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Dolor Psicosomatico

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Dolor Psicosomatico Powered By Docstoc
					              14 El dolor en una dimensión personal y médica-

No es tarea fácil tratar de "textual izar" una definición personal acerca del
dolor, pues este es, necesariamente, un concepto ligado al contexto y al
momento de la vida en el cual se trata de definir. Guardando
proporciones, es tan difícil como resumir todas las vivencias personales
en una sola definición, y es que cada una de ellas ha estado en su
momento asociada a un contexto específico en el que las propias
experiencias pasadas, así como las expectativas futuras, que han
modulado o modificado la forma como han sido percibidas dichas
vivencias; siendo de esta forma, no existe una circunstancia que pueda
ser aplicada absolutamente a todas las demás.

Por si fuera poco, en lo que respecta a una definición personal del dolor,
es casi imposible desligar el conocimiento racional (científico) de la forma
como se percibe emocionalmente (percepción consciente) el dolor, pues
de   alguna    forma   ambos     son   interdependientes    y   se   influyen
recíprocamente en relación con un contexto.

Dada la complejidad de la tarea emprendida, es decir, definir una
experiencia tan integral como el dolor, parece necesario o, al menos,
aconsejable puntualizar la visión personal de los elementos más
importantes que la construyen.

Nocicepción, dolor, adaptación y sufrimiento

Parecería evidente que cuantas más experiencias físicas de dolor
(nocicepción) hayamos tenido, más nos podríamos acercar a un
significado "real" del mismo, pero en realidad no parece existir una
correlación tal, pues como nuestra práctica cotidiana permite observar,
puede haber pacientes con un tratamiento médico adecuado que han
desarrollado dolor crónico, y a través del tiempo han podido aprender,
quizá, a adaptarse a él, como también puede haber otros cuya
adaptación al dolor ha sido o es imposible por la influencia de factores
biológicos y psicosociales diversos.

Con el término adaptación al dolor, hago aquí referencia a diferentes
procesos: a "manejarlo", refiriéndome en este caso a percibirlo sin
presentar mayores manifestaciones conductuales de su presencia, a "no
sentirlo", pues a pesar de que el paciente identifica la naturaleza
nociceptiva del estímulo que actúa sobre él, el cuerpo no reproduce
ninguna manifestación fisiológica de alerta asociada al dolor, y finalmente
a "no manifestarlo" con sufrimiento, es decir, a no expresar o sentir de
forma acusada emociones negativas a consecuencia del dolor (angustia,
tristeza, miedo, indefensión, impotencia, etc.)

Las experiencias nociceptivas de quien escribe, derivadas en su mayor
proporción    de   procesos    agudos    (traumáticos,   inflamatorios   y
neuropáticos), han ido enriqueciendo mi conceptualización del dolor como
una experiencia somática con componentes emocionales que condicionan
un grado de sufrimiento altamente modificable por las expectativas. Y es
que el solo hecho de observar dentro de uno mismo los procesos de
sensibilización neurogénica e inflamatoria periférica y notar cómo estos
son modificados por los fármacos ingeridos, incrementa la tolerancia al
estímulo doloroso, pues al tener la sensación de control durante una
experiencia dolorosa, esta última se convierte en un proceso más
manejable.

Si bien es cierto que lo anterior hace referencia solamente al papel de las
expectativas ante sensaciones "menores" de dolor agudo somático, es
una experiencia frecuente el observar que el impacto del dolor en un
paciente está, en gran medida, relacionado con la exposición previa que
dicho paciente haya tenido a eventos semejantes. Así podemos observar
que las personas sometidas a grandes trabajos físicos son generalmente
más tolerantes al dolor, siendo menores sus manifestaciones dolorosas
que aquellas personas frecuentemente sedentarias, de poca actividad
física o de baja exposición a estímulos físicos de esfuerzo, que no han
tenido una historia de aprendizaje en relación a estímulos molestos en su
organismo, o dicho en términos conductuales, no han experimentado un
proceso de inoculación al dolor.

Aparte de lo anterior, existe, sin embargo, un determinante mayor del
impacto del dolor en cada individuo, este es la interpretación consciente
del dolor experimentado. De ella dependen las consecuencias afectivas de
una experiencia dolorosa (a las cuales llamamos "sufrimiento") y esta
experiencia     por   ser   subjetiva,   es    tan   personal   y   única,   como
individualidades tiene la especie humana, de allí su definición médica:

        "El dolor es una experiencia subjetiva producida por un daño tisular,
        actual o potencial, o descrito en términos de este." (IASP comité de
        taxonomía 1994.)

Así se ha descrito médicamente una experiencia cuya dimensión solo es
definible claramente por quien lo sufre. Considerado el dolor como una
experiencia ajena a quien no lo siente, la sensación dolorosa no es
posible describirla más que en los términos en que la percepción del
paciente lo refleja. Bien por eso dicen que "el único dolor soportable es el
dolor     ajeno",   corroborando   así   que    el   componente     personal   de
sufrimiento no puede ser percibido de otra manera que aquella de la
solidaridad socioemocional: si alguno de nosotros sintiera en su cuerpo
un mínimo del dolor que encara en sus pacientes, difícilmente podría
pensar en una forma tan racional y profesional para su solución.
Sufrimiento, solidaridad humana y la profesión médica

Contraria a esta inhabilidad de sentir la nocicepción ajena, es nuestra
capacidad de empatizar y en cierta forma experimentar un sufrimiento
ajeno, al cual (por designios divinos o por especie) somos todos
vulnerables, de alguna manera, siendo posible el percibirlo casi tan
vivamente como en el otro. Cuando el dolor ajeno está asociado al
sufrimiento, este suele invadirnos hasta llegar a producir dentro de
nosotros un sentimiento similar que se hará más grande cuanto más
cercana afectivamente a nosotros sea esa persona que sufre.

