Anesthésie en chirurgie vasculaire

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Anesthésie en chirurgie vasculaire Powered By Docstoc
					Gestion périopératoire des
   antithrombotiques



                   Pierre Albaladejo
                   Hôpital Beaujon
Arixtra®
 traitement antithrombotique et urgence

• évaluation du bénéfice de la poursuite du traitement
  vis-à-vis du risque de son interruption

• contexte ++ : catastrophe hémorragique, remplissage
  ou transfusion massive, hypothermie, risque
  thrombotique majeur

• approche multidisciplinaire de l’anesthésiste avec le
  chirurgien, le cardiologue, le neurologue, le biologiste
  ...
 héparines et intervention urgente

• doses préventives
   • HBPM 1 inj SC/j ou Calciparine® 2 à 3 inj SC/j
   – risque per-op minime
   – éventuelle majoration de la dose en post-op
   – si contre indication (ex trauma cranien),
     prévention mécanique et surveillance ++
 héparines et intervention urgente
• doses curatives HBPM, HNF ou Calciparine®
   – risque hémorragique inacceptable
       • pathologie thrombo-embolique veineuse
         récente: interruption du traitement et filtre
         cave (définitif ou, mieux, temporaire)
       • pathologie cardiaque (valve, post-IdM,
         AC/FA) ou vasculaire : risque thrombotique
         majeur si arrêt - discussion avec le
         cardiologue et le chirurgien
 héparines et intervention urgente
• doses curatives: HBPM, HNF ou Calciparine®
   – risque hémorragique inacceptable
     • arrêter l’héparine à la seringue 4 à 6 h avant
       l’intervention

     • arrêter la Calciparine 6 à 12h avant l’intervention

     • arrêter l’HBPM 12 à 24h avant
 héparines et intervention urgente

• doses curatives (HBPM, héparine standard (HNF) ou
  Calciparine®)
   – poursuite possible de l’anticoagulation
      • risque de reprise chirurgicale et/ou
        insuffisance rénale
      • préférer l’HNF à la SE, plus maniable, sans
        risque d’accumulation et facile à monitorer
      • hémorragie : sulfate de protamine
héparines et intervention urgente
• doses curatives (HBPM ou Calciparine®)
   – poursuite possible de l’anticoagulation
      • pas d’injection unique d’HBPM :
        risque hémorragique mal évalué, peu de patients
        chirurgicaux dans les études
      • préférer deux injections par jour (HBPM ou
        Calciparine®)
      • HBPM : au moins une fois une activité anti Xa
      • Calciparine® : TCA 2 à 3 fois ; AXa 0,2-0,5 UI/mL
   AVK et intervention urgente
             INR < 2


chirurgie possible sous un certain degré
  d’anticoagulation


          = intervention
     AVK et intervention urgente
               INR > 2
• urgence +++
  plasma 10 à 20 mL/kg sauf si surcharge
  ou
  PPSB (Kaskadil®) 20 UI/kg de facteur IX,
  pour un INR compatible, ou si hémorragie.
  attention si haut risque thrombotique : valves
    mécaniques ...
      AVK et intervention urgente
                INR > 2

• urgence ± différable (12 h)
   – faibles doses de vitamine K
   – perfusion lente 1 mg/min
   – voie orale (une goutte = 1mg) ou IV
          – 0,5 à 1mg PO ou IV en l’absence
            d’hémorragie
          – 2 à 5 mg IV si hémorragie



   une ampoule de vit K = 10 mg
             AVK : relais - reprise

• préférer un AVK à demi-vie longue (Coumadine®,
  Préviscan®)
• commencer avec une demi dose (1/2cp...)
• relais d’au moins 5 jours
• arrêt de l’HBPM ou de l’HNF seulement quand   2
  INR dans la zone thérapeutique (souvent INR 2 à
  3) à 24 h d’intervalle
         en post-opératoire

la thrombose a souvent des conséquences
    plus graves (AVC, infarctus, embolie
            pulmonaire... décès)
   que l’hémorragie (transfusion, reprise,
       infection, pronostic fonctionnel)
     Place des antiagrégants plaquettaires dans la
        prévention des événements coronariens

•   L ’aspirine, anti agrégant plaquettaire de référence, est indiqué dans la prévention primaire
    et secondaire chez les patients à risque ou porteurs d ’une cardiopathie ischémique




                                Patrono et al, Chest 2001;119(1) supp:39s-63s
Collet et al, Int J Cardiol 2000;76:257
Bachman, Ann Neurol:2002;51:137-8
   Conférence d’experts :
agents anti-plaquettaires (AAP)
 et période péri-opératoire.


 Textes courts et recommandations
              (extraits)


           SFAR
7 - Un traitement de substitution à l’aspirine ou aux
  thiénopyridines est envisageable, en utilisant des
  agents ayant une action anti-plaquettaire ou anti-
  thrombotique réversible à court terme.

