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					     Il blocco peridurale nel
trattamento del dolore di origine
            vertebrale


                                  Guido
                                  Orlandini
                                  Medicina del Dolore
                                  Ospedale di Tortona
                                  Tortona (Al)



        Bertinoro, 22-24 marzo 2006                     1
  …distinguiamo il blocco
peridurale “segmentario” e il
     blocco peridurale
       “selettivo”…
  …due tecniche diverse…
      …con differenti
       indicazioni…                                      2
                 Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
      Il blocco peridurale…
          …razionale terapeutico…

…nel dolore                              …nel dolore
 tessutale                               radicolare


    Blocco                                   Blocco
  peridurale                               peridurale
“segmentario”                              “selettivo”
                                                                3
                        Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
Considerazioni
 anatomiche
                                                4
        Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
     Anatomia classica
 …“Istituzioni di anatomia dell’uomo”
[Chiarugi e Bucciante 1968] su 4745
pagine dedica alla descrizione dello spazio
peridurale…meno di 1/2 pagina…

                 …SIC…

                                                                5
                        Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
              Chiarugi e Bucciante 1968




 lo spazio peridurale ha la forma di un cilindro di volume
definito (50-100 ml) che circonda a manicotto la dura madre
 la dura madre è impermeabile agli anestetici locali.
                                                                           6
                                   Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
Quindi:

1) il blocco peridurale dipende dal passaggio
dell’anestetico locale attraverso i forami di
coniugazione (…blocco paravertebrale
multiplo)

2) l’estensione e la profondità dell’analgesia
dipendono, rispettivamente, dal volume e dalla
concentrazione dell’anestetico locale
somministrato
                                                                   7
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           Recenti acquisizioni

1. La dura madre è permeabile all’anestetico locale
   [Bromage 1978]
2. La plica mediana dorsalis [Luyendijk 1963, 1976]
3. La complessa sepimentazione dello spazio peridurale
   [Savolaine et al.1988]
4. La compartimentazione dello spazio peridurale
   [Hogan 1991]
5. L’accumulo del grasso sulla linea mediana
   posteriore…che “simula” la plica mediana dorsalis
   [Hogan 1991]                                                        8
                               Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
1
    …la dura madre è
    permeabile all’anestetico
    locale [Bromage 1978]…



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                   Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
…quindi:
….il blocco peridurale non
dipende solo dall’azione del
farmaco sul nervo spinale nel
tratto extradurale ma anche
dalla sua azione su:
• il nervo spinale nel tratto
intradurale
• gli strati superficiali del
midollo spinale
                    [da Orlandini G. Manuale
                    di chirurgia percutanea
                    del dolore. EDIMES,
                    Pavia 1996]

                                                                                      10
                                               Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
2 …la plica mediana
  dorsalis [Luyendijk 1963,
  1976]…

  …e l’evenienza del blocco
  peridurale unilaterale…
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                Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
    …la complessa sepimentazione
3   dello spazio peridurale [Savolaine
    et al.1988]

                     …tecnica della
                     dissezione anatomica
                     sopra la
                     laminectomia…

                 [da Orlandini G. Manuale
                 di chirurgia percutanea
                 del dolore. EDIMES,
                 Pavia 1996]
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                           Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
    …la compartimentazione dello
4   spazio peridurale [Hogan 1991]


                      …tecnica della
                      criomicrotomia…




                [da Orlandini G. Manuale
                di chirurgia percutanea
                del dolore. EDIMES,
                Pavia 1996]
                                                           13
                    Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
    …l’accumulo del grasso sulla linea

5   mediana posteriore [Hogan 1991]


                         …simula la plica
                         mediana dorsalis…


                                    …conseguenze…


                [da Orlandini G. Manuale
                di chirurgia percutanea
                del dolore. EDIMES,
                Pavia 1996]
                                                                   14
                            Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
  Il blocco
 peridurale
segmentario
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      Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
Il blocco
peridurale
segmentario…

