Docstoc

nutrition

Document Sample
nutrition Powered By Docstoc
					                    Η Kλινική Διατροφή
                     για τον μη ειδικό



  Cyprus ICU 2006

                       Καθηγηηήρ Γεώπγιορ Ι. Μπαληόποςλορ
Γηεπζπληήο Παλεπηζηεκηαθήο Κιηληθήο Δληαηηθήο Ννζειείαο & Πλεπκνληθώλ Νόζσλ ζην Γ.Ν.Α. ΚΑΣ
           A

Σα βαζηθά γηα ηελ δηαηξνθή
    Διατροφή, τρόφιμα και
       θρεπτικές ουσίες
Διαηποθή: ΡΟ ιήςε ηξνθίκσλ κε ζθνπό ηελ πξόζιεςε
ησλ ζξεπηηθώλ νπζηώλ πνπ θαηαλαιώλνληαη ή ράλνληαη από
ηνλ νξγαληζκό
Τπόθιμα: ΢πλδπαζκόο ζξεπηηθώλ νπζηώλ πνπ
ρξεζηκνπνηνύληαη γηα ηελ δηαηξνθή π.ρ.θξέαο, ςάξη, ξύδη θιπ
Θπεπηικέρ οςζίερ: Υεκηθά θαζνξηζκέλεο νκάδεο νπζηώλ
θαη ησλ δνκηθώλ ηνπο κνλάδσλ. Τπάξρνπλ δύν θύξηεο
νκάδεο:
   Θξεπηηθέο νπζίεο κε ζεξκίδεο
   Θξεπηηθέο νπζίεο ρσξίο ζεξκίδεο
Απαπαίηηηερ θπεπηικέρ οςζίερ :Μηα ζξεπηηθή νπζία
είλαη απαξαίηεηε αλ ν νξγαληζκόο δελ κπνξεί λα ηελ ζπλζέζεη
θαζόινπ ή αλ ε ζπλζεηηθή ηνπ ηθαλόηεηα είλαη αλεπαξθήο γηα
ηελ θάιπςε ησλ αλαγθώλ
Θρεπτικές ουσίες χωρίς θερμίδες
          Νερό και ηλεκτρολύτες
 Νεξό:         H20. Απαξαίηεην. Κύξηα ιεηηνπξγία : ρξεηάδεηαη σο δηαιύηεο

 Ηιεθηξνιύηεο: Απαξαίηεηνη                 Όρη απαξαίηεηνη
                -   Na+    (sodium)          - HCO3- (bicarbonate)
                -   K+     (potassium)       - Organic acid anions
                -   Mg2+ (magnesium)
                -   Ca2+    (calcium)
                -   Cl-     (chloride)
                -   H2PO4- (phosphate)

                Κύξηεο ιεηηνπξγίεο: ΢ύλζεζε θαη ιεηηνπξγία ηνπ εμσ-
                θαη ελδν-θπηηάξηνπ ρώξνπ, νμενβαζηθή ηζνξξνπία,
                θαηάιπζε, bone mineralisation (θιπ.)
Θρεπτικές ουσίες χωρίς θερμίδες
                                Βιταμίνες
   Παξάγνληεο θαηάιπζεο ή ζπκπαξάγνληεο θαηαιπηηθώλ παξαγόλησλ,
 είλαη όιεο απαξαίηεηεο:
  Σαμηλόκεζε αλάινγα κε ηελ δηαιπηόηεηα ζην λεξό ή ηα ιίπε:



       Τδαηνδηαιπηέο βηηακίλεο:   B1 (thiamine)          Biotine
                                  B2 (riboflavin)        Folic acid
                                  B6 (pyridoxine)        Nicotinic acid (niacin)
                                  B12 (cyanocobalamin)   Pantothenic acid
                                  C (ascorbic acid)

     Ληπνδηαιπηέο βηηακίλεο :     A (retinol)            E (tocopherol)
                                  D (calciferol)         K (phylloquinone)
Θρεπτικές ουσίες χωρίς θερμίδες
                           Ιχνοστοιχεία

     Καηαιπηηθνί παξάγνληεο, ζπρλά θεληξηθά άηνκα ελδύκσλ
   Πξνο ην παξόλ ππάξρνπλ 9 ηρλνζηνηρεία πνπ ζεσξνύληαη απαξαίηεηα
  γηα ηελ δηαηξνθή ηνπ αλζξώπνπ:

      Fe     (iron)               (ρνξεγείηαη ζηελ παξεληεξηθή δηαηξνθή σο Fe3+ )
      Zn     (zinc)               (ρνξεγείηαη ζηελ παξεληεξηθή δηαηξνθή σο Zn2+ )
      Cu     (copper)             (ρνξεγείηαη ζηελ παξεληεξηθή δηαηξνθή σο Cu2+ )
      Cr     (chromium)           (ρνξεγείηαη ζηελ παξεληεξηθή δηαηξνθή σο Cr3+ )
      Mn     (manganese)          (ρνξεγείηαη ζηελ παξεληεξηθή δηαηξνθή σο Mn2+ )
      Mo     (molybdenum)         (ρνξεγείηαη ζηελ παξεληεξηθή δηαηξνθή σο molybdate)
      Se     (selenium) (ρνξεγείηαη ζηελ παξεληεξηθή δηαηξνθή σο selenite)
      I      (iodine)             (ρνξεγείηαη ζηελ παξεληεξηθή δηαηξνθή σο iodide)
      F      (fluorine)           (ρνξεγείηαη ζηελ παξεληεξηθή δηαηξνθή σο fluoride)
Θρεπτικές ουσίες με θερμίδες
                            Πρωτεΐνες
Πολςμεπή > 20 διαθοπεηικών αμινοξέων

Καηά ηον Rose ςπάπσοςν 8 απαπαίηηηα και 12
μη απαπαίηηηα αμινοξέα για ηην διαηποθή ηος
ςγιούρ ανθπώπος
   Απαξαίηεηα ακηλνμέα:
         isoleucine, leucine, lysine, methionine, phenylalanine, threonine,
         tryptophan,valine
   Με απαξαίηεηα ακηλνμέα:
        arginine, histidine, alanine, glycine, aspartic acid, asparagine,
         glutamic acid, glutamine, cysteine, proline, serine, tyrosine
Κύπιερ λειηοςπγίερ ηων αμινοξέων:
   δνκηθέο κνλάδεο γηα ηελ πξσηετλνζύλζεζε
   πεγή ελέξγεηαο κε 4 kcal/g
       Θρεπτικές ουσίες με θερμίδες
                      Υδατάνθρακες
Εηεπογενήρ ομάδα οςζιών, κςπίωρ πολςμεπών, πος
δημιοςπγούνηαι από μονάδερ με ηον γενικό ηύπο Cn(H2O)n.
Με αςζηηπά κπιηήπια δεν είναι απαπαίηηηερ οςζίερ. Οι πιο
ζποςδαίερ είναι:
   Άκπιν:΢πλδπαζκόο δύν πνιπκεξώλ ηεο γιπθόδεο, ακπιόδεο θαη
    ακπινπεθηίλεο, θπηηθήο πξνέιεπζεο
   Γιπθνγόλν: Πνιπκεξέο ηεο γιπθόδεο δσηθήο πξνέιεπζεο
   Λαθηόδε: Γπζαθραξίηεο ζην γάια
   ΢αθραξόδε: Γπζαθραξίηεο γλσζηόο σο δάραξε
   Γιπθόδε: Μνλνζαθραξίηεο κε ηύπν C6H12O6.(Κύξηα πεγή πδαηαλζξάθσλ
    ζηελ παξεληεξηθή δηαηξνθή).
Κύπια λειηοςπγία ηων ςδαηανθπάκων:
   Πεγή ελέξγεηαο: 4 kcal/g
   Γόκεζε γιπθνγόλνπ
   Δλεξγνπνίεζε ησλ αλαβνιηθώλ αληηδξάζεσλ κε ηε δξάζε πνπ έρεη ζηελ
    έθιπζε ηλζνπιίλεο
      Θρεπτικές ουσίες με θερμίδες
                         Λίπ-η (-ίδια)
Εηεπογενήρ ομάδα οςζιών με μικπή διαλςηόηηηα ζηο
νεπό
 Οςδέηεπα λιπίδια:
   -Σξηγιπθεξίδηα (εζηέξεο γιπθεξόιεο θαη ιηπαξώλ νμέσλ)
   - Υνιεζηεξόιε (ζηεξνεηδέο)
 Πολικά λιπίδια:
   - Γιπθνιηπίδηα (ζπλδπαζκόο ιηπηδίσλ θαη πδαηαλζξάθσλ)
    - Φωζθολιπίδια (εζηέξεο θσζθνξηθνύ νμέσο κε ιηπαξά νμέα θαη κεξηθέο
  αιθνόιεο)
Απαπαίηηηα είναι δύο λιπαπά οξέα: ηο λινολεϊκό (6) και ηο
-λινολενικό (3)
Κύπιερ λειηοςπγίερ ηων λιπιδίων:
     - Πεγή ελέξγεηαο: 9 kcal/g (LCT) ή 8.3 kcal/g (MCT)
     - Κύξηα απνζήθε ελέξγεηαο ηνπ ζώκαηνο
     - Γνκηθά ζηνηρεία ησλ θπηηαξηθώλ κεκβξαλώλ
                Τα λιπίδια
     Ουδέτερα:Τριγλυκλεριδια, στεροειδή, κηροί
 Πολικά: Φωφολιπίδια, γλυκολίπιδια, λιποπρωτεΐνες
Λιπαρα οξέα: 2-4 άνθρακες=short chain, 6-12 =medium
               chain,16-24= long chain
Ονοματολογία λιπαρών
       οξέων
ω3, ω6 και ω9 λιπαρά οξέα
Φλεγμονή: ω3 και ω6
Η φλεγμονώδης
  αντίδραση
      Μεταβολικές μεταβολές κατά την
             νηστεία (ασιτία)
Βαζκηαία πξνζαξκνγή ηνπ νξγαληζκνύ
   Απνζθνπεί ζηελ κείσζε ηεο θαηαλαιηζθόκελεο ελέξγεηαο θαη ηεο
    απνδόκεζεο ησλ πξσηετλώλ
΢ηηο κεηαβνιέο πνπ απνζθνπνύλ ζε απηό πεξηιακβάλνληαη:
    - Μείσζε ησλ ελεξγεηαθώλ αλαγθώλ
    - Δθηξνπή πξνο ηα ιηπίδηα σο θύξηαο πεγήο ελέξγεηαο
    - ΢ύλζεζε θεηνληθώλ ζσκάησλ από ην ήπαξ
    - Βαζκηαία αληηθαηάζηαζε ηεο γιπθόδεο κε ηα θεηνληθά ζώκαηα σο πεγήο
    ελέξγεηαο γηα ηνλ εγθέθαιν, πνπ κεηώλνπλ ηελ θαηαλάισζε γιπθόδεο από απηόλ
    θαηά 80 - 90%, θαηά ηελ παξαηεηακέλε αζηηία
    - Ωο απνηέιεζκα ηεο νηθνλνκίαο ζε γιπθόδε είλαη ε ζεκαληηθή κείσζε ηνπ
    θαηαβνιηζκνύ ησλ πξσηετλώλ
                Starvation
                  Ασιτία
Hunger Strikes in 1909 Suffragette Movement
   Force feeding introduced
Indian Context
   Used pre & post Independence
   Medical effect & other data not well documented
Australian medical student lost in Himalayas
   Survived 42 days, on snow water (& one caterpillar)
   Lost 25% of body weight & had Wernicke’s encephalopathy
   Otherwise full recovery
Irish Hunger strikes in Maze prison
   10 fasted to death, death occurred between 45 & 61 days
   No details of these deaths published
Εκτίμηση διατροφικής
     κατάστασης