• En l’état actuel des connaissances, aucun traitement
  substitutif (HNF ou HBPM à doses curatives, dérivé
  des salicylates (triflusal) ou AINS) n’a été validé de
  façon prospective, même si le flurbiprofène possède
  une AMM comme agent anti-plaquettaire dans la
  maladie coronaire.

                         Conférence d’experts :
        agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.
• Les héparines de bas poids moléculaires à doses
  curatives, en association à l’aspirine ont montré leur
  efficacité dans le traitement curatif des syndromes
  coronariens aigus sans sus-décalage du segment
  ST.

• Elles n’ont pas fait l’objet d’études en monothérapie
  et exposent à d’autres risques spécifiques,
  notamment hémorragique. Elles ne sont pas toujours
  aisément maniables dans le contexte péri-opératoire.

• Des    études     prospectives     sont    hautement
  souhaitables pour réaliser une validation prospective
  ou une comparaison des stratégies les plus
  employées.


                         Conférence d’experts :
        agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.
8 – Modalités pratiques de la substitution :
Pour le flurbiprofène : un comprimé de 50 mg deux fois
   par jour. Dernière dose 24 heures avant
   l’intervention.
Pour les HBPM : en l’absence d’insuffisance rénale, on
   choisira une HBPM administrée en deux injections
   par jour et prescrite à dose curative….

9 – Après discussion collégiale avec le prescripteur
  de l’AAP, le patient doit être informé des modalités
  de modifications de son traitement.



                        Conférence d’experts :
       agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.
ALR et antithrombotiques
                           Question 5B
 Est il possible de pratiquer une anesthésie rachidienne chez
         un patient traité par agents antiplaquettaires?

• 1. Le risque d ’hématome périmédullaire chez un
  patient traité par l ’aspirine ou les AINS semble très
  faible et il n ’est rapporté que de manière
  anecdotique, alors que ces agents antiplaquettaires
  sont utilisés depuis de nombreuses années chez un
  très grand nombre d ’opérés bénéficiant d ’une
  anesthésie rachidienne (niveau de preuve IV)
    Niveau de preuve scientifique des études           Force des recommandations

•   Niveau 1:
     – Essais comparatifs randomisés de forte
       puissance                                                      A
                                                          Preuve scientifique établie
     – Méta-analyse d ’essais comparatifs randomisés
     – Analyse de décision basée sur des études bien
       menées
•   Niveau 2:
     – Essais comparatifs randomisés de faible
       puissance                                                      B
                                                           Présomption scientifique
     – Essais comparatifs non randomisés bien
       menées
     – Etude de cohorte
•   Niveau 3:
     – Etudes cas-témoin
•   Niveau 4:
                                                                      C
     – Etudes rétrospectives                                  Faible niveau de
     – Séries de cas                                         preuve scientifique
     – Etudes épidémiologiques descriptives
       (transversale, longitudinale)
                           Question 5B
 Est il possible de pratiquer une anesthésie rachidienne chez
         un patient traité par agents antiplaquettaires?

• 3. Aucune étude comparant l ’anesthésie rachidienne
  et l ’anesthésie générale n ’a démontré de manière
  irréfutable ou évidente la supériorité de l ’une ou de
  l ’autre de ces techniques (à l ’exception de
  l ’obstétrique). Une méta-analyse récente conclut à
  un avantage des techniques d ’ALR en termes de
  morbidité. Cette comparaison AG/ALR-R étant
  controversée, c ’est donc au cas par cas que
  l ’indication doit être posée.
                  « Anecdotique »

• Vandermeulen et al. Anticoagulants and spinal-
  epidural anesthesia: Anesth Analg 1994;79:1165-77
   – 61 hématomes périmédullaires rapportés de 1906 à 1994
      • dont 4 traités par AAP
          – dont 3 associés à un autre anticoagulant



• Anesthesiology 1997;86:490
• Anesthesiology 1999;91:1558
« Serious complications related to regional anesthesia:
          Results of a prospective survey in France »


            •   103730 ALR
                 – 71053 rachidiennes
                 – 21278 tronculaires
                 – 11229 ALRIV


            • 98 complications sévères
                 – 32 ACR
                 – 34 complications neurologiques
                 – 0 hématome périmedullaire



           Auroy et al, Anesthesiology 1997;87:479-86
                           Question 5B
 Est il possible de pratiquer une anesthésie rachidienne chez
         un patient traité par agents antiplaquettaires?

• 2. Aucun hématome rachidien n ’est rapporté dans
  les grandes études qui ont associé ALR-rachidienne
  et aspirine, en orthopédie et en obstétrique (niveau
  de preuve II). Ces données rassurantes portent sur
  un très grand nombre de malades.
« Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy»




                        «limited to blood stained fluid in the cannula »



                  Lancet 1994;343:619-29
  Spontané
    AG
                                     Cas rapportés
    ALR
    AAP


                                 X
   0 ou 1        Incidence:
                              100…….?



