Docstoc

Critical appraisal of systematic review

Document Sample
Critical appraisal of systematic review Powered By Docstoc
					                                                             Critical appraisal of systematic review
                                                                                                           รศ. พญ. วิมลรัตน์ ศรีราช
                                                                                                                       ิ
                                                                                                        ภาควิชาวิสัญญีวทยา
                                                                                         คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น


            ใ น ก า ร ดู แ ล แ ล ะ รั ก ษ า ผู้ ป่ ว ย ด้ า น วิ สั ญ ญี วิ ท ย า ใ น ปั จ จุ บั น
นอกจากจะต้องอาศัยความรู้และทักษะทางด้านวิสัญญีที่ได้จากการฝึกอบรมก่อนที่จะเป็นวิสัญญีแพทย์หรือวิสญญีพยาบาลแล้ว                ั
ยั ง มี ค ว า ม จ า เ ป็ น อ ย่ า ง ยิ่ ง ที่ เ ร า จ ะ ต้ อ ง ศึ ก ษ า ห า ค ว า ม รู้ เ พิ่ ม เ ติ ม
แ ล ะ ติ ด ต า ม ค ว า ม ก้ า ว ห น้ า ข อ ง วิ วั ฒ น า ก า ร ใ น ก า ร ดู แ ล รั ก ษ า ผู้ ป่ ว ย อ ยู่ เ ส ม อ
ซึ่งความรู้เหล่านี้มักได้จากการอ่านรายงานการวิจัยจากวารสารทางการแพทย์ ตลอดจนบทความทางวิชาการของผู้ทรงคุณวุฒิ
และการเข้ า ร่ ว มประชุ ม วิ ช าการ เป็ น ต้ น การสื บ ค้ น ข้ อ มู ล จากฐานข้ อ มู ล ทาง electronic                            เช่ น PubMed
ก็เ ป็น อีก วิ ธีห นึ่ง ที่ ทาให้ ค้น ข้ อมู ลได้ อย่ างรวดเร็ วและทั น ต่ อเหตุก ารณ์ ซึ่ งจะเห็ นได้ ว่า ในปัจ จุ บัน มีบ ทความทางวิช าการ
และรายงานการศึกษาวิจัย ที่ตีพิมพ์ในวารสารวิชาการต่างๆมากมาย เฉพาะใน Medline เองก็มีประมาณ 4,800 วารสาร
ซึ่งเราในฐานะผู้ใช้ข้อมูลเหล่านั้นควรทราบวิธีที่จะค้นหารายงานการศึกษาวิจัยที่นอกจากจะให้ข้อมูลได้ตรงกับความต้องการหรือ
ปั ญ ห า ข อ ง ผู้ ป่ ว ย ข อ ง เ ร า ม า ก ที่ สุ ด แ ล้ ว ยั ง ต้ อ ง เ ป็ น ข้ อ มู ล ที่ น่ า เ ชื่ อ ถื อ ม า ก ที่ สุ ด ด้ ว ย
ซึ่งจะวิเคราะห์ความน่าเชื่อถือได้โดยการอ่านรายงานวิจัยนั้นๆอย่างมีวิจารณญาณ ที่เรียกว่าการทา “critical appraisal” ก่อน
จึงจะนาข้อมูลที่ได้นั้นมาประยุกต์ใช้กับผู้ป่วยของเราเอง


      Systematic review คืออะไร1

         Systematic review คือรูปแบบการวิจัยชนิดหนึ่ง เพื่อตอบคาถามวิจัยที่ตั้งขึ้น โดยใช้วิธีการอย่างเป็นระบบที่ชัดเจน
(systematically and explicitly) ในการสืบค้น คัดเลือก และทา critical appraisal ของรายงานการวิจัยที่เกี่ยวข้อง( relevant
research) รวบรวมและวิ เ คราะห์ ข้ อ มู ล จากรายงานที่ ถู ก คั ด เลื อ ก เพื่ อ น ามาสรุ ป เป็ น ผลการการศึ ก ษา โดยอาจใช้
การวิเ คราะห์ ทางสถิติ ที่เรี ยกว่า meta-analysis ด้ วยหรือ ไม่ ก็ได้      ในปั จจุ บัน งานวิจั ยที่ เป็ น Systematic reviews
ได้รับการยอมรับว่าเป็น งานวิจัยที่ให้ข้อมูลที่น่าเชื่อถื อมากที่สุดเป็นอันดับต้นเมื่อเทียบกับงานวิจัยชนิดอื่นๆ (Strength of
evidence) ดังแสดงในตารางที่ 1

