pengkajian Pd Klien Gangguan Sistem Pernafasan by anamaulida

VIEWS: 705 PAGES: 8

									    Pengkajian Pada Klien Gangguan Sistem Pernafasan

1. RIWAYAT KESEHATAN

     Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi data saat ini dan masalah yang lalu. Perawat
  mengkaji klien atau keluarga dan berfokus kepada manifestasi klinik dari keluhan utama,
  kejadian yang membuat kondisi sekarang ini, riwayat perawatan dahulu, riwayat keluarga
  dan riwayat psikososial.

     Riwayat kesehatan dimulai dari biografi klien, dimana aspek biografi yang sangat erat
  hubungannya dengan gangguan oksigenasi mencakup usia, jenis kelamin, pekerjaan
  (terutama yang berhubungan dengan kondisi tempat kerja) dan tempat tinggal. Keadaan
  tempat tinggal mencakup kondisi tempat tinggal serta apakah klien tinggal sendiri atau
  dengan orang lain yang nantinya berguna bagi perencanaan pulang (“Discharge Planning”).

  A. KELUHAN UTAMA

             Keluhan utama akan menentukan prioritas intervensi dan mengkaji pengetahuan
     klien tentang kondisinya saat ini. Keluhan utama yang biasa muncul pada klien gangguan
     kebutuhan oksigen dan karbondioksida antara lain : batuk, peningkatan produksi sputum,
     dyspnea, hemoptysis, wheezing, Stridor dan chest pain.

     1) Batuk (Cough)

             Batuk merupakan gejala utama pada klien dengan penyakit sistem pernafasan.
         Tanyakan berapa lama klien batuk (misal 1 minggu, 3 bulan). Tanyakan juga
         bagaimana hal tersebut timbul dengan waktu yang spesifik (misal : pada malam hari,
         ketika bangun tidur) atau hubungannya dengan aktifitas fisik. Tentukan batuk tersebut
         apakah produktif atau non produktif, kongesti, kering.

     2) Peningkatan Produksi Sputum.

             Sputum merupakan suatu substansi yang keluar bersama dengan batuk atau
         bersihan tenggorok. Trakeobronkial tree secara normal memproduksi sekitar 3 ons
         mucus sehari sebagai bagian dari mekanisme pembersihan normal (“Normal
         Cleansing Mechanism”). Tetapi produksi sputum akibat batuk adalah tidak normal.
   Tanyakan dan catat warna, konsistensi, bau dan jumlah dari sputum karena hal-hal
   tersebut dapat menunjukkan keadaan dari proses patologik. Jika infeksi timbul
   sputum dapat berwarna kuning atau hijau, sputum mungkin jernih, putih atau kelabu.
   Pada keadaan edema paru sputum akan berwarna merah mudah, mengandung darah
   dan dengan jumlah yang banyak.

3) Dyspnea

      Dyspnea merupakan suatu persepsi kesulitan untuk bernafas/nafas pendek dan
   merupakan perasaan subjektif klien. Perawat mengkaji tentang kemampuan klien
   untuk melakukan aktifitas. Contoh ketika klien berjalan apakah dia mengalami
   dyspnea ?. kaji juga kemungkinan timbulnya paroxysmal nocturnal dyspnea dan
   orthopnea, yang berhubungan dengan penyakit paru kronik dan gagal jantung kiri.

4) Hemoptysis

      Hemoptysis adalah darah yang keluar dari mulut dengan dibatukkan. Perawat
   mengkaji apakah darah tersebut berasal dari paru-paru, perdarahan hidung atau perut.
   Darah yang berasal dari paru biasanya berwarna merah terang karena darah dalam
   paru distimulasi segera oleh refleks batuk. Penyakit yang menyebabkan hemoptysis
   antara lain : Bronchitis Kronik, Bronchiectasis, TB Paru, Cystic fibrosis, Upper
   airway necrotizing granuloma, emboli paru, pneumonia, kanker paru dan abses paru.

