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Tumor de wilms

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Tumor de wilms Powered By Docstoc
					 Tumor de Wilms y otros tumores renales
             pediátricos
                                      208/00719

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Informacion General
Clasificacion Celular
Informacion Sobre Las Etapas
Aspectos Generales De Las Opciones De Tratamiento
Tumor De Wilms - Etapa I
Tumor De Wilms - Etapa II
Tumor De Wilms - Etapa III
Tumor De Wilms - Etapa IV
Tumor De Wilms - Etapa V
Sarcoma De Celulas Claras Del Rinon
Tumor Rabdoide Del Rinon
Tumor Neuroepitelial Del Rinon
Tumor De Wilms - Recurrente Y Otros Tumores Renales Pediatricos


       CancerMail del Instituto Nacional del Cáncer


  Información del PDQ para profesionales de la salud

Importante: La presente información está dirigida principalmente al personal médico y
otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada al tema,
puede preguntarle a su médico, comunicarse con el Servicio de Información del Cáncer
al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237)




INFORMACION GENERAL
Este sumario sobre el tumor de Wilms y otros tumores renales pediátricos tales como el
(Sarcoma de células claras del riñón[CCSK, siglas en inglés], Tumor rabdoide del riñón
y Tumor neuroepitelial del riñón [NETK, siglas en inglés]) es un compendio que abarca
su pronóstico, diagnóstico, clasificación y tratamiento. (Para mas información sobre el
sumario del PDQ sobre el tratamiento pediátrico del carcinoma de las células renales
refiérase al sumario del PDQ sobre los canceres pediátricos inusuales). El Instituto
Nacional del Cáncer (NCI por sus siglas en inglés) creó la base de datos PDQ para
aumentar la disponibilidad de información sobre tratamientos nuevos y su uso en los
pacientes. Aquí se incluye información y bibliografías de la más reciente literatura
publicada después de ser revisadas por especialistas en oncología pediátrica.

El cáncer en adolescentes así como el infantil es poco común. Los niños y adolescentes
con cáncer deber ser referidos a centros médicos que cuenten con un equipo
multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento específico
de niños y adolescentes. Este equipo multidisciplinario incorporaría las habilidades del
médico general, un cirujano especializado, radiooncólogos, oncólogos/hematólogos
médicos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica
y trabajadores sociales y otros, como forma de asegurar que los niños reciban
tratamiento, apoyo terapéutico y rehabilitación que logren una supervivencia y calidad
de vida óptimas. Las pautas para los centros de cáncer pediátrico y su papel en el
tratamiento de pacientes pediátricos con cáncer han sido delineados por la Asociación
Estadounidense de Pediatría.[1] En estos centros oncológicos pediátricos existen
ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan tanto en niños como
adolescentes, así como para la mayoría de los pacientes y sus familiares. Los ensayos
clínicos para niños y adolescentes con cáncer están generalmente diseñados para
comparar una terapia potencialmente más beneficiosa con la terapia que actualmente se
le considera estándard. La mayoría de los avances logrados en la identificación de
terapias curativas para el cáncer infantil se ha logrado a través de estos ensayos clínicos.
Si necesita información sobre pruebas clínicas en curso del NCI, estas están disponibles
en (Http: //cancer.gov/clinical_trials/).

El tumor de Wilms es una enfermedad curable en la mayoría de los niños afectados. En
los Estados Unidos se diagnostican más de 500 casos cada año. Más del 90%
sobreviven 4 años después del diagnóstico, lo cual constituye un avance si se compara
con el 80% de supervivencia que se observaba entre el 1975 y 1984.[1] El pronóstico
está relacionado no sólo con la etapa de la enfermedad en el momento del diagnóstico,
las características histopatológicas del tumor, la edad del paciente y el tamaño del
tumor, sino también con la estrategia en equipo para cada paciente por parte del cirujano
pediatra, el radiooncólogo y el oncólogo pediatra.[1-3] Pruebas clínicas anteriores han
evaluado en parte si una terapia reducida es suficiente para controlar con éxito la
enfermedad en pacientes en etapa inicial con tumor de Wilms de histología
favorable.[4,5] Algunas pruebas clínicas en curso están evaluando los factores
biológicos en el desarrollo del tumor de Wilm, sarcoma de células claras y el tumor
rabdoide renal.[1]

El tumor de Wilms normalmente se desarrolla en niños en cierto sentido saludables Pero
menos de un 10% se presenta en niños con malformaciones conocidas. Los fenotipos
relacionados con el tumor de Wilms pueden clasificarse en síndromes de sobre
crecimiento o sin sobre crecimiento, el síndrome de sobre crecimiento es el resultado de
un excesivo crecimiento somático prenatal y postnatal, lo cual resulta en macroglosia,
nefromegalia y hemihipertrofia. Los dos tumores de sobre crecimiento más comunes
relacionados con el tumor de Wilms son el síndrome de Beckwith Wiedemann y la
hemihipertrofia aislada. [6-10] Otros incluyen el síndrome de Perlman, el de Soto y el
de Simpson-Golabi-Behemel. Los trastornos de no sobre crecimiento relacionados con
el tumor de Wilms incluye la aniridia aislada, trisomía 18, aniridia combinada con
malformaciones genitourinaria y el síndrome de retardo mental (AGR), síndrome de
Bloom y el de Denys-Drash.[11] Los niños con predisposición a desarrollar tumor de
Wilms (p.ej., Beckwith-Weidemann, hemihipertrofia) deben ser sometidos a exámenes
de detección con ultrasonido cada 3 meses hasta alcanzar los 8 años de edad. [6-10]