Identify malnourished patients
Categories of malnutrition
Identify at risk for nutrition complications
Evaluate feeding options
Ποιος ασθενής έχει κακή
       διατροφή;
Unintended weight loss >10%
Low reserves
Depleted serum proteins
No food >7 days
High risk diagnosis
Functional capacity

  Detsky et al, JPEN 1987(11) 8-13.
Ασθενείς υψηλού κινδύνου
   για κακή διατροφή
 Significant organ dysfunction / transplant
 Surgical resection or disease of GI tract
 Burn - 2nd or 3rd degree
 Autoimmune disorder
 Neoplasm
 Pancreatitis
 Bowel obstruction / ileus / fistula
 Trauma
   Εργαλεία εκτίμησης
διατροφικής κατάστασης
History and physical exam
Anthropometrics
    TSF and AMC
Laboratory Work
24 hour Urine
  CHI ( Creatinine Height Index)
  Nitrogen Wasting
                Κακή διατροφή
    Max Kwashiorkor & marasmus
΢πλήζεο ζε λνζνθνκεηαθνύο αξξώζηνπο (30-50%)
Οη αζζελείο ηεο ΜΔΘ δελ ηξώλε
   Απώιεηα βάξνπο
        Μείσζε ιηπαπνζεθώλ
        Απώιεηα κπτθήο κάδαο
             κπτθή αδπλακία, θόπσζε αλαπλεπζηηθώλ κπώλ
   Παζνινγηθή κεηαβνιηθή ιεηηνπξγία
        Καθή επνύισζε ηξαπκάησλ
   Γεληθή αλνζναλεπάξθεηα
        Αύμεζε ινηκώμεσλ αύμεζε ζλεηόηεηαο
Αύμεζε δηάξθεηαο παξακνλήο ζην λνζνθνκείν
 Εκλυτικοί παράγοντες του stress και
χαρακτηριστικά του μεταβολισμού στο
               stress
Σν Stress είλαη ε απόθξηζε ηνπ ζώκαηνο ζηελ
βιάβε θαη ηελ ινίκσμε
Σν Stress ραξαθηεξίδεηαη από:
  - Aύμεζε
         ησλ βαζηθώλ ελεξγεηαθώλ αλαγθώλ (RΔΔ)
         ηνπ θαηαβνιηζκνύ πξσηετλώλ
         ηεο ελδνγελνύο παξαγσγήο γιπθόδεο από ακηλνμέα (γιπθνλενγέλεζε)
         ησλ επίπεδσλ ηλζνπιίλεο, αιιά από κία κείσζε ηεο δξάζεο ηεο πνπ
          εθθξάδεηαη ζαλ αύμεζε ζηα επίπεδα γιπθόδεο ηνπ αίκαηνο
  - Eθηξνπή ηνπ κεραληζκνύ απόθηεζεο ελέξγεηαο πξνο ηα
  ακηλνμέα θαη ηα ιηπίδηα
Σχηματική αναπαράσταση των φάσεων
      της απόκρισης στο stress
                                        Ο ρξόλνο
                                      εμαξηάηαη από
                Μεηαβνιηζκόο           ηελ λόζν θαη
                                     ηελ επηηπρία ηεο
                                        ζεξαπείαο        ΢εκείν θακπήο
                                                          αλάθακςεο




                                         Σν κέγεζνο
      Απμεκέλνο                         εμαξηάηαη από
                                        ηνλ βαζκό ηνπ
                                            stress


 Φπζηνινγηθόο

   Διαηησκέλνο          θάζε Ebb     θάζε Flow (κέξεο   ~ 1 εκέξα   Αύμεζε ηνπ
                       (~ 12-24 h)     – εβδνκάδεο)                   ιίπνπο
                                                                    (~ 3 κήλεο)
  Παραδείγματα για την δράση του stress
    στις ενεργειακές ανάγκες και στις
           απώλειες πρωτεϊνών
                          REE                                       Απώιεηα αδώηνπ
      (%)                                                 (g)
   180                                               40

   160
                                                     30                                       Μείδνλ έγθαπκα
   140
                                                                                              Πεξηηνλίηηδα
   120                                               20
                                                                                                Κάηαγκα
   100
                                                     10                                          Αζηηία
    80

    60                                               0
             0       10      20      30      40                 0     10     20     30   40
                          Ηκέξεο                                           Ηκέξεο


C. L. Long, Am. J. Clin. Nutr. 30 (1977) 1301-1310
        Ποσοτικές απόψεις για την
            γλυκονεογένεση

 Η κεηαηξνπή ησλ πξσηετλώλ ηνπ ζώκαηνο ζε γιπθόδε



 Πξσηεΐλεο            Καζαξέο πξσηεΐλεο        Γιπθόδε
ζώκαηνο (lean         ζώκαηνο (Net body          56 g
  weight)               protein) 100 g
   500 g

Ο ζάλαηνο από έιιεηςε πξσηετλώλ ζα ζπκβεί όηαλ ραζνύλ ην
50% ηνπ lean weight, δειαδή 1000γξ Ν ζε έλαλ 70θηιν
– 1 gr Ν =6,25 gr πξσηετλώλ=30 gr lean weight
 Μέσες απώλειες Ν στους ενήλικες σε
   διάφορες κλινικές καταστάσεις
Κιηληθή                  Απώιεηα Ν (g/d)     Απώιεηα πξσηετλώλ Απώιεηα ΢Β (g/d)
θαηάζηαζε                                    (g/d)
Τγηέο άηνκν                    11                   70                         330
Μηθξή ρ. επέκβαζε           11 - 14              75 - 90                   360 - 420
Μεγάιε ρ. επέκβαζε          14 - 17              90 - 105                  420 - 510
Πεξηηνλίηηδα                14 - 17              90 - 105                  420 - 510
Παγθξεαηίηηδα               14 - 17              90 - 105                  420 - 510
Πνιπηξαπκαηίαο              15 - 25              95 - 155                  450 - 750
Κ.Δ.Κ                       20 - 30             125 - 190                  600 - 900
΢ήςε                        20 - 30             125 - 190                  600 - 900
Δγθαύκαηα                   30 - 40             190 - 250                  900 - 1200

