25-30                20-25



Tabel 2: Perubahan Kompartmen Cairan Tubuh Berdasarkan Usia dan Seks


                                                                                          3
3.0 PATOFISIOLOGI DEFISIENSI VOLUME CAIRAN




        Secara tidak sadar,tubuh sentiasa coba mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh
seperti yang sedia ada melalui mekanisme :

i)Renin-angiotensin-aldosteron sistem (natrium),

ii)Sistem hormon antidiuretik (air), dan

iii)Sistem saraf simpatetik (vasokonstriksi dan dilatasi).




        Hal yang paling penting pada mekanisme ini adalah untuk mempertahankan dan memelihara
volume cairan. Namun, terkadang menimbulkan masalah pada keseimbangan cairan itu sendiri daripada
kompensasi yang dilakukan sebagai efek timbal balik. Sebagai contoh, pada gagal jantung kongestif.
Kegagalan/kelemahan miokardium berkontraksi menyebabkan penurunan kardiak output dan dideteksi
oleh ginjal. Namun, ginjal merespon sebagai defisit volume sebagai penyebab penurunan kardiak output
ini. Selanjutnya sistem renin-angiotensin-aldosteron diaktifkan dan coba mempertahankan natrium
sehingga volume meningkat. Hal ini menyebabkan terjadinya kelebihan volume cairan dan
memperburuk lagi gagal jantung kongestif.

        Pada bidang bedah, variasi penurunan volume cairan ekstraseluler sering terjadi sebelum
operasi yang berkaitan dengan ‘external losses’ seperti muntah, diare, obstruksi intestinal, drainase
fistula, luka bakar dan sebagainya.

        Kondisi lain yang mengakibatkan defisit volume ekstraseluler adalah terjadinya gangguan
distribusi/ disturbance of distribution. Pada kondisi ini, terjadinya pemindahan kompartmen cairan
tubuh fungsional ke kompartmen non-fungsional hingga terbentuknya rongga edema sekuester akut.
Hal ini terjadi pada kasus bedah trauma, trauma tumpul, luka bakar, infeksi dan kasus bedah lainnya.
Edema sekuester akut adalah appendage cairan interstisial non fungsional (tabel 4) yang tidak ada fungsi
fisiologis seperti cairan interstisial normalnya mengakibatkan terjadinya defisit cairan interstisial,
volume plasma dan cairan ekstraseluler fungsional. Cairan sekuester ini mempunyai komposisi yang


                                                                                                      4
sama dengan cairan interstisial, justeru, cairan yang mengandung ‘polyionic balanced salt solution’
seperti RL dan NaCl 0.9% dapat digunakan sebagai pengganti cairan.

       Pada kasus syok hemoragik, defisit fungsional cairan ekstraseluler rata-rata 4 liter per 70kg
dewasa. Kehilangan darah yang banyak menyebabkan cairan interstisial bergerak masuk ke pembuluh
darah untuk mempertahankan volume plasma dan sebagiannya bergerak ke dalam sel karena terjadinya
perubahan permeabiliti membran sehingga terbentuknya edema intraseluler baru.




                                  Bagan 2 : Edema sekuester akut




                                                                                                  5
4.0 ESTIMASI STATUS VOLUME CAIRAN PREOPERATIF




       Estimasi status volume cairan preoperatif meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik dan hasil
laboratorium.




4.1 Anamnesa

       Pada anamnesa, haruslah mencakupi jumlah darah hilang, urin, muntah, faeces, diare atau
perspirasi. Ada atau tidak rasa haus yang distimulasi hiperosmolality atau hipovolemia. Volume dan
komposisi cairan dan makanan juga diperhatikan.




4.2 Pemeriksaan fisik

       Pemeriksaan fisik sebagai objektivitas daripada anamnesa yang didapatkan haruslah dilakukan.
Antaranya, status hemodinamik, kulit, dada, abdomen, mata, mukosa dan yang berkaitan. Tanda-tanda
hemodinamik yang inadekuat termasuk takikardia, hipotensi, nadi tidak teraba, keringat, urin pekat,
oliguri atau anuria, dan perubahan status mental. Keadaan ini biasanya disebabkan fungsi kardiovaskular
yang menurun dan fungsi organ vital lainnya. Sinus takikardi yang diakibatkan stimulasi simpatetik
berkemungkinan diaktifkan oleh hipovolemia atau adanya gagal jantung. Pada kasus hipovolemia, ‘heart
rate’ meningkat setelah kehilangan 15-30% volume darah. Sinus takikardi dipertimbangkan sebagai
tanda kompensasi sirkulasi yang tidak adekuat dan bukanlah suatu penyakit yang harus dirawat.




4.3 Tekanan Darah

       Pada orang dewasa,tekanan darah adalah tanda yang relatif kurang sensitif karena tubuh
mempunyai sistem yang mempertahankan tekanan darah walaupun ketika terjadi hipovolemia dan
depresi fungsi jantung. Berbanding pada bayi/anak, yang lebih sensitif terhadap hipovolemia karena
ketidakupayaan untuk mempertahankan stroke volume pada level yang aman. Tekanan darah akan
menurun setelah 30% kehilangan darah. Sensitifitas tekanan darah dan ‘heart rate’ dapat ditentukan
dengan pengukuran pada 2 posisi yang berbeda iaitu supinasi dan ketika duduk. Jika ‘heart rate’

                                                                                                     6
meningkat lebih dari 10x/min dan tekanan darah menurun lebih dari 15% ketika pasien berubah posisi
dari supinasi ke posisi berdiri, suspek hipovolemia dapat ditegakkan.




4.4 Tekanan Pengisian Vaskular / Vascular Filling Pressure

        Tekanan pengisian ventrikel kanan dapat diestimasi melalui pengisian vena jugularis dan atau
central vena pressure(CVP). Tekanan atrium kiri diestimasi daripada pulmonary artery occlusion
pressure (PAOP). Bila CVP < 7 mmHg atau PAOP < 10 mmHg, dan terdapatnya tanda lain hemodinamik
yang inadekuat, menjadi indikasi pemberian 250-1000 ml/70kg kristaloid. Bila tekanan pengisian cukup
tinggi tapi hemodinamik masih inadekuat, kebijakan untuk pemberian pengganti cairan agak kompleks
dan umumnya akan diberikan.