El tumor de Wilms (hereditario o esporádico) parece resultar de cambios en uno o más
de varios genes. Algunas mutaciones específicas de línea germinal en uno de estos
genes (gen-1 del tumor de Wilms o WT1) localizado en el brazo corto del cromosoma
11 (banda 11p13) no solamente están asociadas con el tumor de Wilms, sino que
también causa una variedad de problemas genitourinarios tales como el criptorquidismo
e hipospadias, [12] así como el síndrome poco común conocido como Denys-Drash, un
padecimiento poco común. Un gen que causa aniridia está situado cerca del gen WT1 en
el cromosoma 11p13, y las eliminaciones que abarcan los genes WT1 y de aniridia
pueden explicar la asociación entre la aniridia y el tumor de Wilms. Los pacientes con
aniridia o hemihipertrofia deberán ser examinados con ultrasonido cada 3 meses hasta la
edad de 6 años.[6] Los niños con Anormalidades aniridia-genitourinaria de Wilms,
síndrome de retraso (mental) (WAGR) tienen un mayor riesgo de eventualmente
desarrollar insuficiencia renal y debe dárseles seguimiento. Los pacientes con tumor de
Wilm y aniridia sin anormalidades genitourinarias corren un riesgo menor pero también
debe dárseles seguimiento.[13] Parece haber un segundo gen del tumor de Wilms en el
locus del gen de Beckwith-Wiedemann o cerca de él en el cromosoma 11p15, y los
niños con el síndrome de Beckwith-Wiedemann corren un riesgo mayor de desarrollar
el tumor de Wilms. Aproximadamente un quinto de los pacientes con el síndrome
Beckwith-Wiedemann, que desarrollan el tumor de Wilm, presentan enfermedad
bilateral, principalmente al momento del diagnóstico, a pesar de que también se observa
recurrencia metacrona. [6-8]

Aproximadamente un tercio de los tumores de Wilms padecen una pérdida de material
genético en las células tumorales del brazo corto del cromosoma 11, incluyendo una o
ambas regiones del gen del tumor de Wilms en este cromosoma. Los genes en otros
cromosomas también pueden tener una función etiológica en el tumor de Wilms, y en
algunos tumores aparece pérdida de material genético del cromosoma 16, o el
cromosoma 1p o ambas.[14,15] Muchos de los tumores de Wilms, parecen surgir de
células precursoras de riñones embrionarios retenidos de forma anormal y aunadas en
grupos llamados descansos nefrogénicos. Las diferentes lesiones genéticas están
relacionadas con diferentes subtipos de descansos nefrogénicos.[16] Los tumores de
Wilms que se desarrollan a partir del descanso nefrogénico intralobular, generalmente
contiene elementos heterólogos tales como músculos lisos, cartílagos y células planas y
están relacionados con la pérdida de ADN en el brazo corto del cromosoma 11p y
ocasionalmente con mutación WT1. En contraste, los tumores de Wilm que se
desarrollan a partir del descanso nefrogénico perilobar, el cual aparenta reflejar una
etapa ligeramente tardía en el desarrollo embriónico renal, y que generalmente se
encuentra en niños mayores, están asociados con una pérdida de la impresión del gen
IGF2, el cual estimula la proliferación celular. Generalmente la copia materna de IGF2
está impresa, es decir no se expresa en el embrión y cuando se expresa en el tumor, se
produce el doble del ARN IGF2. El descanso perilobar está también relacionado con el
tumor de Wilms infantil y el síndrome Beckwith-Wiedeman.[17]

A pesar del número de genes que parecen estar implicados en el desarrollo del tumor de
Wilms, el tumor hereditario de Wilms no es común, teniendo del 1% al 2% de los
pacientes una historia positiva familiar de tumor de Wilms.[18,19] El riesgo de padecer
el tumor de Wilms entre los descendientes de personas que han tenido tumores
unilaterales (o sea, esporádicos) es bastante bajo (< 2%).[20] Los hermanos de niños
con tumor de Wilms tienen una probabilidad baja de desarrollar este tumor.[18] Entre el
4% y el 5% de los pacientes tienen tumores de Wilms bilaterales, pero por lo general no
son hereditarios. [18,19] Muchos de los tumores bilaterales están presentes cuando
primero se diagnostica el tumor de Wilms (por ejemplo, sincrónico) pero se podría
desarrollar un segundo tumor de Wilms en el otro riñón entre el 1% y 3% de los niños
que han sido tratados con éxito por este padecimiento. La incidencia de dichos tumores
de Wilms bilaterales metacrónicos es mucho mayor en niños a quienes se les
diagnosticó el tumor de Wilms original antes de los doce meses de edad o en quienes el
riñón resecado contiene descansos nefrogénicos. Se recomienda realizar exámenes de
ultrasonido abdominales periódicamente para la detección temprana de los tumores de
Wilms bilaterales metacrónicos así: cada 3 meses durante 6 años para niños con
descansos nefrogénicos en el riñón resecado (si el niño tenía menos de 48 meses cuando
primero se le diagnosticó) y cada 3 meses durante 4 años (si el niño tenía más de 48
meses cuando primero se le diagnosticó). Para otros pacientes, cada 6 meses por dos
años y luego anualmente durante un período de 1 a 3 años.[21,22]

Tanto los sarcomas de células claras del riñón, los tumores rabdoides del riñón y los
tumores neuroepiteliales del riñón (ver las descripciones en la sección de clasificación
celular)constituyen tumores renales infantiles no relacionados con el tumor de Wilms.
Debido a su ubicación renal, estos han sido tratados en ensayos clínicos desarrollados
por el Grupo Nacional para el Estudio del Tumor de Wilms. El enfoque al tratamiento
de estos sin embargo, es distinto al del tumor de Wilms, y requiere de un diagnóstico
preciso a tiempo.

Bibliografía:

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  18. Bonaiti-Pellie C, Chompret A, Tournade MF, et al.: Genetics and epidemiology
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CLASIFICACION CELULAR
Tumor de Wilms
Aunque la mayoría de los pacientes con un diagnóstico histológico del tumor de Wilms
responden bien a los tratamientos actuales, aproximadamente 10% de los pacientes
tienen características histopatológicas que están asociadas con un pronóstico más
precario, y, en algunos tipos, con una alta incidencia de recidiva y muerte. El tumor de
Wilms puede dividirse en dos grupos pronósticos sobre la base de su histopatología:

Histología favorable - histológicamente imita el desarrollo del riñón normal y consiste
de tres componentes: blastema, epitelio, (túbulos) y estroma. No existe anaplasia.