5) Chest Pain

      Chest pain (nyeri dada) dapat berhubungan dengan masalah jantung dan paru.
   Gambaran yang lengkap dari nyeri dada dapat menolong perawat untuk membedakan
   nyeri pada pleura, muskuloskeletal, cardiac dan gastrointestinal. Paru-paru tidak
   mempunyai saraf yang sensitif terhadap nyeri, tetapi iga, otot, pleura parietal dan
   trakeobronkial tree mempunyai hal tersebut. Dikarenakan perasaan nyeri murni
   adalah subjektif, perawat harus menganalisis nyeri yang berhubungan dengan
   masalah yang menimbulkan nyeri timbul.
B. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

         Perawat menanyakan tentang riwayat penyakit pernafasan klien. Secara umum
  perawat menanyakan tentang :

         Riwayat merokok : merokok sigaret merupakan penyebab penting kanker paru-
  paru, emfisema dan bronchitis kronik. Semua keadaan itu sangat jarang menimpa non
  perokok. Anamnesis harus mencakup hal-hal :

  a) Usia mulainya merokok secara rutin.
  b) Rata-rata jumlah rokok yang dihisap perhari
  c) Usia melepas kebiasaan merokok.
  d) Pengobatan saat ini dan masa lalu
  e) Alergi
  f) Tempat tinggal



C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

         Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien penyakit paru-paru
  sekurang-kurangnya ada tiga, yaitu :

  1) Penyakit infeksi tertentu : khususnya tuberkulosa, ditularkan melalui satu orang ke
     orang lainnya; jadi dengan menanyakan riwayat kontak dengan orang terinfeksi dapat
     diketahui sumber penularannya.
  2) Kelainan alergis, seperti asthma bronchial, menunjukkan suatu predisposisi keturunan
     tertentu; selain itu serangan asthma mungkin dicetuskan oleh konflik keluarga atau
     kenalan dekat.
  3) Pasien bronchitis kronik mungkin bermukim di daerah yang polusi udaranya tinggi.
     Tapi polusi udara tidak menimbulkan bronchitis kronik, hanya memperburuk
     penyakit tersebut.
2. REVIEW SISTEM (Head to Toe)
  a. Inspeksi
     1) Pemeriksaan dada dimulai dari thorax posterior, klien pada posisi duduk.
     2) Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang lainnya.
     3) Tindakan dilakukan dari atas (apex) sampai ke bawah.
     4) Inspeksi thorax poterior terhadap warna kulit dan kondisinya, skar, lesi, massa,
        gangguan tulang belakang seperti : kyphosis, scoliosis dan lordosis.
     5) Catat jumlah, irama, kedalaman pernafasan, dan kesimetrisan pergerakan dada.
     6) Observasi type pernafasan, seperti : pernafasan hidung atau pernafasan diafragma,
        dan penggunaan otot bantu pernafasan.
     7) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan fase ekspirasi (E).
        ratio pada fase ini normalnya 1 : 2. Fase ekspirasi yang memanjang menunjukkan
        adanya obstruksi pada jalan nafas dan sering ditemukan pada klien Chronic Airflow
        Limitation (CAL)/COPD
     8) Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter anteroposterior (AP) dengan diameter
        lateral/tranversal (T). ratio ini normalnya berkisar 1 : 2 sampai 5 : 7, tergantung dari
        cairan tubuh klien.
     9) Kelainan pada bentuk dada :
        a) Barrel Chest

                    Timbul akibat terjadinya overinflation paru. Terjadi peningkatan diameter
            AP : T (1:1), sering terjadi pada klien emfisema.

        b) Funnel Chest (Pectus Excavatum)

                    Timbul jika terjadi depresi dari bagian bawah dari sternum. Hal ini akan
            menekan jantung dan pembuluh darah besar, yang mengakibatkan murmur.
            Kondisi ini dapat timbul pada ricketsia, marfan’s syndrome atau akibat
            kecelakaan kerja.

        c) Pigeon Chest (Pectus Carinatum)

                    Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan sternum, dimana terjadi
            peningkatan diameter AP. Timbul pada klien dengan kyphoscoliosis berat.
      d) Kyphoscoliosis

                    Terlihat dengan adanya elevasi scapula. Deformitas ini akan mengganggu
             pergerakan paru-paru, dapat timbul pada klien dengan osteoporosis dan kelainan
             muskuloskeletal lain yang mempengaruhi thorax.

      e) Kiposis : meningkatnya kelengkungan normal kolumna vertebrae torakalis
             menyebabkan klien tampak bongkok.
      f) Skoliosis : melengkungnya vertebrae torakalis ke lateral, disertai rotasi vertebral
   10) Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan atau tidak adekuatnya
      ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada paru atau pleura.
   11) Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inspirasi, yang dapat
      mengindikasikan obstruksi jalan nafas.
b. Palpasi

   1) Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi
      abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit dan mengetahui vocal/tactile premitus
      (vibrasi).
   2) Palpasi thoraks untuk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat inspeksi seperti :
      massa, lesi, bengkak.
   3) Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika klien mengeluh nyeri.
   4) Vocal premitus : getaran dinding dada yang dihasilkan ketika berbicara.

c. Perkusi

   Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada
   disekitarnya dan pengembangan (ekskursi) diafragma.