En esta solidaridad humana se origina probablemente "la razón de ser"
de la Medicina como arte de aliviar el sufrimiento ajeno. Aquel que nos
invade, fue probablemente el motor más importante para el desarrollo
del conocimiento médico. Desafortunadamente, y a través del tiempo, el
encuentro cada vez mayor de la "evidencia científica" en cuanto a los
agentes, causas y potenciales tratamientos para la enfermedad, hizo que
esa motivación de la Medicina, se olvidara del componente subjetivo,
perceptual e individual, que ha valido la acusación de que "los médicos se
tornan insensibles".

Pero ¿puede un médico ser "insensible" al sufrimiento de su paciente?

Desde un punto de vista técnico, el médico que se centra solamente en
los fenómenos orgánicos de su paciente y se distancia de la dimensión
personal de quien sufre, pierde la posibilidad enorme de influir en el
aspecto único de cada individuo ante el dolor. Cualquiera que sea la
razón, bien por ignorancia o, lo que es peor, por esconder su propia
debilidad ante el sufrimiento potencial como reflejo de la experiencia
ajena, el médico tendrá que entender que el péndulo de la calidad en
Medicina   se   ha     equilibrado   moviéndose   nuevamente    hacia   la
conceptualización de elementos como la psicobiología, calidad de vida, la
ética y el alivio del sufrimiento como paradigmas de la calidad en la
atención de hoy. La calidad ya no se mide en forma precaria por la
"supervivencia" del paciente, sino por el progreso de su dimensión física
funcional tanto como la mental.

Saliendo de los aspectos orgánicos del dolor, suelo insistir a los alumnos
de la especialización en Medicina del Dolor (Algesiología), en que el
secreto de la actitud profesional de esta especialidad está en la capacidad
de solidarizarze con el dolor ajeno: "quien no es capaz de sentir un poco
el dolor (sufrimiento) de su paciente, no debería tratarlo".

Puesto que se trata de una experiencia subjetiva en cada enfermo, la
universalidad de esa sensación dolorosa está solamente en el mismo
paciente (en términos estadísticos, a pesar de un n = 1 la validez de la
evidencia es máxima), y por ende, solo acercándonos a él podremos
aprender el arte del alivio del dolor. La experiencia profesional del médico
no se mide solo por el éxito estadístico de sus tratamientos (muchos de
los cuales a través de los años probablemente se demostrarán como
insulsos y anticuados), sino por su capacidad de acercarse cada vez
mejor al dolor y a esa dimensión humana del paciente.

Además de       tratarlo en   forma orgánicamente racional, el médico
consciente de esta dimensión podrá acompañar y aliviar a su paciente,
teniendo a su vez la oportunidad de aprender de él. Cómo prepararse
para vivir eventos futuros (pues todos habremos de tener algún dolor o
sufrimiento),   solo se   aprende a través de       la actualidad de     las
experiencias ajenas. El momento de dolor, especialmente el terminal, es
siempre un momento en el cual, probablemente, todas las escalas de
valores humanos personales cobran su verdadero orden natural.
El dolor en la visión personal del paciente

Cualquier visión personal del dolor es en cierta forma un efecto de la
construcción cultural y social que ha tenido significados diferentes a
través de todas las épocas. Por consiguiente, a la subjetividad de la
experiencia se añade ahora el contexto cultural y social que determina las
manifestaciones que se producen ante un estímulo orgánico nociceptivo.
Difícilmente se podría analizar una manifestación dolorosa fuera del
contexto cultural: no por la calificación que le dé una sociedad o cultura
al fenómeno del dolor, sino por que los diferentes significados atribuidos
al dolor como mal temporal, prueba necesaria, método de purificación,
etc., han modificado la percepción del sujeto a través de los tiempos, y
como definimos anteriormente, ellos pueden elevar o disminuir su
capacidad de tolerancia, y por qué no decirlo, modificar acaso sus
posibilidades fisiológicas de resistencia.

De esta forma, y aún sin entenderla como el propio paciente, esa visión
personal debe calificarse a través de sus dimensiones subjetiva verbal (el
reporte verbal), de los hallazgos al examen (la respuesta al estímulo), así
como los aspectos conductuales (la conducta motora manifiesta) y los
cognitivos y emocionales que rigen sus respuestas al dolor. Así, la sola
descripción verbal del paciente no basta, ya que intimidado por muchas
circunstancias, su encuentro con el médico suele estar lleno de variables
situacionales que pueden hacer modificar su reporte y, tal vez, hacerle
creer al médico que está mejor o peor según la circunstancia y
expectativas.

Todos los elementos anteriores suelen identificarse como el dolor mismo
para guiar los efectos de un tratamiento específico, pero más allá de
estas descripciones "orgánicas", el significado del dolor, sobre todo en
sus formas crónicas y, más importante aun, en las fases terminales, tiene
un contexto totalmente diferente para el paciente, pues la afección
somática que produce la nocicepción es solo una dimensión del dolor y
sufrimiento que experimenta el ser humano en esas situaciones.

