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COLLEGIO PROVINCIALE

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									                                                                                MARCA
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ALBO mod. novembre 2008                              DA BOLLO
                                                                               Euro 14,62



                                                   AL PRESIDENTE
                                                   DEL COLLEGIO T.S.R.M.
                                                   DI PERUGIA E TERNI


..l.. sottoscritt..________________________________________________chiede di essere iscritt…

all’Albo professionale per TECNICI SANITARI DI RADIOLOGIA MEDICA tenuto da codesto

Collegio. A tal fine
                                           DICHIARA

Ai sensi dell’art.2 legge 15/01/1968 n.15, come modificato dall’art.3 legge 15/05/1997 n.127 e
successive modificazioni:

1. di essere nat… il _____/_____/_______ a __________________________prov.__________

2. di essere residente in ________________________________________prov._____________

    Via/P.za_____________________________n.______sc._____int._______C.A.P.__________

    N°.Tel._________________ eventualmente domiciliato in__________________prov.______

    Via/P.za__________________n.______sc._____int._____C.A.P.______N°Tel.____________

    recapito e-mail: _____________________________________

3. Di essere cittadino _____________________________________

4. Di aver conseguito in data ________________________presso Università degli Studi di
   Perugia, Facoltà di Medicina e Chirurgia, il Diploma di Laurea in TECNICHE DI
   RADIOLOGIA MEDICA PER IMMAGINI E RADIOTERAPIA , con la votazione di: _____

    presentando una tesi dal titolo: ____________________________________________________


5. Di non aver riportato condanne penali (in caso positivo indicare l’Autorità Giudiziaria)
   ___________________________________________________________

6. Di godere dei diritti civili;

7. Di essere in possesso del seguente numero di codice fiscale ____________________________

8. Di essere dipendente presso (facoltativo) ___________________________________________
   ____________________________________________________________________________

Allega :

a) Certificato nascita-residenza-cittadinanza

b) Certificato di titolo abilitante alla professione (Diploma regionale, Diploma Universitario,
   Laurea).

c) due foto formato tessera uguali e recenti, di cui una autenticata in carta semplice*

d) ricevuta versamento 25,53 EURO su (IBAN: IT 51 Q 02008 03047 000029392703)
   c.c n° 000029392703, ABI 02008, CAB 03047 UNICREDIT BANCA Agenzia Ponte Felcino
   – intestato a Collegio T.S.R.M. di Perugia-Terni;

e) ricevuta di versamento di €. 16,01 su c/c postale n. 143065 intestato d Regione Umbria –
   Servizio Tesoreria.

f) ricevuta versamento €. 168,00 sul c/c postale n.8003 – intestato all’Ufficio Tasse Concessioni
   Governative di Roma

g) Copia di un documento in corso di validità.


Perugia, ______________________              Il/La Dichiarante ______________________________

Dichiarazione resa e sottoscritta da persona maggiorenne che è già a
conoscenza delle proprie responsabilità penali in caso di dichiarazione
falsa secondo quanto disposto dall’art.26 della legge 15/68.

Allegare i certificati indicati nei punti 1), 2), 3), 4), i documenti dei
punti a), b) e c) e copia di un documento in corso di validità.

*L’autenticazione della fotografia può essere effettuata direttamente
all’Ufficio del Collegio.

								
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