4.5 Konsentrasi End Tidal CO2

        Perubahan pada end-tidal CO2 menggambarkan produksi dan penghantaran CO2 jaringan ke
paru-paru dengan ventilasi yang konstan. Penurunan kardiak output tanpa mengubah produksi CO2
akan menyebabkan penurunan transien konsentrasi end-tidal CO2. Seterusnya, konsentrasi mixed
venous CO2 akan meningkat dan kembali ke nilai dasar end-tidal. Penurunan kardiak output, atau
penurunan penghantaran O2 yang signifikan, menyebabkan kadar metabolisme turut terhambat. Pada
keadaan ini, produksi dan ekskresi CO2 menurun, juga pada end –tidal value. Keadaan ini terjadi
sebaliknya pada perubahan hemodinamik yang memberi respon terhadap pemberian cairan
intravaskular.




4.6 Analisis Gas Darah

        Mixed venous atau central venous CO2 dan saturasi O2 memberi refleks terhadap
keseimbangan antara perfusi dan metabolisme. peningkatan mixed venous CO2 dan penurunan saturasi
O2 menunjukkan aliran darah yang inadekuat untuk kebutuhan metabolisme. Justeru, perubahan
sebagai respon selepas pemberian cairan/ darah sangat berguna pada AGD.




                                                                                                  7
4.7 Urin

        GFR (glomerulus filtration rate) sebagian besar ditentukan oleh hemodinamik glomerulus.GFR
berubah sesuai dengan perubahan pada vaskularisasi renal yang dikontrol oleh sistem saraf simpatetik,
sistem renin-angiotensin, vasopressin, dan atrial natriuretik peptide. Sistem-sistem ini pula dipengaruhi
oleh perubahan hemodinamik dan volume dan komposisi cairan ekstraseluler. Namun, pengukuran GFR
sangat terkendala dengan waktu yang lama dibutuhkan. Justeru, biasanya, oliguria (< 0.5 ml/kg/h) akan
dipertimbangkan sebagai tanda hemodinamik yang inadekuat atau terdapatnya abnormalitis pada
cairan ekstraseluler.




        Selain itu, tanda-tanda lain pada tubuh juga diperiksa seperti ada atau tidak edema, kulit, kepala
(terutama pada anak), dada dan abdomen.




4.8 Laboratorium

        Hipernatremia dan meningkatnya BUN (blood urea nitrogen) menunjukkan defisit cairan tetapi
sangat tidak spesifik. Hemokonsentrasi, meningkatnya hematokrit, hemoglobin atau konsentrasi protein
menunjukkan kehilangan plasma dan hipovolemia. Hiponatremia, hipouremia, anemia, dan tekanan
osmotik rendah menggambarkan kelebihan cairan intravaskular, namun juga terjadi akibat defisiensi
komponen tertentu.




                                                                                                        8
5.0 MANAGEMEN CAIRAN SELAMA OPERASI


        Kebutuhan cairan selama operasi terdiri dari kebutuhan basal, penggantian defisit cairan
sebelum operasi, penggantian kehilangan selama operasi berlangsung dan penggantian kehilangan
cairan Third space.

                 Input = Kebutuhan Basal + Defisit + Losses + Third space.



        Selama operasi managemen cairan perlu diperkirakan berdasarkan tiga komponen utama yaitu
maintanence per jam (Kebutuhan basal), insensible loss selama operasi (losses dan third space) dan
kehilangan darah.


5.1 Kebutuhan Basal
Kebutuhan basal cairan tubuh berhubungan dengan proses metabolism yang berlaku dalam tubuh.
Secara umumnya 1ml air diperlukan untuk setiap kilokalori yang digunakan dan akan meningkat
sebanyak 10% dengan setiap kenaikan 1 C di atas suhu normal tubuh. Selama anestesi, kadar
metabolism tubuh berkurang sebanyak 10%, maka kebutuhan basal air menghampiri level basal. Secara
umumnya, cairan maintenance yang diperlukan kurang lebih sebanyak 1-2ml/kgBB/jam.


                                    Tabel 3 : Perkiraan Energi Basal.
                        Dewasa               25 – 30kcal/hari x kgBB
                        Anak-anak            Metode 4/2/1(lihat Tabel 2)


                      Tabel 4: Contoh Kebutuhan Basal cairan pada anak 15kgBB
                                     menggunakan metode 4/2/1.

                         Berat Badan (kg)     ml/kg       kg            ml/jam
                         0 - 10               4           10            40
                         11 - 20              2           5             10
                         21 +                 1           0             0
                                              Total       15            30




                                                                                                9
5.2 Penggantian Defisit Cairan(Insensible loss) Sebelum Operasi.


        Cairan perlu diganti sebelum memulakan anestesi dan operasi. Defisit cairan terdiri dari
kebutuhan basal yang tidak dipenuhi ditambah kehilangan cairan internal dan eksternal. Biasanya pasien
dipuasakan minimal 6 jam sebelum operasi. Pada pasien dewasa yang sehat, kira-kira kebutuhan cairan
basal sebanyak 2ml/kgBB/ jam puasa diperlukan. Manakala defisit cairan eksternal seperti perdarahan
memerlukan koreksi sesuai dengan Estimated Blood Loss.


5.2.1 Kehilangan Internal (Redistribusi).
        Beberapa kondisi patologis akan menyebabkan redistribusi ini ke ruang yang biasanya
mengandung sedikit cairan. Begitu juga dengan proses anestesi yang secara langsung akan
menyebabkan perubahan pada system vena tubuh akibat dari anestesi regional, spinal, general serta
efek obat-obat vasoaktif. Penekanan pada kontraktilitas dan tonus otot akibat anestesi general juga
akan meningkatkan proses redistribusi ini.