Y así debe igualmente ser para el médico: la medicina paliativa también
nos ha enseñado que el alivio farmacológico del dolor solo representa una
parte, y acaso en ocasiones la menos relevante en el sufrimiento del
paciente que muere. El profesional bien estructurado en el arte de la
Medicina debe aprender a discriminar bien en esta situación que los
componentes orgánicos del sufrimiento son determinantes parciales del
bienestar global del paciente, y que los componentes psicoafectivos y
espirituales determinan de igual forma su calidad de vida. La falta de
entrenamiento en estas áreas no es óbice para que el médico, como
centro de la atención especializada en dolor, no esté obligado a detectar
estos fenómenos y dirigir al paciente hacia un tratamiento adecuado.

Pero ¿cómo ve el paciente su propio dolor?, y más importante aun, ¿qué
espera del médico? Como mencionamos arriba, la percepción del dolor
está fuertemente influenciada por las experiencias subjetivas del paciente
y por su contexto cultural, pero a la urgencia orgánica de su necesidad de
alivio (que podría llegar a ser la misma para todo aquel quien lo sufre),
sigue la significación personal de dicho dolor, la cual genera otras
necesidades que el paciente también desea que sean aliviadas por el
médico: la ansiedad motivada por el desconocimiento y el miedo a la
enfermedad,   así   como   el   miedo   al   dolor   mismo.   Aquí   radica
probablemente uno de los problemas mayores de la "masificación" de la
medicina y de la deshumanización (entendida aquí como la tecnificación
exagerada) de su enseñanza, que reduce tanto el tiempo de interacción
médico-paciente, como la capacidad médica de reconocer y manejar la
dimensión biopsicosocial de las enfermedades, pero en particular la del
dolor.
El dolor ajeno como experiencia personal del médico

Vida laboral cotidiana y dimensión humana del pensamiento médico

Para cualquier persona en edad laboral, la frivolidad de la vida cotidiana
de nuestro siglo, especialmente en la etapa más productiva de la vida,
ofrece una problemática que ocupa todos los espacios del día dejando lo
poco que resta a la jornada casi exclusivamente al descanso. Es así como
la utilización del tiempo libre suele estructurarse para labores de
mantenimiento físico (acaso algo de ejercicio), labores de casa por demás
necesarias, y desafortunadamente cada vez con más duración al
"entretenimiento" pasivo de las pantallas (películas, noticias y hasta
Internet como pasatiempo), teniendo como resultado un alejamiento
progresivo de los procesos de introspección y análisis de su "vida interior"
(la dimensión humana del pensamiento).

Para el médico, sin embargo, la oportunidad cotidiana de estar cerca de
experiencias vitales asociadas al sufrimiento físico y afectivo de los
pacientes ofrece la oportunidad única de mantener el contacto con una
dimensión humanística (o por lo menos socializada) y en cierto sentido
también espiritual (pues sus propios conceptos y experiencias humanas
son la base del soporte que en ese sentido pueda darle a sus pacientes).
Como resultado, esta situación amplía potencialmente su horizonte
cultural, social y filosófico, lo que había sido tradicionalmente una
característica del nivel sociocultural con que se ha identificado a través de
muchas épocas nuestra profesión.

Contrario a lo que se pudiera esperar, los procesos de "tecnocratización"
y los vicios epidemiológicos de la "socialización" de la Medicina, han
forzado al médico a perder su Ars Medicinalis al limitar la interacción
médico-paciente a un tiempo reducido en favor de un mayor número de
pacientes tratados, y convertir la profesión y el análisis clínico en puro
control de enfermedades y en práctica defensiva en contra de potenciales
demandas legales. Todo ello ha ido reduciendo el horizonte humanístico
del pensamiento médico, y es aquí donde el acercamiento al dolor ajeno,
pero especialmente al sufrimiento del paciente, es uno de los pocos
contactos que puede enriquecer progresivamente la vida del médico, lo
cual a su vez revertirá en una mejor calidad humana disponible para el
apoyo del enfermo.

La relatividad de las escalas de valores y los valores de las escalas ante
el dolor

A través de la vida de todo individuo, y dependiendo de su contexto
sociocultural y educativo, se van generando diferentes escalas de valores
con las que la persona orienta su interacción con la sociedad y consigo
mismo. Estos valores, que a través de la educación ética y moral de la
antigüedad se nos han presentado como un estándar de aquellas épocas,
probablemente entonces igual que hoy, solo reflejan el pensamiento y
filosofía de las elites de aquellas sociedades, sobre las cuales la historia
ha revelado cómo, frecuentemente, vivían en una práctica opuesta o,
cuando menos, relativa a aquello que predicaban a sus iletrados pueblos.

Cualesquiera que sean las épocas o las sociedades, todos los valores de
nuestra cultura en la universalidad de cada individuo se hacen relativos
frente al dolor y al sufrimiento: es solo en este momento, pero
especialmente cuando el paciente se siente cerca a la muerte, que los
pacientes que han seguido un proceso adecuado de control de síntomas y
del duelo, se acercan a la verdadera escala de valores que ha gobernado
su vida en forma independiente de las necesidades primarias de su
circunstancias. Es asombroso el ver cómo cada paciente en su nivel de
desarrollo expresa y comparte, a través de una mirada retrospectiva a su
propia vida, la sabiduría que muchos quisiéramos aprender para el curso
de nuestra vida personal y profesional.

