Kuesioner No: ______________________ Tanggal: ___________________________ Durasi: _____menit (pkl_____ - pkl_____) Lokasi: Kabupaten: ___________________ Kecamatan: ___________________ Desa: ________________________ Pewawancara: _____________________ Kuesioner Asesmen Kebutuhan Sosio-Ekonomi Mantan Kombatan/GAM Bagian 1 No. Karakteristik Demografis dan Rumah Tangga 1. Jenis kelamin 2. Umur 3. Kelompok etnis Kode dan Komentar 1 – Laki-laki 2 – Perempuan Berapa umur Anda? 1 – Aceh 2 – Gayo 3 – Tamiang 4 – Alas 5 – Aneuk Jame 6 – Simeulue 7 – Kluet 8 – Singkil 9 – Padang 10 – Batak 11 – Jawa 99 – Lainnya Jika 99 – Lainnya, sebutkan 4. 5. Apakah Anda bisa baca dan tulis? Pendidikan terakhir 1 – Ya 2 – Tidak Jawaban
1 – Sekolah dasar (tidak tamat) 2 – Sekolah dasar (tamat) 3 – SMP (tidak tamat) 4 – SMP (tamat) 5 – SMA (tidak tamat) 6 – SMA (tamat) 7 – Diploma/Universitas 8 – Pesantren 9 – Tidak sekolah 99 – Lainnya JIka 99 – Lainnya, sebutkan
6.
Status perkawinan
7. 8. 9. 10. BS
Apakah Anda kepala keluarga? Berapa anak usia dibawah 18 tahun yang Anda punya? Berapa orang anggota rumah tangga Anda, termasuk Anda? Di keluarga Anda, siapa lagi yang menjadi anggota GAM? (jawaban lebih dari satu, beri tanda cek di kolom jawaban)
1 – Menikah 2 – Berpisah 3 – Cerai hidup 4 – Cerai mati 5 – Belum menikah (langsung ke pertanyaan 9) 1 – Ya 2 – Tidak Jumlah anak usia dibawah 18 tahun Jumlah anggota rumah tangga 1 – Hanya Anda sendiri 2 – Abang/adik laki-laki Anda 3 – Kakak/adik perempuan Anda 4 – Ayah Anda 5 – Ibu Anda 6 – Istri 7 – Suami 8 – Anak 1/7
99 – Lainnya Jika 99 – Lainnya, sebutkan
Bagian 2 No. Proses Kembali ke Masyarakat 1. Lokasi tinggal saat ini
2. 3. 4. 5. BS
Kapan Anda datang kembali ke desa ini? Apakah Anda tinggal di desa ini sebelum bergabung dengan GAM? Apakah Anda berencana pindah dari desa ini dalam waktu 6 bulan ke depan? Apakah peran Anda dalam GAM?
Kode dan Komentar Kabupaten: Kecamatan: Desa: Bulan dan tahun (dalam angka) 1 – Ya 2 – Tidak 1 – Ya 2 – Tidak 3 – Tidak tahu
Jawaban
___/_____
1 – TNA 2 – Sipil 3 – Polisi 4 –TNA dalam masa percobaan 99 – Lainnya Jika 99 – Lainnya, sebutkan 0 – 100 (%) 1 – Ya 2 – Tidak (langsung ke pertanyaan 9) 1 – Diskriminasi oleh militer atau polisi 2 – Diskriminasi oleh pemerintah lokal 3 – Ketegangan antaranggota GAM 4 – Ketegangan antara GAM dan militer 5 – Ketegangan antara GAM dan masyarakat 6 – Ketegangan antara GAM dan pemerintah lokal 7 – Penolakan dari keluarga 99 – Lainnya Jika 99 – Lainnya, sebutkan 1 – Ya 2 – Tidak 1 – Ya 2 – Belum (langsung ke bagian 3) Jumlah dalam Rupiah (total dari semua yang diterima)
6. 7. 8. BS/ LK
Apakah Anda saat ini merasa aman? (Mohon untuk menggambarkan rasa aman Anda dalam bentuk presentase) Apakah Anda mengalami ketegangan (masalah) ketika kembali ke masyarakat? Jika iya, ketegangan (masalah) macam apa yang Anda hadapi ketika kembali ke masyarakat? (ranking 1 – 3, minimal satu jawaban; 1 – paling penting, 2 – terpenting ke 2; 3 – terpenting ke 3)
9. 10. 11.