5.2.2 Kehilangan Eksternal
        Kehilangan dari Saluran Cerna:
Cairan mungkin hilang kedalam lumen usus seperti pada ileus dan obstruksi intestinal.
Insensible Losses:
        Kehilangan di kulit dan system respirasi akan meningkat pada demam, hiperventilasi,
kelembapan yang rendah dan luka bakar.
Kehilangan darah:
        Biasanya kehilangan darah eksternal dapat diprediksi dengan baik dibanding kehilangan internal
seperti perdarahan interstinal, hematoma di retroperitoneal, serta perdarahan pada fraktur pelvic dan
femur. Secara umumnya, darah perlu ditransfusi jika kehilangan lebih dari 20% dari Estimated Blood
Volume (Pada orang dewasa volume darah diperkirakan sebanyak 70ml/kgBB) atau bila hilang
14ml/kgBB. Lihat lanjut di topic transfuse darah.


5.2.3 Penggantian cairan defisit.
        Penggantian perlu dilakukan sebelum melakukan anestesi. Jika deficit diperkirakan kecil (<20%
volume darah) seluruh volume deficit boleh dimasukan dalam beberapa menit sebelum anestesi.
Perubahan volume cairan yang akut ini biasanya dapat ditoleransi oleh tubuh kecuali pada pasien yang

                                                                                                   10
mempunyai masalah jantung yang rentan. Disamping itu, volume infuse ini akan terdistribusi cepat ke
ekstravaskuler.
        Jika volume yang lebih besar diperlukan dan operasi cito, filling pressure perlu dimonitor dengan
CVP atau PAOP. Jika CVP < 7mmHg atau PAOP ,10mmHg; cairan boleh diberikan dengan kadar infuse 2-
3ml/kgBB/min. Jika filling pressure lebih tinggi, titrasi perlu diperlahankan.
        Sodium dan air yang diinfus akan terdistribusi ke interstitial dan plasma dengan rasio 3-5:1,
tergantung kepada perbandingan tekanan onkotik plasma dan interstitial. Waktu paruh (T ½ ) distribusi
ini selama 15 – 30 minit. Oleh hal yang demikian cairan kristaloid perlu diberikan berdasarkan waktu
paruh ini yaitu kurang lebih 3x lipat dari volume yang diperlukan dalam satu jam.


5.3 Penggantian Kehilangan Cairan Selama Operasi.
        Kehilangan ini perlu dikoreksi langsung apabila ia berlaku. Selain kehilangan darah selama
operasi , cairan juga dapat hilang cara lain ( evaporasi, asites, efusi dan usus dll).


5.3.1 Kehilangan Darah selama Operasi
        Perkiraan kehilangan darah biasanya tidak tepat dan sering underestimated . Pertama, perkiraan
boleh dibuat berdasarkan kehilangan yang bisa dilihat (Tabung suction dikurangi cairan irigasi, kassa,alas
pembedahan, lantai dan meja operasi), kemudian monitor respon tubuh terhadap penggantian
tersebut. Setelah volume darah dapat dipertahankan dengan infuse kristaloid dan koloid berdasarkan
tanda vital yang stabil serta output urin, kadar Hb dapat dimonitor untuk mengukur kadar sel darah
merah yang hilang.
        Kehilangan darah dapat menyebabkan perubahan pada volume darah, kapasitas pengangkutan
oksigen, faktor koagulasi, trombosit dan protein plasma. Penggantian kehilangan ini mungkin boleh
dicapai dengan kombinasi kristaloid, koloid, PRC, FFP, Trombosit dan WB. (lihat topik transfusi darah).
Maintanence volume darah tanpa transfusi boleh dilakukan hanya dengan kristaloid jika kehilangan
darah moderat, tapi jika kehilangan yang banyak kristaloid dan PRC atau kristaloid, koloid dan PRC boleh
diberikan.
        Bila kristaloid digunakan, rasio initial 3ml kristaloid untuk setiap 1ml kehilangan darah boleh
dipakai sebagai perhitungan. Bila volume yang hilang meningkat, rasio tersebut perlu ditambah kerana
terjadi penurunan protein plasma yang mempengaruhi redistribusi ke interstitial. Bila koloid, PRC atau
WB diberikan, rasio yang dipakai untuk mengganti kehilangan darah tersebut adalah 1:1.



                                                                                                          11
5.3.2 Evaporasi
        Evaporasi terjadi pada permukaan pleura ataupun peritoneum selama operasi berlangsung dan
akan meningkat pada temperature kamar operasi yang tinggi,kelembapan yang rendah dan permukaan
organ terdedah yang lebih besar. Tidak ada cara yang baik untuk hitung kehilangan ini, tapi proses ini
mungkin boleh menerangkan kemungkinan kegagalan resusitasi cairan yang adekuat.
5.3.3 Cairan Transcellular.
        Asites dan efusi pleura akan terjadi pada pasien dengan penyakit penyerta sebelumnya.
Ditambah dengan trauma pada permukaan membrane yang akan menyebabkan peningkatan kehilangan
ini. Kehilangan ini akan berlanjutan selepas operasi. Penggantian dilakukan berdasarkan respon kepada
cairan yang telah diberikan.
5.3.4 Bowel Fluid.
        Akumulasi cairan dalam lumen usus terjadi pada beberapa penyakit seperti ileus obstruksi.
Radiokontras (Barium enema dll)biasanya dimasukkan kedalam usus untuk diagnostic. Osmolalitas
kontras ini yang tinggi mungkin akan menyebabkan kehilangan cairan ke lumen yang cepat dan susah
diprediksi. Oleh itu hal ini perlu juga diperhatikan. Selain itu, trauma surgical dan bowel ischemia juga
mungkin akan menyebabkan akumulasi ini.
5.3.4 Kehilangan di Third Space.
        Pasien yang menjalani anestesi dan pembedahan atau yang syok hipovolemik memerlukan
cairan yang tidak dapat dihitung secara langsung. Proses kehilangan ini diteliti berdasarkan volume
cairan ekstraseluler yang dianggarkan melalui bahan radioactive tracers seperti Sodium Sulfate yang
terperangkap di ruang ekstraseluler. Penilitian yang telah dilakukan menunjukan pada operasi yang
major, 0 hingga 28% dari volume ekstraseluler hilang bila diukur setelah 2 jam operasi. Jumlah deficit
tergantung kepada kadar perdarahan dan trauma surgical [1]. Penelitian selanjutnya pula membuktikan
yang volume ekstraseluler tidak berkurang selama operasi, Cuma bahan radioaktif tersebut lambat
untuk mencapai daerah ekstraseluler kerana proses equilibrium dengan plasma yang lambat[2]. Oleh itu
third space perlu diperkirakan sebagai bagian ekstraseluler dari tubuh yang mempunyai proses
equilibrium dengan plasma yang lambat sehingga cairan di ruang ini relatif tidak dapat digunakan untuk
memobilisasi cairan ke rongga vascular. Lokalisasi anatomi dari third space mungkin meliputi edema,
asites, efusi pleura dan peningkatan cairan jaringan ekstraseluler secara umum.
        Cairan yang mempunyai profil elektrolit yang sama dengan plasma (Ringer laktat) sesuai
digunakan sebagai pengganti kerana komposisi elektrolit di ekstraseluler isotonic dan sama dengan
plasma. Volume yang diperlukan dari 0 – 67ml/kg/jam operasi dengan rata-rata 17ml/kg/jam[2].