          ตารางที่ 1 แสดงการจัดลาดับความน่าเชื่อถือตามชนิดของงานวิจัย2

                         Hierarchy of study types
                              - Systematic reviews and meta-analyses of randomized
                                controlled trials
                              - Randomised controlled trials(RCT)
                              - Non-randomised intervention studies
                              - Observational studies


                                                                     1
                                 - Non-experimental studies
                                 - Expert opinion
          Systematic review ต่างจาก traditional review อย่างไร 3
                        การทา systematic review จะต้องมีการค้นหาข้อมูลอย่างเป็นระบบ โดยค้นหาทั้ง published และ
unpublished                         data                      เ พื่ อ ล ด อ ค ติ จ า ก ก า ร ตี พิ ม พ์ ( publication                               bias)
มีการกาหนดเกณฑ์ในการคัดเลือกรายงานวิจัยที่นามาทบทวนอย่างชัดเจน เพื่อป้องกันอคติจากผู้วิจัย( investigator bias)
ตลอดจนมีการประเมินคุณภาพของงานวิจัย นั้นๆก่อน ทาให้งานวิจัยที่ด้อยคุณภาพไม่ถูกนามารวมกับงานวิจัยที่มีคุณภาพดี
น อ ก จ า ก นี้ เ มื่ อ น า ข้ อ มู ล ม า วิ เ ค ร า ะ ห์ ร ว ม กั น โ ด ย ใ ช้ ส ถิ ติ ที่ เ ห ม า ะ ส ม ท า ใ ห้ มี ข น า ด ตั ว อ ย่ า ง ที่ ม า ก ขึ้ น
อ านาจในการทดสอบมากขึ้ น ด้ ว ย ผลคื อ ท าให้ มี precision สู ง ขึ้ น นอกจากนี้ ใ นการท า systematic review
ห า ก พ บ ว่ า ร า ย ง า น ที่ ถู ก คั ด เ ลื อ ก ม า ใ ห้ ผ ล ก า ร ศึ ก ษ า ที่ แ ต ก ต่ า ง กั น ( heterogeneity)
ก็จะต้องพยายามอธิบายถึงสาเหตุที่ทาให้ได้ผลการศึกษาที่แตกต่างกัน และ ในการวิเคราะห์ผลอาจมีการทา subgroup
analysis หรือทา sensitivity analysis ร่วมด้วยทาให้ผลการศึกษาที่ได้สามารถทาไปใช้ (generalizability)ได้มากกว่า
ในการสรุปผลจึงให้คาตอบที่ถูกต้องแม่นยา และน่าเชื่อถือ มากกว่า traditional review หรือที่เรียกว่า narrative review
ที่ ส่ ว นใหญ่ เ ป็ น การรายงานโดยผู้ เ ชี่ ย วชาญในสา ขา เป็ น การรวบรวมข้ อ มู ล เฉพาะที่ เ ป็ น published                                        data
ซึ่ ง ส่ ว นใหญ่ มั ก เป็ น รายงานที่ มี positive result                              ในการรวบรวมก็ ไ ม่ มี เ กณฑ์ ใ นการคั ด เลื อ กที่ ชั ด เจน
ไม่ มี ก ารประเมิ น คุ ณ ภาพของรายงานวิ จั ย ที่ น ามา รวบรวม ในการสรุ ป ผลอาจใช้ ค วามรู้ สึ ก ของผู้ ที่ review
แทนการใช้สถิติที่เหมาะสม ซึ่งทาให้ผลที่ได้ไม่สามารถนาไปใช้ได้อย่างกว้างขวางได้มากเท่ากับผลการศึกษาที่ได้จากการทา
systematic review และ meta-analysis