Histología no favorable - caracterizada por anaplasia anaplásico (pleomorfismo celular
y atipia extremos, difusos) [1] La anaplasia focal puede no conferir un diagnóstico tan
precario como la anaplasia difusa. La anaplasia está relacionada con la resistencia a la
quimioterapia y podría ser detectada después de aplicar quimioterapia
preoperatoria.[2,3]

Sarcoma de células claras

Los sarcomas de células claras del riñón (CCSK, por sus siglas en inglés)no es una
variante de los tumores de Wilms, pero si un tumor renal primario importante
relacionado de forma significativa con una tasa alta de recaída y muerte en comparación
con los tumores de Wilms de histología favorable. Además de las metástasis
pulmonares, los sarcomas de células claras se propagan al hueso, cerebro y tejidos
blandos. El patrón clásico de CCSK se define por una red de células y cuerdas separadas
por una septa fibrovascular espaciadas entre si de forma regular en arborización.[4]

      Tumor rabdoide del riñón -

Inicialmente se pensaba que este era una variante de rabdomiosarcomatoide del tumor
de Wilms, pero se trata de un tipo de tumor altamente maligno. Una presentación clínica
diferente con fiebre, hematuria, edad joven, (promedio de 11 meses) y una etapa
tumoral alta al momento de la presentación, indica un diagnóstico de tumor rabdoide del
riñón.[5] el tumor rabdoide del riñón (RTK, por sus siglas en inglés)tiende a hacer
metástasis no solo a los pulmones, sino también al cerebro. Entre un 10 a un 15% de los
pacientes con RTK, presentan también lesiones del sistema nervioso central que ahora
se designan como tumores teratoides atípicos.[6,7] Las características más distintivas
del tumor rabdoide del riñón la constituyen unas células bastante grandes, con nuclei
vesiculares también grandes, un núcleo prominente y en algunas células se observa la
presencia de inclusiones globulares eosinofílicas citoplasmáticas.

La lesión molecular característica que encontramos en los tumores rabdoides del riñón
es una mutación en la pérdida de funcionalidad del gen hSNF5/INI1 el cual está
localizado en la banda cromosómica 22q11.2.[8,9] Esta misma anormalidad molecular
la encontramos en los tumores del sistema nervioso central, conocidas con el término
tumores atípicos teratoides y rabdoides.[8,9] Algunos pacientes con tumores rabdoides
tienen mutaciones constitucionales del gen hSNF5/INI1,[8,10] y estos niños están en
riesgo creciente de desarrollar un segundo tumor cerebral primario.[11]

Tumores neuroepiteliales del riñón(NETK)
Los tumores primarios neuroepiteliales del riñón, consisten de tumores
neuroectodermales primitivos (PNET) caracterizados por CD99 (MIC2) inmunotinción
y el EWS/FLI-1 o productos de fusión genética o carcinoma de células pequeñas
estrechamente relacionados caracterizados por cromogranina positiva. Los dos subtipos
podrían resultar difíciles de distinguir. Entre ambos tipos de NETK, se han visto
características histológicas focales, atípicas tales como el sarcoma de células claras,
tumor rabdoide, tumores malignos de la vaina del nervio periférico y paraganglioma.
NETK s parece ser más agresivo que los tumores de Wilms con histología favorable,
que con frecuencia presentan penetración de la cápsula renal, extensión a la vena renal y
metástasis.[12]

Bibliografía:

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   11. Savla J, Chen TT, Schneider NR, et al.: Mutations of the hSNF5/INI1 gene in
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   12. Parham DM, Roloson GJ, Feely M, et al.: Primary malignant neuroepithelial
       tumors of the kidney. American Journal of Surgical Pathology 25(2): 133-146,
       2001.
INFORMACION SOBRE LAS ETAPAS
Tumor de Wilms

El Grupo Nacional de Estudio sobre el Tumor de Wilms ha creado un sistema de
clasificación clinicopatológico según el cual la etapa clínica la determina el cirujano
pediatra en la sala de operaciones y la confirma el patólogo. La clasificación, que se
basa en el grado de extensión macroscópica y microscópica del tumor, es la misma para
tumores con características histológicas favorables o desfavorables. Por lo tanto, los
pacientes deberán ser caracterizados utilizando ambos criterios (por ejemplo, etapa II,
histología favorable, o etapa II, histología desfavorable).[1,2]

Más adelante se da una descripción del sistema de clasificación y la incidencia
proveniente del Tercer Estudio Nacional del Tumor de Wilms (NWTS-3).[2]

Etapa I (43% de los pacientes)

El tumor de Wilms en etapa I está definido como un tumor limitado al riñón y
completamente extirpado. La superficie de la cápsula renal está intacta y el tumor no se
rompe ni antes de la escisión ni durante la misma. Los vasos del seno renal no están
complicados y no hay tumor residual evidente más allá de los márgenes de escisión.

Etapa II (23% de los pacientes)

El tumor de Wilms en etapa II se define como un tumor que se extiende más allá del
riñón pero que se extirpa completamente. No hay tumor residual evidente más allá de
los márgenes de escisión. Se puede dar cualquiera de las siguientes condiciones:

1. Extensión regional del tumor, es decir, penetración a través de la superficie
externa de la cápsula renal en el tejido blando perirenal o más de 1 a 2 mm de invasión
tumoral en el seno renal.

2. Los vasos fuera del riñón están infiltrados o contienen trombo tumoral.

3. Se hizo una biopsia del tumor o hubo derramamiento local del tumor limitado al
costado.

4. Durante el Estudio nacional del tumor de Wilms (NWTS-5), los tumores con
indicios de invasión de los vasos en el seno renal (sin razón para ser clasificado como
etapa II)se clasificaron como etapa II en vez de la clasificación de etapa I a la que se les
asignó durante NWTS-1 a 4. [3]

Etapa III (23% de los pacientes)

El tumor de Wilms en etapa III se define como un tumor residual que está limitado al
abdomen. Pueden darse una o varias de las siguientes condiciones:
1. Los ganglios linfáticos del hilio renal, de las cadenas periaórticas, o más
allá resultan con tumores en la biopsia. La complicación de los ganglios linfáticos en el
tórax u otros sitios extraabdominales sería un criterio para la etapa IV.