                                                                                                      12
       Pada penelitian yang lain, volume cairan ekstraseluler akan normal bila Ringer laktat diberikan
pada kadar yang sesuai dengan diuresis[3]. Untuk prosedur pembedahan yang moderat (cth;
Cholecyctectomy) cairan infuse sebanyak 2-5ml/kg/h cukup untuk mengambil kira kehilangan third
space. Manakala untuk operasi yang besar (cth: Reseksi usus) 5-6ml/kg/jam diperlukan.




                 Tabel 5: Ringkasan Panduan Pemberian Cairan Semasa Hari Operasi.


Langkah 1       Mulakan IV line, ganti cairan defisit (cairan maintanence selama puasa dan kehilangan
                darah sebelum operasi). 2ml/kgBB/jam puasa. Kehilangan darah sesuai prosedur.
Langkah 2       Ganti insensible loss semasa operasi (Evaporasi, Third space):
                  Tipe         Kebutuhan        Evaporasi         Third Space    Total Estimated
                  Operasi      Basal                                             Surgical trauma
                  Ringan       2ml/kg/jam       2ml/kg/jam        1-2ml/kg/jam   6ml/kg/jam
                  Sedang                                          2-5ml/kg/jam   8ml/kg/jam
                  besar                                           5-6ml/kg/jam   10ml/kg/jam



Langkah 3       Ganti kehilangan darah (lihat topic transfuse)


Langkah 4       Monitor tanda vital dan output urin (minimal 1ml/kg/jam)




                                                                                                   13
6.0 PEMILIHAN CAIRAN KRISTALOID VS KOLOID.


6.1 Kristaloid
         Ringer Laktat (Hartmann’s solution) merupakan sediaan yang paling sering digunakan dalam
resusitasi, walaubagaimanapun cairan tersebut terdistribusi sehingga ke ekstravaskular. Oleh itu volume
yang lebih besar (3-5x dari kehilangan darah) diperlukan untuk menggantikan volume cairan
intravascular. Kebocoran ke interstitial ini akan menyebabkan edema interstitial, dan ini akan lebih
merusakan kapiler-kapiler yang telah rusak akibat dari trauma dan infeksi.


                     Table 6: Commercially Available Fluids for Parenteral Use[5].
     Symbol         Type         Dextrose         Sodium          Other           Chloride        Others
                                 (mg/ml)          (mEq/L)        Cations          (mEq/L)         Anions
                                                                 (mEq/L)                         (mEq/L)
D5W              Maintenance 50               -              -                -              -
D4MLR            Maintenance 40               26             K,0.8; Ca, 0.5   22             Lactate, 5.5
D5NaCl 0.45      Maintenance 50               77             -                77             -
LR               Replacement -                130            K,4; Ca,3        109            Lactate, 28
D5LR             Replacement 50               130            K,4 ; Ca,3       109            Lactate, 28
0.9% NaCl        Replacement -                154            -                154            -
D5NaCl           Replacement 50               154            -                154            -
Normosol-R       Replacement -                140            K,5 ; Mg, 3      90             Acetate
                                                                                             Gluconate,50
Plasmalyte       Replacement -                140            K,5; Mg,3        98             Acetate, 27
                                                                                             Gluconate,23
5% NaCl         Special         -              855              -             855            -
                purpose
D5W: 5% dextrose in water USP; D4MLR: 4% dextrose in modified lactated Ringer’s solution; D5NaCl:5%
in half-strength saline USP, LR: lactated Ringer’s solution (also known as Hartmaan’s solution); D5LR:5%
dextrose in lactate Ringer’s solution; 0.9% NaCl: 0.9% sodium chloride (normal saline/isotonic solution);
D5NaCl: dextrose 5% in 0.9%NaCl; 5%NaCl: 5% sodium chloride solution (also called hypertonic saline)


         Pasien yang berpuasa sebelum operasi hanya akan kehilangan air , oleh itu sebaiknya diganti
dengan cairan maintanence yang hipotonik (D5W, 500ml/70kg), diberikan 30minit sebelum memulakan
anestesi. Walaubagaimanapun D5W tidak boleh diberikan pada pasien reseksi prostat transurethral
kerana pasien ini juga akan mengabsorpsi cairan irigasi hipotonik yang digunakan selama reseksi. Oleh
itu, cairan replacement perlu digunakan.

                                                                                                           14
Begitu juga pada pasien yang akan menjalani operasi intracranial, cairan replacement hanya perlu
diberikan cukup sebagai maintanence sehingga ahli bedah mula menutup duramater.