Tal vez lo más gratificante que un médico enamorado del arte de la
Medicina puede encontrar en su práctica está allí, cuando al lado de un
paciente podemos entender que esa situación existencial en la que unos
más cerca que otros estaremos en el futuro, todos los valores vividos,
por buenos o malos que hayan sido, se resumen en un solo orden en el
que todos somos iguales. Probablemente si tuviéramos la oportunidad de
una segunda vida, aquello que practicamos y aquello que enseñamos,
seguramente, estaría tan cerca del espíritu del paciente como hoy lo está
de los trastornos de su cuerpo, y tan cercano a su dolor como al propio
nuestro.

12   EL DOLOR HUMANO COMO ENSENANZA

La humanidad desde tiempo antiguo posee un conocimiento profundo
respecto al tema del dolor y el sufrimiento, este último como producto
acabado de lo que podríamos llamar el "dolor total".

Los antiguos romanos normaron la práctica de la tortura de la siguiente
forma, como consta en el De Quaestionibus.

Punto 1. Se comienza por el acusado más sospechoso, y por aquel del
que el juez crea poder sacar más fácilmente la verdad.

Punto 4. No deben emplearse las torturas en la medida que el acusador
lo pida, sino como lo pida el temperamento de una razón moderada.

Punto 5. Se comenzará por el acusado más tímido o de edad más tierna.

Durante la Edad Media (siglo XV), se complementa el inicio de la tortura
con una práctica de "ablandamiento", la que probablemente formaban
parte de un cuerpo legal, esta es básicamente la siguiente:
El acusado debe ser llevado desnudo a la cámara de tortura, con las
manos atadas a la espalda. Es suficiente que observe los instrumentos
del verdugo y que los ayudantes lo miren, rechinando los dientes, con
ojos terribles (1).

Las citadas recomendaciones, sin duda derivadas de la observación
sistemática del comportamiento de las víctimas de estos sistemas
judiciales, tenían por objetivo la disminución del esfuerzo necesario por
parte de los verdugos y de infligir un sufrimiento innecesario a los sujetos
sometidos a interrogatorio, aportando una nota de "humanidad" al
antiguo arte de causar dolor.

Haciendo abstracción del espíritu final de la legislatura, notaremos
aspectos que apuntaban a características tales como: baja resistencia a
la tortura, carácter débil (tímido) y juventud entre los atributos que
hacían a alguien ser electo primero para ser sometido al suplicio.

Era práctica frecuente, también, intimidar al sujeto que iba a ser
torturado mostrándole los instrumentos, describiéndole el suplicio o
dejándole escuchar los lamentos de sus pares.

No deja de llamar la atención el hecho que este conocimiento fuese
empleado durante siglos con el fin de infligir dolor más que el de aliviarlo.

Varios siglos después, el conocimiento de las características individuales,
y aquellas derivadas del entorno o historia del individuo que inciden en
una mayor o menor percepción del dolor, son empleados en un intento
terapéutico fundando lo que en la actualidad se denomina "El enfoque
holístico en el manejo del dolor" (2). Por otra parte, uno de los
principales campos de desarrollo de la investigación en dolor en nuestros
días se refiere al estudio de la neuroplasticidad (3), como se denomina el
conjunto de mecanismos neurofisiológicos que permiten una adaptación
del sistema nervioso en respuesta al caudal de estímulos que proviene de
los diferentes receptores sensoriales, incluidos los receptores de dolor o
"nociceptores".

En el curso del presente artículo se exponen algunos de los aspectos que
influyen en la percepción del dolor y los posibles mecanismos fisiológicos
que tratan de explicar la variabilidad individual existente.

Las cuatro dimensiones de la percepción nociceptiva

La primera dimensión se refiere a la percepción del estímulo nocivo por
parte de las neuronas periféricas nociceptivas y su posterior transmisión
hasta los núcleos de la base del cerebro, donde después de varias
comunicaciones o sinapsis entre neuronas, la información dolorosa es
preparada para ser consciente y sufrida. El fenómeno "ser preparada"
alcanza su máxima importancia en este punto, donde una serie de
elementos no directamente involucrados en el proceso de conducción
nerviosa entran en juego a modo de un filtro atenuador o amplificador,
en otras ocasiones de la sensación finalmente percibida en forma
consciente. Los conceptos o características que nos interesan han sido
clasificados   en    tres   áreas:   conceptual-estimativo,    sociocultural   y
motivacional-emocional.

Entre los aspectos conceptual-estimativos se encuentran: la evaluación
de amenazas, las pérdidas y, en general, toda valoración negativa con
respecto al proceso doloroso que se vive, estos como los elementos que
se traducen en una amplificación de la percepción dolorosa. Así podría
entenderse que el dolor asociado a procesos de mal pronóstico, crónicos
o carentes de todo sentido (4), sean menos tolerados que aquellos que
acompañan a procesos limitados, en los cuales se evidencia una
ganancia, por ejemplo una cirugía de extirpación de cálculos en la vía
biliar o urinaria.
En los aspectos socioculturales, se agrupan un conjunto de características
raciales, de edad y sexo, constituyendo una compleja trama donde se
mezclan entre otros: diferencias hormonales, distinta densidad de
población neuronal, un mayor o menor desarrollo de las vías centrales
que modulan la percepción del dolor, etc. Son estos los factores que
combinados determinan que un hombre joven de origen latino en
similares    circunstancias,      probablemente       perciba      el    dolor
musculoesquelético con mayor intensidad que una anciana de origen
caucásico u oriental. Otros factores socioculturales que influyen en la
percepción del dolor son la conciencia de la posición social, de la
identidad propia y la expectativa de terceros, como elementos que
pueden ser capaces de generar conductas reductoras del dolor. Por
ejemplo, se puede citar el comportamiento de miembros de fuerzas
especiales   o   los   miembros   de   cultos   religiosos   que   desarrollan
"inmunidad" al dolor.

