ALLEGATO 1 – MODELLO DI DOMANDA (DOC) by qingyunliuliu

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									ALLEGATO 1 – MODELLO DI DOMANDA

            DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
                   (Art.47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)


La sottoscritto/a……………………………………………………………….……………………………………………..………
(cognome e nome)

nata a …………………………………………………………………..…………………………………...……..…….(……..….)
(comune, provincia.)

il……………………………………………………………………………………………………………………..……………….………
(data di nascita)

di cittadinanza …………………………………………….………………………………………………………………………….

residente a ………………………………………………. (…….) in via ………….…..………………………… n. ………
(comune, provincia, indirizzo)

domiciliata in ……………………………………..……...(……) in via ……………….…...…………………… n….….
(comune, provincia, indirizzo)

Codice Fiscale …………………………………………….……………………………………………………..……………………

Telefono …………………………….……………………..Cellulare …………….…….…………….…………………………

E-mail ……………………………………………………………………………………………..……….…………………………….


in possesso di patente di guida cat______________________

in possesso di CQC trasporto cose            si          no

interessato/a a conseguire patente:

C           D            E

CQC trasporto cose       CQC trasporto persone


attualmente in cassa integrazione            si          no

attualmente disoccupato/a                    si          no


consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art.76 del d.P.R. 28.12.2000 n.445, in
caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi

                                        DICHIARA
Di voler partecipare all’avviso per accedere al corso per il conseguimento della patente di
tipo C, D, E e il corso CQC come da relativa comunicazione. A tal fine

                                          DICHIARA

di essere in possesso di tutti i requisiti richiesti, e cioè:
-   cittadinanza italiana o di altro stato membro della UE o extraeuropea, in possesso di
    regolare permesso di soggiorno e buona CONOSCENZA E COMPESENSIONE della
    lingua italiana
-   licenza di scuola media inferiore (o titolo di studio corrispondente, riconosciuto ed
    equiparato)
-   patente di guida di categoria B conseguita da almeno 1 anno
-   età di almeno 21 anni
-   stato di disoccupazione e iscrizione in uno dei Centri per l’Impiego della provincia di
    Como
-   stato di cassa integrazione
-   possesso dei requisiti fisici richiesti dal vigente Codice della Strada per il
    conseguimento della patente di tipo C, D, E e il corso per l’acquisizione del CQC
    (certificato qualità conducente)cioè:
    o acutezza visiva pari ad almeno quattordici decimi complessivi con non meno di
         cinque decimi nell’occhio che vede di meno, raggiungibile con lenti sferiche
         positive o negative di qualsiasi valore diottrico, purchè la differenza visiva non
         corretta sia almeno pari ad un decimo per ciascun occhio. In caso di visus
         naturale al di sotto del minimo prescritto per vizio miotico da un occhio ed
         ipermetropico dall’altro, correggibile rispettivamente con lenti sferiche negative o
         positive, la differenza di rifrazione tra le due lenti non può essere del pari
         superiore a tre diottrie. Nel caso in cui la correzione si renda necessaria per un
         solo occhio, il grado di rifrazione della lente non potrà essere superiore a tre
         diottrie sia positive che negative. L’acutezza visiva può essere raggiunta anche
         con l’adozione di lenti a contatto, purché sostituibili in qualsiasi momento con gli
         adatti occhiali correttivi;
    o campo visivo normale; visione binoculare normale; senso cromatico sufficiente
         per distinguere i colori in uso nella segnaletica stradale; visione notturna
         sufficiente; assenza di difetti o malformazioni anatomiche, fatti infiammatori o
         degenerativi della colonna vertebrale;
    o percezione uditiva; voce di conversazione a non meno di 8 metri di distanza
         complessivamente e a non meno di due metri dall’orecchio che sente di meno


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(luogo, data)

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                                                                       ………………………………..

Allegato:

fotocopia della carta di identità della dichiarante

								
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