Docstoc

Bab 25 Pemantauan pasien yang dibius

Document Sample
Bab 25 Pemantauan pasien yang dibius Powered By Docstoc
					BAB 25 PEMANTAUAN PASIEN YANG DIBIUS
Glenn S. Murphy and Jeffry S. Vender

Pemantauan mewakili proses dimana anesthesiolog mengenali dan mengevaluasi masalah-masalah fisiologis yang potensial tepat pada waktunya. Istilah ini diturunkan dari kata monere, yang dalam bahasa Latin berarti untuk mengingatkan, memperingatkan, atau memberi peringatan. Dalam perawatan perioperatif, pemantauan mengisyaratkan empat segi penting berikut: observasi dan kewaspadaan, instrumentasi, interpretasi data, dan pemulaan terapi koreksi bilamana terindikasi. Pemantauan (monitoring) merupakan aspek penting dari perawatan anesthesia. Keselamatan pasien terjaga apabila pemantauan yang tepat berjalan lancar dan kesimpulan-kesimpulan klinis tepat. Pemantauan yang efektif mengurangi kemungkinan outcomes (akibat) buruk yang bisa terjadi setelah anesthesia melalui pengidentifikasian kelainan sebelum menimbulkan kelainan yang serius atau tidak dapat diubah. Monitor elektronik meningkatkan kecakapan dokter untuk memberi respon karena dapat membuat pengukuran ulang dengan frekuensi lebih tinggi daripada kemampuan manusia, dan tidak melelahkan atau menguras tenaga. Alat-alat pemantauan menambah spesifisitas dan ketepatan keputusan-keputusan klinis. Dalam sejarah anesthesia belum pernah ada praktisi yang memiliki kapabilitas secara rutin untuk memonitor variabel-variabel fisiologis yang begitu banyak dalam waktu singkat, dan sering noninvasif, sebagaimana yang dilakukan kini. Pemahaman kita tentang efek-efek fisiologis anesthesia dan risikonya yang tidak dapat diantisipasi ditingkatkan dengan penggunaan pemantauan fisiologis intraoperatif yang tepat. Bab ini membahas metode bagaimana anesthesiolog memonitor fungsi organ selama perawatan anesthesia. Deskripsi prinsip teknologi dan ilmiah yang dipakai dalam alat-alat pemantauan sudah disederhanakan. Keterbatasan biaya diajukan sebagai alasan untuk menghindarkan penggunaan sistem pemantauan canggih dan mahal. Nilai monitor tertentu bergantung pada keahlian klinis dari anesthesiolog, setting klinis, teknik

anesthesia, dan kinerja peralatan khusus yang dipakai. Alat-alat pemantauan jangan dihindarkan hanya dengan alasan biaya. Meskipun hal wajar bahwa masyarakat mengajukan keterbatasan biaya, anesthesiolog bertanggungjawab untuk mengkaji bagaimana pemantauan harus digunakan. Organisasi profesional, lembaga perundang-undangan, dan profesi hukum sangat berperan dalam penetapan praktik pemantauan yang diterapkan. Standar untuk pemantauan anesthesis dasar sudah ditetapkan oleh American Society of Anesthesiologists (ASA). Sejak 1986, standar-standar ini sudah menjelaskan evolusi teknologi dan praktik. Standar sekarang (terakhir diamandemenkan pada 25 Oktober 1995) menegaskan pentingnya pengukuran reguler dan sering, integrasi keputusan klinis dan pengalaman klinis, dan potensi keadaan yang meringankan yang dapat mempengaruhi kemampuan dipakai atau akurasi sistem pemantauan. Standar 1 mensyaratkan personil yang berkualifikasi harus ada di ruang operasi untuk memantau pasien secara terus-menerus dan mengubah rawat anesthesia berdasarkan observasi klinis dan respons pasien terhadap perubahanperubahan dinamis akibat dari pembedahan atau terapi obat. Standar II menitikberatkan pada pengevaluasian oksigenasi, ventilasi, sirkulasi, dan suhu pasien. Standar II secara khusus mengamanatkan hal-hal berikut: 1. Penggunaan analisator oksigen dengan alarm batas konsentrasi rendah selama anesthesia umum. 2. Penilaian kuantitas oksigenasi darah selama rawat anesthesia. 3. Secara terus-menerus memperhatikan kecukupan ventilasi dengan tehniktehnik diagnostik selama seluruh rawat anesthesia. Pemantauan kuantitatif volume tidal dan capnografi ditingkatkan pada pasien yang sedang menjalani anesthesia umum. 4. Memastikan kecukupan sirkulasi dengan tampilan elektrokardiogram (ECG) yang terus menerus, dan penentuan tekanan darah arteri paling tidak setiap selang 5 menit. Selama anesthesia umum, fungsi sirkulasi harus terus-menerus dievaluasi dengan mengukur kualitas nadi, baik secara elektronis atau dengan palpasi atau auskultasi.

5. Intubasi endotracheal memerlukan identifikasi kualitatif karbon dioksida pada gas ekspirasi (expired gas). Selama anesthesia umum, capnography dan

analisis karbon dioksida akhir tidal ditingkatkan. 6. Selama seluruh anesthesi, sarana untuk pengukuran suhu pasien secara terusmenerus harus tersedia. Bilamana perubahan suhu tubuh diketahui atau terantisipasi, suhu harus terus-menerus diukur dan dicatat pada rekam anesthesi. Standar ASA menegaskan penggabungan tanda-tanda fisik dengan instrumentasi. Pemantauan elektronik, tanpa memperhatikan seberapa jauh

kecanggihan atau kelengkapannya, sebenarnya tidak mengurangi kebutuhan akan keterampilan-keterampilan klinis seperti inspeksi, palpasi, dan auskulasi. Walaupun para pengarang meyakini bahwa monitor elektronik memperbaiki hasil keputusan klinis bilamana dipergunakan dengan tepat, masih sedikit bukti yang menunjukan bahwa monitor elektronik sendiri mengurangi mortalitas atau morbiditas. Selain itu, banyak sekali kontroversi tentang tuntutan untuk mengaplikasikan monitor-monitor tertentu dalam situasi klinis yang khas, khususnya situasi yang menambah biaya besar. Pemantauan dapat digolongkan sebagai pemantauan invasif, sedikit invasif, atau noninvasif. Monitor invasif menempatkan pasien beresiko atas komplikasi yang berkaitan kepada aplikasi dan penggunaannya. Anesthesiolog harus menyeimbangkan risiko potensial

