PERCUMA 1/2004
BIL. TURUTAN……..............
KERAJAAN MALAYSIA PERMOHONAN JAWATAN DI KEMENTERIAN KERJA RAYA
GAMBAR TERBARU UKURAN PASPORT
Peringatan kepada pemohon-pemohon: 1. Semua maklumat yang diisi dalam borang ini hendaklah ditulis dengan HURUF BESAR. 2. Semua permohonan hendaklah disertakan dengan Salinan Sijil Kelahiran, Salinan Kad Pengenalan, Salinan Sijil-sijil yang berkaitan dan Salinan Lesen Memandu (untuk yang berkenaan). 3. Hanya borang permohonan yang diisi dengan lengkap dan ditandatangani daripada pemohon yang berkelayakan sahaja didaftarkan dan dipanggil menghadiri temuduga. 4. Pegawai-pegawai Kerajaan yang sedang berkhidmat mestilah membuat permohonan melalui Ketua Jabatan mengikut Perintah Am Bab A bersama Kenyataan Perkhidmatan yang dikemaskini oleh Laporan Nilaian Prestasi. 5. Segala perbelanjaan berhubung dengan permohonan dan temuduga ini tidak akan ditanggung oleh Kerajaan.
A.
JAWATAN YANG DIPOHON 1. ........................................................................................................................................................... 2. ........................................................................................................................................................... 3. ........................................................................................................................................................... 4. ........................................................................................................................................................... 5. ...........................................................................................................................................................
B.
MAKLUMAT PERIBADI
NAMA PENUH ______________________________________________________________________ NAMA LAIN (jika ada) _______________________________________________________________ ALAMAT ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ NO. KAD PENGENALAN BARU: LAMA: -
1
TELEFON:
-
(R) (H/P)
PUSAT TEMUDUGA : ______________________________________ (Ibu Negeri)
TARIKH LAHIR:
Hari Bulan Tahun
TEMPAT LAHIR: Pemohon _____________________ Ibu _____________________ _____________________
JANTINA : Lelaki Perempuan
Bapa
TARAF PERKAHWINAN : Bujang Berkahwin Janda Duda KETURUNAN : Melayu India Cina Lain-lain AGAMA : Islam Hindu Buddha Kristian Lain-lain KEWARGANEGARAAN : Warganegara Bukan Warganegara KECACATAN : Cacat Anggota Cacat Penglihatan Cacat Pendengaran LESEN MEMANDU
A B B1 B2 B3 C D E E1 E2 F G H I J K
2
C. KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SEKOLAH (Sertakan Salinan Sijil) PMR SRP LCE SJSC ......... Angka Giliran Tahun Pangkat SPM MCE OSC SPM(V) ........... Angka Giliran Tahun Pangkat
Matapelajaran
Bahasa Melayu Bahasa Inggeris Sejarah Geografi Pendidikan Agama Islam I. Hisab Moden/Matematik I.Hisab Pelajaran Perdagangan Sains/Sains Paduan Sains Pertanian Sains Rumahtangga Lukisan Seni Perusahaan K.Hidup Bersepadu Pil. 1 K.Hidup Bersepadu Pil. 2 K.Hidup Bersepadu Pil. 3
Peringkat
Matapelajaran
Bahasa Melayu Kesusasteraan Melayu Pendidikan Islam Sejarah Geografi Bahasa Inggeris Matematik Matematik Tambahan Sains Sains Tambahan Fizik Kimia Biologi Perdagangan Prinsip Akaun Pendidikan Seni Ujian Lisan (BM)
Peringkat
D. KELULUSAN PENGAJIAN TINGGI (Sertakan Salinan Ijazah/Diploma/Sijil)
Tarikh Lulus Nama Insitusi, Bandar/Negeri Sijil/Diploma/Ijazah Dan Kelas/CGPA Bidang Pengkhususan
___________ ___________ ___________
________________________ ________________________ ________________________
________________ ________________ ________________
__________________ __________________ __________________ 3
E. KELAYAKAN DARIPADA BADAN-BADAN PROFESIONAL/IKHTISAS DAN SIJIL-SIJIL LAIN TERMASUK PEPERIKSAAN JABATAN DAN PEPERIKSAAN KHAS
Nama Lembaga/Badan/Sijil/Peperiksaan Tarikh Menjadi Ahli/ Sijil Dikeluarkan ___________________ ___________________ ___________________ No. Ahli/Sijil
1. ___________________________________ 2. ___________________________________ 3. ___________________________________
____________ ____________ ____________
F. MAKLUMAT PEKERJAAN
(Bagi Pegawai Kerajaan/Badan Berkanun/Pihak Berkuasa Tempatan sila Lampirkan Kenyataan Perkhidmatan yang kemaskini. Laporan Nilaian Prestasi dan Laporan Pengisytiharan Harta)
1. PEKERJAAN SEKARANG
Nama Jawatan ............................................................................................ Tempoh Bekerja : Hari Bulan Mula Tarikh Disahkan Tahun
Taraf Jawatan : ___________________________ Gred : ________________
Kumpulan Perkhidmatan : ____________________________
Alamat Kementerian/Jabatan
Tangga Gaji :
P RM
T .
________________________________ ________________________________
2. TENTERA/POLIS
(Bagi bekas tentera/polis, sila sertakan sijil tamat perkhidmatan) Tempoh Berkhidmat : Hari Bulan Tahun Mula Hingga
Tentera Sedang Berkhidmat Polis Sedang Berkhidmat Bekas Tentera Bekas Polis
Pangkat : _________________________ No. Tentera/Polis : _________________ Menerima Pencen : Menerima Ganjaran :
Tarikh Disahkan
PERAKUAN PEMOHON
Di bawah Seksyen 5, akta Suruhanjaya-suruhanjaya Perkhidmatan 1957 (Semakan – 1989). Seorang pemohon yang memberi maklumat palsu atau mengelirukan dalam borang permohonan jika disabitkan boleh dihukum penjara 2 tahun atau didenda dua ribu ringgit atau kedua-duanya sekali. Saya akui bahawa maklumat yang diberikan adalah benar dan sekiranya maklumat itu didapati palsu, permohonan saya akan terbatal dan jika saya telah ditawarkan, perkhidmatan saya akan ditamatkan serta-merta.
NO. K/P : ____________________
TANDATANGAN PEMOHON : ________________
TARIKH: _____________
4