6.2 Cairan Koloid.
          Koloid boleh diberikan dalam beberapa bentuk seperti whole blood, fresh frozen plasma, fraksi
protein plasma pada konsentrasi 5-6g/dL. Purified Human Albumin pada konsentrasi 5-25g/dL; 6g/dL
dextran 70; atau hetastarch pada konsentrasi 6g/dL.
          Risiko transmisi penyakit infeksi dan immunosupresi oleh whole blood dan fresh frozen plasma
menyebabkan ianya tidak digunakan sebagai plasma expander yang utama tetapi untuk indikasi yang
lebih spesifik. (lihat di topik transfusi).
          Hetastarch merupakan campuran dari polisakarida sintetik dengan mean molecular weight 450
000. Risiko transmisi penyakit yang minimal kerana bukan produk biologi. Ia dieliminasi dari tubuh
dengan beberapa mekanisme, tergantung berat molekulnya. Fragmen kecil yang <50 000 MW, di eksresi
lewat urin. Fragmen yang lebih besar, dimetabolisme oleh alfa-amylases di beberapa tempat dan
diekskresi lewat empedu dan urin. Waktu paruh (T ½ ) pada minggu pertama, rata-rata 13 hari, dengan
waktu eliminasi yang semakin lama jika digunakan pada waktu yang lebih lama.


                       Tabel 7: Produksi dan Reaksi Cairan Pengganti Plasma Koloid.
Pengganti      Produksi                       Berat        T½ (jam)        Reaksi       Mekanisme
Plasma                                        Molekul      Intravaskular
Dextran        Leuconostoc                    75.000 atau 6                Ringan       Alergi
               mesenteroids B512 dalam 40.000              2               Berat        Antibodi
               agar sucrose.                                                            Antidextran
Gelatin        Hidrolisis    dari   kolagen 35.000         2-3             Immediate    Perlepasan
               hewan                                                                    Histamin
Starch         Terapi Acid hydrolysis dan 450.000          6               Immediate    Aktivasi
               ethylene oxide dari soya                                                 komplemen
               dan jagung.




                                                                                                      15
6.2.1 Efek Kristaloid dan Koloid pada system Kardiovaskular.


        Volume plasma lebih cepat diganti semula bila resusitasi menggunakan kristaloid di tambah
dengan koloid jika dibanding hanya menggunakan kristaloid sahaja. Terdapat beberapa bukti yang
menunjukkan penggunaan koloid berkaitan dengan peningkatan curah jantung (cardiac output) yang
lebih tinggi berbanding resusitasi dengan kristaloid walaupun kedua-duanya mempunyai filling pressure
yang sama. Ini kerana kehilangan kristaloid yang lebih cepat dari ruang vascular yang menyebabkan
aktivasi system simpatis dan rennin-angiotensin. Sistem ini menyebabkan vasokonstriksi yang mana
akan mempertahankan filling pressure walaupun terdapat hipovolumia dan curah jantung yang
suboptimal.
        Pada penggantian volume plasma dengan kristaloid, Filling pressure end points dihubungkan
dengan pengantian total curah jantung dan transportasi oksigen ke baseline level, walaupun sebenarnya
masih terdapat perfusi yang tidak adekuat di beberapa organ tubuh.
        Koloid didapati lebih efektif dari kristaloid dalam mempertahankan stabilitas hemodinamik
seperti yang ditunjukkan dari pulmonary wedge pressure (Pulmonary artery occlusion pressure: PAOP),
curah jantung dan stroke work bila volume cairan yang sama digunakan.
        Secara umumnya, durasi penggantian cairan lebih lama dan kemungkinan berulangnya
hipovolemia lebih tinggi jika menggunakan kristaloid. Di samping itu kejadia edema jaringan dan
transudat lebih tinggi. Walaubagaimanapun risiko edema pulmonum lebih rendah jika PAOP
dipertahankan <12-15mmHg.
        Pada syok hemoragik, curah jantung lebih cepat dipertahankan dengan menggunakan koloid.
Disamping itu juga lactic acidosis lebih mudah dikoreksi bila menggunakan koloid disbanding dengan
NaCl 0.9%.
        Kesimpulannya, Kristaloid merupakan terapi lini pertama untuk maintanence volume plasma.
Bila tekanan onkotik sebelum dilakukan penggantian normal, kristaloid boleh digunakan untuk
managemen cairan perioperative serta resusitasi. Penggunaan koloid perlu dipertimbangkan bila:
1) Kadar kristaloid yang banyak diperlukan untuk mempertahankan hemodinamik walaupun hanya pada
  kehilangan eksternal yang minimal.
2)Risiko status volume yang tidak stabil lebih tinggi (cth: penggunaan vasodilator, myocardial ischemia).
3)Risiko efek edema jaringan yang tinggi (cth: penyakit di otak).
4)Kesukaran memonitor status hemodinamik secara berterusan.

                                                                                                       16
5) Tekanan kapiller pulmonum yang tinggi (cth: Gagal jantung).
          Kedua-dua kristaloid dan koloid efektif untuk digunakan sebagai resusitasi pada syok hemoragik
dan mampu mempertahankan stabilitas kardiovaskular. Walaubagaimanapun tidak ada data dan
penelitian yang membuktikan efektivitas kristaloid berbanding koloid dalam kasus luka bakar dan syok
sepsis.


6.2.2 Efek Kristaloid dan Koloid pada system Respirasi.


          Jika tekanan kapiler pulmonal dan CVP tidak meningkat, koloid tidak mempunyai risiko
menyebabkan Edema Pulmonal. Tapi jika pada kondisi CVP dan tekanan kapiler meningkat, koloid tidak
boleh digunakan untuk mencegah edema pulmonal. Bila tekanan kapiler pulmonal meningkat,
maintanence tekanan osmotic koloid menjadi sangat penting dalam mengurangi kadar filtrasi cairan ke
daerah interstitium pulmonal.


6.2.3 Efek Kristaloid dan Koloid pada system Pembekuan Darah.


          Data klinis dan penelitian menunjukan kedua-dua koloid dan kristaloid menyebabkan gangguan
pada system pembekuan darah yang signifikan. Dilutional coagulopathy mungkin terjadi jika
penggantian darah yang massif diperlukan. Resusitasi menggunakan koloid mungkin berhubungan
dengan pengurangan factor pembekuan yang lebih banyak jika dibandingkan dengan kristaloid. Ini
mungkin disebabkan oleh efek dilutional yang lebih besar jika menggunakan koloid.