penggunaan pemantauan invasif dengan perkiraan manfaat yang didapat dari aplikasinya. Aneka ragam alat-alat yang tersedia untuk pemantauan pasien sangat luas dan berubah jika kemajuan dalam teknologi biomedis menemukan cara baru. The Association for the Advancement of Medical Instrumentation sudah efektif dalam mempromosikan pedoman-pedoman desain untuk menjamin keselamatan pasien dan operator dan mengurangi stres dan distraksi yang sering berhubungan dengan pemantauan medis. Bunyi nada alarm selama rawat anesthesia dapat mengganggu dan bisa memperburuk kewaspadaan klinis. Sistem pemantauan mungkin bisa tidak cukup sensitif untuk menolak kesalahan. Selama rawat anesthesia rutin, minimum lima

alarm (inspired oxygen atau oksigen inspirasi, tekanan saluran-udara, oximetri, tekanan darah, dan denyut jantung) harus berfungsi. Namun, peringatanperingatan palsu terjadi dengan frekuensi tinggi selama pemantauan anesthesi rutin. Integrasi sinyal alarm merupakan bidang penting yang harus terus-menerus dievaluasi. Loeb melaporkan bahwa penyedia anesthesia mengalami kesulitan dalam mengenali secara akurat sumber nada alarm. Alarm annunciators dengan menggunakan suara dan visual mulai disertakan pada peralatan anesthesia. Sinyalsinyal peringatan ventilasi, oksigenasi, penatalaksanaan obat, suhu, dan parameter jantung dan pembuluh darah perlu dirancang supaya identifikasi masalah cepat, sederhana, dan relevan.

PEMANTAUAN GAS INSPIRASI DAN GAS EKSPIRASI: OKSIGEN Konsentrasi oksigen pada sirkuit anesthesis harus diukur. Pengukuran gas inspirasi tidak menjamin kecukupan oksigenasi arteri. Produsen mesin gas memasang sensor oksigen pada tungkai inspirasi (inspired limb) sirkuit anesthesia untuk menjamin bahwa campuran gas hypoxic tidak pernah terkirim kepada pasien. Monitor oksigen memerlukan waktu respons cepat (2-10 detik), akurasi (± 2%), dan stabilitas bilamana terpapar ke agen humiditas dan agen inhalasi.

Analisis Oksigen Paramagnetik Oksigen adalah gas paramagnetik. Gas paramagnetik tertarik ke energi magnetik karena elektron-elektron tak-berpasangan pada selongsong luarnya mengorbit. Oximetri paramagnetik diferensial sudah disertakan kedalam berbagai alat monitor ruang operasi (Datex Medical Instruments, Inc., Tewksbury,

Massachussetts). Instrumen-instrumen ini mendeteksi perubahan pada tekanan sampel yang berasal dari tarikan oksigen dengan medan magnetik yang bergeser. Perubahan-perubahan sinyal selama pergeseran elektromagnetik berkorelasi dengan konsentrasi oksigen pada garis sampel.

Analisator Sel Galvanic Analisator sel galvanic memenuhi kriteria performa yang perlu untuk pemantauan operasi. Analisator-analisator ini mengukur arus yang terjadi selama oksigen diserap melalui selaput atau membran dan direduksi ke oksigen molekular pada anoda sirkuit listrik. Aliran (arus) elektron sebanding dengan tekanan oksigen parsial pada sel bahan bakar (fuel cell). Analisator sel galvanic memerlukan pergantian reguler kapsul sensor galvanic. Pada sensor, potensial listrik untuk reduksi oksigen berasal dari reaksi kimia. Selama waktu itu, reaktan memerlukan replenishment penambahan.

Analisator Oksigen Polarografik Analisator oksigen polarografik biasanya dipakai pada pemantauan anesthesia. Dalam sistem elektrokimia ini, oksigen diserap melalui selaput polymerik oxygenpermeable dan mengendap dalam reaksi berikut: 02 + 2H20 + 4e – 40H-. Perubahan arus sebanding dengan jumlah molekul oksigen disekitar elektroda. Sensor-sensor oksigen polarografik adalah versatil dan merupakan komponen penting dari analisator oksigen mesin gas, analisator gas darah, dan analisator oksigen transcutaneous dan transconjunctival.

PEMANTAUAN GAS EKSPIRASI Karbon Dioksida Pemantauan C02 hembus (PEC02) telah berkembang sebagai monitor fisiologis dan keselamatan yang cukup penting. C02 biasanya dekat interface (sekat) delivery endotracheal-gas. Perubahan-perubahan pada ventilasi, cardiac output (C0), distribusi arus darah paru-paru, dan aktivitas metabolis mempengaruhi PEC02 dan tampilan capnografi yang didapat selama analisis gas ekspirasi. Capnometry adalah pengukuran dan presentasi numerik konsentrasi C02 selama penghirupan dan penghembusan (inspirasi dan ekspirasi). Capnogram adalah tampilan waktu-konsentrasi kontiniu dari konsentrasi C02 yang di-sample pada saluran pernafasan (airway) pasien selama ventilasi. Capnografi adalah pemantauan capnogram pasien terus-menerus. Capnogram terbagi kedalam empat

fase yang berbeda (Gambar 25-1). Fase pertama (A-B) menyatakan tahap awal ekspirasi. Gas yang di-sample selama fase ini menempati ruang anatomic dead dan biasanya hampa C02. Di titik B, gas yang mengandung-C02 muncul sendiri di lokasi pengambilan sample, dan sharp upstroke (B-C) terlihat dalam capnogram. Kemiringan upstroke ini ditentukan oleh kedataran ventilasi dan pengosongan alveolus. Fase C-D menunjukan dataran alveolus atau ekspirasi. Pada fase capnogram ini, gas alveolus sedang di-sample. Biasanya, bagian waveform ini hampir horizontal. Titik D adalah nilai C02 tertinggi dan dinamakan end-tidak C02 (ETC02). ETC02 merupakan refleksi terbaik C02 alveolus (PAC02). Jikalau pasien mulai menghirup, gas segar masuk dan terjadi downstroke datar (D-E) kembali ke baseline. Kalau pernafasan-ulang (rebreathing) C02 tidak terjadi, baseline mendekati nol. Kegunaan capnografi bergantung pada pemahaman hubungan antara C02 arteri (PaC02), C02 alveolus (PAC02), dan ETC02. Konsep ini mengasumsikan bahwa ventilasi dan perfusi cukup sesuai, sehingga C02 dapat dengan mudah tersebar diantara selaput kapiler-alveolus, dan tidak ada error sampling terjadi selama pengukuran. Jika kondisi-kondisi ini terpenuhi, perubahan pada ETC02 mencerminkan perubahan pada PaC02 sekalipun jika diasumsikan bahwa seluruh alveolus tidak kosong pada waktu yang sama. Jikalau seseorang mengasumsikan sebuah model matematik ventilasi-perfusi yang idealis, ETC02  PAC02  PaC02. Jikalau gradien PaC02 - PAC02 konstan dan kecil, capnografi memberikan refleksi ventilasi noninvasif, kontinu, real-time. Selama anesthesia umum, gradien ETC02 – PaC02 biasanya adalah 5-10 mmHg. Maldistribusi ventilasi dan perfusi (V/Q) atau masalah dalam sampling gas bisa mengakibatkan melebarnya gradian ETC02 – PaC02. Maldistribusi V/Q merupakan penyebab umum dari meningkatnya gradien PaC02 - PAC02. Faktor-faktor pasien lain yang bisa mempengaruhi akurasi pemantauan ETC02 dengan melebarnya gradien PaC02 - ETC02 meliputi nafas tidal dangkal, perpanjangan fase ekspirasi ventilasi, atau pengosongan alveolus yang tidak merata. Ventilasi dead space (wasted) merupakan contoh ekstrim mismatch V/Q dimana ketiadaan perfusi yang utuh dalam kehadiran ventilasi alveolus yang