2. Ha habido contaminación peritoneal difusa por parte del tumor, como por
derramamiento tumoral más allá del flanco antes de la cirugía o durante la misma, o
mediante crecimiento tumoral que ha penetrado la superficie peritoneal.

3. Se encuentran implantes en la superficie peritoneal.

4. El tumor se extiende más allá de los márgenes quirúrgicos microscópicos o
macroscópicos.

5. El tumor no se puede resecar completamente debido a infiltración local en
estructuras vitales.

Etapa IV (10% de los pacientes)

El tumor de Wilms en etapa IV se define como la presencia de metástasis hematógena.
Hay depósitos metastásicos más allá de la etapa III, por ejemplo, al pulmón, el hígado,
los huesos, el cerebro o a una combinación de estos sitios.

Etapa V (5% de los pacientes)

El tumor de Wilms en etapa V se define como complicación renal bilateral en el
momento del diagnóstico inicial.

En los pacientes comprometidos de forma bilateral, se deberá intentar clasificar cada
lado según los criterios anteriores en base al grado de la enfermedad antes de la biopsia.
La supervivencia a 4 años era del 94% para aquellos pacientes cuya lesión más
avanzada estaba en etapa I o II; y de 76% para aquéllos cuya lesión más avanzada
estaba en etapa III.[4]

Anaplasia etapa I-IV (histología no favorable)

Los niños con tumores anaplásticos en etapa I tienen un pronóstico excelente. En su
manejo puede emplearse el mismo régimen que se les da a los pacientes en etapa I de
histología favorable. Los niños con anaplasia difusa en etapa II hasta la etapa IV, sin
embargo, representan un grupo de mayor riesgo. Estos tumores son mucho más
resistentes a la quimioterapia que tradicionalmente se administra a niños con tumor de
Wilms (con histología favorable).[4]

Bibliografía:

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      Surgery 220(5): 683-690, 1994.




ASPECTOS GENERALES DE LAS OPCIONES DE
TRATAMIENTO
Tumor de Wilms

Debido a la relativa poca frecuencia de este tumor, todos los pacientes con el tumor de
Wilms deberán considerarse para que ingresen en una prueba clínica. Se requiere la
planificación del tratamiento por un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer
(cirujano pediatra o urólogo pediatra, oncólogo de radiación pediátrica y oncólogo
pediatra) con experiencia en tratar el tumor de Wilms para determinar e implementar el
tratamiento óptimo.

El Grupo Nacional de Estudios Sobre el Tumor de Wilms, que hoy forma parte del
Grupo Oncológico Infantil (COG), ha establecido las normas de tratamiento para el
tumor de Wilms En Norteamérica la terapia consiste en cirugía seguida de
quimioterapia y, en algunos pacientes, radioterapia.[1,2] Los nódulos pulmonares no
detectados en radiografías del tórax pero que son visibles en una tomografía
computarizada del tórax no demandan un tratamiento con irradiación de todo el
pulmón.[3,4] Los resultados más importantes de los Estudios Nacionales sobre el
Tumor de Wilms (NWTS 1-4) son:

1) No es necesaria la radioterapia postoperatoria rutinaria del costado en niños
con tumores en etapa I o con tumores en etapa II de histología favorable (HF)cuando se
administra quimioterapia combinada postnefrectomía consistente de vincristina y
dactinomicina.

2) El pronóstico en pacientes con etapa III/FH es mucho mejor cuando el
tratamiento incluye a)dactinomicina, vincristina, doxorubicina y 1,000 cGy de
radioterapia al costado; o b) dactinomicina, vincristina y 2,000 cGy de radioterapia al
costado.

3) El añadir ciclofosfamida a la combinación de vincristina, dactinomicina y
doxorubicina, no mejora el pronóstico en los pacientes con tumores en etapa IV/FH.

4) Los tratamientos de una sola dosis ("pulso intensivo") con dactinomicina
(etapas I-II/FH, etapa I anaplástica), y doxorubicina (etapa III/FH, etapas III- IV, o
etapas I-IV sarcoma de los riñones de células claras) equivalen a los cursos de dosis
divididas, y dan como resultado el mismo tipo de supervivencia no incidentada, una
mayor intensidad en la dosis y se le relaciona con menores gastos y efectos tóxicos.[5]

5) 18 semanas de terapia es adecuado en pacientes con etapa I/FH mientras que
otros pacientes pueden tratarse con 6 meses de terapia en vez de 15 meses.[1,5-8]
Algunos principios operativos han evolucionado de los ensayos NWTS. El papel más
importante del cirujano consiste en extraer el tumor en su totalidad sin romperlo y hacer
una evaluación de la extensión de la enfermedad. El procedimiento a escoger consiste
en obtener una muestra mediante nefrectomía radical de ganglios linfáticos a través de
una incisión transabdominal con muestra de ganglios linfáticos. En la actualidad no se
recomienda la nefrectomía parcial. Aunque podría considerarse en tumores muy
pequeños descubiertos mediante un tamizaje de ultrasonido. [9] El riñón contralateral
debe palparse e inspeccionarse a través de una abertura en la fascia. Es mandatorio el
obtener muestras de los ganglios linfáticos hiliar, periaórticos, ilíacos y celíacos. Más
aún, debe tomarse muestra de cualquier recipiente de ganglio sospechoso. Los márgenes
de resecado, tumores residuales y cualquier recipiente de ganglio sospechoso debe ser
marcado con ganchos sujetadores de titanio. Los resecados de cortes de hígado, o los
resecados duodenales o colónicos parciales se aceptan para excisiones completas en
bloque.