               1gN
                     ^
                     =             6.25 g
                                 πξσηεΐλεο     ^
                                               =           30 g κπηθήο κάδαο
  Συνέπειες της εξάντλησης των
           πρωτεϊνών

Τγεία
        Μεησκέλε ζπγθέληξσζε ησλ πξσηετλώλ ηνπ πιάζκαηνο:
        ιεπθσκαηηλώλ, ηξαλζθεξίλεο, πξσηετλσλ κεηαθνξάο

                Μείσζε κπηθήο κάδαο

                    Γηαηαξαρή ηεο αλνζνινγηθήο ιεηηνπξγίαο

                          Γηαηαξαρή ηεο επνύισζεο ησλ ηξαπκάησλ

                                Γηαηαξαρή ηεο ιεηηνπξγίαο νξγάλσλ :
                                πλεπκόλσλ, εληέξνπ, ήπαηνο, θαξδηάο



                                      Θάλαηνο από απώιεηα πξσηετλώλ
      Φυσιολογική έναντι κλινικής
             διατροφής
              Φπζηνινγηθή δηαηξνθή            Κιηληθή Γηαηξνθή

Οδόο πξόζιεςεο        Από ην ζηόκα          Δληεξηθή θαη/ή παξεληεξηθή
                                               ΢πληαγνγξαθνύκελεο
   Σξόθηκν         Φαγεηά θαη πηόκαηα                Γίαηηεο,
                                            ΢θεπάζκαηα ΔλΦ δηαηξνθήο

Ρύζκηζε ηεο                                    Οδεγίεο γηα ηε δόζε θαη ηελ
πξόζιεςεο ηξνθώλ      Πείλα - δίςα
                                              παξαθνινύζεζε ηεο πξόζιεςεο

                       Δπαξθήο δηαηξνθή γηα ηελ αλάπηπμε (παηδία)
    ΢ηόρνο ηεο
                    θαη γηα ηελ αληηθαηάζηαζε ησλ απσιεηώλ, κε ζθνπό
πξόζιεςεο ηξνθώλ
                     ηελ δηαηήξεζε ηεο ιεηηνπξγηθόηεηαο ηνπ ζώκαηνο
      Στόχοι της κλινικής διατροφής
Γενικοί ζηόσοι
- Απνθπγή αλεπαξθεηώλ ζξεπηηθώλ νπζηώλ θαη ησλ ζπλδπαδόκελσλ κε
απηέο επηπινθώλ
Σηα παιδιά
- Γηα ηελ επίηεπμε θπζηνινγηθήο αύμεζεο θαη αλάπηπμεο
Σηοςρ σωπίρ stress καλήρ διαηποθήρ ενήλικερ αζθενείρ
- Γηα ηελ δηαηήξεζε ηεο ζύζηαζεο ηνπ ζώκαηνο
Σηοςρ σωπίρ stress κακήρ διαηποθήρ ενήλικερ αζθενείρ
- Γηα ηελ επάλνδν ηεο ζύζηαζεο ηνπ ζώκαηνο ζηα θπζηνινγηθά
Σηοςρ αζθενείρ με stress ανεξάπηηηα από αιηιολογία και
διαηποθική καηάζηαζη
- Γηα ηελ βειηίσζε ησλ ζπλζεθώλ ζεξαπείαο ηεο αξρηθήο λόζνπ θαη ηελ
κείσζε ηεο λνζεξόηεηαο θαη ηεο ζλεηόηεηαο
       Γενικά σχόλια για το ποια οδός
       κλινικής διατροφής θα επιλεγεί

                               Κιηληθή Γηαηξνθή




  Δληεξηθή δηαηξνθή        Δληεξηθή & παξεληεξηθή       Παξεληεξηθή δηαηξνθή
                                   δηαηξνθή
 Λεηηνπξγηθόο πεπηηθόο     Λεηηνπξγηθόο πεπηηθόο       Με ιεηηνπξγηθόο
  ζσιήλαο                    ζσιήλαο                      πεπηηθόο ζσιήλαο
 Καιή αλνρή ηεο            Ήπηα αλνρή ηεο εληεξηθήο    Φησρή αλνρή ηεο
  εληεξηθήο δηαηξνθήο        δηαηξνθήο                    εληεξηθήο δηαηξνθήο
 Ιθαλνπνηεηηθή εληεξηθή    Αλεπαξθήο εληεξηθή
  απνξξόθεζε                 απνξξόθεζε
   Επιπλοκές της κλινικής διατροφής που
   σχετίζονται με τους σωλήνες και τους
                καθετήρες
 Δπηπινθέο από ηνπο ζσιήλεο
                                       Δπηπινθέο από ηνπο θαζεηήξεο
      -Σνπηθέο δηαβξώζεηο θαη λεθξώζεηο
                                           - Δξεζηζκόο ησλ θιεβώλ (ζξνκβνθιεβίηηδα) θαη
      ζηελ κύηε ζηελ ηξαρεία θαη νηζνθάγν,
                                           θιεβηθή ζξόκβσζε)
      ζπκπεξηιακβαλνκέλεο ηεο
      νηζνθαγίηηδαο από παιηλδξόκεζε       - Καθή ζέζε θαζεηήξα κε πηζαλόηεηα δηάηξεζεο
                                         πλεπκόλσλ, θαξδηάο θαη θιεβώλ θαη πηζαλόηεηα
      - Καθή ζέζε ζσιήλα κε
                                         αλάπηπμεο πλεπκνζώξαθα, πδξνζώξαθα ή
      πηζαλόηεηα αλάπηπμεο
                                         αηκνζώξαθα
      πλεπκνζώξαθα ή πδξνζώξαθα

      - Πήγκαηα ηξνθήο θαη απόθξαμε      - Απόθξαμε ηνπ θαζεηήξα από ηδήκαηα
      ηνπ ζσιήλα
                                         - Δκβνιή αέξα
                                         - Δκβνιή ηνπ θαζεηήξα

                                         - ΢επηηθέο επηπινθέο
      Μεταβολικές επιπλοκές της
         κλινικής διατροφής

 Δληεξηθή δηαηξνθή               Παξεληεξηθή δηαηξνθή
  - Γηαηαξαρέο ηεο πδαην-           - Γηαηαξαρέο ηεο πδαην- ειεθηξνιπηηθήο
  ειεθηξνιπηηθήο ηζνξξνπίαο         ηζνξξνπίαο
  - Γηαηαξαρέο ηνπ ζαθράξνπ         - Γηαηαξαρέο νμενβαζηθήο ηζνξξνπίαο
                                    - Γηαηαξαρέο ηνπ ζαθράξνπ θαη
  - Τπεξαεξηζκόο
                                    ηξηγιπθεξηδαηκία
  - Αλάπηπμε αλεπαξθεηώλ            - Τπεξαεξηζκόο
  θάπνησλ ζηνηρείσλ                   - Αλάπηπμε αλεπαξθεηώλ θάπνησλ ζηνηρείσλ
                                     - Αιιεξγίεο θαη κε αλνρή θάπνησλ ζξεπηηθώλ
  - Αιιεξγίεο θαη κε αλνρή
                                     νπζηώλ
  θάπνησλ ηξνθώλ                    - Γηαηαξαρή δνθηκαζηώλ ήπαηνο κε
  - Γηαηαξαρή ησλ ιεηηνπξγηθώλ      ζηεάησζε θαη ελδνεπαηηθή ρνιόζηαζε
  δνθηκαζηώλ ηνπ ήπαηνο κε          - Γαζηξεληεξηθή αηξνθία
  ζηεάησζε θαη ελδνεπαηηθή
                                    - Οζηενπόξσζε
  ρνιόζηαζε
 Άλλες επιπλοκές της κλινικής
          διατροφής
 Δληεξηθήο δηαηξνθήο                   Παξεληεξηθήο δηαηξνθήο

   - Δηζξόθεζε κε πηζαλόηεηα              - Ναπηία θαη έκεηνη
   αλάπηπμεο πλεπκνλίαο από
   εηζξόθεζε                              - Μηθξνβηαθή επηκόιπλζε ησλ
                                            δηαιπκάησλ θαη ησλ γαιαθησκάησλ
   -Ναπηία θαη έκεηνη
                                          - Ιδήκαηα ζαλ απνηέιεζκα
   - Μεηεσξηζκόο θαη θξάκπεο θνηιίαο      αζπκβαηόηεηαο