cukup terjadi. Karena hanya alveolus yang terperfusi yang dapat berpartisipasi dalam pertukaran gas, alveolus non-perfusif memiliki PaC02 sama dengan nol. Rata-rata tertimbang-ventilasi dari alveolus perfusif dan non-perfusif menentukan ETC02. Dengan demikian, kondisi-kondisi yang mengakibatkan peningkatan ventilasi dead space menurunkan ukuran ETC02 dan menambah gradien PaC02 ETC02. Penyebab klinis umum sehubungan dengan melebarnya gradien PaC02 ETC02 meliputi fenomena embolik (thrombus, lemak, udara, cairan amniotik), keadaan hypo-perfusi dengan arus darah paru-paru yang berkurang, dan sakit paru-paru obstruktif yang kronis. Sebaliknya, kondisi-kondisi yang meningkatkan shunt paru-paru (perfusi tanpa ventilasi) menyebabkan perubahan minimal pada gradien PaC02 - ETC02. Capnografi merupakan unsur penting dalam penentuan penempatan pembuluh endotracheal yang tepat. Kehadiran ETC02 yang stabil untuk tiga nafas berturut-turut mengindikasikan bahwa pembuluh tidak dalam esophagus. Bentuk gelombang (waveform) C02 yang terus stabil menjamin kehadiran ventilasi alveolus tetapi sebenarnya tidak mengindikasikan bahwa pembuluh endotracheal persis terletak dalam trachea (batang tenggorok). Misalnya, ujung pembuluh dapat terletak pada mainstem bronchus. Capnografi juga merupakan monitor perubahanperubahan potensial pada perfusi atau dead space, yang merupakan indikator terputusnya sirkuit anestesik yang sangat peka dan bocornya sirkuit gas, dan merupakan cara untuk mendeteksi kualitas absorpsi C02.

Gambar 25

Kenaikan ETC02 dapat diperkirakan bilamana produksi C02 melebihi ventilasi, seperti pada hyperthermia atau bilamana sumber C02 eksogen ada. Tabel 25-1 menyajikan ringkasan unsur-unsur umum yang bisa tercermin dari perubahan ETC02 selama rawat anesthesia. Anjloknya ETC02 secara tiba-tiba hingga mendekati nol yang diikuti dengan tiadanya waveform C02 merupakan masalah potensil yang mengancamhidup yang dapat mengindikasikan malposisi pembuluh endotracheal kedalam pharynx atau esophagus, hypotensi berat yang tiba-tiba, embolisme paru-paru, perhentian jantung, ataupun artifak yang bersumber dari gangguan garis sampling (sampling lines). Bilamana penurunan ETC02 yang tiba-tiba terjadi, adalah perlu dengan segera memverifikasi bahwa ada ventilasi paru-paru dan mengidentifikasi faktor-faktor fisiologis dan mekanis yang bisa menyebabkan capnogram zero line. Selama resusitasi cardiopulmonary penyelamatan-jiwa, generasi perfusi dapat yang memadai dapat dikaji dengan pulihnya waveform C02. Mengingat penurunan ETC02 mendadak sering dihubungkan dengan perubahan status cardiopulmonary (misalnya, embolisme dan hypoperfusi), reduksi gradual ETC02 lebih sering mencerminkan penurunan PaC02 yang terjadi setelah naiknya ventilasi sedikit dimana ventilasi tidak berseimbangan dengan produksi C02. Kesalahan sampling gas juga mempengaruhi gradien PaC02 – ETC02. Dengan analisator sidestream, sampel tidal dapat dicairkan dengan gas segar, yang menghasilkan ETC02 yang seolah-olah rendah. Ini khususnya dapat terjadi secara signifikan pada bayi baru lahir, bayi, dan anak-anak kecil dengan volume tidal yang kecil. Lokasi sampling dapat mempengaruhi akurasi. Lokasi sampling terbaik adalah dekat dengan konektor pembuluh endotracheal. Kesalahan sampling yang berasal dari longgarnya koneksi atau kebocoran sistem juga bisa mencairkan (dilute) sampel ekspirasi dan pengurangi estimasi ETC02. Ukuran dan bentuk waveform capnogram dapat bersifat informatif. Laju kenaikan fase kedua (B-C) yang lambat merupakan petunjuk adanya penyakit paru-paru obstruktip yang kronis atau gangguan saluran-pernafasan akut seperti akibat dari bronchokonstriksi (asma). Capnogram berbentuk normal dengan

kenaikan ETC02 menunjukkan hypoventilasi alveolus atau meningkatnya produksi C02. Peningkatan ETC02 transien sering terobservasi selama tourniquet release, pembukaan klem aorta (aortic unclamping), atau penatalaksanaan bicarbonat. Beberapa metoda untuk kuantifikasi C02 sudah diaplikasikan kepada sistem pemantauan pasien. Salah satu metoda yang paling umum dipergunakan didasarkan pada spektrofotometri serapan infra-merah (IRAS).