Finalmente, encontramos        agrupados en     aspectos motivacionales y
emocionales la "excitación y temor" como elementos que amplifican la
percepción de la señal dolorosa, y "la excitación y conducta reductora"
jugando un papel atenuador del dolor (5).

En la antigüedad,       cuando existía un escaso conocimiento de la
neurofisiología, se pensaba que la mayor o menor capacidad para resistir
el dolor descansaba exclusivamente en "atributos sicológicos" que hacían
que el que los poseía resultase física y espiritualmente más resistente al
dolor o menos proclive a desarrollar una conducta que lo denotase,
además se pensaba que esta capacidad que caracterizaba un "carácter
fuerte" era el resultado de una actitud estoica que podía ser educada
mediante el ejercicio del rigor. Esto en la práctica confiere valor a las
filosofías que logran paliar el sufrimiento y el dolor por medio de la
educación del sujeto y por cierto el gran valor terapéutico que significa el
ser capaz de conferir un sentido al dolor y al sufrimiento.

El fenómeno plástico de la percepción del dolor

El dolor como sensación desencadenada por la percepción de estímulo
nocivo (nocicepción), fue interpretado hace unos siglos, como el
resultado de la transmisión de un estímulo por un nervio periférico, el
que como un cable o conducto era capaz de llevar la información hasta el
cerebro donde el estímulo era "sentido" e interpretado como señal
dolorosa. Así se desarrollaron conceptos de secuencia neuronal y vías
específicas para la transmisión del dolor y se pensó que cualquier
neurona receptora sometida a un estimulo máximo o supramáximo era
capaz de hacer percibir una sensación dolorosa.

A fines del siglo XVIII, Sturge (1883) y MacKenzie (1893) sugieren que el
estímulo nociceptivo sería capaz de producir cambios en la excitabilidad
del sistema nervioso central, de modo tal que estímulos normales serían
capaces de evocar respuestas exageradas.

En el transcurso del siglo XX se identificaron los distintos tipos de
neuronas receptoras del dolor, terminales libres, nociceptores de umbral
variable y terminales polimodales. Capaces de responder a estímulos de
distinta naturaleza (mecánicos, térmicos, químicos) (6), se describieron
vías de conducción para el dolor cutáneo y músculo esquelético,
diferentes a las que conducen el dolor visceral. Distintas en el origen del
estímulo, en la ubicación topográfica de vía de conducción en la médula
espinal, en las áreas o núcleos del cerebro donde se efectúan las distintas
sinapsis neuronales de cada una de las vías en cuestión, en la mayor
interconexión de la vía de dolor visceral con las neuronas del sistema
límbico (área emotiva del cerebro), lo que explica el mayor componente
emocional que acompaña al dolor visceral que tiende a paralizar a quien
lo sufre, en contraposición a lo que sucede con el dolor somático llamado
a desencadenar una respuesta defensiva o de evitación.

Después de la descripción anatómica de las vías del dolor se plantearon
los primeros esquemas neurofisiológicos que pretendían explicar los
fenómenos que sugerían la existencia de una capacidad de regular la
percepción del dolor. Siendo el modelo de "compuerta del dolor" descrita
por los autores Wall y Melzack (7) el primero en incorporar la influencia
de los factores cognitivos emocionales y motivacionales sobre la
percepción del dolor. Basándose en la convergencia de neuronas de
distinto tipo (tacto y dolor) sobre una misma neurona de relevo en la
médula espinal (neurona de segundo orden), y además mediante el
concurso de pequeñas neuronas intercaladas entre las vías táctiles y
dolorosas (neuronas inhibitorias), son en conjunto, capaces de producir
un efecto de compuerta, en el que la sensación táctil al primar sobre la
conducción del dolor abría o cerraba la posibilidad de transmitir el dolor
desde el nociceptor (neurona de primer orden) a la neurona que conduce
la sensación de dolor a lo largo de la médula espinal (neurona de
segundo orden). Actuando el tacto a modo de un atenuador de la
capacidad de transmitir dolor, como se puede observar cuando se soba
un área dolorida.