   - Γηάξξνηα

   - Μηθξνβηαθή επηκόιπλζε ησλ
   ηξνθίκσλ
 Πότε χρησιμοποιείται η κλινική
          διατροφή
Η αληνρή ηνπ νξγαληζκνύ ζηελ κείσζε ησλ ζξεπηηθώλ ηνπ
νπζηώλ είλαη θησρή
Γελ ππάξρνπλ ή ππάξρνπλ κηθξά απνζέκαηα λεξνύ θαη
ειεθηξνιπηώλ θαη θαηά ζπλέπεηα ππάξρεη αλάγθε γηα άκεζε
θάιπςε ησλ εκεξήζησλ αλαγθώλ
΢ηνπο ελήιηθεο ε εκεξήζηα πξόζιεςε 100-150 gr γιπθόδεο ζα
θαιύςεη ηηο βαζηθέο αλάγθεο θαη ζα ειαηηώζεη ζεκαληηθά ηελ
γιπθνλενγέλεζε
Αλ ν άξξσζηνο έρεη θαιή ζξέςε, ζε θαηάζηαζε κηθξνύ stress,
πνπ ε αλακελόκελε δηάξθεηα αζηηίαο είλαη 7 εκέξεο, απηή είλαη
λα θαιύςεη ηηο εκεξήζηεο αλάγθεο λεξνύ, ειεθηξνιπηώλ θαη
γιπθόδεο.
Αλ ν άξξσζηνο έρεη θαιή ζξέςε, αιιά έληνλν stress,ε θιηληθή
δηαηξνθή πξέπεη λα αξρίδεη όζν ην δπλαηό πην γξήγνξα
Αλ ν άξξσζηνο έρεη θαθή ζξέςε,ε θιηληθή δηαηξνθή πξέπεη λα
αξρίδεη όζν ην δπλαηό πην γξήγνξα
      Βαθμιαία προσαρμογή των χορηγούμενων
       θερμιδοπαραγωγών θρεπτικών ουσιών

 Πξνζιακβαλόκελα EN         Πξνζιακβαλόκελα PN
                                                  - Σόζν γηα ηελ εληεξηθή όζν θαη γηα
  (%)                         (%)                 ηελ παξεληεξηθή δηαηξνθή, ην
                    100                   100
100                         100                   πξνζιακβαλόκελν λεξό θαη
                                                  ειεθηξνιύηεο πξέπεη λα είλαη ην 100
                                                  % ησλ αλαγθώλ γηα ηελ πξώηε εκέξα
              70
                                                  - Οη πξνζιακβαλόκελνη πδαηάλζξαθεο
                                                  δελ πξέπεη λα είλαη ιηγόηεξνη από 100gr
                                    50            από ηελ 1ε εκέξα
50                           50
                                                   - ΢ηα λενγλά ε πξνζαξκνγή ζηε
        35
                                                   εληεξηθή δηαηξνθή πξέπεη λα
                                                   γίλεηαη κε βξαδύηεξνπο ξπζκνύο ( ~
                                                   5 εκέξεο)
                                                  - ΢ηα παηδηά ε πξνζαξκνγή ζηε
                                                  παξεληεξηθή δηαηξνθή πξέπεη λα
  0                           0
                                                  γίλεηαη κε βξαδύηεξνπο ξπζκνύο ( ~
      εκέξα εκέξα   εκέξα         εκέξα   εκέξα   3 εκέξεο)
      1     2       3             1       2
  Βαθμιαία μετάβαση από παρεντερική σε
  εντερική και σε φυσιολογική διατροφή
πξόζιεςε




                         Δληεξηθή



           Παξεληεξηθή              Από ηνπ
                                    ζηόκαηνο
                          Υξόλνο
       B


Δληεξηθή Γηαηξνθή
   Ταξινόμηση των εντερικών
     διατροφών (διαιτών)
                            Δίδε δηαηηώλ


     Γίαηηεο κε                 Δκπνξηθά         ΢ηαζεξέο εκπνξηθέο
πνιηνπνηεκέλεο ηξνθέο         ζπκπιεξώκαηα            δίαηηεο
Όρη αθξηβείο ζηελ ζύλδεζε    Αθξηβήο γλώζε ησλ    Αθξηβνύο ζύλζεζεο,
 θαη δπλεηηθά αλεπαξθείο     πξνζιακβαλόκελσλ    πιήξεηο, ηζνξξνπεκέλε
         δίαηηεο              αιιά δηαηξνθηθά     πξόζιεςε ζξεπηηθώλ
                                 αλεπαξθή               νπζηώλ
   Immune Benefits of EN

Enhances visceral blood flow
Maintains mucosal integrity
Enhances visceral and systemic wound healing
Maintains nutrient transport
Better glycemic control
Decreases infectious complications
Maintains GALT
                   GALT
          Gut-associated Lymphoid
                  Tissue
Intraepithelial
    lymphocytes
      1st recognizes foreign
       antigens
Lamina propria
      Source of sIgA
Peyer’s patches,
  mesenteric nodes
      Process antigens from
       intestinal lumen
    % EN Support Needed
  to Maintain Enterocyctes


Author   Year   Journal      % Kcal
 Shou     94       AJS         20
  Sax     96       AJS         30
 Okada    98    J Ped Surg     15
         C

Παξεληεξηθή Γηαηξνθή
  Γεληθέο απόςεηο
          Συνθετικά παρεντερικής
                διατροφής

Μηθξν-ζξεπηηθέο    Ηιεθηξνιπηηθά ζπκππθλώκαηα
νπζίεο
                   ΢θεπάζκαηα βηηακηλώλ

                   ΢θεπάζκαηα ηρλνζηνηρείσλ


Μαθξν-ζξεπηηθέο    Γηαιύκαηα ακηλνμέσλ
νπζίεο
                   Γηαιύκαηα γιπθόδεο

                   Γαιαθηώκαηα ιηπώλ
    Ποιοτική και ποσοτική σύνθεση
      σχημάτων για παρεντερική
              διατροφή
Σα ζρήκαηα παξεληεξηθήο δηαηξνθήο πξέπεη λα πεξηέρνπλ όιεο
ηηο ζξεπηηθέο νπζίεο
       (λεξό, ειεθηξνιύηεο, βηηακίλεο, ηρλνζηνηρεία, ακηλνμέα, γιπθόδε,
        ιίπε)
Η πνζνηηθή ζύλζεζε ησλ ζρεκάησλ παξεληεξηθήο δηαηξνθήο
ππνινγίδεηαη ζπλήζσο γηα ηηο επόκελεο 24 ώξεο σο εμήο:
-  Νεξό θαη ειεθηξνιύηεο γηα ηελ θάιπςε ησλ αλαγθώλ ζπληήξεζεο θαη
ησλ απσιεηώλ (ηζνξξνπία πξνζιακβαλνκέλσλ – απνβαιιόκελσλ )
- Βηηακίλεο θαη ηρλνζηνηρεία ζύκθσλα κε ηηο ζπλήζσο απνδεθηέο
γεληθέο νδεγίεο
- Ακηλνμέα ζύκθσλα κε ηελ βαξύηεηα ηνπ θαηαβνιηζκνύ ή ηεο
εμάληιεζεο ησλ πξσηετλώλ θαη κέζα ζηα όξηα ησλ νδεγηώλ γηα ηε δόζε
- Γιπθόδε θαη ιηπίδηα (ελεξγεηαθή ζρέζε 7:3 κέρξη 5:5 kcal : kcal )
ζύκθσλα κε ηηο ζεξκηδηθέο αλάγθεο νη νπνίεο πεξηιακβάλνπλ θαη ηηο
ζεξκίδεο από ηα πξνζιακβαλόκελα ακηλνμέα
  Γενικές δοσολογικές οδηγίες για την παρεντερική
                    διατροφή
    Ενήλικες ασθενείς : Ύδωρ και ηλεκτρολύτες


Θξεπηηθή νπζία      Γνζνινγία αλά kg / εκέξαa)     Οδεγίεο γηα ηελ δόζε ηνπ ASPEN b)
Ύδσξ                      35 - 45 ml               20 - 40 ml/kg θαη εκέξα
Na+                        1 - 3 mmol                1 - 2 mmol/kg θαη εκέξα
K+                         1 - 1.5 mmol          1 - 2 mmol/kg θαη εκέξα + αληηθαηάζηαζε
Mg2+                    0.05 - 0.1 mmol              4 - 10 mmol/εκέξα
Ca2+                    0.05 - 0.1 mmol              5 - 7.5 mmol/ εκέξα
Cl-                        1 - 3 mmol               Γελ δίδεηαη νδεγία
Cl-/Acetate                1 : 1 ratio              Όζν ρξεηάδεηαη γηα ηελ δηαηήξεζε
                                                    νμενβαζηθήο ηζνξξνπίαο
Phosphate                0.2 - 0.5 mmol             20 - 40 mmol/ εκέξα

a) Γηάθνξεο πεγέο    b) JPEN 22 (1998) 49-66
      Γενικές δοσολογικές οδηγίες για την παρεντερική
                         διατροφή
       Ενήλικες και Παιδιατρικοί ασθενείς : Θρεπτικές
                     ουσίες με θερμίδες

Θξεπηηθή νπζία                                  Γνζνινγία αλά kg ΢Β θαη εκέξα
                                  Δλήιηθεο                                             Παηδηά έηεsa)
                                                    Πξόσξα      Νενγλά 1
                             a)          b)                     έηνπο          1-7          8 - 12     13 - 18

Ακηλνμέα       (g)      1.0 - 2.0     0.8 - 2.0     3.0 - 2.5   3.0 - 2.0    2.5 - 2.0     2.0 - 1.5   2.0 - 1.0