      ประโยชน์ของ systematic review
                   ผลจากการใช้ ร ะเบี ย บวิ ธี วิ จั ย ที่ รั ด กุ ม ของ systematic review ท าให้ ง านวิ จั ย ที่ เ ป็ น systematic
reviewมีข้อได้เปรียบหลายอย่างเมื่อเทียบกับงานวิจัยชนิดอื่น (ตารางที่ 2 ) ซึ่งเป็นประโยชน์ ต่อทั้ง แพทย์และพยาบาล
และบุคลากรอื่น ที่ให้การดูแลผู้ป่วย ผู้บริหารที่มีหน้าที่กาหนดนโยบาย ตลอดจนนัก วิจัย กล่าวคือ ผลการศึกษาที่ได้จาก
systematic review             ช่ ว ยท าให้ ส รุ ป ผลเกี่ ย วกั บ ประสิ ท ธิ ภ าพของการรั ก ษาหรื อ การป้ อ งกั น ของ intervention
ชนิดใดชนิดหนึ่ง ได้เร็วขึ้น ในขณะเดียวกันก็แสดงถึงความด้อยประสิทธิภาพหรืออั นตรายของ intervention ได้เร็วขึ้ น
ทาให้เราเลือกวิธีการรักษาพยาบาลผู้ป่วยที่มีประสิทธิภาพได้อย่างถูก ต้อง สามารถนามากาหนดเป็นแนวทางเวชปฏิบัติได้
ใ น ด้ า น ก า ร ท า วิ จั ย                                  systematic                                                     review
จะช่วยลดความซ้าซ้อนของการทาวิจัยเพื่อที่จะตอบคาถามอย่างเดียวได้ในกรณีที่มีการสรุปผลไว้ชัดเจนแล้ว ในทางตรงกันข้าม
หาก systematic review ยังไม่สามารถสรุปได้ ก็จะนาไปสู่การทาวิจัยเพื่อหาคาตอบดังกล่าว
         ตารางที่ 2 Advantages of systematic reviews4

          Explicit methods limit bias in identifying and rejecting studies
          Conclusions are more reliable and accurate because of methods used
          Large amounts of information can be assimilated quickly by healthcare providers, researchers, and policymakers
          Delay between research discoveries and implementation of effective diagnostic and therapeutic strategies may be reduced
          Results of different studies can be formally compared to establish generalisability of findings and consistency (lack of
           heterogeneity) of results


                                                                            2
         Reasons for heterogeneity (inconsistency in results across studies) can be identified and new hypotheses generated about
          particular subgroups
         Quantitative systematic reviews (meta-analyses) increase the precision of the overall result

                 ดั ง นั้ น ในการสื บ ค้ น ข้ อ มู ล เพื่ อ ช่ ว ยในการตั ด สิ น ใจรั ก ษาพยาบาลผู้ ป่ ว ย การอ่ า นรายงานวิ จั ย ที่ เ ป็ น
systematic review นอกจากจะทาให้ได้คาตอบที่น่าเชื่อถือแล้ว ยังเป็นการประหยัดเวลาในการสืบค้นข้อมูลได้อีกด้วย


      จะสืบค้น systematic review ได้จากแหล่งข้อมูลใดบ้าง
                     ปัจจุบันมีรายงานการวิจัยที่เป็น systematic review อยู่ในวารสารการแพทย์ทั่วๆไป ในการค้นจากฐานข้อมูล
PubMed เมื่อกาหนด key words ในการค้นเรียบร้อยแล้ว ให้ใช้ function “ limit “ เพื่อเลือก publication type เป็น review
ซึ่งจะได้งานวิจัยที่เป็นทั้ง narrative review และ systematic review ออกมา แต่หากเลือก publication type เป็น meta-
analysis ก็จะได้รายงานที่เป็นเฉพาะ meta-analysis ออกมา ( อาจพิมพ์ key words แล้วต่อด้วยคาว่า “ AND review[pt] หรือ
พิมพ์ key words แล้ว ต่อด้ วยคาว่ า “ AND meta-analysis[pt] “ ใน search box                         ก็จ ะได้ ผลเช่น เดีย วกั น
นอกจากนี้ยังอาจการค้นจาก PubMed service ที่เป็น Clinical queries โดยกาหนด key words ในการค้น ใน search box ของ
“Find systematic review” ก็จะได้รายงานการศึกษาที่เป็น systematic review ออกมา
                     นอกจากนี้ยังสามารถค้น systematic review ได้จาก The Cochrane Library ที่ www.cochrane.org
ซึ่งเป็นฐานข้อมูลที่รวบรวม systematic review ของ RCT ไว้มากมาย เราสามารถเลือกค้นได้ตาม review groups ซึ่งมี
Anesthesia review group และ Pain and palliative care review group อยู่ โดยที่ systematic review ใน The Cochrane
library จะมีการ update ข้อมูลเมื่อมีงานวิจัยที่เกี่ยวข้องเพิ่มขึ้นด้วย