Tabel 25-1

Spektrofotometri Absorpsi Infra-merah Molekul-molekul polyatomik asimetris seperti C02 menyerap sinar infra-merah dengan panjang gelombanga spesifik. Alat-alat IRAS ruang operasi dapat mendeteksi C02, N2O, dan agen-agen anesthesia inhalasi poten. Instrumeninstrumen kamar operasi dirancang untuk mengukur energi yang terserap melalui gas dan uap bilamana sampel gas yang terhirup dan gas hembus ditaruh kedalam jalur optik berkas infra-merah. Campuran ini merumitkan analisis karena interaksi antara gas dan uap dan kerapatan spektra absorpsi untuk gas. Semua uap (vapor) anesthesis menyerap sinar infra-merah pada 3,6 m. Dengan demikian, produsen yang menggunakan signature (tandatangan) ini tidak dapat menampilkan dengan pasti konsentrasi agent anesthesis khusus. Filter optik dan sistem deteksi unik meningkatkan kepekaan pemantauan IRAS dan perkiraan C02, N20, dan agen inhalasi poten khusus yang ada dalam bilik pengukuran. Alat-alat IRAS memiliki lima komponen: sumber sinar infra-merah, sampler gas, jalur optik, sistem

deteksi, dan prosesor sinyal. Sumber sinar atau cahaya menghasilkan energi inframerah. Sinar terfokus dan tersaring sehingga kualitas foton berkenaan dengan energi dan frekuensi stabil dalam waktu lama. Wavelength sempit kemudian dihadirkan pada aliran gas. Instrumen-instrumen terpasang terus-menerus menarik sampel gas dari saluran pernafasan. Laju sampel bervariasi dari 50 hingga 300 ml.min-1. Aliran sampel dapat berputar atau berbalik ke sirkuit pernafasan. Uap air harus dihilangkan sebelum sampel ditaruh kedalam bilik pengukuran

(measurement chamber); pencemaran cairan aliran sampel mempengaruhi performan alat-alat IRAS. Kalau sampel sudah masuk bilik pengukuran, sistem deteksi ditera untuk menentukan konsentrasi gas atau agen selama waktu aktif. Perubahan suhu, tekanan, dan sifat akuistik pada bilik pengukuran dapat dipakai untuk menentukan konsentrasi gas atau agen yang ingin diketahui. Detektordetektor sinyal menghasilkan arus listrik yang dianalisis dengan prosesor sinyal, yang mentransformasi perubahan arus ke pengukuran. Capnogram atau waveform agen merupakan representasi oskilloskopik perubahan arus listrik selama waktu itu. Seksi pemrosesan-sinyal instrumen IRAS memiliki seksi memori yang mengkorelasikan energi serap dengan konsentrasi sebagaimana diprediksi dengan hukum Lambery-Beer.

Analisis Gas Ekspirasi Multipel Analisator gas ruang operasi umumnya menggunakan metoda-metoda sehingga mereka dapat me-monitor konsentrasi 02, C02, dan agent anesthesis inhalasi. Analisis pernafasan nafas-demi-nafas (breath-by-breath) intraoperatif dan gas anasthesis paling tidak memerlukan monitor-monitor stand-alone atau instrumen tunggal yang di-multiplexed menjadi sebuah sistem pengumpul (collecting system), yang mengizinkan sampling aliran gas dari banyak lokasi. Kini, sistem spektrometri massa multi-kamar merupakan satu-satunya sistem yang

menggunakan multiplexing untuk pemantauan gas pernafasan. Spektrometer massal membombandir campuran gas dengan elektron-elektron, yang

menimbulkan fragmen-fragmen ion dengan massa dan muatan yang mampu diprediksi. Fragmen-fragmen ini diakselerasi secara vakum. Sampel campuran ini

masuk bilik pengukuran, dimana aliran fragmen dihadapkan dengan medan magnetik tinggi. Medan magnetik memisahkan fragmen-fragmen menurut massa dan muatannya. Fragmen-fragmen didefleksi diatas plat detektor, dan masingmasing gas mempunyai lokasi pendaratan khusus diatas plat detektor. Impak ion proporsional kepada konsentrasi gas induk (parent gas) atau uap. Seksi prosesor sistem spektrometer massa menghitung konsentrasi gas dan mengirimkan informasi ke lokasi setiap sampel orisinil. Pendekatan unik lain untuk memonitor gas pernafasan didasarkan pada Raman scattering. Raman scattering terjadi bilamana photon yang dihasilkan oleh laser argon intensitas-tinggi bertubrukan dengan molekul-molekul gas. Setelah impak, gas dieksitasi ke keadaan vibrasi dan rotasi tak-stabil. Bilamana gas kembali ke keadaan normalnya, photon dari frekuensi karakteristik dibuang. Photon yang scattered diukur sebagai puncak (peak) dalam spektrum yang menentukan konsentrasi dan komposisi gas pernafasan dan uap yang terhirup. Kemajuan dalam teknologi laser telah membuat monior spektroskopik Raman bisa dipergunakan untuk keperluan klinis. Instrumen ini cepat dan mudah mengkalibrasi. 02, N2, N20, C02m dan H20 semuanya bisa diukur dengan menggunakan teknologi Raman scattering.

Indikasi klinis untuk pemantauan rutin gas C02 dan 02 sudah cukup jelas. Monitor yang dipakai untuk mengukur gas anesthesia juga prevalen dan dibutuhkan. Pemantauan nitrogen menghasilkan kuantifikasi washout selama praoksigenisasi. Kenaikan N2 yang tiba-tiba pada gas hembus mengindikasikan pemuncuran udara dari kebocoran sistem delivery anesthesia atau embolisme udara vena. Peristiwa-peristiwa kritis yang dapat dideteksi dengan analisis gas pernafasan dan uap anesthesis dicantumkan dalam Tabel 25-2.

PEMANTAUAN OKSIGENASI Penilaian oksigenasi merupakan bagian integral dari praktek anesthesia. Deteksi dini dan intervensi cepat bisa membatasi sequelae hypoxemia yang serius. Tandatanda klinis yang berhubungan dengan hypoxemia (misalnya, tachycardia, status

mental yang berubah, cyanosis) sering terselubung atau sulit untuk dideteksi selama anesthesia. Mekanisme yang menjadi penyebab hypoxemia adalah multifaktor. Analisator oksigen menilai delivery oksigen kepada pasien. Teknologiteknologi noninvasif lain mendeteksi kehadiran hypoxemia arteri. Monitor oksigen arteri tidak memastikan kecukupan delivery oksigen, atau untuk penggunaan oksigen melalui jaringan dan tidak bisa dianggap penggantian untuk pengukuran gas darah arteri bilamana informasi yang lebih definitif mengenai oksigenasi diinginkan.

Oksimetri Denyut Nadi Oksimetri denyut nadi merupakan standar perawatan untuk pemantauan oksigenasi selama anesthesi. Oksimeter denyut-nadi mengukur denyut dan kejenuhan oksigen hemoglobin (Hb) (Spo2) atas dasar noninvasif yang kontinu. Gambar 25-2 menampilkan kurva dissosiasi oxyhemoglobin yang membatasi hubungan kejenuhan hemoglobin dan tensi oksigen.