Γιπθόδε        (g)      3.0 - 5.0       < 7.0        20 - 15     15 - 12      12 - 9         9-7         7-4

Ληπίδηα        (g)     0.5 - 2.0       < 2.5        up to 3.0   up to 3.0    up to 3.0     up to 2.0   up to 2.0

Οιηθή ελέξγεηα (kcal) 25 - 40         25 - 30      150 - 120    120 - 90     90 - 75       75 - 60     60 - 30


a) Γηάθνξεο πεγέο
   b) JPEN 22 (1998) 49-66
Γενικές δοσολογικές οδηγίες για την παρεντερική
                   διατροφή
    Ενήλικες και Παιδιατρικοί ασθενείς : Βιταμίνες


                         Παηδηάa) 0 -   Παηδηά 11 εηώλ   a) Αλά kg ΢Β θαη εκέξα. Γηα ΢Β
 Βηηακίλεο               10 εηώλ         θαη ελήιηθεοb)    > 10 kg ε δόζε είλαηη όπσο γηα
                                                           ηα 10 kg
 Retinol (I.U.)c)            230            3330
 Calciferol (I.U.)d)          40             200           b) Αλά εκέξα
 Tocopherol (I. U.)e)         0.7             10           c) 1 I. U. = 0.3 µg retinol
 Phylloquinone (mg)          0.02              f)
 Ascorbic acid (mg)            8             100           d) 40 I. U. = 1 µg
 Folic acid (µg)              14             400           calciferol
 Niacin (mg)                  1.7             40           e) 1 I. U. = 1 mg D,L--
 Riboflavin (mg)             0.14             3.6          tocopheryl acetate or
 Thiamine (mg)               0.12             3.0          0.67 mg D--tocopherol
 Pyridoxine (mg)              0.1             4.0          f) 2 - 4 mg κία θνξά ηελ
 Cyanocobalamin (µg)          0.1             5.0          εβδνκάδα αλ δελ ιακβάλνληαη
 Pantothenic acid (mg)        0.5             15           θνπκαξηληθά αληηπεθηηθά
 Biotin (µg)                   2              60

 AMA/NAG, JPEN 3 (1979) 258-265
Γενικές δοσολογικές οδηγίες για την παρεντερική
                   διατροφή
  Ενήλικες και Παιδιατρικοί ασθενείς : Ιχνοστοιχεία

                         Δλήιηθεο1) 2) Πξόσξα                    Σειεηώκελα Παηδηά 3)
                                       λενγλά3)                  λενγλά3)   µg/kg x d
                                                                                            a) Αξρίδνληαο ηνλ 2ν
                            mg/d       µg/kg x d                  µg/kg x d (max. per d)    κήλα ή όηαλ θζάζεη ηα
                                                                                            2000 g ΢Β
  Iron                      0.5 - 5.0           200a)              100b)       no data
                                                                                            b) Όρη ηνπο 3 πξώηνπο
  Zinc                      2.5 - 4.0           400              250c)/100d)   20 (300)     κήλεο
  Copper                   0.5 - 1.5             20                 20         0.20 (5.0)   c) Γηα ειηθίεο κέρξ η3
                                                                                            κήλεο
  Chromium                0.01 - 0.02            0.20              0.20        0.20 (5.0)
                                                                                            d) Αλ είλαη κεγαιύηεξα
  Manganese               0.15 - 0.8             1.0                1.0        1.0 (50)     από 3 κήλεο
  Molybdenum              0.01 - 0.03             0.25              0.25       0.25 (5.0)   e) Αλεπαξθή ηα
                                                                                            δηαζέζηκα δεδνκέλα Οη
  Selenium                0.02 - 0.05             2.0               2.0        2.0 (30)     ΡΟ νδεγίεο θξίλνληαη
  Iodide                  0.07 - 0.3              1.0               1.0        1.0 (1.0)    θαηάιιειεο θαη γηα
                                                                                            παξεληεξηθή δηαηξνθή
  Fluoride                  0.5 - 1.0              e)                e)           e)
 1) K. N. Jeejeebhoy, New Aspects of Clinical Nutrition (1983) 1 - 24
 2) T. G. Baumgartner, Clinical Guide to Parenteral Micronutrition (1984)
 3) H. L. Greene et al., Am. J. Clin Nutr. 48 (1988) 1324-1342
    Ο ρυθμός μεταβολισμού
Ο ξπζκόο κεηαβνιηζκνύ (metabolic rate-MR-):
   ε θαηαλάισζε ελέξγεηαο αλά κνλάδα ρξόλνπ (kcal/εκέξα)
Ο MR εμαξηάηαη από :
   ηελ ειηθία, ην ΢Β, ην θύιν, θαη ηελ θπζηθή δξαζηεξηόηεηα
Ο βαζηθόο ξπζκόο κεηαβνιηζκνύ (BMR):
   ε θαηαλάισζε ελέξγεηαο αλά κνλάδα ρξόλνπ θάησ από
    ζηαζεξέο ζπλζήθεο ζε έλα νπδέηεξν ζεξκηθά πεξηβάιινλ,
    κε ην άηνκν ραιαξό (ζε εξεκία) θαη ρσξίο θπζηθή
    δξαζηεξηόηεηα
Ο REE (resting energy expenditure) είλαη ίδηνο κε ηνλ
BMR αιιά ρσξίο ζηαζεξέο ζπλζήθεο. Ο REE είλαη >
από ηνλ BMR θαηά 10%.
     Πιθανοί τρόποι μέτρησης ή
     εκτίμησης των θερμιδικών
              αναγκών
1   Μέηξεζε ησλ πξαγκαηηθώλ ελεξγεηαθώλ αλαγθώλ θαη
    ππνινγηζκόο ηνπ κεξηδίνπ ησλ ακηλνμέσλ , ηεο γιπθόδεο
    θαη ησλ ιηπηδίσλ
2   Δθηίκεζε ησλ πξαγκαηηθώλ ελεξγεηαθώλ αλαγθώλ
    θαη ππνινγηζκόο ηνπ κεξηδίνπ ησλ ακηλνμέσλ , ηεο
    γιπθόδεο θαη ησλ ιηπηδίσλ

3   Δθηίκεζε ησλ πξνζιακβαλόκελσλ ακηλνμέσλ,
    γιπθόδεο θαη ιηπηδίσλ ρξεζηκνπνηώληαο εηδηθέο
    γηα ηελ πεξίπησζε νδεγίεο
4   Υξήζε ζηαζεξώλ ζρέζεσλ κε πξσηετληθώλ ζεξκίδσλ
    πξνο άδσην
1       Μεηξήζεηο ησλ ελεξγεηαθώλ αλαγθώλ 1)

AEEmeas. (kcal/d) = 3.581 x V O2 + 1.448 x VCO2 - 1.773 UN

Amino acid oxidation (g/d) = 6.25 x UN

Glucose oxidation (g/d) = 4.571 x V CO2 - 3.231 x VO2 - 2.826 x UN

Lipid oxidation (g/d)               = 1.689 x (V O2 - VCO2 ) -1.943 x UN
EEAA (kcal/d) = (6,25 x UN) x 4.3

EEGLC (kcal/d) = (4.571 x V CO2 - 3.231 x VO2 - 2.826 x UN) x 4.17

EELIP (kcal/d) =  1.689 x (VO2 - VCO2 ) -1.943 x UN ] x 9.3
AEEmeas. = measured actual energy expenditure, V O2 = oxygen consumption (l/d), VCO2 = carbon dioxide
production (l/d), UN = urinary nitrogen (g/d), EE AA = protein calories (kcal/d), EE GLC = glucose calories
(kcal/d), EELIP = lipid calories (kcal/d)
1) S. Bursztein et al., Energy Metabolism, Indirect Calorimetry, and Nutrition 1989
1                  Παράδειγμα

45 ρξόλσλ άλδξαο, 75 kg, 185 cm, Υεηξνπξγηθή επέκβαζε θνηιίαο,
θιηλήξεο, 38°C, UN = 16 g/d, V O2 = 450 l/d, VCO2 = 370 l/d

AEEmeas. (kcal/d) = 3.581 x VO2 + 1.448 x VCO2 - 1.773 UN
                  = 3.581 x 450 + 1.448 x 370 - 1.773 x 16
                  = 2119 kcal/d


Amino acid oxidation (g/d) = 6.25 x UN = 6.25 x 16 = 100 g/d

EEAA (kcal/d) = 100 x 4.3 = 430 kcal/d
    1               Παράδειγμα

Glucose oxidation (g/d) = 4.571 x VCO2 - 3.231 x VO2 - 2.826 x UN
                        = 4.571 x 370 - 3.231 x 450 - 2.826 x 16
                        = 192 g/d
EEGLC (kcal/d) = (4.571 x VCO2 - 3.231 x VO2 - 2.826 x UN) x 4.17
               = 192 x 4,17 = 801 kcal/d