La modulación de la sensación de dolor por simple competencia entre
fibras de distinto grosor, no lograba explicar muchas de las diferencias
individuales que se atribuían al filtro emocional y cognitivo descrito por el
enfoque holístico. Se aclaró en alguna medida el panorama cuando se
descubrieron en la médula espinal las vías que descienden desde el
cerebro   que   haciendo   contacto   con   el   extremo   pre-sináptico   del
nociceptor (extremo del nociceptor con el que se une a la neurona de
segundo orden), liberan sustancias opioides endógenas capaces de
bloquear la liberación de neurotransmisores desde el nociceptor hacia
una neurona de segundo orden. En castellano simple, existe un
mecanismo por el cual el cerebro, una vez alertado de la existencia de un
dolor, sería capaz de interrumpir la transmisión del mismo a nivel de una
zona   de   relevo   entre   neuronas.   Esto   puede   ocurrir   sin   que
necesariamente el dolor sea consciente, como sucede por ejemplo
durante infartos indoloros del miocardio. Así se explicaba un gran número
de fenómenos moduladores "aprendidos" después de una experiencia
dolorosa, y al parecer lo observado en sujetos con diferencias raciales (se
pensó por ejemplo que los orientales poseían un mayor desarrollo del
sistema modulado por opioides endógenos, y por eso soportaban mejor el
dolor), dando además explicación a las diferencias presentes en
individuos de un mismo origen y a las diferencias condicionadas por
aspectos vivenciales y cognitivos.

Un aspecto no completamente cubierto o explicado por alteraciones de la
modulación cerebral, se refiere a la existencia de dolores de origen
neuronal presentes mucho tiempo después de haber cesado el estímulo
primario, o carentes de estímulo periférico. Entre estos, encontramos
algunos dolores neuropáticos de características causálgicas (quemante),
hiperestesias secundarias y otros que están reflejando la existencia de
una alteración funcional en la vía neuronal, la que puede existir en
cualquier punto desde la periferia hasta la corteza cerebral. El estudio de
estas dolencias ha llevado al descubrimiento de mecanismos moleculares
y de actividad génica presente en las neuronas que conforman la vía de
dolor, mecanismos responsables de cambios del umbral de respuesta de
las neuronas ante los impulsos que están recibiendo desde la periferia, en
el sentido de amplificar o atenuar la sensibilidad al estímulo aferente y
por lo tanto el grado de percepción del dolor (actividad neuroplástica).
Existe en las neuronas del asta posterior de la médula unos proto-
oncogenes que regulan la actividad de respuesta o conductividad frente a
estímulos dolorosos aferentes al actuar sobre los genes neuronales
responsables de la producción de neuropeptidos involucrados en la
transmisión de los impulsos y sensibilización de los nociceptores.
Alteraciones en el accionar de estos proto-oncogenes se pueden traducir
en la fijación de una memoria dolorosa, haciendo por ejemplo que
neuronas que debiesen discriminar entre estímulos dolorosos y otros que
no lo son (por ejemplo tacto), respondan siempre conduciendo un código
de señales dolorosas (trastornos de la neuroplasticidad) (8).

Así se nos configura en la actualidad un esquema parcialmente desvelado
por la investigación actual, en el cual una serie de mecanismos
neuronales complejos de autorregulación y de regulación cerebral, son
capaces de atenuar, amplificar o modificar la cualidad de la información
dolorosa captada en la piel, músculos, huesos o vísceras. Sabemos
también que la menor percepción del dolor (en sentido positivo) de las
mujeres en edad fértil se debe en parte a la acción de esteroides ováricos
responsables de modificar el umbral de respuesta al dolor (período en
que se ven expuestas a dolores de parto y premenstruales). Los infantes
prematuros perciben más dolor que los adultos debido a una inmadurez
de su sistema inhibitorio descendente, en cambio los ancianos perciben
menos el dolor musculoesquelético (lo que coincide con despoblamiento
neuronal); pero sin embargo son más sensibles al dolor visceral, esto
tiene su lógica: los ancianos dejan de ir a la guerra y se preparan para
sufrir enfermedades de las vísceras (9). Pero aún no está completamente
aclarado el mecanismo por el cual se genera un dolor "por trastorno de la
neuroplasticidad" o como se logra atenuar la percepción del dolor en
forma voluntaria.

Cómo unir los elementos organicistas y los elementos de la esfera
conceptual que son capaces de influir en la mayor o menor percepción del
dolor. Sería necesario determinar cómo opera un pensamiento o
convicción   hasta   ser   capaz   de    anular   la   actividad    alterada   de
protooncogenes en neuronas del asta posterior de la médula espinal,
corriendo el riesgo de finalmente desarrollar una visión parcial, limitada
por nuestra capacidad de observación y por la dificultad natural que
enfrenta cualquier sistema que pretende comprenderse a sí mismo, hay
que reconocer que la mayoría de los mecanismos neurofisiológicos han
sido estudiados en animales, lo que supone una desventaja cuando se
pretende explicar con estos el complejo sistema regulador presente en
una especie más evolucionada.

El presente texto no pretende dar un sentido exclusivamente organicista
a los mecanismos que juegan un papel en la regulación de la percepción
del dolor y a su convidado de piedra que es el sufrimiento, en desmedro
de la gracia santificadora derivada del ejercicio de la Fe (como elemento
extracorporal capaz de mitigar el sufrimiento). Cabe con fines de análisis
hacer una diferencia clara entre lo que significa el dolor físico y el
sufrimiento espiritual como el producto derivado de la experiencia del
dolor físico o de otra naturaleza. El primero está claramente determinado
por   propiedades    neurofisiológicas   del   individuo,   sobre    las   cuales
elementos conceptuales por mecanismos aún no bien aclarados, son
capaces de influir en su grado de percepción consciente. El dolor físico
puede ser evitado casi en la totalidad de su percepción por medidas
analgésicas o anestésicas. En cambio el sufrimiento, fenómeno misterioso
que entre sus características está el no poder ser evitado, logra ser
paliado en parte por la justificación u otorgándosele un sentido
metafísico, es el sufrimiento o dolor espiritual muchas veces menos
tolerado que el dolor físico. A su vez el sufrimiento es capaz de amplificar
la percepción del dolor físico al anular entre otros los mecanismos
neurológicos analgésicos con los que cuenta el organismo.
En el presente ensayo se intenta presentar en forma muy simplificada
algunos elementos que componen el rompecabezas neurofisiológico que
gobierna la percepción del dolor físico, los que podrían actuar en
concordancia con los elementos conceptuales descritos en el enfoque
holístico del dolor.