      วิธีการทา critical appraisal ของ systematic review
                   ในการอ่านรายงานวิจัยที่เป็น systematic review ก็เช่นเดียวกับการอ่านรายงานวิจัยชนิดอื่นๆ คือจะต้องทา
critical appraisal เสมอ ก่อนที่จะนาผลการศึกษาไปใช้ ผู้ที่ทา critical appraisal ของรายงานวิจัยที่เป็น systematic review
ควรเข้าใจขั้นตอนของวิธีการทาวิจัยชนิดนี้ (ตารางที่ 3) เพื่อจะได้ตรวจสอบว่าผู้รายงานได้ทาตามขั้นตอนอย่างถูกต้อง สมบูรณ์
และควบคุมอคติ(bias) ในขั้นตอนต่างๆ ได้ดีเพียงใด


          ตารางที่ 3 ขั้นตอนในการทา systematic review4
      State objective of the reviews of RCTs and outline eligibility criteria
      Search for trials that seem to meet eligible criteria
      Tabulate characteristics of each trial identified and assess its methodological quality
      Apply eligibility criteria and justify any exclusions
      Assemble the most complete dataset feasible, with assistance of the investigators, if possible
      Analyses results of eligible RCTs, using statistical synthesis of data(meta-analysis), if appropriate and
       possible
      Compare alternative analyses, if appropriate and possible


                                                                     3
 Prepare a critical summary of the review, setting aims, describing materials and methods and reporting
  the results




                                                   4
                  การทา critical appraisal ของ systematic review           ก็ค ล้า ยคลึง กับ การทา critical appraisal
ของรายงานวิจัยอื่นๆ คือมีคาถามหลัก 3 ข้อ ได้แก่
                           1. Are the Results Valid?
                           2. What Are the Results? และ
                           3. How Can I Apply the Results to Patient Care?
                  โดยรายละเอียดของการวิเคราะห์แต่ละข้อจะเป็นไปตามขั้นตอนในการทา systematic review
                  วิธีการทา critical appraisal ของ systematic review มีหลายแบบ ทั้งที่เป็น worksheet หรือเป็น check
list ซึ่งสามารถหาได้จากหลายแหล่งข้อมูล4-6 แต่ในที่นี้จะอธิบายตาม Users’ guide to the medical literature7
ดังแสดงในตารางที่ 4
                       ตารางที่ 4 Critical appraisal of systematic review
          Users’ Guides for How to Use Review Articles
          Are the results valid?
          „ Did the review explicitly address a sensible clinical question?
          „ Was the search for relevant studies detailed and exhaustive?
          „ Were the primary studies of high methodological quality?
          „ Were assessments of studies reproducible?
          What are the results?
          „ Were the results similar from study to study?
          „ What are the overall results of the review?
          „ How precise were the results?
          How can I apply the results to patient care?
          „ How can I best interpret the results to apply them to the care of patients in my practice?
          „ Were all clinically important outcomes considered?
          „ Are the benefits worth the costs and potential risks?


             เนื่องจาก systematic review ส่วนใหญ่มีวัตถุ ประสงค์ในตอบค าถามวิจัยเกี่ยวกั บผลของการให้ intervention
เพื่ อ ป้ อ งกั น หรื อ รั ก ษา ดั ง นั้ น จึ ง มี ร ายละเอี ย ดในการวิ เ คราะห์ ที่ เ กี่ ย วกั บ การวิ เ คราะห์ ร ายงานวิ จั ย ที่ เ ป็ น clinical trial
89
   ร่วมด้วยในส่วนของการวิเคราะห์คุณภาพงานวิจัยที่คัดเลือกมารวบรวม

