Nursing Management of Neonatal Sepsis Powerpoint by dqj75575

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									                                                                                          Objectives

                                        Advanced                           Review basic pathophysiology and treatment 
                                                                           of ARDS 
                                      Respiratory 
                                                                           Highlight important concepts related to ARDS
                                     Management 
                                                                           Identify nursing responsibilities in relation to 
                                      in the PICU                          the patient with ARDS specifically in the 
                                                                           management of HFOV in a systemic approach
                   Shannon Fitzpatrick, RN, MS, CCRN, CPNP‐AC
                                           Clinical Nurse II, PICU
                                        UCSF Children’s Hospital




                           ARDS                                                         ARDS vs. ALI
                                                                            Acute Lung Injury
Acute Respiratory Distress Syndrome
                                                                            Bilateral pulmonary infiltrates
                                                Ashbaugh, Lancet, 1967
                                                                            Pa02/FiO2 < 300
Adult Respiratory Distress Syndrome
                                                                            Acute Respiratory Distress Syndrome
                                  To distinguish from neonatal HMD/RDS
                                                                            Bilateral pulmonary infiltrates
Acute Respiratory Distress Syndrome                                         PaO2/FiO2 <200
                          American‐European Consensus conference, 1994      (No evidence of left atrial hypertension)




                Causes of ARDS                                                    ARDS Pathogenesis
    Direct Lung Injury                Indirect Lung Injury
                                                                         Instigation
Common                                Common
   Pneumonia                             Systemic sepsis*                  Endothelial injury: increased permeability of 
   Aspiration                            Severe trauma with shock
Less Common                           Less Common
                                                                           alveolar ‐ capillary barrier
   Pulmonary contusion                   Cardiopulmonary bypass
   Fat emboli                            Drug overdose                     Epithelial injury: alveolar flood, loss of 
   Near‐drowning                         Acute pancreatitis                surfactant, barrier vs. infection
   Inhalation injury                     Massive blood transfusions
   Reperfusion pulmonary edema           TRALI                             Inflammatory mechanisms
        ARDS Pathogenesis                            ARDS Pathophysiology 

Resolution                                       Decreased compliance
 Equally important
                                                 Alveolar edema
 Alveolar edema ‐ resolved by active sodium 
 transport                                       Heterogeneous

 Alveolar type II cells ‐ re‐epithelialize       “Baby Lungs”
 Neutrophil clearance needed




             Phases of ARDS                               Goal of Treatment

 Acute – exudative / inflammatory
    (0 ‐ 3 days)                                 To maintain adequate oxygenation 
                                                 and ventilation while avoiding 
 Sub acute – fibroproliferative                  exacerbating lung trauma
    (4 ‐ 10 days)
 Chronic ‐ remodeling                             Treatment is largely supportive, so 
    ( > 10 days)                                 far there is no “magic bullet”




             ARDS Outcomes                                           Theories
                                               HFOV is a frequently used alternative approach – benefits of 
 Most studies ‐ mortality 40% to 60%           early use remain uncertain
                                               Pharmacologic blockade of the initial inflammatory response 
 Majority of deaths sepsis or MODS rather      has been unsuccessful in vivo
 than primary respiratory                        Corticosteroids not effective during exudative phase, but may be
                                                 if administered with unresolving ARDS
 Outcomes similar for adults and children      iNO can acutely improve oxygenation, but has not been shown 
                                               to affect overall outcoe
 Mortality may be decreasing
                                               Prone  positioning improves VQ matching, but has not 
  53/68 %         39/36 %                      demonstrated improvements in mortality or LOS
                                               ? Surfactant
       How HFOV Works                                HFOV vs. CMV

It’s not absolute pressure, but volume and 
  pressure swings that promote lung injury
                 Rapid rate
             Low tidal volume
            Maintain open lung
          Minimal volume swings




    Transitioning to HFOV                         Transition to HFOV
                                                              Changing beds
Patients “failing” conventional ventilation   BEFORE (!)      Changing linens
 Rising MAP
                                               initiating     Placing pressure 
 Increased FiO2 need                                          relieving devices
                                                 HFOV
                                                              Weighing
                                                 Please       Inserting Foley
Physician “style” will determine how early
                                               Consider:           (as tolerated)
                                                               All of these are more 
                                                                  difficult on HFOV!