Los pacientes con tumores masivos unilaterales no resecables, tumores bilaterales o
tumores trombóticos de vena cava por encima de las venas hepáticas, son candidatos a
quimioterapia preoperatoria debido al riesgo de resección quirúrgica inicial.[10] La
quimioterapia preoperatoria debe siempre seguir la biopsia (que puede ser llevada a
cabo de forma percutánea).[11-16] La quimioterapia preoperatoria facilita la extracción
del tumor y podría reducir la frecuencia con que se presentan las complicaciones
quirúrgicas.[10,16,17]

Los recién nacidos, así como todos los niños menores de 12 meses requieren una
reducción del 50% de las dosis quimioterapéuticas administradas a niños mayores.[18]
Esta reducción disminuye los efectos tóxicos que se manifestaron en niños de esta edad
participantes del estudio NWTS, mientras sostuvieron unos resultados generales
excelentes.[19] Los análisis sobre la función renal de los niños con tumor de Wilms
deben vigilarse cuidadosamente al principio de la terapia sobre la base de los efectos
tóxicos renales(enfermedad veno oclusiva) de la que se ha reportado en estos
pacientes.[20,21] Durante la radioterapia no debe administrase dactinomicina. Los niños
con tumor de Wilms tienen un riesgo creciente de desarrollar neoplasmas malignos
secundarios. Este riesgo depende de la intensidad de la terapia, incluso del uso de
radiación y doxorrubicina y posibles factores genéticos.[22] En los niños que han sido
sometidos a tratamiento con doxorubicina, se ha observado un aumento. El grado de
riesgo está influenciado por la dosis cumulativa de doxorubicina, irradiación al corazón
y género (las mujeres corren un mayor riesgo.) [23] De forma que los esfuerzos están
dirigidos a reducir la intensidad de la terapia siempre que sea posible.

      Sarcoma renal de células claras -

El enfoque de tratamiento el sarcoma de células claras del riñón es diferente al de
Wilms ya que la supervivencia general de los niños con CCSK permanece
considerablemente baja en comparación con los pacientes de tumor de Wilms de
histología favorable. En el estudio NSTS-3 La adición de doxorrubicina a la
combinación de vincristina, dactinomicina y radioterapia probablemente resultó en una
mejoría en la supervivencia libre de enfermedad para pacientes con sarcoma de células
claras del riñón.[24]
Bajo el estudio actual, los niños con anaplasia difusa en etapa II-IV y sarcoma de
células claras del riñón en etapas I-IV están siendo tratados con un nuevo régimen
quimioterapéutico en el que se combina vincristina, doxorubicina, ciclofosfamida y
etoposido en un intento por mejorar aún más la tasa de supervivencia de este grupo
considerado de alto riesgo. Todos estos pacientes recibirán radioterapia en la base del
tumor.

Tumor rabdoide del riñón

Los pacientes con tumor rabdoide del riñón continúan teniendo un pronóstico precario a
pesar de una terapia agresiva.

Cuando el PDQ designa a un tratamiento como "estándar" o "en evaluación clínica",
esto no debe tomarse como base para determinar si se otorgan reembolsos.

Bibliografía:

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   3. Wilimas JA, Kaste SC, Kauffman WM, et al.: Use of chest computed
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   4. Meisel JA, Guthrie KA, Breslow NE, et al.: Significance and management of
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       and divided-dose administration of dactinomycin and doxorubicin for patients
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   6. Green DM, Breslow NE, Beckwith JB, et al.: Effect of duration of treatment on
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   10. Ritchey ML: Primary nephrectomy for Wilms' tumor: approach of the National
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   13. Saarinen UM, Wikstrom S, Koskimies O, et al.: Percutaneous needle biopsy
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   14. Dykes EH, Marwaha RK, Dicks-Mireaux C, et al.: Risks and benefits of
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   16. Shamberger RC, Ritchey ML, Haase GM, et al.: Intravascular extension of
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   17. Shamberger RC, Guthrie KA, Ritchey ML, et al.: Surgery-related factors and
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   20. Green DM, Norkool P, Breslow NE, et al.: Severe hepatic toxicity after
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   21. Raine J, Bowman A, Wallendszusk K, et al.: Hepatopathy-thrombocytopenia
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   22. Breslow NE, Takashima JR, Whitton JA, et al.: Second malignant neoplasms
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   23. Green DM, Grigoriev YA, Nan B, et al.: Congestive heart failure after treatment
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   24. Argani P, Perlman EJ, Breslow NE, et al.: Clear cell sarcoma of the kidney: a
       review of 351 cases from the National Wilms Tumor Study Group Pathology
       Center. American Journal of Surgical Pathology 24(1): 4-18, 2000.




TUMOR DE WILMS - ETAPA I
Independientemente de la histología, todos los pacientes con tumores de Wilms en etapa
I tienen un pronóstico excelente con el mismo tratamiento.[1]
Tumores de histología favorable (94.9% 2 años de supervivencia sin recaídas [RFS, por
sus siglas en inglés] 98.7% supervivencia de 2 años): [2]

Nefrectomía con muestras de ganglios linfáticos y 18 semanas de quimioterapia con
vincristina y pulso intensivo de dactinomicina.

Anaplasia focal o difusa: (87.5% 2 años RFS, 85.5% supervivencia de 2 años): [2]

Nefrectomía con muestras de ganglios linfáticos irradiación abdominal y 18 semanas de
quimioterapia con vincristina y pulso intensivo de dactinomicina.

Podría ser posible el tratar a un subconjunto de pacientes solamente con cirugía sin
incluir quimioterapia. El Grupo Oncológico Infantil (COG, por sus siglas en inglés) está
planificando llevar a cabo un estudio numeroso para dilucidar este aspecto. Se llevó a
cabo un estudio piloto con niños menores de 24 meses de edad en NWTS-4 con tumor
de Wilms en etapa I/FH con un espécimen obtenido mediante nefrectomía menor de 550
gramos.[3] aunque en este ensayo se dobló la tasa de recurrencia, es posible que la
mayoría de estos pacientes podrían recuperarse exitosamente con la quimioterapia.