Gambar 25-2

Pada bagian kurva yang curang, korelasi yang predictable muncul antara Sa02 dan P02. Dalam range ini, Sa02 merupakan refleksi yang baik tentang keberadaan hypoxemia dan perubahan status oksigenasi arteri. Pergeseran pada kurva dissosiasi oxyhemoglobin ke kanan atau ke kiri membatasi perubahan pada

afinitas Hb oksigen. Pada P02 > 75 m Hg, Sa02 plateaus dan hilang kemampuannya untuk mencerminkan perubahan pada Pa02. Oksimetri denyut-nadi didasarkan pada beberapa premis: 1. Warna darah merupakan fungsi kejenuhan oksigen 2. Perubahan warna berasal dari sifat-sifat optik Hb dan interaksinya dengan oksigen 3. Rasio 02Hb dan Hb reduksi dapat ditentukan dengan spektrofotometri absorpsi/serapan. Oksimetri denyut-nadi menggabungkan teknologi plethysmografi dan spektrofotometri. Plethysmografi menghasilkan jejak (trace) denyut-nadi yang berguna dalam memahami sirkulasi. Kejenuhan oksigen ditentukan dengan spektrofotometri, yang didasarkan pada hukum Beer-Lambert. Pada intensitas cahaya konstan dan konsentrasi Hb, intensitas cahaya yang ditransmisi lewat tissu merupakan fungsi logaritmik kejenuhan oksigen Hb. Dua wavelength cahaya dibutuhkan untuk membedakan 02Hb dari Hb reduksi. Dioda emisi-cahaya pada sensor denyut-nadi memancarkan cahaya merah (660 nm) dan cahaya mendekati infra-merah (940 nm). Persentase 02Hb dan Hb reduksi ditentukan oleh pengukuran rasio infra-merah dan cahaya merah yang diindera oleh fotodetektor. Oksimeter denyut-nadi menyelenggarakan analisis plethysmografi untuk membedakan kejenuhan Hb “arteri” pulsatile dari sinyal non-pulsatule yang bersumber dari serapan “vena” dan tissu-tissu lain seperti kulit, otot, dan tulang. Ketiadaan waveform pulsatile selama hypothermia ekstrim atau hypoperfusi membatasi kemampuan oksimeter denyut-nadi menghitung Spo2. Spo2 yang dihitung dengan oksimetri denyut-nadi tidak sama seperti kejenuhan arteri (Sa02) yang diukur dengan co-iksimeter laboratorium. Oksimetri denyut-nadi mengukur kejenuhan „fungsional‟, yang dirumuskan dengan persamaan berikut: Functional Sa02 = 02Hb / (02Hb+ reduced Hb) x 100

Co-oximeter laboratorium menggunakan wavelength multipel untuk membedakan jenis Hb lain dengan serapan karakteristiknya. Co-oximeter mengukur kejenuhan „fraksional‟, yang dirumuskan dengan persamaan berikut: Fractional Sa02 = 02Hb / (02Hb+ reduced Hb+ COHb + MetHb) x 100 Dalam situasi klinis dimana „moiety‟ Hb lain ada, pengukuran Sp02 lebih tinggi daripada Sa02 yang dilaporkan melalui laboratorium gas darah. Pada sebagian besar pasien, metHb dan COHb ada dalam konsentrasi rendah sehingga kejenuhan fungsional mendekati nilai fraksional. Oksimetri denyut-dani sudah dipergunakan pada semua kelompok usia pasien untuk mendeteksi dan mencegah hypoxemia. Manfaat klinis oksimetri denyut-nadi meningkat karena kesederhanaannya. Oximeter denyut-nadi moderen adalah noninvasif, kontinu, dan autocalibrating. Mereka memiliki waktu respons cepat dan backup baterenya memberikan pemantauan selama pengangkutan (transport). Akurasi klinis biasanya dilaporkan antara  2-3% pada kejenuhan 70100% dan  3% pada kejenuhan 50-70%. Data yang dipublikasikan dari berbagai investigasi melaporkan akurasi dan presesi yang dilaporkan oleh produsenprodusen instrumen. Penggunaan oksimetri denyut-nadi yang tepat membutuhkan apresiasi keterbatasan-keterbatasan pisiologis dan tehnis. Disamping berbagai manfaat klinis oksimetri denyut-nadi, faktor-faktor lain mempengaruhi akurasi dan kehandalannya. Faktor-faktor yang bisa hadir selama rawat anesthesia dan yang mempengaruhi akurasi dan kehandalan oksimetri denyut-dani meliputi

dyshemoglobin, vital dyes, nail polish, cahaya ambien, variabilitas dioda pengemisi-cahaya, artifak gerakan, dan suara bising latar (background noise). Electrocautery dapat mengganggu oksimetri denyut-nadi jika emisi radiofrekuensi terindera oleh photo-detektor. Laporan luka bakar atau nekrosis tekanan muncul tetapi tidak sering. Komplikasi-komplikasi ini dapat dikurangi melalui pemeriksaan denyut nadi selama pemantauan. Perkembangan terakhir dalam teknologi oksimetri denyut-nadi

memungkinkan pengukuran Sp02 lebih akurat selama perpindahan pasien atau

kondisi perfusi-rendah. Instrumen-instrumen ini menggunakan pemrosesan sinyal kompleks dari dua wavelength cahaya untuk meningkatkan rasio sinyal-terhadapsuara bising dan menolak artifak. Studi melalui sukarelawan menunjukan bahwa performa oksimeter denyut-nadi yang menggunakan teknologi ini lebih unggul untuk oximetri konvensional selama gerakan tangan. Banyak sekali bukti yang mendukung kapabilitas oksimetri denyut-nadi untuk pendeteksian desaturasi sebelum kelihatan secara klinis. Oksimetri denyutnadi memiliki applikabilitas yang luas di banyak rumah sakit dan setting nonrumah sakit. Namun, belum ada data yang defenitip membuktikan adanya penurunan morbiditas atau mortalitas yang berkaitan dengan kemajuan oksimetri denyut-nadi. Uji-coba acak tidak mendeteksi perbedaan yang signifikan pada komplikasi-komplikasi pasca-operasi bilamana oksimetri denyut-nadi rutin dipergunakan. Akan tetapi, ada petunjuk bahwa penggunaan Sp02 memberi peringatan dini hypoxemia, dan anesthesiolog yang menggunakan Sp02 merasakan tingkat kenyamanan (level of comfort) yang lebih tinggi dari yang tidak menggunakan Sp02. Penurunan mortalitas anesthesia, serta klaim malpraktek yang lebih kecil untuk kasus-kasus pernafasan, bersamaan dengan pengenalan oximeter denyut-nadi menunjukkan bahwa penggunaan rutin alat-alat ini bisa menjadi faktor yang menguntungkan. Oksimetri denyut-nadi adalah alat penting yang murah untuk perawatan anesthesia.