Adakah upacara atau kegiatan tertentu yang dilakukan untuk menerima kembalinya Anda ke desa? Apakah Anda sudah menerima dana reintegrasi? Jika iya, berapa besarnya?
Bagian 3 2/7
No. 1.
Pekerjaan Apa pekerjaan Anda sebelum bergabung dengan GAM?
Kode dan komentar 1 – Petani 2 – Nelayan/Petambak 3 – Pedagang/pengusaha kecil 4 – Pedagang/pengusaha besar 5 – Tukang kayu 6 – Profesional 7 – PNS 8 – Sopir/Ojek 9 – Montir Bengkel 10 – TNI/Polri 11 – Guru 12 – Pelajar 13 – Pekerjaan tidak tetap (mocok-mocok) 14 – Tidak punya pekerjaan (langsung ke pertanyaan 4) 99 – Lainnya Jika 99 – Lainnya, sebutkan Jika menjawab jumlah dalam tahun (angka bulat) Jika menjawab jumlah dalam bulan (angka bulat) 1 – Ya 2 – Tidak 3 – Tidak tahu 1 – Mencari pekerjaan 2 – Bekerja (lanjutkan ke pertanyaan 6) 3 – Tidak bekerja Jika menjawab 1 atau 3, lanjutkan ke pertanyaan 5, dan langsung ke bagian 4 1 – Petani 2 – Nelayan/Petambak 3 – Pedagang/pengusaha kecil 4 – Pedagang/pengusaha besar 5 – Tukang kayu 6 – Profesional 7 – PNS 8 – Sopir/Ojek 9 – Montir Bengkel 10 – TNI/Polri 11 – Guru 12 – Pelajar 13 – Pekerjaan tidak tetap (mocok-mocok) 15 – Tidak tahu 99 – Lainnya Jika 99 – Lainnya, sebutkan 1 – Petani 2 – Nelayan/Petambak 3 – Pedagang/pengusaha kecil 4 – Pedagang/pengusaha besar 5 – Tukang kayu 6 – Profesional 7 – PNS 8 – Sopir/Ojek 9 – Montir Bengkel 10 – TNI/Polri 11 – Guru 12 – Pelajar 13 – Pekerjaan tidak tetap (mocok-mocok) 99 – Lainnya Jika 99 – Lainnya, sebutkan 1 – Ya 2 – Tidak (langsung ke bagian 4)
Jawaban
2. 3. 4. BS
Berapa lama Anda menekuni pekerjaan itu? Apakah Anda ingin kembali ke pekerjaan itu? Apakah status kerja Anda saat ini?
5.
Pekerjaan apa yang Anda inginkan?
6.
Pekerjaan Anda saat ini
7.
Punya rencana untuk mencari pekerjaan lain?
3/7
8.
Jika iya, pekerjaan baru apa yang Anda inginkan?
1 – Petani 2 – Nelayan/Petambak 3 – Pedagang/pengusaha kecil 4 – Pedagang/pengusaha besar 5 – Tukang kayu 6 – Profesional 7 – PNS 8 – Sopir/Ojek 9 – Montir Bengkel 10 – TNI/Polri 11 – Guru 12 – Pelajar 13 - Pekerjaan tidak tetap (mocok-mocok) 99 – Lainnya Jika 99 – Lainnya, sebutkan
Bagian 4 No. Tanah dan Aset Rumah Tangga 1. Di rumah siapa Anda tinggal sebelum bergabung dengan GAM?
Kode dan Komentar 1 – Rumah pribadi 2 – Rumah/kamar sewa/kost 3 – Rumah keluarga 4 – Barak 5 – Rumah teman 6 – Rumah tetangga 99 – Lainnya Jika 99 – Lainnya, sebutkan 1 – Rumah pribadi 2 – Rumah sewa/kamar sewa/kost 3 – Rumah keluarga 4 – Barak 5 – Rumah teman 6 – Rumah tetangga 99 – Lainnya Jika 99 – Lainnya, sebutkan 1 – Hancur total 2 – Rusak sebagian 3 – Tidak terimbas konflik (langsung ke pertanyaan 5) Jika jawab 1 & 2, lanjut ke pertanyaan 4 dan langsung ke pertanyaan 7) 1 – Ya 2 – Tidak 1 – Hancur total 2 – Rusak sebagian 3 – Tidak terkena tsunami atau gempa bumi (langsung ke pertanyaan 7) 1 – Ya 2 – Tidak 1 – Ya 2 – Tidak (langsung ke bagian 5) 1 – Sendiri/rumahtangga 2 – Keluarga 3 – Individu 4 – Masyarakat 5 – Pemerintah 6 – Tuan tanah 99 – Lainnya Jika 99 – Lainnya, sebutkan
Jawaban
2.