Bibliografía:

   1. Green DM, National Wilms' Tumor Study Group: Phase III Multimodality
      Therapy Based on Histology, Stage, Age, and Tumor Size in Children With
      Wilms' Tumor, Clear Cell Sarcoma of the Kidney, or Rhabdoid Tumors of the
      Kidney (Summary Last Modified 07/2002), NWTS-Q9401, clinical trial, active,
      07/05/1995.
   2. Green DM, Breslow NE, Beckwith JB, et al.: Comparison between single-dose
      and divided-dose administration of dactinomycin and doxorubicin for patients
      with Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group.
      Journal of Clinical Oncology 16(1): 237-245, 1998.
   3. Green DM, Breslow NE, Beckwith JB, et al.: Treatment with nephrectomy only
      for small, stage I/favorable histology Wilms' tumor: a report from the National
      Wilms' Tumor Study Group. Journal of Clinical Oncology 19(17): 3719-3724,
      2001.




TUMOR DE WILMS - ETAPA II
Tumores de histología favorable (85.9% 2 años de RFS; 97% se supervivencia a 2
años):[1]

Nefrectomía con muestras de ganglios linfáticos y 18 semanas de quimioterapia con
vincristina y pulso intensivo de dactinomicina.

Anaplasia focal:

Nefrectomía con muestras de ganglios linfáticos irradiación abdominal y 24 semanas de
quimioterapia con vincristina, doxorrubicina y pulso intensivo de dactinomicina.
Anaplasia difusa: (70% 4 años de supervivencia):

Nefrectomía con muestras de ganglios linfáticos irradiación abdominal y 24 semanas de
quimioterapia con vincristina, doxorrubicina, etoposido, ciclofosfamida y mesna.[2]

Bibliografía:

   1. Green DM, Breslow NE, Beckwith JB, et al.: Comparison between single-dose
      and divided-dose administration of dactinomycin and doxorubicin for patients
      with Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group.
      Journal of Clinical Oncology 16(1): 237-245, 1998.
   2. Green DM, National Wilms' Tumor Study Group: Phase III Multimodality
      Therapy Based on Histology, Stage, Age, and Tumor Size in Children With
      Wilms' Tumor, Clear Cell Sarcoma of the Kidney, or Rhabdoid Tumors of the
      Kidney (Summary Last Modified 07/2002), NWTS-Q9401, clinical trial, active,
      07/05/1995.




TUMOR DE WILMS - ETAPA III
Tumores de histología favorable:(91.1% 2 años de supervivencia libre de recaída [RFS];
98.2% 2años de supervivencia):[1]

Nefrectomía con muestras de ganglios linfáticos irradiación abdominal y 24 semanas de
quimioterapia con vincristina, doxorrubicina y pulso intensivo de dactinomicina.

Anaplasia focal:

Nefrectomía con muestras de ganglios linfáticos irradiación abdominal y 24 semanas de
quimioterapia con vincristina, doxorrubicina y pulso intensivo de dactinomicina.

Anaplasia difusa:(56% 4 años de supervivencia):

Nefrectomía con muestras de ganglios linfáticos irradiación abdominal y 24 semanas de
quimioterapia con vincristina, doxorrubicina, etoposido, ciclofosfamida y mesna.[2]

Tumores inoperables

Opciones de tratamiento:

Los pacientes con tumores con extensiones a la cava sobre las venas hepáticas o que son
tan masivos que se juzgan demasiado arriesgados para escisión quirúrgica inicial, debe
hacersele biopsia y tratárseles previamente con quimioterapia antes de la operación.[3]
Si se efectúa cirugía en un paciente con extensión caval o atrial, se deberá tener cuidado
para asegurar que estén disponibles los recursos apropiados para anastomósis
cardiopulmonar pediátrica.[4,5] En el NWTS-5, estos pacientes se tratan después de la
biopsia con quimioterapia inicial compuesta por vincristina y dactinomicina, con o sin
doxorrubicina. Si no se da ninguna reducción del tamaño después de usar 3 fármacos,
entonces debe usarse radioterapia[6]. La cirugía se realiza tan pronto como haya
ocurrido suficiente encogimiento tumoral, generalmente antes de pasar 6 semanas desde
el diagnóstico. Los pacientes posteriormente se tratan de la misma manera que los que
padecen tumores en etapa III, lo cual incluye radioterapia postoperatoria. Debido a la
tasa de error del 5% al 10% en el diagnóstico preoperatorio de masas renales después de
la evaluación radiográfica, se deberá obtener confirmación del diagnóstico a través de
una biopsia (que puede realizarse de forma percutánea)antes de la quimioterapia.[3]

Bibliografía:

   1. Green DM, Breslow NE, Beckwith JB, et al.: Comparison between single-dose
      and divided-dose administration of dactinomycin and doxorubicin for patients
      with Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group.
      Journal of Clinical Oncology 16(1): 237-245, 1998.
   2. Green DM, National Wilms' Tumor Study Group: Phase III Randomized
      Comparison of Short- vs Long-Term Maintenance Chemotherapy in Children
      with Stages III-IV Favorable Histology Wilms' Tumor and Clear Cell Sarcoma
      and Comparison of DACT/VCR/DOX vs DACT/VCR/DOX/CTX in Patients
      with Stages II-IV Anaplastic Wilms' Tumor (Summary Last Modified 11/94),
      NWTS-4, clinical trial, closed, 09/01/1994.
   3. Ritchey ML: The role of preoperative chemotherapy for Wilms' tumor: the
      NWTSG perspective. Seminars in Urologic Oncology 17(1): 21-27, 1999.
   4. Thompson WR, Newman K, Seibel N, et al.: A strategy for resection of Wilms'
      tumor with vena cava or atrial extension. Journal of Pediatric Surgery 27(7):
      912-915, 1992.
   5. Ritchey ML, Kelalis PP, Haase GM, et al.: Preoperative therapy for intracaval
      and atrial extension of Wilms tumor. Cancer 71(12): 4104-4110, 1993.
   6. Green DM, Breslow NE, Evans I, et al.: The effect of chemotherapy dose
      intensity on the hematological toxicity of the treatment for Wilms' tumor: a
      report from the National Wilms' Tumor Study. American Journal of Pediatric
      Hematology/Oncology 16(3): 207-212, 1994.