PEMANTAUAN TEKANAN DARAH Pengukuran tekanan darah arteri pra-operatif merupakan indikator penting dari kecukupan sirkulasi. Pemantauan tekanan darah sistemik biasanya dilakukan secara tidak langsung dengan menggunakan extremity-encircling cuff atau secara langsung dengan menyisipkan kateter kedalam arteri dan men-transduksi jejak (trace) tekanan arteri. Dewasa ini, para anesthesiolog sudah memiliki berbagai macam tehnik untuk pengukuran perubahan-perubahan pada systolic, diastolic, dan tekanan arteri rata-rata (MAP).

Gelombang Tekanan Arteri Ukuran, bentuk, dan transmisi gelombang tekanan melalui sirkulasi arteri dihubungkan dengan dinamika arus pulsatile, akselerasi dan deselerasi darah, elastisitas arteri-arteri pengkonduksi besar, dan impedansi modulasi yang mengontrol arus darah regional. Faktor-faktor yang mendukung perambatan dan karakter denyut-nadi tekanan meliputi kandungan energi yang disebabkan oleh systole ventrikuler (1-600 watt), transformasi kontur oleh pembuluh-darah, dan gelombang-gelombang pantul yang dihasilkan di perifer. Tekanan arteri terjadi oleh interaksi faktor-faktor myocardial dan faktor-faktor pembuluh darah yang menghasilkan energi potensial dan kinetik kepada volume darah arteri dinamis. Estimasi tekanan yang terekam pada aorta yang naik beda dari yang diukur pada arteri peripheral karena faktor-faktor yang disebutkan sebelumnya. Gambar 25-3 memperagakan bahwa bilamana MAP berkurang dari aorta ke arteri distal, tekanan systolic naik. Ini adalah karena kelonjongan (tapering) arteri peripheral, yang membatasi energi jejak tekanan. Tekanan darah arteri mewakili tekanan lateral yang dikerahkan pada arteri oleh arus darah. Selama siklus jantung, gelombang denyut-nadi arteri terjadi sebagai akibat volume hentakan (stroke) ventrikuler kiri ditolak kedalam pembuluh darah arteri yang penuh-darah. Elastisitas aorta dan arteri pengkonduksi, volume darah, volume hentakan (stroke), C0, dan resistansi pembuluh darah pheripheral menentukan tekanan darah arteri beat-to-beat.

Gambar 25-3

Pengukuran langsung dan tidak langsung tekanan darah arteri sangat bergantung pada kemampuan kita mengevaluasi kualitas dan karakter gelombang denyut-nadi arteri. Banyak faktor mempengaruhi akurasi pemantauan tekanan darah. Tehnik-tehnik pemantauan, tanpa mempersoalkan kesederhanaan atau kecanggihannya, sering terbatas oleh sifat-sifat alamiah gerakan cairan dan perubahan-perubahan fisiologis yang sering mempengaruhi akurasi dan presesi. Pengukuran tekanan darah mengandalkan alat-alat (transduktor) yang mengubah tekanan (gaya/unit area) kedalam bentuk energi lain. Misalnya, metodologi ausculatory Riva-Rocci menggunakan karakter energi suara yang dihasilkan bila arus darah tertahan pada arteri brachial setelah oklusinya. Diskrepansi (perbedaan) antara metoda-metoda pengestimasian tekanan darah sistemik tidak langsung dan pengukuran tekanan intra-arteri sering terjadi. Pengukuran tidak langsung bergantung pada perubahan arus atau volume dan sering lebih rendah dari pada yang terekam secara simultan dalam pengukuran tekanan intra-arteri. Walaupun sebagian perbedaan berhubungan kepada kendalakendala sistem transduksi berpasangan secara hydraulik, ada kemungkinan bahwa perbedaan aktual muncul karena transduktor intra-arteri bereaksi terhadap pergeseran gaya selain dari transformasi arus atau volume.

Pengukuran Tidak Langsung Tekanan Darah Arteri Metoda penentuan tekanan darah paling sederhana mengestimasi tekanan darah systolik melalui palpasi perputaran denyut-nadi arteri ketika occluding cuff terdeflasi. Modifikasi tehnik ini meliputi pengamatan perputaran (return) bunyi Doppler, jejak tekanan arteri transduksi, ataupun gelombang denyut-nadi

fotoplethysmografi sebagaimana yang dihasilkan oleh oximeter denyut-nadi. Auskultasi bunyi Korotkoff memungkinkan perkiraan atau estimasi tekanan darah systolik (SP ) dan tekanan darah diastolik (DP). MAP dapat dihitung dengan menggunakan persamaan estimasi (MAP = DP + 1/3 [SP – DP). Bunyi Korotkoff berasal dari arus turbulen didalam arteri yang disebabkan oleh deformasi mekanis dari cuff tekanan darah. Tekanan darah systolik ditandai oleh

pemunculan bunyi Korotkoff pertama. Hilangnya suara atau nada ini menandai adanya tekanan darah diastolik. Pendeteksian perubahan-perubahan bunyi bersifat subjektif dan rentan terhadap error (kekeliruan) yang disebabkan kelemahan dalam transmisi atau pendengaran bunyi. Tingkat deflasi cuff juga mempengaruhi akurasi. Deflasi yang cepat meng-underestimasi tekanan darah. Teknik-teknik palpasi dan auscultatory memerlukan arus darah pulsatile dan tidak handal selama kondisi arus darah rendah. Tehnik-tehnik ini cukup akurat bilamana alat-ukur (gauge) aneroid berada sesuai dengan kalibrasi, encircling cuff tepat ukuran dan tepat posisi, dan inflasi diatas tekanan systolic sesungguhnya, dan bunyi Korotkoff atau denyut-nadi teridentifikasi dengan baik. The American Heart Association merekomendasikan bahwa lebar bladder (kandung kemih) untuk pemantauan tekanan darah tidak langsung harus sekitar 40% dari lingkaran/keliling ekstremitas. Panjang kandung kemih harus cukup untuk mengelilingi paling tidak 60% ekstremitas. Estimasi salah yang cukup tinggi bisa terjadi bilamana cuff terlalu kecil, bilamana cuff terlalu longgar diaplikasikan, bilamana ekstremitas dibawah level jantung, atau bilamana kompressi tak-merata ditransmisi ke arteri bawah. Estimasi salah yang cukup rendah terjadi bilamana cuff terlalu besar, bilamana ekstremitas diatas level jantung, atau setelah deflasi cepat. Doppler sphygmomanometry didasarkan pada pendeteksian pergeseran Doppler dengan menggunakan transceiver ultrasonik untuk menginderas pemulihan arus darah selama deflasi cuff. Beberapa instrumen mengindera velositas (kecepatan) erythrocytes, sementara instrumen-instrumen lain

mendeteksi distal gerakan dinding arteri ke cuff tekanan darah oklusif. Instrumeninstrumen ini lebih peka dari pada tehnik palpasi atau auscultative dan secara klinis penting bilamana denyut-nadi peripheral lemah. Alat-alat kompak yang digerakkan dengan batere bisa dipakai untuk mengukur tekanan darah bilamana metoda tidak langsung tak berhasil. Sejak 1976, oskilotonometer terkendali-mikroprosesor sudah