Are the results valid?
• Did the review explicitly address a sensible clinical question?
                       พิ จ ารณาจาก research question ที่ ร ะบุ ใ น systematic review นั้ น ว่ า มี ค วามชั ด เจนหรื อ ไม่
เ ป็ น ค า ถ า ม วิ จั ย ที่ น่ า จ ะ ห า ค า ต อ บ ไ ด้ จ า ก ก า ร ใ ห้ intervention ที่ ร า ย ง า น นั้ น ต้ อ ง ก า ร ห รื อ ไ ม่
ซึ่งอาจพิจารณาโดยอาศัยการวิเคราะห์จากหลัก PICO ได้แก่ P: Population , I : Intervention, C: Control or Comparison
และ O: Outcome




                                                                            5
• Was the search for relevant studies detailed and exhaustive?
                พิ จ า ร ณ า จ า ก แ ห ล่ ง ข้ อ มู ล ที่ มี ก า ร สื บ ค้ น ว่ า ค ร อ บ ค ลุ ม             เ พี ย ง พ อ ห รื อ ไ ม่
เนื่องจากจะส่งผลต่อการสรุปผลการศึกษาได้ checklist 4ของ data source แสดงในตารางที่ 4

ตารางที่ 4 Checklist of data sources for a systematic review


         Medline database
         Cochrane controlled clinical trials register
         Other medical and paramedical databases
         Foreign language literature
         "Grey literature" (theses, internal reports, non-peer reviewed journals, pharmaceutical industry files)
         References (and references of references, etc) listed in primary sources
         Other unpublished sources known to experts in the field (seek by personal communication)
         Raw data from published trials (seek by personal communication)


                 นอกจากนี้ ยั ง ต้ อ งดู ว่ า มี ก ารก าหนดเกณฑ์ ในการคั ด เลื อ กรายงานการวิ จั ย (inclusion criteria)
ที่ จ ะน ามารวบรวมใน systematic               review      นี้ อ ย่ า งไร ชั ด เจนและเหมาะสมกั บ ค าถามวิ จั ย ที่ ตั้ ง ขึ้ น หรื อ ไม่
โดยอาจพิจารณาตามหลัก PICO เช่นเดียวกัน

• Were the primary studies of high methodologic quality?
                    พิจารณาว่า ได้มีการระบุถึง การทา critical appraisal ของแต่ละรายงานการวิ จัยที่สืบค้นได้หรือไม่
เ พื่ อ ป ร ะ เ มิ น คุ ณ ภ า พ ห รื อ ค ว า ม น่ า เ ชื่ อ ถื อ ข อ ง ร า ย ง า น ดั ง ก ล่ า ว
การประเมินคุณภาพของรายงานที่นามารวบรวมนี้ยังไม่มีวิธีที่เป็น gold standard โดยอาจใช้การกาหนด criteria เป็นแบบ
checklist หรื อใช้ ระบบการให้ค ะแนนที่เ รียกว่า quality score หรือใช้ การประเมิน แบบอื่ นๆ แต่ค วรระบุไว้ ให้ชั ดเจน
และควรประเมินทั้งด้านของระเบียบวิธีวิจัยว่าได้มีการป้องกันผลจาก bias ต่างๆ ได้ดีเพียงใด เช่น ถ้าเป็นรายานวิจัยแบบ
clinical trial ควรดูว่ามีการทา randomization หรือไม่ มี allocation concealment หรือไม่ มี blinding หรือไม่ มีการควบคุม
contamination และ co-intervention หรือไม่ มีการใช้หลัก intention- to ‟treat analysis(ITT) ในการวิเคราะห์ข้อมูลหรือไม่
เป็นต้น นอกจากนี้ ควรประเมิน precision ของผลการศึกษาโดยดูจากความกว้างของช่วงเชื่อมั่นที่ 95%( 95% confidence
interval, CI) ร่วมด้วย

• Were assessments of studies reproducible?
                    การประเมิ น คุ ณ ภาพของงานวิ จั ย ที่ น ามารวบรวม ควรท าโดยผู้ review                 อย่ า งน้ อ ย 2   คนขึ้ น ไป
ด้วยวิธีการที่มีการอธิบายไว้อย่างชัดเจนข้างต้น