TUMOR DE WILMS - ETAPA IV
Tumores de histología favorable: (80.6% 2 años de supervivencia libre de recaída
[RFS]; 89.5 2 años de supervivencia):[1]

Nefrectomía con muestra de ganglios linfáticos, irradiación abdominal de acuerdo a la
etapa local del tumor renal, irradiación pulmonar bilateral para los pacientes con
radiografía torácica que muestre metástasis pulmonares, y 24 semanas de quimioterapia
con vincristina, doxorrubicina y pulso intensivo de dactinomicina.

Anaplasia focal:

Nefrectomía con muestra de ganglios linfáticos, irradiación abdominal de acuerdo a la
etapa local del tumor renal, irradiación pulmonar bilateral para los pacientes con
radiografía torácica que muestre metástasis pulmonares, y 24 semanas de quimioterapia
con vincristina, doxorrubicina y pulso intensivo de dactinomicina.
Anaplasia Difusa:(17% 4 años de supervivencia):

Nefrectomía con muestra de ganglios linfáticos, irradiación abdominal, irradiación de
todo el pulmón para los pacientes con radiografía torácica que muestre metástasis
pulmonares, y 24 semanas de quimioterapia con vincristina, doxorrubicina, etoposido,
ciclofosfamida y mesna.[2]

Bibliografía:

   1. Green DM, Breslow NE, Beckwith JB, et al.: Comparison between single-dose
      and divided-dose administration of dactinomycin and doxorubicin for patients
      with Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group.
      Journal of Clinical Oncology 16(1): 237-245, 1998.
   2. Green DM, Breslow NE, Evans I, et al.: Treatment of children with stage IV
      favorable histology Wilms tumor: a report from the National Wilms Tumor
      Study Group. Medical and Pediatric Oncology 26(3): 147-152, 1996.




TUMOR DE WILMS - ETAPA V
Anteriormente, el enfoque quirúrgico al tumor de Wilms bilateral era la nefrectomía del
lado con la lesión más extensa. Sin embargo, la nefrectomía unilateral inicial puede
predisponer a los pacientes con enfermedad bilateral a insuficiencia renal posterior.[1]
Además, algunos estudios han demostrado que no hay diferencia en supervivencia entre
niños a quienes se somete a una biopsia bilateral seguida de quimioterapia y luego una
resección quirúrgica, comparados con aquellos pacientes a los que se sometió a
resección primero seguida de quimioterapia. La estrategia quirúrgica está dirigida a
preservar la masa renal para minimizar el riesgo de insuficiencia renal posterior. El
procedimiento inicial es generalmente las biopsias bilaterales con muestreo de ganglios
linfáticos. A ambos riñones se le debe asignar una etapa quirúrgica. Por tanto se debe
llevar a cabo biopsias bilaterales y muestras de ganglios linfáticos. Después de 6
semanas de quimioterapia el paciente es revaluado. Si los estudios de imágenes en serie
no muestran una reducción tumoral, se debe llevar a cabo una cirugía de segunda
exploración (nefrectomía parcial o corte mediante incisión) si se pueden obtener
márgenes negativos, de otro modo habría que hacer otra biopsia para confirmar los
tumores viables.[2] La quimioterapia, la radioterapia o ambas después de dicha
operación depende de la respuesta a la terapia inicial, requiriéndose terapia más agresiva
para los pacientes con respuesta inadecuada a la terapia inicial observada en el segundo
procedimiento.[2-7]

Aproximadamente el 10% de los pacientes con tumores bilaterales tienen histología
desfavorable (anaplástica) y pueden beneficiarse de quimioterapia y radioterapia más
agresivas y un enfoque quirúrgico agresivo en la operación de segunda observación.[4]

Bibliografía:
   1. Ritchey ML, Green DM, Thomas PR, et al.: Renal failure in Wilms' tumor
      patients: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. Medical and
      Pediatric Oncology 26(2): 75-80, 1996.
   2. Fuchs J, Wunsch L, Flemming P, et al.: Nephron-sparing surgery in synchronous
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   3. Horwitz JR, Ritchey ML, Moksness J, et al.: Renal salvage procedures in
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      Wilms' Tumor Study Group. Journal of Pediatric Surgery 31(8): 1020-1025,
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   6. Ritchey ML: The role of preoperative chemotherapy for Wilms' tumor: the
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   7. Zuppan CW, Beckwith JB, Weeks DA, et al.: The effect of preoperative therapy
      on the histologic features of Wilms' tumor: an analysis of cases from the Third
      National Wilms' Tumor Study. Cancer 68(2): 385-394, 1991.




SARCOMA DE CELULAS CLARAS DEL RINON
Sarcoma de células claras del riñón etapa I-IV (84% 2 años de supervivencia libre de
recaídas [RFS]; 100% 2 años de supervivencia, pero se ha sabido de casos de
recurrencia que se presentaron más tarde):[1]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

Nefrectomía, irradiación abdominal, utilizando 1080 cGy en todos los pacientes,
irradiación de todo el pulmón para los pacientes con radiografía torácica que muestre
metástasis pulmonares, y 24 semanas de quimioterapia con vincristina, doxorrubicina,
etopósido, ciclofosfamida. [2]

Bibliografía:

   1. Green DM, Breslow NE, Beckwith JB, et al.: Comparison between single-dose
      and divided-dose administration of dactinomycin and doxorubicin for patients
      with Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group.
      Journal of Clinical Oncology 16(1): 237-245, 1998.
   2. Green DM, National Wilms' Tumor Study Group: Phase III Multimodality
      Therapy Based on Histology, Stage, Age, and Tumor Size in Children With
      Wilms' Tumor, Clear Cell Sarcoma of the Kidney, or Rhabdoid Tumors of the
      Kidney (Summary Last Modified 07/2002), NWTS-Q9401, clinical trial, active,
      07/05/1995.
TUMOR RABDOIDE DEL RINON
Tumor rabdoide del riñón: (Etapa I-IV (25% 4 años de supervivencia sin enfermedad):