6.2.3 Efek Kristaloid dan Koloid pada Ginjal.


          Penggunaan kristaloid menyebabkan output urin yang lebih tinggi, tapi creatinine clearance dan
renal blood flow yang sama atau lebih rendah. Urin output mungkin dapat dipertahankan oleh kristaloid,
tapi kondisi hipovolemia masih tetap disebabkan peningkatan GFR terjadi kerana tekanan onkotik
plasma yang rendah.




                                                                                                     17
6.2.4 Efek Kristaloid dan Koloid pada system Persarafan.


        Pasien dengan peningkatan tekanan intracranial dan dengan risiko terjadinya edema otak harus
diberikan cairan yang isotonic (Normal saline) ataupun koloid untuk mempertahankan volume darah.
Cairan yang konsentrasinya lebih rendah dari plasma (hipotonik) haruslah di elakkan.




7.0 TERAPI TRANSFUSI.


7.1 Indikasi Transfusi Darah.


        Transfusi darah dilakukan untuk meningkatkan kapasitas pengangkutan oksigen dan volume
intravascular. Secara teorinya, peningkatan volume intravascular bukan indikasi untuk transfusi darah
kerana ianya boleh dilakukan dengan menggunakan cairan yang tidak mempunyai risiko infeksi akibat
transfusi (cth: kristaloid dan koloid). Oleh itu, peningkatan kapasitas pengangkutan oksigen merupakan
indikasi sebenar kepada proses transfuse darah.
        Masalah utama adalah menetapkan batas hematokrit dan hemoglobin yang mana transfuse
darah perlu dilakukan. National Institutes of Health Consensus Conference menganjurkan, pada pasien
yang sehat, hematokrit >30% jarang memerlukan transfusi darah. Manakala bagi pasien dengan anemia
akut (cth: kehilangan darah intraoperatif) dengan hematokrit <21% biasanya memerlukan transfusi.
        Batas Hematokrit dan Hemoglobin yang paling baik untuk memulakan transfuse darah
tergantung kepada beberapa perkara seperti status kardiovaskular pasien, usia, kehilangan darah yang
diantisipasi, oksigenisasi arterial, mixed venous oxygen tension, curah jantung dan volume darah.
Walaubagaimanapun, pada Julai 1989 FDA Drug Bulletin pernah menganjurkan yang kapasitas
pengangkut oksigen masih adekuat dengan Hemoglobin 7g/dL atau lebih rendah jika volume
intravascular mencukupi untuk perfusi jaringan. Namun terdapat beberapa kondisi penyakit (cth:
Coronary artery disease) yang memerlukan kadar Hb yang lebih tinggi.




                                                                                                   18
7.2 Reaksi Transfusi


7.2.1 Reaksi Transfusi Hemolitik.


       Reaksi hemolitik post-transfusi intravascular terjadi akibat system pertahanan tubuh(antibody
dan komplemen) menyerang darah donor yang tidak cocok dengan darah tubuh. Reaksi ini boleh terjadi
pada transfuse darah walaupun sebanyak 10ml darah. Kematian terjadi pada lebih 20-60% pasien
dengan reaksi yang severe dan biasanya akibat dari inkompatibel ABO antara donor dan pasien.
Hemolisis terjadi terutamanya di system reticuloendothelial.
       Simptom seperti menggigil, demam, nyeri dada dan bokong, mual mungkin dirasakan pada
reaksi ini tetapi sering tertutup oleh proses anestesi. Pada pasien yang dalam anestesi umum, gejala
yang boleh ditemui adalah hemogobinuria, bleeding diathesis dan hipotensi.




                       Table 8: Penatalaksanaan Pada Reaksi Hemolitik Transfusi.


                1) Hentikan Transfusi
                2) Pertahankan output urin minimal 75-100ml/jam dengan cara
                    berikut:
                - Guyur cairan IV dan mungkin manitol 12,5-50g selama 5-15menit.
                - Jika cairan IV dan manitol tidak efektif, berikan furosemid 20-40mg
                  IV
                3) Alkalinisasi urin, oleh kerana bikarbonat disekresi di urin, hanya 40
                – 70 mEq/70kg sodium bikarbonat diperlukan untuk menaikan pH
                urin 8.
                4) Periksa konsentrasi hemoglobin urin dan plasma.
                5) Tentukan jumlah trombosit, partial thromboplastin time dan
                serum fibrinogen level.
                6) Pulangkan kembali darah yang tidak digunakan untuk
                recrossmatch.
                7) Hantar sampel darah pasien ke bank darah untuk skrining
                antibody dan direct antiglobulin test.
                8) Cegah hipotensi untuk memastikan aliran darah ginjal adekuat.




                                                                                                 19
7.2.2 Delayed Hemolytic Transfusion Reaction


        Pada beberapa kasus reaksi transfusi, darah donor mungkin tidak mengalami hemolisis pada
awalnya, tetapi setelah beberapa waktu (2 hingga 21 hari) proses hemolisis akan terjadi. Reaksi ini
terjadi pada pasien yang telah tersensitasi dengan antigen sel darah merah pada transfusi darah atau
kehamilan yang sebelumnya. Kerusakan sel darah hanya terjadi setelah kadar antibody tubuh meningkat
setelah rangsangan kali kedua. Reaksi terlambat ini sering bermanifestasi hanya dari penurunan kadar
hematokrit post transfusi. Walaubagaimanapun, ikterik dan/atau hemoglobinuria juga boleh terjadi,
disamping gangguan fungsi ginjal. Reaksi hemolisis terlambat ini mungkin sulit untuk dicegah kerana tes
pretransfusi masih belum mampu untuk mendeteksi kadar antibody yang sangat rendah dalam darah
penerima.