Lipid oxidation (g/d)     = 1.689 x (VO2 - VCO2 ) -1.943 x UN
                          = 1.689 x (450 - 370) - 1.943 x 16
                          = 104 g
EELIP (kcal/d) =  1.689 x (VO2 - VCO2 ) -1.943 x UN ] x 9.3
             = 104 x 9.3 = 967 kcal/d
1                Παράδειγμα

Τπάξρεη κία κηθξή δηαθνξά κεηαμύ ησλ AEEmeas. πνπ ππνινγίδνληαη
από ηελ VO2 , VCO2 , θαη ην UN, θαη ησλ AEEmeas. πνπ ππνινγίδνληαη
από ηελ πξόζζεζε ησλ EEAA , EEGLC, θαη EELIP :


AEEmeas. (kcal/d) = 3.581 x V O2 + 1.448 x VCO2 - 1.773 UN
                  = 3.581 x 450 + 1.448 x 370 - 1.773 x 16
                  = 2119 kcal/d

AEEmeas. (kcal/d) = EEAA (kcal/d) + EEGLC (kcal/d) + EELIP (kcal/d)
                  = 430 + 801 + 967
                  = 2198 kcal/d
       Εκτίμηση των πραγματικών
2
         ενεργειακών αναγκών

     Δθηίκεζε ησλ (BMR), π.ρ. από εηδηθνύο πίλαθεο ή κε ηελ
2a   εμίζσζε Harris and Benedict


     Δθηίκεζε ησλ πξαγκαηηθώλ ελεξγεηαθώλ αλαγθώλ (AEEestim.)
2b   από ηνλ BMR κε παξάγνληεο γηα ηελ δξαζηεξηόηεηα , ηνλ
     ππξεηό θαη ηελ θάθσζε/βιάβε
     Δθηίκεζε ησλ αλαγθώλ ζε ακηλνμέα θαη ησλ αληίζηνηρσλ
2c   ζεξκίδσλ ηνπο


2d   Τπνινγηζκόο ησλ κε πξσηετληθώλ ζεξκίδσλ θαη ηεο θαηαλνκήο
     ηνπο κεηαμύ ηεο γιπθόδεο θαη ιηπηδίσλ
              Εκτίμηση του βασικού μεταβολισμού (BMR)
2a             Τιμές από πρότυπους πίνακες π.χ από τον
                              Fleisch1)

 Βαζηθόο κεηαβνιηζκόο ζε kcal αλά m2 BSA θαη εκέξα
Ηιηθία   Άλδξεο                 Γπλαίθεο             Ηιηθία   Άλδξεο              Γπλαίθε
  1      1272.0   kcal/m2 . d   1272.0 kcal/m2 . d      17    979.2 kcal/m2 . d   ο 71.2 kcal/m2 . d
                                                                                  8
  2      1257.6   kcal/m2 . d   1257.6 kcal/m2 . d      18    960.0 kcal/m2 . d   861.6 kcal/m2 . d
  3      1231.2   kcal/m2 . d   1228.8 kcal/m2 . d      19    940.8 kcal/m2 . d   852.0 kcal/m2 . d
  4      1207.2   kcal/m2 . d   1195.2 kcal/m2 . d      20    926.4 kcal/m2 . d   847.2 kcal/m2 . d
  5      1183.2   kcal/m2 . d   1161.2 kcal/m2 . d      25    900.0 kcal/m2 . d   844.8 kcal/m2 . d
  6      1159.2   kcal/m2 . d   1128.0 kcal/m2 . d      30    883.2 kcal/m2 . d   842.4 kcal/m2 . d
  7      1135.2   kcal/m2 . d   1089.6 kcal/m2 . d      35    876.0 kcal/m2 . d   840.0 kcal/m2 . d
  8      1111.2   kcal/m2 . d   1051.2 kcal/m2 . d      40    871.2 kcal/m2 . d   837.6 kcal/m2 . d
  9      1084.8   kcal/m2 . d   1027.2 kcal/m2 . d      45    868.8 kcal/m2 . d   828.0 kcal/m2 . d
 10      1056.0   kcal/m2 . d   1020.0 kcal/m2 . d      50    859.2 kcal/m2 . d   813.6 kcal/m2 . d
 11      1032.0   kcal/m2 . d   1008.0 kcal/m2 . d      55    849.6 kcal/m2 . d   799.2 kcal/m2 . d
 12      1020.0   kcal/m2 . d    991.2 kcal/m2 . d      60    837.6 kcal/m2 . d   784.8 kcal/m2 . d
 13      1015.2   kcal/m2 . d    967.2 kcal/m2 . d      65    825.6 kcal/m2 . d   772.8 kcal/m2 . d
 14      1010.4   kcal/m2 . d    940.8 kcal/m2 . d      70    811.2 kcal/m2 . d   760.8 kcal/m2 . d
 15      1003.2   kcal/m2 . d    909.6 kcal/m2 . d    > 75    796.8 kcal/m2 . d   751.2 kcal/m2 . d
 16       993.6   kcal/m2 . d    885.6 kcal/m2 . d
1) A. Fleisch, Helv. Med. Acta 18 (1951) 23-44
2a          Εκτίμηση του βασικού μεταβολισμού
                (BMR) Ηarris και Benedict 1)



          BMRmen                     = 66 + (13.5 x bw) + (5 x ht) - (6.8 x a)



         BMRwomen                   = 655 + (9.6 x bw) + (1.8 x ht) - (4.7 x a)


       BMR :       basal metabolic rate      (kcal/d)   bw :     body weight   (kg)
       ht :       height                      (cm)       a :   age              (years)



1) J. A. Harris and F. G. Benedict, Washington,
  Carnegie Institute , Publ. 279 (1919) 266
  2b             Εκτίμηση των πραγματικών ενεργειακών
                               αναγκών 1)

                      AEEestim. (kcal/d) = BMR (kcal/d) x AF x TF x IF

   Παξάγνληαο δξαζηεξηόηεηαο Activity       Παξάγνληαο βιάβεο/θάθσζεο Injury factor (IF)
   factor (AF)
   ΢ην θξεβάηη              1.1             Όρη θάθσζε ή ινίκσμε                    1.0
΢ην θξεβάηη αιιά θηλείηαη   1.2             Μεηεγρεηξεηηθόο άξξσζηνο                1.1
   Κηλείηαη                    1.3          ΢ήςε                                    1.3

  Παξάγνληαο ππξεηνύ Thermal factor         Πεξηηνλίηηδα                            1.4
  (TF)                                      Πνιπηξαπκαηίαο                          1.5
   38°C                     1.1             ΚΔΚ                                     1.6
   39°C                        1.2          Βαξύ έγθαπκα 30 - 50% BSA               1.7
   40°C                        1.3                           50 - 70% BSA           1.8
   41°C                        1.4                           70 - 90% BSA           2.0

  1) Γηάθνξεο πεγέο
              Εκτίμηση των αναγκών σε αμινοξέα 1)
2c


                                              BUNE - BUNS
       Nout     =     UUN + 4 + (                                ) x bw x Ftbw ] + άιιεο απώιεηεο
                                                   100

      AA requirements a) (g/d) = Nout (g/d) x 6.25

      EEAA (kcal/d)                = Nout (g/d) x 6.25 x 4.3b)
     UUN = Urinary urea nitrogen (g/24 hours)
     4     = Lumpsum factor accounting for nitrogen losses in stools ( ~ 2g), due to growth of hair and nails,
             and because of regeneration of the skin
     BUN = Blood urea nitrogen (mg/dl), S is at the beginning of a measurement period and E is 24 h later
     bw = Body weight (kg)
     Ftbw = Factor for total body water (0.6 in adult men, 0.55 in adult women)
     other = To be measured, eg in wound drainages etc.
     EEAA = Energy expenditure from amino acids

     a) Respecting max. dosage guideline. Nitrogen loss is a good indicator for the degree of stress
        but not necessarily a good parameter for the estimation of amino acid intake
     b) For practical purposes 4 is generally used
     1) Γηάθνξεο πεγέο
          Υπολογισμός των μη πρωτεϊνικών θερμίδων                                                     1)

2d

     Με πξσηετληθέο ζεξκίδεο (kcal/d)
     = νιηθέο ζεξκίδεο (kcal/d) – πξσηετληθέο ζεξκίδεο (kcal/d)
     Αλάγθεο ζε γιπθόδε (g/d) = ζεξκίδεο από γιπθόδε (kcal/d) : 4

     Αλάγθεο ζε ιηπίδηα (g/d) = Θεξκίδεο από ιηπίδηα (kcal/d) : 10a)

      Γηαίξεζε ηηο κε πξσηετληθέο ζεξκίδεο κεηαμύ γιπθόδεο θαη ιηπηδίσλ,
         π.ρ. σο εμήο :
      - γηα αζζελείο ρσξίο stress :γιπθόδε: ιηπίδηα =7 : 3
      - γηα αζζελείο κε stress :γιπθόδε: ιηπίδηα = 5 : 5

     a) 10 αληί 9.3 δηόηη ηα ιηπηδηθά γαιαθηώκαηα πεξηέρνπλ επίζεο θσζθνιηπίδηα θαη γιπθεξόιε . 1 g
     ιίπνπο ρνξεγνύκελν ζαλ ηέηνην γαιάθησκα ζα δώζεη ~ 10 kcal