   Jenis suara perkusi :

   1. Suara perkusi normal :

      a. Resonan (Sonor) : bergaung, nada rendah. Dihasilkan pada jaringan paru normal.
      b. Dullness : dihasilkan di atas bagian jantung atau paru.
      c. Tympany : : musikal, dihasilkan di atas perut yang berisi udara.
   2. Suara Perkusi Abnormal :
      a. Hiperresonan : bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan timbul
          pada bagian paru yang abnormal berisi udara.
      b. Flatness : sangat dullness dan oleh karena itu nadanya lebih tinggi. Dapat
          didengar pada perkusi daerah paha, dimana areanya seluruhnya berisi jaringan.

d. Auskultasi

          Merupakan pengkajian yang sangat bermakna, mencakup mendengarkan suara
   nafas normal, suara tambahan (abnormal), dan suara - suara nafas normal dihasilkan dari
   getaran udara ketika melalui jalan nafas dari laring ke alveoli, dengan sifat bersih

   Suara nafas normal :

   1) Bronchial : sering juga disebut dengan “Tubular sound” karena suara ini dihasilkan
      oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdengar keras, nyaring, dengan
      hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi, dan tidak
      ada henti diantara kedua fase tersebut. Normal terdengar di atas trachea atau daerah
      suprasternal notch.
   2) Bronchovesikular : merupakan gabungan dari suara nafas bronchial dan vesikular.
      Suaranya terdengar nyaring dan dengan intensitas yang sedang. Inspirasi sama
      panjang dengan ekspirasi. Suara ini terdengar di daerah thoraks dimana bronchi
      tertutup oleh dinding dada.
   3) Vesikular : terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang
      dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan.

   Suara nafas tambahan :

   1) Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara nyaring,
      musikal, suara terus menerus yang berhubungan dengan aliran udara melalui jalan
      nafas yang menyempit.
   2) Ronchi : terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara terdengar
      perlahan, nyaring, suara mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan sekresi
      kental dan peningkatan produksi sputum
     3) Pleural friction rub : terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara : kasar,
         berciut, suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura. Sering kali
         klien juga mengalami nyeri saat bernafas dalam.
     4) Crackles

            Fine crackles : setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi. Karakter suara
         meletup, terpatah-patah akibat udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau
         bronchiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.

            Coarse crackles : lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah, kasar,
         suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan nafas yang
         besar. Mungkin akan berubah ketika klien batuk.

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

  a. Kaji tentang aspek kebiasaan hidup klien yang secara signifikan berpengaruh terhadap
     fungsi respirasi. Beberapa kondisi respiratory timbul akibat stress.
  b. Penyakit pernafasan kronik dapat menyebabkan perubahan dalam peran keluarga dan
     hubungan dengan orang lain, isolasi sosial, masalah keuangan, pekerjaan atau
     ketidakmampuan.
  c. Dengan mendiskusikan mekanisme koping, perawat dapat mengkaji reaksi klien terhadap
     masalah stres psikososial dan mencari jalan keluarnya.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

  a. Tes untuk menentukan keadekuatan sistem konduksi jantung

     1) EKG
     2) Exercise stress test

  b. Tes untuk mengukur ventilasi dan oksigenasi

     1) Tes fungsi paru-paru dengan spirometri
     2) Tes astrup
     3) Oksimetri
     4) Pemeriksaan darah lengkap
c. Melihat struktur sistem pernapasan

   1) X-Ray thoraks
   2) Bronkhoskopi
   3) CT scan paru

d. Menetukan sel abnormal/infeksi sistem pernapasan

   1) Kultur apus tenggorok
   2) Sitologi
   3) spesimenj sputum (BTA)

								
To top