Department of Preventive Social Medicine Siriraj Hospital Ureteral stenosis

Document Sample
Department of Preventive Social Medicine Siriraj Hospital Ureteral stenosis Powered By Docstoc
					             การประเมินสุขภาพในคลินิกผู้สูงอายุ


               รศ.นพ. ประเสริฐ อัสสันตชัย MD FRCP (London)
                                      ้
                    ภาควิชาเวชศาสตร์ ปองกันและสังคม
                      คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
                    ปัญหาการดาเนินงานคลินิกผู้สูงอายุ
                              ในภาคใต้

                              ผู้ตอบแบบสอบถาม 93 คน


Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
1.    ขาดองค์ความรู ้ ต้องการการอบรม 36คน (38%)
2.    ขาดบุคลากร แพทย์ เภสัชกร เจ้าหน้าที่อบรมแล้วย้ายไป 34คน (36%)
3.                 ้
      ไม่มีคลินิกผูสูงอายุ 30 คน (32%)
4.                    ้
      รู ปแบบคลินิกผูสูงอายุควรเป็ นอย่างไร 21คน (22%)
5.       ้                               ั    ้           ั
      ผูบริ หารไม่สนับสนุน นโยบายไม่ชดเจนผูรับผิดชอบไม่ชดเจน19คน(20%)
6.    การทางานแบบสหสาขาวิชาชีพไม่เป็ นรู ปธรรม 14 คน (15%)
7.    ขาดคู่มือ เอกสาร 12 คน (13%)
8.    ขาดงบประมาณ 8 คน (9%)
9.              ั
      สถานที่คบแคบ 6 คน (6%)
10.   อื่นๆ ขาดความมันใจ ขาดอุปกรณ์ในการบริ การ ช่องทางพิเศษ NPO - BS
                        ่
Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
  กลไกการเกิดความเจ็บป่ วยในผู้สูงอายุ
                                           Symptoms
                                           - weakness
                                           - fatigue
                                                              - falls
                                           - anorexia
1.Decline in physiologic                                      - injury
                                           - undernutrition
  function & reserve                                          - acute illness
                                           - weight loss
                                                              - hospitalization
                                           Signs
2.Disease                                                     - disability
                                           - physiologic
                                                              - dependency
                                               changes
                                                              - death
                                           - balance & gait
                                           -deconditioning
Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
     ความจริงของภาวะหกล้มในผู้สูงอายุ
   ความชุกในชุมชน   = 20%.
   ความชุกต่อปี 279-387 รายต่อ 1000 คน.
                         ่
   ความชุกใน 6 เดือนที่ผานมา = 24.1% (หญิง)
   12.1%(ชาย)
   ความชุกของกระดูกข้อสะโพกหักในหญิง = 2.23
   เท่าในชาย
Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
     ความจริงของภาวะหกล้มในผู้สูงอายุ
      ่          ่
   ยิงอายุมาก ยิงมีโอกาสหกล้ มมาก
   ครึ่ งหนึ่งของผู้สูงอายุที่หกล้ มแล้ วต้ องเข้ ารั บการรั กษาในรพ. จะ
            ิ
    เสี ยชีวตใน 1 ปี
                  ิ      ิ
   การเสี ยชีวตจากอุบัตเหตุ 2/3 เกิดจากภาวะหกล้ ม
                ิ                ่ ้                     ี่
   การเสี ยชี วตหลังหกล้ ม จะเพิมขึนอย่ างรวดเร็ วในผู้ทมีอายุ มากกว่ า 75

                                                    ่
   ผลเสี ยได้ แก่ กระดูกหัก 3.5-6% การบาดเจ็บทีศีรษะ ภาวะสั บสน กลัว
    การหกล้ ม ไม่ ยอมเดิน ต้ องอยู่ในโรงพยาบาล บ้ านพักคนชรา

Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
    การบาดเจ็บด้ านกาย
    ฟกช้า
    กระดูกหัก ข้ อสะโพก กระดูกสั นหลัง ข้ อมือ
    แผลไฟไหม้
    ภาวะตัวเย็น (Hypothermia)
                                   ่
    การบาดเจ็บไขสั นหลังโดยเฉพาะทีกระดูกคอ
                ่
    ภาวะเลือดคังในสมอง
Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
    ผลต่ อสุขภาพจิต
      delirium
      lossof confidence
      anxiety
      depression




Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
    ผลทางสั งคม
     carers anxiety
     increased demand of social support
     need safer environment




Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
                        Aging Changes & Fall
กลไกควบคุมการทรงตัว
          Sensory inputs:
              Vision
              Proprioceptive sense:
          mechanoreceptor
              Vestibular function: moving head
          Central information processing
         cerebrum, cerebellum, basal ganglia, brain
          stem
          Muscular activity
Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
                           CAUSES of FALLS