                                               Respiratory Assessment

                                                Unable to auscultate breath sounds
         RESPIRATORY                            Unable to document RR
                                                Assess patient “wiggle”
                                                Palpate for crepitus
                                                Permissive hypoxia (lower SaO2)
                                                Permissive hypercapnia (lower ETCO2)
                                                Regular CXRs – overdistention, pneumo
             ABGs                                         HFOV Basics
                                               Oxygenation
 Frequent ABGs                                  Controlled by MAP and FiO2
 Tolerate lower PaO2 (> 50 mmHg)                Make small incremental changes
 Tolerate higher PaCO2 (< 70 mmHg)             Ventilation
                                                 CO2 elimination controlled by
 Still want pH greater than 7.30
                                                   Amplitude
                                                   Frequency
                                                 Increasing Amp and decreasing Frequency 
                                                 results in an increased CO2 elimination
                                                 Decreasing Amp and increasing Frequency 
                                                 results in decreased CO2 elimination




         Suctioning                                        Suctioning

                                                  Always attempt in‐line suctioning first
Not tolerated by many patients
                                                  Do NOT remove patient from oscillator 
Consider patient disease process                  without “recruiting” lungs
DISCUSS WITH PICU TEAM          !                 Have appropriate resources at patient 
Make sure patient is appropriately                bedside (RT, fellow, attending)
sedated and paralyzed                             Opportunity to auscultate breath, 
                                                  heart, and bowel sounds




         Equipment                                        Prevent VAP
            RT is an expert resource      C    Cuff management
            and should be consulted       H    Hand‐washing
            with ALL ventilator and       O    Oral care (intubated)
            ETT manipulation              O    Oral Care (extubated) 
            No battery. If power goes     S    Suctioning
            out and generator does not    E    Elevate HOB & 
            work; Hand‐ventilate               Extubation readiness
            patient immediately
          Weaning                               ARDSNet Protocol




Slow process
Subtle signs of improvement
May follow ARDSNet protocol
Physician style choice when to put back 
on conventional ventilation




Oxygenation Management                     Oxygenation Management

                                           It would seem ironic that the very 
                                               existence of humans is fully 
                                           dependent on a gas that, in excess 
                                              quantities, is toxic and lethal.
                                                                Lynn D. Martin




       pH Management                                      SBT
                  SBT


                                                  Neurologic




   Neurologic Assessment                            Sedation

Sedation makes neuro exam difficult
                                      Maintain appropriate level of sedation
Pupils!!!
                                      Establish SBS scores with PICU team
Wide swings in HR/BP may be seizure
                                      Fentanyl gtt (1‐2 mcg/kg/hr) and prn
EEG not be possible on HFOV 
                                      Versed gtt (0.05 – 0.1 mg/kg/hr) and prn
Assess need for restraints




                                                   Paralytics

                                      Vecuronium gtt vs. prn dose
                                      Continuous vecuronium infusions used in 
                                      patients receiving steroids may cause 
                                      nerve/sensory loss
                                      Drug holiday vs Train of Fours (TOFs)
                                                         Cardiac Effects


                                                     Positive pressure ventilation 
                Cardiac
                                                         Increased thoracic pressure 
                                                          Decreased cardiac output 
                                                          Decreased blood pressure 
                                                             Decreased perfusion




      Cardiac Management                           Cardiac Management

                                              Inotropic support
Assessment                                      Dopamine
 Unable to auscultate heart sounds              Epinephrine
 Rely on pulses, color changes, CRT             Norepinephrine
 Blood Pressure
                                              Fluid management
 CVP
                                                Research favors a fluid conservative approach
RELIABLE ACCESS – arterial & central venous     Improves lung function but could jeopardize 
                                                extrapulmonary organ perfusion.
                                              TEDS/SCDs if appropriate for DVT prophylaxis




                                              Gastrointestinal Management

                                              Strict NPO vs. trophic feeds
         Gastrointestinal                     TPN/ Intralipids
                                              Salem sump 
                                              GI prophylaxis (Ranitidine, Protonix)
                                                                 Genitourinary

                                                    Foley catheter
              Genitourinary                         Lasix therapy – shift extravascular water into 
                                                    the intravascular space
                                                    Consider disease process & evaluate for renal 
                                                    failure




                                                                Integumentary
                                                    Prevent breakdown with frequent 
                                                    REPOSITIONING!
             Integumentary                          Most patients will tolerate “listing”
                                                    Attending or Fellow should be at bedside for 
                                                    repositioning
                                                    Consult PICU CNS for prevention ideas and 
                                                    concerns
                                                    RT will be needed to assist with repositioning




             Integumentary

Evaluate risk using Braden Q
Assess for pressure ulcers or tissue breakdown
                                                                Musculoskeletal
Initiate Pressure Ulcer Prevention Skin Care Plan
Consider air mattress, Z‐Flo pillow, gel pads
Float bony prominences
Eye care
          Musculoskeletal


Consider developmental positioning                     Psychosocial
Multi‐podus boots if appropriate
 Order by patient’s shoe size 




             Psychosocial                            Acknowledgements

High level of function required in an 
environment with elevated stress
Support family in understanding the 
“unnatural” breathing pattern 
Integrate resources 
  Spiritual care, social work, child life for sibs

								
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