Di rumah siapa Anda tinggal sekarang?
3. BS
Apakah rumah Anda terimbas konflik?
4. 5. BS 6. 7. 8.
Apakah Anda mendapat kompensasi dari pemerintah atas rumah Anda yang terimbas konflik? Apakah rumah Anda terimbas gempa dan/atau tsunami atau gempa bumi? Apakah Anda mendapat kompensasi dari pemerintah atas rumah Anda yang terimbas tsunami atau gempa bumi? Apakah Anda punya akses terhadap lahan/tanah? Siapa pemilik lahan/tanah tersebut?
4/7
Bagian 5 No. Status dan Akses Kesehatan 1. Apakah Anda memiliki cacat atau luka akibat konflik, yang belum diobati? 2. Apakah Anda menderita suatu penyakit kronis?
Kode dan Komentar 1 – Ya 2 – Tidak
Jawaban 3 – Tidak tahu
1 – Ya 2 – Tidak 3 – Tidak tahu Jika tidak paham dengan istilah “penyakit kronis”, sebutkan nama penyakitnya 1 – Ya 2 – Tidak 3 – Tidak tahu
3. 4. 5. BS
Apakah Anda mengalami masalah psikologis akibat konflik? Apakah Anda bisa mengakses pelayanan kesehatan setelah kesepakatan damai? Jika iya, darimana Anda mendapat pelayanan kesehatan setelah kesepakatan damai? (jawaban lebih dari satu, beri tanda cek di kolom jawaban)
1 – Ya (lanjutkan ke pertanyaan 5 & 6, kemudian langsung ke bagian 6) 2 – Tidak (langsung ke pertanyaan 7) 1 – Polindes 2 – Puskesmas 3 – Rumah Sakit Pemerintah 4 – Rumah sakit swasta 5 – Rumah sakit jiwa 6 – LSM Kesehatan 99 – Lainnya JIka 6 –LSM Kesehatan, sebutkan namanya Jika 99 – Lainnya, sebutkan
6. BS
Siapa yang membantu Anda mendapatkan akses pelayanan kesehatan setelah kesepakatan damai? (jawaban lebih dari satu, beri tanda cek di kolom jawaban)
1 – Pergi sendiri 2 – Ditemani tetangga 3 – Ditemani kawan 4 – Dokter datang mengunjungi desa 5 – Dibantu kepala desa/geuchik 6 – Dibantu camat 7 – Dibantu AMM 8 – Dibantu pimpinan GAM 99 – Lainnya Jika 99 – Lainnya, sebutkan
7. BS/ LK
Jika tidak, kenapa Anda tidak bisa mendapat/mengakses pelayanan kesehatan setelah kesepakatan damai? (ranking 1 – 3, minimal satu jawaban; 1 – paling penting, 2 – terpenting ke 2; 3 – terpenting ke 3)
1 – Tidak punya masalah kesehatan 2 – Tidak punya cukup uang 3 – Terlalu jauh dari tempat tinggal 4 – Kurangnya informasi 5 – Khawatir dengan faktor keamanan 6 – Komandan tidak memperbolehkan untuk pergi 7 – Diskriminasi atau ditolak untuk dirawat 8 – Dihalangi keluarga atau masyarakat 9 - Sudah mempunyai obat tradisional 99 – Lainnya Jika 99 – Lainnya, sebutkan
Bagian 6 No. Bantuan dan Pekerjaan di Masa Depan 1. Apakah kebutuhan prioritas Anda? BS/ (ranking 1 – 3, minimal satu jawaban; 1 – LK paling penting, 2 – terpenting ke 2; 3 – terpenting ke 3)
Kode dan Komentar 1 – Rumah 2 – Makanan/sembako 3 – Pelayanan kesehatan 4 – Alat pertanian 5 – Alat perikanan 6 – Pendidikan formal 7 – Konseling trauma/psikologis
Jawaban
5/7