1.6. JAQUECAS


La migraña (del griego hemikranion 'un lado de la cabeza') o jaqueca (del
árabe 'media cabeza') es un tipo de dolor de cabeza, usualmente muy
intenso y capaz de incapacitar a quien lo sufre. Es una enfermedad de
origen neurológico. Esta enfermedad se da por la constricción de los vaso
sanguíneos situados en la cabeza.


   Síntomas:
  Su duración no es determinada, pudiendo durar horas, dias e incluso
  meses, y en general es de carácter invalidante; es decir, que la
  persona se ve obligada a abandonar su actividad habitual mientras
  dura el dolor. Suele acompañarse de náuseas, vómitos, irritabilidad,
  hipersensibilidad o malestar (molestia o incomodidad) con la luz y los
  ruidos. Aunque se caracteriza por ser una enfermedad continua, se
  aconseja reposo hasta que la migraña cese por completo debido a que
  puede empeorar con cambios de temperatura, estrés, luz intensa,
  ruidos, entre otros.
  La migraña se caracteriza por ataques de dolor severo y debe incluir
  una de las siguientes características: dolor en sólo un lado de la
  cabeza, en los dos lados de la cabeza, en un punto en concreto de la
  cabeza, náusea, vómito, fotofobia y fonofobia o dolor que empeora con
  el movimiento. Los síntomas y su duración varían considerablemente
  de paciente a paciente, y también de un ataque a otro. La migraña
desencadena una vasodilatación de las arterias lo que provoca un
intenso e incapacitante dolor. Se sabe que la dilatación de los
conductos sanguíneos es causada por productos químicos liberados por
terminales nerviosas y células inflamatorias.
La migraña clásica o migraña con aura es precedida por un conjunto de
síntomas específicos llamados aura, que comúnmente se experimenta
como una distorsión en la visión. La migraña común o migraña sin
aura, por el contrario, carece de esta característica. Muchos pacientes
experimentan una sensación vaga de que las cosas no están como
deberían ser, sensación que puede preceder con más frecuencia en
mujeres que en hombres con edades entre 11 y 45 años. La frecuencia
de los ataques tiende a disminuir con la edad.


 Tratamientos:
Los tratamientos convencionales se enfocan en tres áreas: eliminación
de desencadenantes, control de síntomas y medicación preventiva.


 Eliminación de desencadenantes:
En una minoría de pacientes la incidencia de la migraña puede
reducirse con ciertos cambios nutricionales, al evitar los productos
químicos que ciertas comidas contienen:
El queso cheddar, las empanadas, el chocolate, la mayoría de las
bebidas   alcohólicas   y   en   algunas   ocasiones   la   soda.   Algunos
detonantes (como el hambre o el estrés) pueden ser situacionales y
podrían ser evitados con cambios en el estilo de vida. Otros
detonantes, como ciertas etapas del período menstrual o ciertos
patrones son imposibles de evitar.
También debe evitarse el consumo de tabaco.
 Control de síntomas:
El control sintomático convencional recomienda la ingestión de
analgésicos;    un    tratamiento        indicado   en   la    actualidad    son   las
moléculas denominadas triptanes. Los Triptanes más conocidos en el
mercado son Sumatriptan, Zolmitriptan y Almotriptan. Son efectivos;
sin embargo, presentan efectos secundarios, como mareos, hormigueo
y pérdida de sensibilidad en la piel, molestias en el pecho y estrechez
en la garganta. Además, los triptanes provocan el estrechamiento de
los vasos sanguíneos y no se recomiendan para los pacientes que
tienen enfermedades cardiovasculares, presión arterial alta y ciertos
subtipos de migrañas. Una nueva molécula, el telcagepant, pertenece
a una clase distinta, llamada antagonistas del péptido relacionado con
el gen de la calcitonina (CGRP, por su sigla en inglés). Se cree que
durante una migraña las concentraciones de CGRP en el cerebro son
elevadas. Los antagonistas del CGRP no parecen estrechar los vasos
sanguíneos     y,    por   lo   tanto,    no   acarrean       los   mismos    riesgos
cardiovasculares que los triptanes.


 Medicación preventiva:
 En el caso de que los ataques ocurran más de dos veces a la
  semana, se recomienda el uso de medicación que impida que los
  pacientes abusen de analgésicos fuertes.
 Las prescripciones más efectivas incluyen bloqueadores beta,
  antidepresivos y anticonvulsivos.
 La práctica de ejercicio al aire libre es un buen antídoto contra la
  migraña, pero se debe tener en cuenta que se trate de ejercicio
  aeróbico, ya que los ejercicios anaeróbicos, como levantar pesas,
  conllevan una vaso dilatación que suele agravar el problema.