7.2.3 Reaksi Transfusi Non-Hemolitik.


        Biasanya reaksi ini tidak serius dan paling sering adalah demam dan alergi. Simptom seperti
menggigil, sakit kepala, mialgia, mual dan batuk yang non-produktif dapat terjadi beberapa waktu
setelah transfuse. Selain itu, gejala seperti hipotensi, nyeri dada, muntah dan dispnoe boleh juga terjadi
tetapi jarang.
        Reaksi alergi post-transfusi biasanya ringan dan mungkin disebabkan oleh adanya protein asing
di dalam darah transfuse. Sindrom yang paling sering adalah urtikaria. Kadang-kdang edema di daerah
fasial juga bisa terjadi. Antihistamin digunakan untuk mengatasi gejala ini. Selain itu, penyakit infeksi
akibat transfusi darah juga boleh terjadi seperti Hepatitits, HIV, CMV, Sifilis, Malaria, Herpes,
Toxoplasmosis, typhus, measles dan lain-lain.


7.2.4 Transfusion-induced Immunodepression.


        Transfusi darah akan menyebabkan reaksi immunosupressi nonspesifik pada resipien. Oleh itu,
risiko infeksi dan perkembangan tumor malignant akan lebih meningkat. Mekanisme efek ini pada
kanker masih belum diketahui tapi dipercayai berhubungan dengan peningkatan sintesis Prostaglandin
E, pengurangan Interleukin 2 dan produk degradasi fibrinogen dalam FFP. Hal ini menyebabkan
pertimbangan lanjut untuk memberikan FFP pada pasien yang immunodepresi.

                                                                                                       20
7.3 Terapi Komponen Darah


7.3.1 Packed Red Blood Cells (PRC)

       Mengandung jumlah Hb yang sama seperti Whole Blood (WB) namun sedikit mengandung
plasma. Hematokrit (Ht) pada WB sebanyak 40% berbanding PRC meningkat ke 70%. Menurut American
Association of Blood Bank, WB diindikasikan primer untuk kasus-kasus kehilangan darah yang banyak
sehingga terjadinya syok hipovolemik dan pasien dengan perdarahan aktif sehingga > 25% daripada
jumlah darah total.WB mempunyai total kapasiti pembawa oksigen dan expansi volume darah yang
baik. Perdarahan yang sedang sebaiknya diterapi dengan PRC. PRC digunakan pada kasus kehilangan
darah > 1500 – 2500 ml/70 kg dan WB digunakan pada kehilangan darah lebih dari diatas.




                                  Tabel 9 : Perbandingan WB dan PRC

                                                   WB                           PRC
                Volume(ml)                         517                          300
             Eritrosit mass(ml)                    200                          200
              Hematokrit(%)                         40                           70
                 Albumin(g)                        12.5                           4
                 Globulin(g)                       6.25                           2
              Total Protein(g)                     48.8                          36
           Plasma sodium (mEq)                      45                           15
          Plasma potassium (mEq)                    15                            4
       Plasma acid(citric-lactic)(mEq)              80                           25
            Donor/recipient ratio           1 unit per pasien         1 unit tiap 4-6 pasien


       Pemberian PRC biasa difasilitasi dengan kristaloid atau koloid sebagai pengganti, namun tidak
semua kristaloid sesuai. Jika larutan pengganti yang dipakai menggandung kalsium, pembekuan akan
terjadi, justeru, Ringer Lactate tidak sesuai digunakan. Salah satu factor lain adalah larutan yang
digunakan bersifat hipotonis berbanding plasma sehingga eritrosit akan mengembang dan akhirnya
pecah dan lisis.Klinisi yang bimbang terhadap penggunaan kristaloid sebagai pengganti akan
menyebabkan konsentrasi serum rendah mungkin bisa mencoba menggunakan derivate plasma seperti
Plasmanate. Bagaimanapun, larutan ini juga bisa menyebabkan terjadinya hemolisis. Perkembangan


                                                                                                 21
terbaru dari Bank Darah telah membuat PRC yang telah ditambah 100ml adenine saline dextrose yang
membantu darah mengalir dengan mudah tanpa perlu larutan tambahan.




                              Tabel 10: Compatibility of Blood dengan IV solution

                 Blood to IV Solution 1 : 1                Hemolisis dalam 30 min
                           Ratio
                                                    Suhu Kamar             37°C
               5% Dextrose in water                      1+                       4+
               Plasmanate                                1+                       3+
               5% Dextrose in 0.2% saline                 0                        0
               5% Dextrose in 0.4% saline                 0                        0
               5% Dextrose in 0.9% saline                 0                        0
               0.9% saline                                0                        0
               Normosol-R, pH.4                           0                        0
               Ringer’s Lactated                     0(clotted)               0(clotted)




7.3.2 Platelet Concentrates

       Komponen ini didapat hasil dari sentrifugasi darah segar atau daripada teknik plateletpheresis.
Platelet yang disimpan pada suhu kamar, dapat digunakan 5 hari selepas didapatkan. Jika disimpan pada
suhu 4°C, sebaiknya tidak digunakan lebih dari 24-48 jam selepas dihasilkan. Tempoh waktu
penyimpanan tergantung in vivo survival. Indikasi penggunaan platelet juga masih sukar ditetapkan.
Namun, platelet sebaiknya tidak digunakan ( FDA July 1989) :

   1) pada pasien ITP ( selain jika terdapat perdarahan yang mengancam jiwa
   2) profilaksis dengan transfusi darah masif
   3) profilaksis selepas bypass kardiopulmonal
       Platelet diperlukan pada pasien dengan trombositopenia berat (< 20 000/m3) dan perdarahan.
Namun, pada pasien dengan jumlah platelet yang sangat rendah ( < 20 000/m3) dan tiada tanda
perdarahan tidak ada indikasi untuk diberikan transfusi platelet. Pasien yang mengalami trauma atau
menjalani operasi memerlukan jumlah platelet yang tinggi ( 100 000/m3) untuk mempertahankan
hemostasis yang adekuat. Walaubagaimanapun, hasil laboratorium dan evaluasi klinikal sangat penting
sebelum memutuskan untuk transfusi platelet. Keefektifan transfusi platelet sukar untuk dimonitor.
Pada keadaan tertentu, satu konsentrasi platelet meningkatkan hingga 7000-10 000/m3 platelet 1 jam


                                                                                                   22
selepas transfusi pada dewasa 70 kg. Maka, 10 unit konsentrat platelet diperlukan untuk meningkatkan
platelet hingga 100 000/m3. Bagaimanapun, tergantung banyak faktor seperti splenomegali, sensitisasi,
demam, sepsis, dan perdarahan aktif mungkin menurunkan tingkat survival.