             EXTRINSIC                         INTRINSIC



 1.Insufficient lighting   1.Orthostatic hypotension
 2.Unfamiliar surroundings 2.Circulatory disorders
 3.Slippery floor          3.Neurological diseases
 4.Objects in awkward      4.Musculo-skeletal disease
   places                  5.Acute illness

Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
                                ่
   สาเหตุเนื่องจากปัญหาสุ ขภาพทีทาให้ หกล้ ม
   Orthostatic Hypotension
           -Low cardiac output
              Volume depletion: diuretics, potent
           vasodilators, prolonged bed rest, impaired venous
       return
             ANS dysfunction: DM, Parkinson’s disease
           -Drug-induced: antihypertensives,
           antipsychotics, sedatives, hypoglycemics,
           alcohol, tricyclic antidepressants

Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
                               ่
  สาเหตุเนื่องจากปัญหาสุ ขภาพทีทาให้ หกล้ ม
    Circulatory system diseases


     Vasomotor                syncope: micturition, defecation,
      cough
     Arrhythmias
     Myocardial ischemia / infarction esp. silent MI
     Valvular heart disease: aortic stenosis




Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
                               ่
  สาเหตุเนื่องจากปัญหาสุ ขภาพทีทาให้ หกล้ ม
    Neurological diseases
    -Stroke / TIA both anterior and posterior
      circulations
    -Cerebellar disease
    -Parkinson’s disease
    -Seizure
    -Vestibular disease
    -Peripheral nervous system disease: peripheral
      neuropathy, cervical / lumbar spondylosis
Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
                                 ่
    สาเหตุเนื่องจากปัญหาสุ ขภาพทีทาให้ หกล้ ม
  Vision
   Cataract
   Macular degeneration
   Presbyopia
   Inappropriate spectacles
  Adverse drug reaction
  Benzodiazepine:
     - chlormethiazole, lormetazepam, temazepam,
  midazolam, Iorazepam,
     - nitrazepam, flurazepam, flunitrazepam, diazepam,
         nordazepam
Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
                                 ่
    สาเหตุเนื่องจากปัญหาสุ ขภาพทีทาให้ หกล้ ม
    Acute illness “Final Straw Syndrome”
     Infection: UTI, pneumonia
     Hypoxemia: CHF, PTE
     Musculoskeletal: arthritis, muscle wasting,
      proximal myopathy
     Chiropody: corn, in-growing toe nail, bunion
     Metabolic: hypo/hyperglycemia, acute renal
      failure
     Electrolyte imbalance: hyponatremia

Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
                                    ่
    สาเหตุเนื่องจากปัญหาสุ ขภาพจิตทีทาให้ หกล้ม


               Dementia
               Depression
               Phobia
               Secondary gain
Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
                 Physical Examination of Fall
     “Complete and thorough examination”
             - Degree of injury
             - Physiologic aging changes
             - Precipitating factors
     Some special tests
     - Get-up-and-go test
     - Performance-oriented mobility assessment
     - Romberg’s sign with slight push : rollator

Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
           Innovation in “Get-up-and-go-test

       Timed get-up-and-go test
        : sit, stand from arm-chair, walk 3 meters, turn, walk
        back to chair and sit down
        : one trial run before timed test

        Categorical scale & scoring
          < 10 sec. = freely mobile
          < 20 sec. = mostly independent
          20-29 sec. = variable mobility
          > 29 sec. = impaired mobility

Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
                    Abnormal Gait in Old Age

   Frontal lobe gait (frontal ataxia or apraxia)
   Difficult gait initiation and sway, wide-
     based, flexed posture, small shuffling,
     hesitant step
   Magnetic gait, slipping clutch syndrome
   DDx : Alzheimer’s disease, Vascular
     dementia, NPH


Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
                    Abnormal Gait in Old Age
    Sensory Ataxic Gait
     Wide-based, foot stamping walk with high
      stepping due to loss of proprioceptive input,
      constantly observe the foot position
     Romberg’s sign positive
     DDx : Thiamin deficiency, Subacute combined
      degeneration of spinal cord, spinal cord
      compression, diabetic neuropathy

Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
     Cerebellar Ataxic Gait

     Wide-based,  small irregular unsteady,
      staggering, sudden lurching to either side,
      forward or backward like being drunk
     Abnormal tandem gait, en bloc turning
     Poor coordination: proprioceptive,
      labyrinthine, visual
     DDx: vestibular damage, stroke, chronic
      alcoholism, progressive supranuclear palsy,
      thiamin deficiency, hypothyroidism, drug
      intoxication
Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
    Spastic Gait
 Hemiplegia
    - Stiff, flexed hip, extended knee, plantar-flexed foot
    - Affected arm: flexed elbow across abdomen, impaired
      arm swing, toe scraping or dragging across the floor
    - Visual neglect or hemianopia