     1) Γηάθνξεο πεγέο
2                Παράδειγμα

     45 ρξόλσλ άλδξαο, 75 kg, 185 cm, ρεηξνπξγηθή επέκβαζε θνηιίαο,
     θιηλήξεο, 38°C ππξεηόο, Nout = 16 g/d

2a   BMRmen= 66 + (13.5 x bw) + (5 x ht) - (6.8 x a)
                   = 66 + (13.5 x 75) + (5 x 185) - (6.8 x 45)
                   ~ 1700 kcal/d

2b   AEEestim.        = BMR x AF x TF x IF = 1700 x 1.1 x 1.1 x 1.1
                      ~ 2260 kcal/d

2c   AA (g/d)         = Nout x 6.25 = 16 x 6.25 = 100 g/d
     EEAA (kcal/d)    = 100 x 4    ~ 400 kcal/d
2    Παξάδεηγκα


2d   Με πξσηετληθέο ζεξκίδεο (kcal/d)        = AEEestim. - EEAA
                                        2260 - 400 = 1860 kcal/d

     Με πξσηετληθέο ζεξκίδεο δηαηξεκέλεο 50 : 50 κεηαμύ γιπθόδεο
     θαη ιηπηδίσλ ιόγσ ηνπ κεηαβνιηθνύ stress

     Με πξσηετληθέο ζεξκίδεο : 2           = 1860 : 2   = 930 kcal/d

     Γιπθόδε (g/d)                      930 : 4   = 230 g/d
     Ληπίδηα (g/d)                      930 : 10 = 90 g/d
      3 Εκτίμηση των προσλαμβανόμενων αμινοξέων,
      γλυκόζης και λιπιδίων χρησιμοποιώντας ειδικές για
                   την περίπτωση οδηγίες 1)
Οκάδα Σππηθή θιηληθή θαηάζηαζε                      ΢ύλνιν πξνζιακβαλόκελσλ     Γόζε (g/kg bw /εκ.)
                                                    ζεξκίδσλ (kcal/kg bw/εκ.)

           Βαζηθέο αλάγθεο γηα αζζελείο ρσξίο stress                            AA     ~ 1.0
           θαη κε θαιή δηαηξνθηθή θαηάζηαζε                   ~ 25              GLC    ~ 3.0
 I
                                                                                LIP    ~ 0.7 - 1.0
           Απμεκέλεο αλάγθεο γηα αζζελείο κε κείδνλ                             AA     ~ 1.5
           ρεηξνπξγείν, πεξηηνλίηηδα, παγθξεαηίηηδα θαη
 II        νμεία λεθξηθή αλεπάξθεηα                           ~ 30              GLC    ~ 3.0 - 4.0
                                                                                LIP    ~ 0.7- 1.5
           Απμεκέλεο αλάγθεο, κε απμεκέλεο απαηηήζεηο
           ζε ακηλνμέα, π.ρ. ζήςε, πνιπηξαπκαηίαο,                              AA     ~ 1.5 - 2.0
 III       εληεξηθό ζπξίγγην, ΚΔΚ θαη θιεγκνλώδεο             ~ 35              GLC    ~ 3.0 - 4.0
           λόζνο ηνπ εληέξνπ
                                                                                LIP    ~ 0.7 - 1.5

           Πνιύ απμεκέλεο αλάγθεο γηα αζζελείο κε                               AA     ~ 1.5 - 2.0
 IV        βαξηά θαηάζηαζε θαθήο δηαηξνθήο, κε                ~ 40              GLC    ~ 4.0 - 5.0
           λόζνπο κεγάισλ αλαγθώλ ή ζε βαξύ
           έγθαπκα                                                              LIP    ~ 1.5 - 2.0
      1) Γηάθνξεο πεγέο
3       Παξάδεηγκα

    45 ρξόλσλ άλδξαο, 75 kg, 185 cm, ρεηξνπξγείν θνηιίαο, θιηλήξεο, 38°C
    ππξεηόο, Nout = 16 g/d

    Οκάδα II. : αλά kg ΢Β/εκέξα, π.ρ
               AA = 1.5 g, GLC = 3.0 g, LIP = 1.3 g

    Ακηλνμέα (g/d)   = 1.5 x 75 = 112.5 g/d
    Ακηλνμέα(kcal/d) = 112.5 x 4 = 450 kcal/d

    Γιπθόδε (g/d)        = 3.0 x 75 = 225 g/d
    Γιπθόδε(kcal/d)      = 225 x 4 = 900 kcal/d

Ληπίδηα (g/d)            = 1.3 x 75   = 97.5 g/d
Ληπίδηα (kcal/d)         = 97.5 x 10 = 975 kcal/d
    Σταθερή σχέση μη πρωτεϊνικών θερμίδων προς
4                     άζωτο 1)


    Καζόξηζε ην πνζό ηνπ πξνο πξόζιεςε αδώηνπ αλάινγα κε ηελ
    θιηληθή θαηάζηαζε . π.ρ:
                   - Βαζηθό               9gN
                   - απμεκέλν                      14 g N
                   - πνιύ απμεκέλν               18 g N

    Καζόξηζε έλα ιόγν (ζρέζε) κε πξσηετληθώλ ζεξκίδσλ
    πξνο άδσην a)
              Με πξσηετληθέο ζεξκίδεο (kcal)
                                                        =    100 - 150
                  Πξνζιακβαλόκελν άδσην
                  (g)
    a) ΢αλ γεληθόο θαλόλαο, όζν κεγαιύηεξε ε πξόζιεςε αδώηνπ ηόζν κηθξόηεξε ε ζρέζε κε πξσηετληθώλ
    ζεξκίδσλ πξνο ην άδσην

    1) Άγλσζηε πεγή
4       Παξάδεηγκα

    45 ρξόλσλ άλδξαο, 75 kg, 185 cm, ρεηξνπξγείν θνηιίαο, θιηλήξεο,
    38°C ππξεηόο, Nout = 16 g/d

    Απμεκέλεο αλάγθεο : 14 g N θαη π.ρ. 125 NP kcal/g N

    AA (g/d)               = 14 x 6.25a) = 14 x 6.25 = 87.5 g/d
    EEAA (kcal/d)          = 87.5 x 4 = 350 kcal/d
    Με πξσηετληθέο ζεξκίδεο (kcal/d) = 14 x 125 = 1750 kcal/d
    Με πξσηετληθέο ζεξκίδεο δηαηξεκέλεο 50 : 50 κεηαμύ γιπθόδεο
    θαη ιηπηδίσλ ιόγσ ηνπ κεηαβνιηθνύ stress
    Με πξσηετληθέο ζεξκίδεο : 2          = 1750 : 2 = 875 kcal/d
    Γιπθόδε (g/d)     875 : 4 = 220 g/d
    Ληπίδηα (g/d)    875 : 10 = 87.5 g/d
    a) Τπνζέηνληαο όηη 1 g N = 6.25 g ακηλνμέα
 Σύγκριση σχημάτων που προκύπτουν από τις
                      μεθόδους με υπολογισμό


                                       1                  2                 3                  4
 Amino acids          (g/d)            100               100                112.5             87.5
                      (kcal/d)     430 (19.6%)       400 (17.6%)        450 (19.4%)       350 (16.6%)
 Nitrogena)           (g/d)              16               16                 18                14
 Glucose              (g/d)            192               230                225               220
                      (kcal/d)     801 (36.4%)       930 (41.2%)        975 (38.7)        875 (41.7%)
 Lipids               (g/d)            104               93                 97.5              87.5
                      (kcal/d)     967 (44.0%)       930 (41.2%)        975 (41.9%)       875 (41.7%)
 NP-calories          (kcal/d)        1768              1860               1875              1750
 Total calories       (kcal/d)        2198              2260               2325              2100
 NP-calories/g Na)                    110.5             116.3              104.2             125.0
a) Τπνζέηνληαο όηη 100 g AA = 16 g N. Γηαθύκαλζε από ~14-18 g N, αλάινγα κε ην δηάιπκα ακηλνμέσλ πνπ
ρξεζηκνπνηείηαη
 Άσκηση στους υπολογισμούς των σχημάτων
              διατροφής (I)

Αζζελήο: 45 ρξόλσλ άλδξαο, 75 kg, 185 cm, ρεηξνπξγηθή επέκβαζε
θνηιίαο, θιηλήξεο, 38°C ππξεηόο, Nout = 16 g/d (100 g/εκέξα
ακηλνμέα, ~ 200-250g/d γιπθόδε, ~ 100 g/d ιηπίδηα )
Φπζηνινγηθέο αλάγθεο γηα λεξό, ειεθηξνιύηεο, βηηακίλεο θαη
ηρλνζηνηρεία.
  - λεξό:             40 ml/kg bw /εκέξα      3000 ml /εκέξα
  - λάηξην:           2 mmol/kg bw /εκέξα 150 mmol /εκέξα
  - θάιην:            1.5 mmol/kg bw /εκέξα 113 mmol /εκέξα
  - καγλήζην:         0.2 mmol/kg bw /εκέξα 15 mmol /εκέξα
  - αζβέζηην:         0.1 mmol/kg bw /εκέξα 7.5 mmol /εκέξα
  - θσζθόξνο:         0.5 mmol/kg bw /εκέξα 37.5 mmol /εκέξα
  - ρισξηνύρα/νμηθά: ειεύζεξε επηινγή
Human Studies: EN vs TPN