menggantikan tehnik-tehnik auscultatory dan palpasi untuk pemantauan tekanan

darah rutin pra-operatif. Oskilometri standar mengukur tekanan darah rata-rata dengan penginderaan titik-titik fluktuasi maksimal pada tekanan cuff yang terjadi ketika sedang berlangsung deflasi cuff tekanan darah. Kini sebagian besar

instrumen menggunakan tehnik-tehnik oskilometri untuk mengukur tekanan systolik, diastolitik, dan tekanan darah rata-rata dengan penentuan titik-titik identifikasi parameter selama deflasi cuff. Perbedaan yang substansial terjadi diantara berbagai alat yang dirancang untuk keperluan klinia berkenaan dengan operasi metodanya. Pada monitor oskilometrik noninvasiv umum (tekanan darah noninvasiv, atau NIBP), tekanan cuff terindera oleh transduktor tekanan yang ouputnya didigitalisasi untuk diproses. Setelah cuff terinflasi oleh pompa udara, tekanan cuff tetap konstan saat oskilasi di-sample. Jika tidak ada oskilasi terindera oleh transduktor tekanan, sakelar mikroprosesor membuka katup deflasi, dan level tekanan rendah berikutnya di-sample untuk mengetahui adanya oskilasi. Algoritma penolakan-artifak diimplementasikan selama sekuens deflasi stepwise di titik-titik identifikasi parameter. Mikroprosesor yang mengontrol operasi NIBP membandingkan amplitudo pasangan (pair) oskilasi dan secara numerik (dengan angka-angka) menampilkan estimasi tekanan darah. Gambar 25-4

menggambarkan bagaimana NIBP didapat. Dalam contoh ini, efek-efek variasi pernafasan, kompleks ventrikuler yang prematur, dan gerakan cuff terlihat. Oskilometri otomatis sudah terbukti dengan baik mengkorelasikan pengukuran intra-arteri langsung MAP dan tekanan darah diastolik. Oskilometri otomatis bisa meng-underestimasi tekanan darah systolik, dengan kekeliruan (error) rata-rata dilaporkan dari –6,9 hingga –8,6 mmHg dibandingkan dengan pengukuran tekanan arteri radial langsung.

Gambar 25-4

Oskilometri memerlukan evaluasi yang cermat untuk siklus jantung pada setiap tambahan deflasi untuk memperjelaskan variasi pernafasan atau artifak gerakan. Gerakan cuff atau transmisi denyut-nadi eratis mempengaruhi akurasi. Pada pasien yang dibius, oskilometri otomatis biasanya akurat dan versatile. Berbagai ukuran cuff membuka kemungkinan untuk menggunakan oskilometri pada semua kelompok usia. Instrumen-instrumen moderen memiliki moda akses yang lebih cepat, yang dapat berguna dalam situasi dimana perubahan-perubahan cepat pada tekanan darah arteri diantisipasi. Masalah dengan Pemantauan Tekanan Darah Noninvasif Pemantauan tekanan berbasis-cuff terus menjadi metoda standar yang dipergunakan pada periode pra-operatif. Bilamana situasi klinis memerlukan pembacaan tekanan darah sering dalam periode lama, disarankan agar secara berkala menggeser cuff ke lokasi alternatif. Kegagalan mendeflasi cuff menaikkan terkanan vena. Hematoma sudah dideskripsikan baik untuk beneath dan distal bagi cuff. Tremor atau shivering dapat memperlambat deflasi cuff dan memperpanjang siklus deflasi. Sindrom kompartemen yang berhubungan dengan siklus inflasi yang panjang juga sudah dideskripsikan. Ulnar neuropathy telah dilaporkan setelah pemakaian cuff tekanan darah siklus otomatis. Kompresi syaraf tulanghasta (ulnar nerve) dapat dihindarkan dengan penggunaan cuff lingkar yang proximal kepada galur (groove) tulang-hasta. Sekuens otomatis bisa mengubah timing penatalaksanaan obat-obat intravena bilama situs atau lokasi akses terletak dalam ekstremitas yang sama. Kekeliruan (error) hydrostatis terjadi bilamana cuff tekanan darah ditaruh pada ekstremitas yang diatas atau dibawah permukaan atrium kanan. Hydrostatic offset dapat dikoreksi secara matematis dengan

mengurangi atau menambah 0,7 mm Hg untuk setiap sentimeter dimana cuff diluar bidang horisontal jantung.

Teknik Indirek Kontinu Noninvasif Berbagai metoda untuk pemantauan tekanan darah secara kontinu dan secara noninvasif sudah dirancang dan dievaluasi untuk pengkajian tekanan darah intraoperatif. Teknik-teknik ini memberikan estimasi tekanan darah dan tampilan jejak (trace) tekanan darah arteri yang akurat kepada dokter. Teknik noninvasif kontinu tidak langsung (ICNT) terus dievaluasi karena hal tersebut perlu untuk meningkatkan pemantauan tekanan darah beat-to-beat sekaligus mengurangi risiko dan biaya pemantauan intra-arteri langsung. Studi-studi klinis menunjukan bahwa akurasi dan presesi ICNT cukup memuaskan, sekalipun dalam kondisi hemodynamika yang berubah dengan pesat. Namun, ICNT kini tidak dianggap pengganti bagi pemantauan tekanan arteri langsung pada pasien sakit kritis di ruang operasi. Pengukuran Invasif Tekanan Pembuluh Darah (Darah Arteri) Pada dwelling kannulasi arteri memungkinkan peluang untuk memonitor tekanan darah arteri secara kontinu dan mendapatkan akses pembuluh-darah untuk sampling darah arteri. Pemantauan tekanan darah intra-arteri menggunakan saline-filled tubung untuk mentransmisi gaya gelombang denyut-nadi tekanan ke transduktor tekanan yang mengkonversi pergantian silicon crystal kedalam perubahan voltase/tegangan. Sinyal-sinyal listrik ini diamplifikasi, disaring, dan ditampilkan sebagai jejak tekanan arteri. Sistem transduktor tekanan intra-arteri bisa mengalami berbagai macam kekeliruan potensil berdasarkan sifat-sifat fisik gerakan cairan dan performan sistem kateter-transduktor-amplifikasi yang dipakai untuk mengindera, memproses, dan menampilkan gelombang denyut-nadi tekanan. Perilaku transduktor, kopling cairan, amplifikasi sinyal, dan sistem tampilan dapat dideskripsikan dengan persamaan diferensial ordo-kedua yang kompleks. Penyelesaian persamaan memprediksi output dan mengkarakterisasi kejituan kemampuan sistem untuk menampilkan dan mengestimasi tekanan arteri