 Paralegia   (scissoring gait)
    - Cervical spondylitic myolopathy, Subacute combined
      degeneration of spinal cord, chronic cord compression,
      lacunar infarcts
Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
    Steppage gait
     Lifting the feet hight off the ground due to foot drop
      (pretibial, peroneal muscle weakness)
     DDx: peripheral neuropathy, prolonged pressure,
      DM, alcoholism, B12 deficiency
    Festinating Gait
     Symmetric rapid shuffling of feet, stooped posture,
      flexed hip and knee
     Centre of gravity shifted forward
     DDx: Parkinsonism, vascular dementia,
      hydrocephalus
Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
   Podalgic Gait
   Foot  disorders: corns, calluses, in-growing toe
    nails, bunion, atrophy of plantar pads
   Loose or tight-fitting footwear
  Dementia-related gait
   Slow speed, decreased step length, increased
    double-support time, increased step-to-step
    variability, increased postural sway
   Marked flexed posture
   Gait apraxia but must exclude frontal lobe lesion,
    NPH
Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
    Wadding Gait

 Duck  or penguin’s walk
 Limb girdle muscle weakness, lateral trunk
  movement away from the foot as it lifts
 Difficulty climbing stair, getting up from
  low-seated chair
 DDx: hypo/hyperthyroidism, polymyositis,
  osteomalacia, proximal myopathy


Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
    Multisensory Deficit Gait
 Concurrent  visual and proprioceptive impairment,
  vestibular dysfunction
 Dizzy, lightheadedness when walk or turn around,
  using canes or touch walls or other furnishings
 DM
  Antalgic & Gonalgic Gait
 Painful hip and knee conditions, reluctant to place
  weight on the affected limb, avoid heel strike and
  push-off, less knee extension during gait

Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
   จะป้ องกันการหกล้มในผู้สูงอายุทุกคนได้ หรือไม่
   ได้ แต่ไม่ทุกคน
        ้
    ผูสูงอายุที่หกล้มมี 2 ประเภท
                                   ั
       หกล้มเอง โดยไม่มีสาเหตุชดเจน (spontaneous
        fall)
           primary prevention: health
           promotion
           secondary prevention: risk factors
                            ั
       หกล้มเนื่องจากอุบติเหตุ (accidental fall)
Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
  Accidental fall__environment
                                                                ่
   ติดตั้งหลอดไฟบริ เวณมุมมืดที่เดินผ่านบ่อยๆ โดยปุ่ มสวิทซ์อยูใกล้
    มือเอื้อม
                     ์ ่
         มีอุปกรณเครืองเรือนบริเวณทีอยูเทาที่     ่ ่ ่
                                    ่
      จาเป็ น และต้องแข็งแรงมันคงอยูสูงจากพื้นมองเห็นได้ง่าย ไม่ยายที่
                              ่                                  ้
      บ่อยๆ
       เตียงนอน เกาอี้ และโถส้วมมีความสูง
                             ้
      พอเหมาะ ไม่เตี้ยเกินไป
       ทางเดินและบันได ควรมีราวจับตลอด
      และขั้นบันไดสม่าเสมอ
               ้
           พืนห้องสมาเสมอและเป็ นวัสดุทไมลืน
                                ่                                ี่ ่ ่
        โดยเฉพาะในห้องน้ า บริ เวณจุ                                     ่
Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp. ดเชื่ อมต่อระหว่างห้องควรอยูใน
              ั
    โครงการวิจยการป้ องกันภาวะหกล้มในผู้สูงอายุ
     1043  elderly subjects living in the urban area around
      Siriraj Hospital Medical School, Bangkok.
     585 -- study group vs. 458 -- control group.
     A leaflet containing information on important risk
      factors of fall within their community. In addition, this
      particular group was allowed free access to the geriatric
      clinic at Siriraj Hospital if there was any health
      problem.
     Followed up every 2 months for 1 year



Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
    The Kaplan-Meier survival analysis of fall

                             Incidence of Falls
                       1.1




                       1.0                                P = 0.012

                       .9




                       .8
                                                                                     sample group

                                                                                           study group

                       .7
        Cum Survival




                                                                                           control group

                       .6
                             0              2     4   6   8   10      12   14   16