7.3.3 Fresh Frozen Plasma (FFP)

        Diperoleh segera selepas mendapat darah dari donor. Mengandung plasma protein, factor V
dan VIII, yang secara perlahan komposisinya berkurang selama penyimpanan.Transmisi penyakit-
penyakit infeksius seperti hepatitis B, non A, non B hepatitis, AIDS adalah sangat berisiko. Selain itu,
risiko terjadinya sensitisasi terhadap protein asing juga bisa terjadi. Tiada dokumentasi yang
membuktikan kelebihan transfusi FFP pada pasien dengan perdarahan berat. Malah, transfusi PRC dan
FFP bersamaan sebaiknya tidak digalakkan melihat pada peningkatan biaya terapi dan terdedah pada
penyakit-penyakit infeksi. FFP diindikasikan pada :

    1) Defisiensi Faktor V dan VIII
    2) Efek reversal warfarin
    3) Defisiensi antitrombin III
    4) Terapi imunodefisiensi
    5) Terapi trombotik trombositopeni purpura
    6) Transfusi darah masif ( faktor V dan VIII < 25% dari normal)



7.3.4 Kriopresipitat

        Komponen ini mengandung faktor VIII(von Willebrand), fibrinogen, fibronektin dan sebagian
plasma protein Kriopresipitat digunakan pada:

    1) Terapi defisiensi faktor VIII atau hemofilia.(Ellison,Sampson et al).
    2) Defisiensi fibrinogen (komponen yang sesuai untuk sediaan fibrinogen secara komersial karena
        insidens hepatitis lebih rendah berbanding pada satu unit darah)
Dilaporkan pernah terjadi ’ paradoxal bleeding’ semasa pemberian kriopresipitat. Paradoxal bleeding
ialah perdarahan yang tetap terjadi walaupun faktor VIII 30-50% meningkat normal yang seharusnya
sudah adekuat mempertahankan hemostasis. Kriopresipitat mengandung banyak fibrinogen, ketika pada
pasien hemofilia ditransfusi dengan kriopresipitat yang cukup, serum fibrinogen juga meningkat,

                                                                                                     23
sehingga risiko perdarahan juga meningkat walaupun dengan jumlah faktor VIII yang normal.
Kriopresipitat ditransfusi pada kadar 200 ml/jam dan selesai dalam tempoh 6 jam.




7.3.5 Protrombin Complex ( faktor IX)

        Komponen ini mengandung faktor II, VII, IX dan X. Indikasi utama adalah defisiensi faktor IX atau
hemofilia B(Christmas disease). Juga digunakan pada terapi kelainan perdarahan hipoprotrombin
didapat dan kelebihan Natrium warfarin. Namun, penggunaan komponen ini terbatas karena risiko
hepatitis.




7.3.6 Single Donor Plasma

        Komponen ini diperoleh daripada plasma yang dipindahkan dari darah yang disimpan tanpa
intervensi untuk mengekalkan faktor koagulasi. Sangat efektif sebagai expansi volume darah, namun
tidak dapat digunakan untuk mengatasi defisiensi faktor koagulasi.




7.3.7 Albumin dan Plasma Protein Preparations

         Sediaan Albumin tersedia dalam 5 atau 25% solution dalam saline isotonik. Sediaan ini boleh
diberikan tanpa mengambil kira tipe darah ABO dan cross-match dan boleh digunakan sebagai volume
expander . Buat masa ini, albumin sangat mahal dan perlu digunakan dengan cepat; dalam masa 4 jam
setelah dibuka kerana potensi kontaminasi yang tinggi.

        Penggunaan fraksi protein plasma boleh menyebabkan hipotensi yang disebabkan oleh
penurunan resistensi vaskular sistemik akibat terbentuknya bradikinin pada darah resipien. Namun
begitu, penggunaan albumin 5% tidak menyebabkan hipotensi, ini menunjukkan yang kemungkinan
fraksi globulin dalam protein plasma yang menjadi penyebabnya.

        Fraksi protein plasma dan albumin 5% perlu dibataskan hanya untuk kondisi hipoproteinemia
ataupun dalam kondisi seperti luka bakar dan peritonitis (akibat hipoproteinemia). Sediaan ini akan
meningkatkan ruang vaskular dalam masa yang lebih lama. Walaubagaimana pun albumin akan
meningkatkan absorpsi cairan dari ekstrasel ke intravaskuler yang seterusnya akan menyebabkan

                                                                                                      24
kekurangan yang lebih banyak pada pasien yang hipovolemia dan dehidrasi. Oleh itu, cairan kristaloid
perlu diberikan terlebih dahulu pada pasien berkenaan sebelum transfusi ini dilakukan.




7.3.8 Granulocyte Concentrates


       Granulosit sering digunakan untuk terapi pasien yang leukopenic (jumlah leukosit<500/mm3)
disertai septisemia dan demam. Granulosit memerlukan kompatibilitas ABO dan Rh. Harus diberikan
lewat filter dan pelan-pelan selama 2 hingga 4 jam kerana infuse yang cepat akan menyababkan reaksi
pulmonal yang severe. Demam dan menggigil sangat sering terjadi selepas transfuse granulosit.
Transfuse perlu dilakukan setiap hari sekurang-kurangnya selama 4-5hari atau sehingga respon klinis
yang diharapkan tercapai.




REFERENCES:
1) Ronald D. Miller; Textbook Of Anesthesia, Third Edition; Churchill Livingstone, New York 1990. Page:
1439-1497.




                                                                                                    25

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:255
posted:5/21/2011
language:Indonesian
pages:25