…è il blocco
circoscritto ad
un certo numero
di segmenti                             [da Orlandini G. Manuale
                                        di chirurgia percutanea
spinali contigui                        del dolore. EDIMES,
                                        Pavia 1996]
                                                          16
                   Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
             Indicazioni
1. Prevenzione del dolore intra-operatorio
2. Controllo del dolore post-operatorio
3. Prevenzione del dolore da parto
4. Controllo del dolore post-traumatico
5. Controllo del dolore da alcune patologie
   (colica renale, colica biliare, pancreatite
   acuta, ecc.)
6. Controllo del dolore incident
                                                                   17
                            Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
note di
tecnica
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    Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
…posizione seduta…




                                 [da Orlandini G. Manuale
                                 di chirurgia percutanea
                                 del dolore. EDIMES,
                                 Pavia 1996]
                                                   19
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…posizione sul fianco…




                                   [da Orlandini G. Manuale
                                   di chirurgia percutanea
                                   del dolore. EDIMES,
                                   Pavia 1996]
                                                     20
              Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
     …opportunità
     dell’accesso
     paramediano…




[da Orlandini G. Manuale
di chirurgia percutanea
del dolore. EDIMES,
Pavia 1996]
                                           21
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       …errori nell’esecuzione
       dell’accesso
       paramediano e laterale




[da Orlandini G. Manuale
di chirurgia percutanea
del dolore. EDIMES,
Pavia 1996]
                                            22
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  …dosaggio dei farmaci nello spazio
            peridurale…

Recenti acquisizioni:

• Bromage     [1975]: in pazienti della stessa età (40 anni)
l’iniezione peridurale di 400 mg di lidocaina in concentrazioni
dell’1% (40 ml), del 2% (20 ml) e del 5% (8 ml) producono
risultati quasi sovrapponibili.

• Renck et al. [1975, 1976]:      2 ml di bupivacaina all’1%
iniettati in peridurale a livello mediotoracico producono un
blocco esteso metamericamente quanto quello ottenuto con un
maggiore volume dello stesso farmaco meno concentrato.
                                                                          23
                                   Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
Quindi…
...per realizzare il blocco peridurale
“segmentario” con una determinata
estensione e profondità il farmaco va
dosato in

        mg e non in ml                    [da Orlandini G. Manuale
                                          di chirurgia percutanea
                                          del dolore. EDIMES,
                                          Pavia 1996]
                                                            24
                     Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
Ogni segmento spinale:
1) ha un territorio di
   innervazione periferica
   “primario” (il dermatomero
   di numero corrispondente)
2) si distribuisce anche ai 2-3
   dermatomeri sopra e
   sottostanti.

          Quindi:
Per avere l’analgesia su un
dermatomero primario occorre il
blocco del segmento spinale
numericamente corrispondente più
                                                        [da Orlandini G. Manuale
quello dei 3 segmenti sopra e                           di chirurgia percutanea
sottostanti, cioè il blocco di 7                        del dolore. EDIMES,
segmenti [Orlandini 1996].                              Pavia 1996]
                                                                          25
                                   Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
Ai fini pratici, per controllare il dolore
tessutale in un dato territorio occorre:

1) individuare e contare i dermatomeri da
rendere analgesici;

2) posizionare l’estremità del catetere
peridurale a livello della radice che ha il suo
campo di innervazione primaria nel
dermatomero centrale dell’area da rendere
analgesica (vale a dire appena sotto il
metamero vertebrale corrispondente);

3) iniettare la dose di anestetico calcolata
secondo la formula:


x mg = (n°di dermatomeri + 6)
        . mg/segmento
                                                                                         26
                                                  Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
                  Dosi di bupivacaina per bloccare un
                           segmento spinale

              8     7,5
mg/segmento




                           6,75
              6                    5,75
                                             5,25
                                                          4,75
                                                                        4,25
              4                                                                         3,8


              2

              0
                  20      30      40      50          60           70            80
                                                                 [da Orlandini G. Manuale
                                       età (anni)                di chirurgia percutanea
                                                                 del dolore. EDIMES,
                                                                 Pavia 1996]
                                                                                   27
                                            Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
                     [da Orlandini G. Manuale
                     di chirurgia percutanea
                     del dolore. EDIMES,
                     Pavia 1996]
                                       28
Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
                    Il blocco
                    peridurale
                    per la
                    colica
                    renale va
                    eseguito a
                    T12/L1