                             Fall monitor

Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
    สรุปเรื่องภาวะหกล้ ม
  RAMPS
  The big “I’s”
  Abnormal gait & balance → falls → morbidity &
  mortality
  Screening those at risk during clinical practice
      - Get-up-and-go test
      - Performance-oriented mobility assessment
  Treat & correct predisposing & precipitating factors
  : intrinsic & extrinsic factors
Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
Incontinence
        คานิยาม
            Involuntary and inappropriate
            passage of urine and/or feces
        ความชุ ก
            Urinary incontinence 10-15 %
            Fecal incontinence 3-7 %

Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
Urinary incontinence
       - Urine secretion - 100 ml / hour
       - Fullness - 300 ml
       - Normal bladder capacity - 300-600 ml
       - Discomfort - 600 ml
       - Desperate or desire to micturate - 750 ml
       - Bladder pressure < 15 cm of water
       Postvoid residual volume < 100 ml
Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
                           Mechanism of Micturition
     Spinal cord        Hypogastric Plexus
       T 11                                             C
       T 12
        L1
        L2                                         B
                                                        Bladder               D
                                      A
        S2
        S3
        S4                                     E
                                                                          Pelvic floor
        A Parasympathetic cholinergic ….… Bladder contraction
        B Sympathetic ….…….……..… Bladder relaxation
        C Sympathetic …………..…….. Bladder relaxation
        D Sympathetic ………..……… Bladder neck and urethral contraction
        E Somatic (Pudendal nerve) …...…. Contraction of pelvic floor musculature
Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
Urinary Incontinence

                    ้
     สาเหตุทเี่ กิดขึนฉับพลันและอาจหายขาด
    ได้
                ี่
    สาเหตุทเป็ นเรื้อรัง



Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
Causes of Acute & Reversible Forms of Urinary Incontinence

    D Delirium
    R Restricted mobility, Retention
    I Infection*, Inflammation*,
        Impaction (fecal)
    P Polyuria**, Pharmaceuticals
  * Urinary Tract Infection, Atrophic vaginitis, urethritis.
 ** Hyperglycemia, Congestive heart failure.
Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
Drugs affect Continence
    Diuretics            Polyuria
    Anticholinergics    Urinary retention, Fecal impaction
    Antidepressants     Anticholinergic, Sedation
    Tranquilizers        Anticholinergic, Sedation, Rigidity
    Narcotic analgesics Urinary retention, Fecal impaction
    Alpha-blockers       Urethral relaxation
    Alpha-agonists       Urinary retention
    Beta-agonists        Urinary retention
    Calcium channel blockers   Urinary retention
    Alcohol              Polyuria, Sedation, Delirium

Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
Persistent Incontinence

1.   Stress     Leakage of urine (small amounts) with increases
     in intraabdominal pressure
2.   Urge        Leakage of urine (larger volume) due to inability
     to delay voiding after sensation of fullness
3.   Overflow                       Leakage of urine (small amounts) from
     urinary retention
4.   Functional        Leakage of urine (larger volume) with
     inability to toilet due to impaired cognition, physical
     function, Psychological, environmental barriers

Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
Causes of Persistent Incontinence
1.   Stress             Pelvic floor, Bladder outlet or Urethral sphincter
      weakness
2.   Urge        Overactive bladder, Detrusor hyperreflexia due to
      Cystitis, Urethritis, Tumor, Stone, Diverticuli,Stroke,
      Dementia, Parkinsonism, Suprasacral spinal cord injury
3.   Overflow                      Obstruction by Prostate, Stricture, Cystocele
                        DM, spinal cord injury
                        Detrusor-sphincter dyssynergy, Multiple sclerosis
4.   Functional     Severe dementia, Depression, Impaired
      mobility, Environmental barriers
Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
    การประเมินภาวะโภชนาการในผู้สูงอายุ
     ขาดอาหาร
       BMI < 18.5
       การเปลี่ยนแปลงของน้ าหนักตัว
     อาหารเกิน
       BMI > 22.9
       เส้นรอบพุง abdominal circumference
      90 cm. ในชาย 80 cm. ในหญิง
Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
                      ้
    ภาวะทุโภชนาการในผูสูงอายุ
    MEALS ON WHEELS

      M:  medications
      E: emotional (depression)
      A: alcoholism, anorexia, abuse of the elders
      L: late-life paranoia
      S: swallowing problems (dysphagia)


      O: oral problems
      N: no money (poverty)



Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
         W:  wandering and other dementia-related problems
         H: hyperthyroidism, pheochromocytoma
         E: enteric problems (malabsorption)
         E: eating problems
         L: low salt, low cholesterol diet
         S: shopping and meal preparation problems




             3 common causes: malignancy
                                     depression
                                GI problems
Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.
    Mini Nutrition Assessment
                                           (MNA)


Dept. Preventive & Social Med. Siriraj Hosp.

				
DOCUMENT INFO