                                                                  6
What are the results?
• Were the results similar from study to study?
                   พิ จ า ร ณ า ว่ า แ ต่ ล ะ ก า ร ศึ ก ษ า ที่ ถู ก คั ด เ ลื อ ก ม า มี ค ว า ม ค ล้ า ย ค ลึ ง กั น ม า ก น้ อ ย เ พี ย ง ใ ด
ซึ่ ง หากมี ค วามแตกต่ า งกั น มาก ย่ อ มจะส่ ง ผลถึ ง ข้ อ สรุ ป ที่ จ ะได้ จ ากการวิ เ คราะห์ ข้ อ มู ล เมื่ อ น ามารวมกั น
ใ น ก า ร พิ จ า ร ณ า อ า จ ดู ไ ด้ จ า ก ค่ า ที่ วั ด ไ ด้ ( point                                                                estimate)
                                                                                              ี่
จากผลการศึกษาในแต่ละรายงานว่ามีความใกล้เคียงกันมากน้อยเพียงใด และดูทขอบเขตของ CI ของค่าดังกล่าวด้วย ว่ามีการ
overlap                         กั น ห รื อ ไ ม่            น อ ก จ า ก นี้ ผู้ ที่ ท า systematic                                       review
ควรแสดงผลการทดสอบทางสถิติที่ใช้ประเมินระดับความแตกต่างหรือความแปรปรวนของแต่ละการศึกษาที่เรียกว่า Test for
heterogeneity ด้วย ซึ่งถ้าทดสอบแล้วได้ค่าที่มีนัยสาคัญทางสถิติ (p<0.05) แสดงว่ามีความแตกต่างเกิดขึ้น ผู้ที่ทา
systematic             review              ค ว ร พ ย า ย า ม อ ธิ บ า ย ส า เ ห ตุ ที่ ท า ใ ห้ เ กิ ด ค ว า ม แ ต ก ต่ า ง ดั ง ก ล่ า ว เ ช่ น
เกิดจากการศึกษาในประชากรที่แตกต่างกั น เป็นต้นว่า อายุ ระดับความรุนแรงของโรค เป็นต้น หรืออาจเกิดจากการให้
intervention ที่ต่างกัน ในแง่ของชนิดของยา หรือ route of administration เป็นต้น บางครั้งอาจเกิดจากการวัด outcome
ที่แตกต่างกัน เช่น ระยะเวลาในการวัดต่างกัน เป็นต้น

• What are the overall results of the review?
                 พิจารณาจากค่า weighted mean difference เมื่อ เป็น continuous outcome หรือค่า relative risk (RR)
หรือ odds ratio(OR) เมื่อ เป็น categorical outcome โดยถ้าพบว่ามี heterogeneity ไม่สามารถอธิบายหาสาเหตุของ
heterogeneity ได้ การคานวณหาค่าดังกล่าวควรใช้ random effect model                  นอกจากนี้ควรวิเคราะห์ผลโดยการทา
sensitivity     หรื อ subgroup        analysis     ของงานวิ จั ย ที่ มี ค วามแตกต่ า งในปั จ จั ย ด้ า นต่ า งๆที่ อ ธิ บ ายได้
เ พื่ อ ดู ว่ า ผ ล ที่ วิ เ ค ร า ะ ห์ ไ ด้ จ ะ เ ห มื อ น ห รื อ ต่ า ง ไ ป จ า ก เ ดิ ม
ซึ่งถ้าผลการศึกษายังคงเป็นไปในทิศทางเดิมก็จะช่วยยืนยันข้อสรุปที่ได้จากการทา systematic review ในครั้งนี้

• How precise were the results?
                 นอกจากจะดูค่า point estimate แล้ว ควรพิจารณาค่า confidence interval
ของผลการศึกษาที่ได้จากการทา meta-analysis ด้วย