Grandes séries

                                 Comparaison de 2 ttt
            Critères de substitution



Pneumopathie d ’inhalation        3/10000




    Contenu gastrique
                                 2 à 70/100
          pH



      « Minor hemorrhagic complications »
                     T Horlocker et al
•   Does preoperative antiplatelet therapy increase the risk of
    hemorrhagic complications associated with regional anesthesia?
     – Anesth Analg 1990;70:631-4


•   Preoperative antiplatelet therapy does not increase the risk of spinal
    hematoma associated with regional anesthesia.
     – Anesth Analg 1995;80:303-9


•   Risk assessment of hemorrhagic complications associated with
    NSAID medications in ambulatory pain clinic patients undergoing
    epidural steroid injection.
     – Anesth Analg 2002;95:1691-7



                     « Minor hemorrhagic complications »
      Facteurs de risque associés au patient




n=924
AAP=386




          Horlocker et al, Anesth Analg 1995;80:303-9
          Facteurs de risque associés à l ’anesthésie




N=924
AAP=386
             Horlocker et al, Anesth Analg 1995;80:303-9
n=1214 (péri)
AAP=383




           Horlocker et al, Anesth Analg 2002;95:1691-7
                           Question 5B
 Est il possible de pratiquer une anesthésie rachidienne chez
         un patient traité par agents antiplaquettaires?

• 4. Il est préférable de séparer l ’aspirine des autres
  AAP (ticlopidine, clopidogrel) dont l ’utilisation est
  beaucoup moins répandue et qui induiraient un
  surcroît de risque hémorragique. L ’anesthésie
  rachidienne est déconseillé avec ces agents (avis
  d ’expert).
Facteurs de risque associés au patient




        Horlocker et al, Anesth Analg 2002;95:1691-7
Facteurs de risque associés à la technique




   Horlocker et al, Anesth Analg 2002;95:1691-7
                           Question 5B
 Est il possible de pratiquer une anesthésie rachidienne chez
         un patient traité par agents antiplaquettaires?

• 5. L ’aspirine et les AINS ne contre-indiquent pas une
  ALR-R au cas par cas si l ’on considère que son
  bénéfice est supérieur au très faible risque
  d ’hématome médullaire, à la condition:
   – que le patient n ’ait reçu aucun traitement anticoagulant
     avant la ponction;
   – de préférer la rachianesthésie « en ponction unique » à la
     péridurale ou à la rachianesthésie avec cathéter;
   – qu ’il n ’existe pas d ’anomalie de l ’hémostase (importance
     de l ’interrogatoire);
   – que la surveillance neurologique postopératoire soit
     rigoureuse.
Recommandations pour la Pratique Clinique : Blocs
         périphériques des membres
                 SFAR 2002

       Le malade sous anticoagulants et/ou
               antithrombotiques


                  www.sfar.org
             Fréquence des hématomes

• Impossible à chiffrer
• Loi de Poisson : risque maximal = 1/n X 3, avec n = 21 278 blocs
   périph sans accidents (Auroy et al. Anesthesiology 1997) c-à-d 1/7000
   = très pessimiste
• Trois cas vraiment documentés (Klein, 1997; Weller 2003). Blocs du
   plexus lombaire voie post. Evolutions favorables
• Pas d’accidents dans les grandes séries
• Contact avec les experts nationaux et les organisations d’ALR : rien
                Conclusions RPC blocs (1)
1 - Quel que soit le bloc, toutes sources confondues (littérature, associations
   professionnelles, experts judiciaires), la survenue d’un hématome chez un
   patients sous traitement interférant avec l’hémostase est exceptionnelle.
2 - L’imputabilité n’est pas toujours certaine.
3 - Dans les rares cas rapportés, l’évolution est le plus souvent favorable.
4 - En pratique l’hématome comporte trois risques : la reprise chirurgicale pour
   évacuation, la transfusion et la compression nerveuse.
                  Conclusion provisoire
Blocs périphériques :
   feu vert (attention aux blocs du plexus lombaire par voie postérieure et
   aux blocs para-sacrés)
Blocs centraux :
• Agents antiplaquettaires
    – Peu de risque avec l’aspirine donnée seule - attention aux
      thiénopyridines - attention si association avec des anticoagulants
• Anticoagulants
    – Risque d’hématome toujours présent, même avec les nouveaux
      traitements. Evénement rare…
    – Bénéfice possible du bloc central (??) : décision au cas par cas
    – Absence d’intérêt clinique de l’injection pré-opératoire d’HBPM …ou
      de tout autre anticoagulant
    – Risque thromboembolique clinique faible sous prophylaxie, donc pas
      d’urgence à débuter les anticoagulants
              Conclusions RPC blocs (2)

5- La mise en place d’un cathéter, si elle est prévue, doit également pouvoir être
   argumentée
6- Le risque (exceptionnel) pourrait être intuitivement plus important en
   présence d’une anticoagulation efficace ou d’une association
   anticoagulant/antiagrégeant. Le même type de raisonnement pourrait
   s’appliquer aux blocs profonds comparativement aux blocs plus superficiels
7- La surveillance neurologique post-opératoire doit tenir compte de la
   potentielle survenue d’une complication à type d’hématome.