Jika jawaban 9 dipilih sebagai salah satu jawaban, lanjutkan ke pertanyaan 2. Jika jawaban 9 tidak dipilih, langsung ke pertanyaan 3. 2. BS/ LK Pelatihan apa yang ingin Anda dapatkan? (ranking 1 – 3, minimal satu jawaban; 1 – paling penting, 2 – terpenting ke 2; 3 – terpenting ke 3)
8 – Modal (uang) 9 – Pelatihan keterampilan 99 – Lainnya Jika 99 – Lainnya, sebutkan 1 – Bengkel 2 – Pertanian 3 – Perdagangan/Usaha 4 – Politik 5 – Komputer 6 – Perikanan 7 – Pertukangan 99 – Lainnya JIka 99 – Lainnya, sebutkan 1 – Keluarga 2 – Teman 3 – Masyarakat 4 – Tokoh masyarakat 5 – Tokoh agama 6 – Organisasi masyarakat sipil 7 – Pegawai pemerintah 8 – LSM lokal 9 – LSM internasional/lembaga donor 10 – Pimpinan GAM 11 – Tidak tahu 99 – Lainnya Jika 99 – Lainnya, sebutkan 1 – Ya 2 – Tidak (langsung ke pertanyaan 6) 1 – Keluarga 2 – Teman 3 – Masyarakat 4 – Tokoh masyarakat 5 – Tokoh agama 6 – Organisasi masyarakat sipil 7 – Pegawai pemerintah 8 – LSM lokal 9 – LSM internasional/lembaga donor 10 – Pimpinan GAM 11 – Tidak tahu 99 – Lainnya Jika 99 – Lainnya, sebutkan 1 – Kesempatan kerja 2 – Akses terhadap tanah/lahan 3 – Kesempatan pendidikan 4 – Pelayanan kesehatan 5 – Jasa keuangan 6 – Dana reintegrasi 7 – Informasi politik 8 – Konseling trauma/psikologis 9 – Pelatihan keterampilan 10 – Tidak tahu 99 – Lainnya Jika 99 – Lainnya, sebutkan 6/7
3. BS/ LK
Pada siapa Anda akan meminta bantuan jika ada masalah (masalah ekonomi) ? (ranking 1 – 3, minimal satu jawaban; 1 – paling penting, 2 – terpenting ke 2; 3 – terpenting ke 3)
4. 5. BS/ LK
Apakah Anda pernah mendapatkan bantuan dari mereka? Jika iya, dari siapa? (ranking 1 – 3, minimal satu jawaban; 1 – paling penting, 2 – terpenting ke 2; 3 – terpenting ke 3)
6. BS/ LK
Anda membutuhkan informasi dalam hal apa? (ranking 1 – 3, minimal satu jawaban; 1 – paling penting, 2 – terpenting ke 2; 3 – terpenting ke 3)
Bagian 7 No. MoU (Kesepakatan Damai) dan proses perdamaian 1. Seberapa banyak Anda tahu isi MoU? BS
Kode dan komentar 1 – Tahu isi MoU dengan baik 2 – Tahu poin-poin utama 3 – Hanya tahu sedikit 4 – Tahu sedikit sekali 5 – Tidak tahu sama sekali (Jika jawabannya 5 langsung ke pertanyaan 4) 1 – TV 2 – Radio 3 – Koran/majalah 4 – Poster 5 – Brosur/buklet 6 – Dialog/Forum 7 – Dari mulut ke mulut 99 – Lainnya Jika 99 – Lainnya, sebutkan 1 – AMM 2 – Pemerintah 3 – Tokoh masyarakat 4 – Tokoh agama 5 – Organisasi masyarakat sipil 6 – Pimpinan GAM 7 – LSM lokal 8 – LSM Internasional 9 – Tidak tahu 99 – Lainnya Jika 99 – Lainnya, sebutkan 1 – Sangat yakin 2 – Yakin 3 – Kurang begitu yakin 4 – Tidak yakin 5 – Tidak tahu
Jawaban
2. BS
Anda tahu isi MoU dari media sosialisasi apa? (jawaban lebih dari satu, beri tanda cek pada kolom jawaban)
3. BS
Siapa yang melakukan sosialisasi? (jawaban lebih dari satu, beri tanda cek pada kolom jawaban)
4. BS
Apakah Anda yakin dengan proses perdamaian?
7/7