How can I apply the results to patient care?
• How can I best interpret the results to apply them to the care of patients in my practice?
                   ในการนาข้อมูลที่ได้จาก systematic review ไปประยุกต์ใช้กับผู้ป่วยของเรา จะต้องพิจารณาถึงปัจจัยต่างๆ
เช่น มีความคล้ายคลึงกันระหว่างประชากรในการศึกษากับผู้ป่วยของเรามากน้อยเพียงใด เช่น มีความชุกหรืออุบัติการ ณ์
ตลอดจนโอกาสเสี่ ย งในการเกิ ด โรคหรื อ เหตุ ก ารณ์ นั้ น ๆ แตกต่ า งกั น หรื อ ไม่ ซึ่ ง จะมี ผ ลต่ อ อั ต ราการเกิ ด outcome
ถ้าพบว่าไม่แตกต่างกัน ควรพิจารณาว่าเรามีความสามารถที่จะให้ intervention เช่นเดียวกับที่อธิบายใน systematic review
นั้นหรือไม่ นอกจากนี้ยังควรพิจารณาว่ามีความแตกต่างมากน้อยเพียงใดในสถานการณ์ ของเรากับใน systematic review นั้นๆ
เนื่องจากปัจจัยเหล่านี้จะส่งผลถึง outcome ที่จะเกิดขึ้นจากการนา intervention นั้นมาใช้ต่อไป




                                                                       7
• Were all clinically important outcomes considered?
                                                                                                                     ิ
                   พิจารณาว่าใน systematic review นี้มีการวัด outcome ที่บ่งบอกว่าผู้ป่วยดีขึ้นอย่างไร เช่น คุณภาพชีวต
เป็นต้น และมีการกล่าวถึงผลข้างเคียงของ intervention ที่ให้มากน้อยเพียงใด

• Are the benefits worth the costs and potential risks?
                   พิจารณาจากค่า number needed to treat (NNT) ซึ่งหมายถึงจานวนผู้ป่วยที่ต้องได้รับ intervention
เพื่อให้ได้ outcome ที่ต้องการ 1 คน และคานวณค่าใช้จ่ายและระยะเวลาที่ต้องใช้เพื่อการรักษาหรื อป้องกันด้วย intervention
ดังกล่าว เพื่อช่วยในการตัดสินใจว่าคุ้มค่าที่จะใช้กับผู้ป่วยของเรามากน้อยเพียงใด

                   โ ด ย ส รุ ป systematic         review          จั ด เ ป็ น ง า น วิ จั ย ที่ ใ ห้ ข้ อ มู ล ที่ น่ า เ ชื่ อ ถื อ ไ ด้ ม า ก
หากได้มีการดาเนินการตามระเบียบวิธีวิจัยที่เหมาะสม ดังนั้น ในการอ่านรายงานวิจัยที่เป็น systematic review ควรทา
critical appraisal เพื่อประเมินความน่าเชื่อถือของ systematic review นั้นๆก่อนที่จะตัดสินใจนาข้อมูลมาประยุกต์ใช้กับผู้ป่วย
นอกจากนี้ ควรคานึงถึงความเหมาะสมในด้านความคุ้มค่า ตลอดจนความต้องการของผู้ป่วยร่วมด้วย

เอกสารอ้างอิง
  1. Cook DJ, Mulrow CD, Haynes RB. Systematic reviews: synthesis of best evidence for clinical decisions. Ann Intern Med 1997;
     126(5):376-80.
  2. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001; 323(7308):334-6.
  3. Mulrow CD. Rationale for systematic reviews. BMJ 1994; 309(6954):597-9.
  4. Greenhalgh T. How to read a paper: Papers that summarise other papers (systematic reviews and meta-analyses). BMJ 1997;
      315(7109):672-5.
  5. Center of evidence based medicine. Critical Appraisal Worksheet for Systematic Reviews of Therapy [Web Page]. Available at
      http://www.cebm.net/worksheet_overview.asp.
  6. Critical appraisal skill program. CASP appraisal tool for Systematic Reviews [Web Page]. Available at
      http://www.phru.nhs.uk/casp/reviews.htm.
  7. Oxman AD, Cook DJ, Guyatt GH. Users' guides to the medical literature. VI. How to use an overview. Evidence-Based Medicine
      Working Group. JAMA 1994; 272(17):1367-71.
  8. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Users' guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention.
      A. Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1993; 270(21):2598-601.
  9. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Users' guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention.
      B. What were the results and will they help me in caring for my patients? Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA
      1994; 271(1):59-63.




                                                                       8

				
pptfiles pptfiles
About