No se ha desarrollado un tratamiento satisfactorio para estos niños. El NWTS-5 está
estudiando el uso de la ciclofosfamida, etoposido y carboplatino en estos pacientes
después de una nefrectomía. Se han utilizado combinaciones de etoposido y cisplatino y
etoposido e ifosfamida. [1,2]

Bibliografía:

   1. Green DM, National Wilms' Tumor Study Group: Phase III Multimodality
      Therapy Based on Histology, Stage, Age, and Tumor Size in Children With
      Wilms' Tumor, Clear Cell Sarcoma of the Kidney, or Rhabdoid Tumors of the
      Kidney (Summary Last Modified 07/2002), NWTS-Q9401, clinical trial, active,
      07/05/1995.
   2. Waldron PE, Rodgers BM, Kelly MD, et al.: Successful treatment of a patient
      with stage IV rhabdoid tumor of the kidney: case report and review. Journal of
      Pediatric Hematology/Oncology 21(1): 53-57, 1999.




TUMOR NEUROEPITELIAL DEL RINON
No se ha establecido un tratamiento óptimo para estos tumores. Se debe considerar el
tratamiento en los protocolos para la enfermedad de Ewing/PNET.[1]

Bibliografía:

   1. Parham DM, Roloson GJ, Feely M, et al.: Primary malignant neuroepithelial
      tumors of the kidney. American Journal of Surgical Pathology 25(2): 133-146,
      2001.




TUMOR DE WILMS - RECURRENTE Y OTROS
TUMORES RENALES PEDIATRICOS
El pronóstico y selección de tratamiento adicional para los pacientes con tumor de
Wilms recurrente dependen de muchos factores, incluyendo el sitio de recidiva, la
histología del tumor, duración de la remisión inicial y de la quimioterapia inicial(dos
versus tres fármacos).[1]

Los pacientes con tumores de histología anaplástica\desfavorable, recurrencia del tumor
en el abdomen después de recibir tratamiento con radioterapia, recurrencia antes de
pasar 6 meses desde la nefrectomía o recurrencia después de una terapia inicial de 3
fármacos, tienen un pronóstico precario. La tasa de supervivencia a 2 años en niños,
después de una recurrencia local es de 43%.[2] La combinación de ifosfamida,
etoposido y carboplatino ha demostrado actividad en este grupo de pacientes, pero se ha
observado una toxicidad hematológica significativa.[3,4] Mientras que las dosis muy
elevadas de quimioterapia seguidas de médula ósea autóloga se ha utilizado en el
pasado [5,6], un estudio intergrupal reciente utilizó el régimen de inducción a la
preservación consistente en ciclofosfamida y etoposido (CE) alternando con
carboplatino y etoposido (PE) seguido de cirugía diferida. Los pacientes libre de
enfermedad se les asignó a que mantuviesen la quimioterapia con 5 ciclos de CE y PE
alternadas y el resto de los pacientes a terapia ablativa y transplantes de médula
autólogos. Todos los pacientes recibieron radioterapia local. La tasa de supervivencia a
3 años fue de 52% en todos lo pacientes que calificaron, mientras que la supervivencia a
3 años fue de 64% y 42% en los subgrupos de consolidación de la quimioterapia y
transplantes de médula ósea autólogos, respectivamente.[7] A los pacientes en quienes
fracasen tales intentos de recuperación se les deberá ofrecer tratamiento en estudios
disponibles de fase I o fase II.

Los pacientes con sarcoma recurrente de células claras del riñón llenan los requisitos
para el tratamiento del protocolo del grupo de estudio nacional del tumor de Wilms para
el tumor de Wilms recurrente (NWTS 5/R). Los pacientes con tumores rabdoide y
epitelial del riñón recurrentes, deben ser considerados para el tratamiento disponible en
las etapas I y II de los estudios clínicos.

Bibliografía:

   1. Grundy P, Breslow N, Green DM, et al.: Prognostic factors for children with
      recurrent Wilms' tumor: results from the second and third National Wilms'
      Tumor Study. Journal of Clinical Oncology 7(5): 638-647, 1989.
   2. Shamberger RC, Guthrie KA, Ritchey ML, et al.: Surgery-related factors and
      local recurrence of Wilms tumor in National Wilms Study 4. Annals of Surgery
      229(2): 292-297, 1999.
   3. Abu-Ghosh A, Goldman S, Krailo M, et al.: Excellent response rate (91%) to
      ifosfamide, carboplatin, and etoposide (ICE) in children with advanced and/or
      relapsed Wilms' tumor. Proceedings of the American Society of Clinical
      Oncology A2157, 559a, 1999.
   4. Kung FH, Bernstein ML, Camitta BM, et al.: Ifosfamide/carboplatin/etoposide
      (ICE) in the treatment of advanced, recurrent Wilms tumor. Proceedings of the
      American Society of Clinical Oncology A2156, 559a, 1999.
   5. Garaventa A, Hartmann O, Bernard JL, et al.: Autologous bone marrow
      transplantation for pediatric Wilms' tumor: the experience of the European Bone
      Marrow Transplantation Solid Tumor Registry. Medical and Pediatric Oncology
      22(1): 11-14, 1994.
   6. Pein F, Michon J, Valteau-Couanet D, et al.: High-dose melphalan, etoposide,
      and carboplatin followed by autologous stem-cell rescue in pediatric high-risk
      recurrent Wilms' Tumor: a French Society of Pediatric Oncology study. Journal
      of Clinical Oncology 16(10): 3295-3301, 1998.
   7. Tannous R, Giller R, Holmes E, et al.: Intensive therapy for high risk (HR)
      relapsed Wilms' tumor (WT): a CCG-4921/POG-9445 study report. Proceedings
      of the American Society of Clinical Oncology 19: A2315, 2000.

Date Last Modified: 11/2002
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