                     [da Orlandini G. Manuale
                     di chirurgia percutanea
                     del dolore. EDIMES,
                     Pavia 1996]
                                       29
Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
     Note su:
il blocco peridurale
    “segmentario
      continuo”

                                                  30
           Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
Tecnica d’introduzione
     del catetere




                           [da Orlandini G. Manuale
                           di chirurgia percutanea
                           del dolore. EDIMES,
                           Pavia 1996]
                                             31
      Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
         …non inserire il
        catetere per più di
             2-4 cm…




[da Orlandini G. Manuale
di chirurgia percutanea
del dolore. EDIMES,
Pavia 1996]
                                               32
        Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
                                          [da Orlandini G. Manuale
                                          di chirurgia percutanea
                                          del dolore. EDIMES,
                                          Pavia 1996]

…com’è possibile il blocco peridurale
    segmentario continuo?…                                  33
                     Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
Schema per la somministrazione peridurale continua
          di 10-30 mg/h di bupivacaina
  [G.Orlandini: “Manuale di chirurgia percutanea del dolore” 1996]



      Bupivacaina             Range              Suggerita
                               ml/h                ml/h
            1%                 1-3                  2

           0,5%                 2-6                      4

          0,25%                4-12                      8

         0,125%                8-24                     16
                                                                              34
                                       Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
 Il blocco
peridurale
 selettivo
                                            35
     Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
   Il blocco peridurale “selettivo”
è la somministrazione di un farmaco in prossimità di una
specifica radice nello spazio peridurale.
Presuppone:
   • scelta del lato dove eseguire il blocco
   • accurata identificazione dello spazio interlaminare
   • iniezione di un piccolo volume di soluzione (2-4 ml)
Consente:
   • di ottenere pain relief senza analgesia, ipotensione
   arteriosa e deficit motorio

                                                                         36
                                  Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
          Il blocco peridurale selettivo
                  è indicato nel

           dolore radicolare
       che è il dolore neurogeno che origina
    dall’eccitazione dei nervi nervorum (dolore
tessutale) o dai neorecettori degli sprouts/neuromi
 (dolore neuropatico) di una radice danneggiata.
  Esempi sono: la sciatica, la cervicobrachialgia,
                   l’herpes zoster

                                                                    37
                             Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
     Tecnica del blocco
peridurale selettivo lombare

• Sul paziente coricato sul fianco dal
lato del dolore, si identifica lo spazio
interlaminare       corrispondente     al
forame di coniugazione che dà
passaggio alla radice sofferente.
•  Si inserisce l’ago di Tuhoy 1-1,5 cm
lateralmente alla linea mediana, dal
lato del dolore.
•  Si dirige l’ago cefalicamente
secondo una traiettoria quasi parallela
alla linea dei processi spinosi che lo fa
entrare nello spazio peridurale 5 mm
lateralmente alla linea mediana, con il
bisello orientato sul lato del dolore.
•
                                                                 [da Orlandini G. Manuale
   Raggiunto lo spazio peridurale, si                            di chirurgia percutanea
iniettano 40-80 mg di triamcinolone in                           del dolore. EDIMES,
                                                                 Pavia 1996]
preparazione deposito (2 ml) e 2 ml di
bupivacaina allo 0,5%.                                                             38
                                            Medicina del dolore, Casa di Cura “Cellini” Torino
Aspettative del “blocco peridurale selettivo”:
Pain relief senza analgesia pochi minuti dopo la
somministrazione della miscela anestetico-steroidea

Se non si ha pain relief:
   • il meccanismo patogenetico non è la flogosi neurale
   • continua liberazione di materiale nucleare attraverso una
   breccia dell’anulus fibrosus
   • l’iniezione è stata eseguita al livello metamerico sbagliato o
   fuori dallo spazio peridurale
   • nello spazio peridurale vi sono aderenze periradicolari che
   impediscono al farmaco di raggiungere la radice infiammata
                                                                            39
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posted:4/27/2011
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