 Causas:
  Las causas de la migraña no se conocen del todo y no se puede excluir
  un posible gen hereditario. En los países desarrollados se ha
  incrementado en los últimos cuarenta años el número de pacientes con
  migraña en un factor de 2 a 3. Se presume que el estilo de vida y la
  alimentación juegan un papel importante en las causas de la migraña.
  El conocimiento de los factores que desencadenan a cada paciente su
  migraña, permite controlar desde la raíz la enfermedad y minimizar
  sus efectos.


Generalmente, son factores reconocidos como desencadenantes:


a.- La alimentación
Para nosotros, el factor determinante es la alimentación. Sin embargo no
lo es desde el simple punto de vista de recomendar una buena dieta de
manera genérica o desde la eliminación de una lista tópica de alimentos,
sino que la migraña debe entenderse y tratarse como síntoma de una
posible intolerancia alimentaria.
No es válido hablar de una lista de alimentos intolerables por el
migrañoso, ni tampoco es válido recomendar dietas limitativas para el
migrañoso. La intolerancia alimentaria debe analizarse personalmente en
cada paciente. En tal caso, nuestra experiencia nos dice que la migraña
puede reducirse de manera relevante.


Migraña por "Histaminosis alimentaria"
La migraña se inicia por la presencia de histamina en una zona anatómica
o varias, y se perpetua por la presencia de serotonina.
Hay dos mecanismos bien conocidos que explican el cúmulo de
histamina:
A) Porque es liberada del interior de las células bien por un mecanismo
alérgico o no alérgico y el agente causal es una proteina alimentaria. Si
se detecta el alimento, se evita la liberación de histamina y se evitan los
síntomas al mismo tiempo que se borran de la memoria inmunológica la
respuesta anómala.
B) Por un síndrome de histaminosis enteral.
La histamina es una molécula vital (imprescindible para la vida) tanto en
animales como en vegetales así como en microorganismos (hongos,
levaduras. etc) . Este carácter vital hace que esté presente en todos los
productos alimentarios aunque en distintas proporciones de unas
especies a otras y de unas zonas anatómicas a otras dentro del mismo
organismo.
La enzima diaminooxidasa es capaz de neutralizar la histamina de los
alimentos por metilacion, lo cual hace que cambie su tamaño y forma tan
sabiamente que ya no cabe en su receptor y por tanto no puede activar
el terminal nervioso del receptor .
Algunos fármacos inhiben el trabajo de la diaminoxidasa y entonces esta
enzima ya no es capaz de desactivar la histamina alimentaria y por tanto
se coma lo que se coma se desencadenan síntomas. Los productos
fermentados y los curados tienen mucha histamina por tanto son mas
perniciosos, pero también los fármacos tienen su propia escala de
peligrosidad como agentes inhibidores de la diaminooxidasa.


¿Cómo podemos afrontar este problema?
1.- Suprimir en la medida de lo posible el consumo de fármacos. Vía
2.- Tomar una dieta con alimentos pobres en histamina.
Por regla general se puede usar un plan que contemple las dos cosas,
minimizar el consumo de fármacos y utilizar una dieta durante una o dos
semanas muy restrictiva en histamina y, una vez superado el trance, ir
abriendo la dieta . Todo esto junto con la eliminación de los alimentos
positivos.
      Cualquier fármaco antimigrañoso trata de bloquear alguno de estos
      mecanismos intermedios.


b.- El ayuno
Se ha demostrado que el ayuno provoca migraña.


c.- Trastornos del sueño
Los trastornos en el sueño, especialmente por falta de rutina horaria, es
también un factor desencadenante muy común, siendo sin embargo una
variable que tras el conocimiento puede controlar el paciente de migraña.
Es bueno acostarse cada día a una hora similar y dormir las mismas
horas cada día.


d.- Los hábitos de vida
El migrañoso suele ser persona muy activa, lo que conlleva que ciertos
hábitos de vida se alteren por el ritmo de vida. En la medida de lo posible
el migrañoso ha de intentar incorporar cierta rutina y evitar los
desordenes.


e.-   Estrés   muy   ligado   al   punto    anterior,    el   estrés   es    un
desencadenante     muy    argumentado      entre   los   migrañosos.        Pero
probablemente sea también un factor variable que el paciente puede
controlar.


f.- Trastornos hormonales
Tres cuartas partes de los pacientes de migraña son mujeres y en ellas,
los transtornos hormonales son un factor desencadenante predominante.
Los cambios de los niveles de hormonas durante la menstruación y
ovulación desencadenan episodios migrañosos. De hecho en la migraña
infantil, la proporción entre niño y niña migrañoso, es similar. También se
equilibra   la   proporcionalidad   en   la   población   migrañosa   tras   la
menopausia.


g.- Cambios atmosféricos
La presión atmosférica suele ser un factor aludido por los migrañosos.


  CONCLUSIONES

La Psicosomática tiene por objetivo la observación e interpretación de las
relaciones entre estados, procesos y acontecimientos psicológicos y
biológicos, tal como son influenciados por el entorno que rodea al sujeto,
en la salud como en la enfermedad.
Sintéticamente podríamos decir que la psicosomática psicoanalítica parte
del hombre enfermo y de su funcionamiento psíquico, para comprender
las condiciones en las cuales ha podido desarrollarse una enfermedad
somática y, en cambio, la medicina tradicional parte de la enfermedad y
busca los factores etiológicos ya sean biológicos o psíquicos.

				
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