  Author          Year Population         Benefit
    Moore          89     Trauma            Infect
    Kudsk          92     Trauma            Infect
Hasse (EN only)    95   Liver transplt      Infect
  Reynolds         96    GI surgery         Infect
   Shirabe         97   Liver resect        Infect
 Kalfarentzos      97   Pancreatitis      Sepsis/comp
   Windsor         98   Pancreatitis      MOF/SIRS
   Περιφερική έναντι κεντρικής φλεβικής
 χορήγησης ολικής παρεντερικής διατροφής




          Άπνςε                       Πεξηθεξηθή νδόο                       Κεληξηθή νδόο

            Κίλδπλνο                  Θξνκβνθιεβίηηδα              Καθή ζέζε θαζεηήξα, ζήςε

        Ωζκσηηθόηεηα                ~ 300-900 mOsm/l                           Γελ ππάξρεη όξην

  Καηάζηαζε δηαηξνθήο                 Πξέπεη λα είλαη θαιή                     Γελ ππάξρεη όξην

        Καηαβνιηζκόο                   Πξέπεη λα είλαη ήπηνο                   Γελ ππάξρεη όξην

 Γηάξθεηα παξεληεξηθήο               Μέρξη to ~ 14 εκέξεο a)                   Γελ ππάξρεη όξην
 δηαηξνθήο
a) Μαθξηόηεξε παξακνλή ζε παξεληεξηθή δηαηξνθή από πεξηθεξηθή θιέβα, είλαη θαη΄αξρή πηζαλή.
  Συνεχής έναντι κυκλικής παρεντερικής
               διατροφής

Η ηαςηόσπονη έγσςζη θπεπηικών οςζιών είναι ςποσπεωηική
με ζκοπό ηην επίηεςξη ηηρ μέγιζηηρ δπάζηρ από ηην
παπενηεπική διαηποθή
Η παπενηεπική διαηποθή είναι πλέον δπαζηική, καλύηεπα
ανεκηή και οδηγεί ζηα μικπόηεπα επίπεδα peak ηων θπεπηικών
οςζιών όηαν όλερ οι θπεπηικέρ οςζίερ δίνονηαι ζςνεσώρ ζε
μικπέρ και ζςνεσείρ ποέρ
Τα λιπίδια μεπικέρ θοπέρ δίνονηαι από ξεσωπιζηή γπαμμή και
μόνο για πεπίοδο 8-12 ωπών. Αςηό επιηπέπει και κάποιερ
πεπιόδοςρ για ηην κάθαπζη ηος οπού από ηα λιπίδια
Κςκλική παπενηεπική διαηποθή είναι η ηαςηόσπονη σοπήγηζη
όλων ηων θπεπηικών οςζιών για μόνο 8-16 ώπερ. Αςηό
επιηπέπει να έσοςμε πεπιόδοςρ σωπίρ έγσςζη και είναι
σπήζιμο για ηην καη΄οίκον παπενηεπική διαηποθή
    Η χρήση της ινσουλίνης στην παρεντερική
                   διατροφή
Η ηλζνπιίλε είλαη ρξήζηκε ζηνλ έιεγρν ησλ επηπέδσλ γιπθόδεο
ηνπ αίκαηνο αιιά:
 - δελ απμάλεη ηελ νμείδσζε ηεο γιπθόδεο
 - ε δξαζηηθόηεηα ηεο κεηώλεηαη ζην stress
 - έρεη κηα νξηαθή δξάζε ζηελ πξσηετλνζύλζεζε ζην stress
Ο θύξηνο ιόγνο γηα ηελ ρξήζε ηλζνπιίλεο ζηελ παξεληεξηθή
δηαηξνθή είλαη ε απνθπγή ησλ κεγάισλ απμήζεσλ ηεο
γιπθόδεο
Δπίπεδα ζηόρνη θαηά ηελ παξεληεξηθή δηαηξνθή ζηνπο βαξηά
πάζρνληεο είλαη 8.0-11.9 mmol/l (~ 144-214 mg/dl) (A. J.
Shearer, and R. E. Webster, Intensive Therapy and Clinical
Monitoring (1989) 162-169)
Δπίπεδα γιπθόδεο > 12.1 mmol/l (> 220 mg/dl) απμάλνπλ ηνλ
θίλδπλν ινηκσδώλ επηπινθώλ ζεκαληηθά (J. J. Pomposelli et
al. JPEN 22 (1998) 77-81)
    Παρακολούθηση του ασθενή κατά την
    διάρκεια της παρεντερικής διατροφής
Κιηληθή παξαθνινύζεζε
   Θεξκνθξαζία, ζθπγκνί, ΑΠ, αλαπλνέο, δηνύξεζε, ηζνδύγην ύδαηνο
    θαη ειεθηξνιπηώλ, θαηαγξαθή ησλ πξνζιακβαλόκελσλ ζξεπηηθώλ
    νπζηώλ θαη ηνπ ζσκαηηθνύ βάξνπο.
    ΢ηα λενγλά επί πιένλ παξαθνινπζείηαη ην ύςνο θαη ε πεξίκεηξνο
    θεθαιήο.
Δξγαζηεξηαθή παξαθνινύζεζε
   Σηο αίμα : Γιπθόδε,αηκνζθαηξίλε,αηκαηνθξίηεο,Λεπθά, πήμε θαη
    νμενβαζηθή ηζνξξνπία.
   Σηον οπό:Ηιεθηξνιύηεο, νπξία, θξεαηηλίλε, ηξηγιπθεξίδηα,
    ηξαλζακηλάζεο, ρνιεξπζξίλε, ιεπθσκαηίλεο , σζκσηηθόηεηα,
    ΢ηα λενγλά επί πιένλ ακκσλία.
   Σηα ούπα: Όγθνο, ειεθηξνιύηεο, γιπθόδε, νπξία, θξεαηηλίλε, θαη
    σζκσηηθόηεηα
   Σηιρ παποσεηεύζειρ: Όγθνο, ειεθηξνιύηεο θαη νιηθό άδσην.
     Special Nutrients
    Immunonutrients
Arginine
Nucleotides
Glutamine
Omega-3-fatty acids
Antioxidants
Fibre
Taurine
Glycine
          Special Nutrients
         Immunonutrients
Arginine
   Conditionally essential AA in stress
   Source of Nitrogen for Nitric Oxide synthesis-Precursor of
    nitric oxide
   Enhances cell mediated immunity- Upregulates immune function
        Stimulates T- cells
   Stimulates secretion of anabolic hormones
        Growth hormone & Insulin
   Modulate ischaemia-reperfusion injury
   Improve nitrogen balance (“ammonia hunter”)

Nucleotides
   Precursor for RNA & DNA
   Maintain cellular immune responses
        Purinergic signalling with down-reguation of TNF production
           Special Nutrients
Glutamine
   Abundant non essential AA - Conditionally essential in
    hypermetabolic stress
   Major inter-organ Nitrogen & Carbon transporter for
    intracellular glutamate
   Fundamental for protein synthesis (N2-donor)
   Regulator of nucleotide/ nucleoside synthesis
   Precursor for arginine synthesis
   Substrate for glutathione synthesis
        Counteracts free radical oxidative injury
   Enhances cell mediated immunity
   Oxidative substrate in gut
   Maintains gut structure & function -1’ nutrient by enterocytes
   Cellular protective system
   Important energy source
              Special Nutrients
  Omega 3 Fatty Acids
(Linolenic family of Eicosapentonoic & docosahexaenoic acids -
   marine fish oils-)
      Inflammatory mediators derived from these
         Less immune suppressive

         Less inflammatory
          When compared to those derived from
          arachidonic acid (omega 6)
           Inhibit platelet aggregation / thrombosis
  Antioxidants
      Vit C, Vit E, beta carotene
          Special Nutrients
Fibre
  Increases SCFA, water and electrolyte absorption
  Increases bulk: useful in diarrhoea and
   constipation
  Improves intestinal epithelial cell proliferation and
   gut barrier function
  Accelerated wound healing
Taurine
      Protects enterocytes & GALT
Glycine
       Cytoprotective
     Special Nutrients

Protect the vulnerable GI wall
 Decreases episodes   of gut
  associated sepsis or toxemia
Non GI benefits
 Hepatic protection   from oxidative
  injury
 Anti inflammatory action
Εντερική διατροφή
 η rich εκδοχή !!
Εντερική διατροφή
 η light εκδοχή !!

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Stats:
views:11
posted:4/29/2011
language:Greek
pages:84