setiap waktu. Kejituan sistem transduktor fluid-coupled terbatas dengan dua properti: damping () dan frekuensi alamih (Fo). Zeta () mendeskripsikan

tendensi saline dalam sistem pengukuran untuk memadamkan gerakan. Fo mendeskripsikan tendensi sistem pengukuran untuk resonansi. Kejituan tekanan transduksi bergantung pada pengoptimasian Zeta dan Fo sehingga sistem dapat dengan baik memberi respons terhadap frekuensi yang terdapat pada gelombang denyut-nadi tekanan. Analisis rekaman kejituan-tinggi dari tekanan darah arteri mengindikasikan bahwa jejak tekanan mengandung frekuensi dari 1 – 30 Hz. Performan sistem transduksi sering dideskripsikan dengan bandwidth-nya. Bandwidth mengandung frekuensi dimana sistem transduksi dengan meyakinkan mereproduksi frekuensi yang terkandung pada gelombang tekanan denyut-nadi. Transduktor saline-coupled konvensional dengan 60 inchi tabung tekanan mempunyai bandwidth yang diterima dan biasanya memiliki respons frekuensi mendekati 30 Hz. Jikalau sistem mulai beresonasi (berdering) atau menjadi damp (inersia), kejituan sistem terganggu dan estimasi tekanan darah menjadi kurang akurat. Pengukuran bandwidth sistem transduktor memerlukan peralatan yang rumit. Estimasi Zeta dan Fo dapat diperoleh di bedside. Studi-studi membuktikan bahwa kejituan sistem teroptimisasi bilamana kateter dan tubing kaku, massa cairan kecil, jumlah stopcock terbatas, dan tubing penghubung tidak berlebihan. Damping menurunkan bandwidth efektif sistem transduktor, yang meningkatkan potensi resonansi. Gambar 25-5 memperlihatkan efek damping pada karakter jejak tekanan arteri. Dalam praktek klinis, sistem kateter-transduktor yang underdamped cenderung meng-overestimate tekanan systolik sampai 15-30 mm Hg dan memperbesar artifak (cateter whip). Demikian juga, kenaikan Zeta yang eksesif mengurangi kejituan dan meng-underestimate tekanan systolik. Kehadiran gelembung-gelembung udara pada cairan kopling mengurangi frekuensi alami sistem transduksi. Kalibrasi dinamis dapat menentukan kejituan sistem rekam tekanan. Untuk tujuan klinis, perlu menempatkan transduktor pada permukaan atrium kanan, membuka stopcock ke atmosfir, dan menyeimbangkan sistem amplifikasi elektronik untuk menampilkan

(to display) “zero”. Pemeriksaan berkala titik referensi zero memastikan penyimpangan transduktor tereliminasi. Gardener menyarankan penggunaan tes “fast flush” untuk menentukan frekuensi alamih dan karakteristik damping sistem transduksi. Tes ini mengkaji karakteristik gelombang resonan yang terekam setelah lepas flush. Damping diestimasi dengan rasio amplitudo pasangan pertama gelombang resonan dan frekuensi alamih diestimasi dengan pembagian kecepatan kertas (paper speed) dengan siklus interval. Kleinmann et. al. mengkonfirmasikan penggunaan tes „fast flush‟. Karena banyak keputusan-keputusan terapis didasarkan pada perubahan tekanan darah arteri, adalah wajib anesthesiolog memahami keterbatasan fisik yang dimiliki oleh sistem transduktor tekanan fluid-filled. Pembesar-besaran ukuran tekanan yang signifikan terjadi bilamana sistem transduktor mempunyai frekuensi resonan dalam range frekuensi gelombang tekanan. Tekanan systolik diunderestimate melalui underdamping atau sistem resonansi. Estimasi tekanan ratarata kurang terpengaruh sekalipun bilamana damping dan resonansi tidak optimal.

Kannulasi Arteri Arteri multipel dapat dipergunakan untuk pengukuran langsung tekanan darah, termasuk arteri radial, brachial, axillary, femoral, dan arteri dorsalis pedis. Arteri radial merupakan lokasi paling populer untuk kannulasi karena daya aksesnya dan kehadiran suplai darah kolateralnya. Di masa lalu, penilaian patency sirkulasi tulang-ulnaris melalui pelaksanaan tes Allen sudah direkomendasikan sebelum kannulasi. Tes Allen dilakukan melalui kompressi arteri radial dan arteri tulangulnar ketika pasien mengencangkan kepalan tangannya. Pelepasan tekanan pada setiap arteri menentukan pembuluh dominan yang memasuki darah ke tangan. Nilai prognosa tes Allen dalam penghitungan kecukupan sirkulasi kolateral belum terbukti. Kannulasi arteri radial dan pemantauan tekanan darah sudah dihubungkan dengan berbagai masalah. Tekanan denyut-nadi arteri radial bisa tunduk kepada ketidakakuratan lokasi distalnya. Setelah pemisahan dari bedah (bypass)

cardiopulmonary, gradien tekanan besar antara arteri aortik dan arteri radian sudah terdeskripsi.

Komplikasi Pemantauan Arteri Invasiv Kannulasi traumatik sudah diasosiasikan dengan disfungsi syaraf median, formasi hematoma, dan thrombosis. Arus darah arteri radial yang abnormal setelah pemindahan kateter sering terjadi. Studi menunjukan bahwa arus darah normal dalam 3-70 hari. Trombosis arteri radial dapat diminimumkan dengan penghindaran kateter polypropylene-tapered dan mengurangi lamanya kannulasi arteri. Guidewires yang fleksibel bisa mengurangi trauma potensial sehubungan dengan penggunaan kateter. Selama pemindahan cannula, potensi

thromboembolisme bisa berkurang dengan jalan mengkompresi segmen atau bagian arteri proximal dan distal. Banyak lokasi kannulasi sudah dipergunakan untuk pemantauan tekanan darah arteri langsung (Tabel 25-3). Secara umum ada tiga teknik kannulasi : tusukan (puncture) arteri langsung, kannulasi dibantu dengan guidewire (teknik Seldinger), dan metoda transfixion-withdrawal. Syarat penting bagi penempatan percutaneous adalah identifikasi denyut-nadi arteri. Pemeriksaan arus Doffler perlu dalam situasi dimana lokasi denyut-nadi tekanan arteri sulit dipalpasi. Kannulasi arteri dianggap sebagai prosedur invasif dengan morbiditas terdokumentasi. Ischemia setelah kannulasi arteri radial yang bersumber dari thrombosis, emboli proximal, atau shock berkepanjangan sudah dideskripsikan. Faktor-faktor penyumbang meliputi atherosclerosis berat, diabetes, CO rendah, dan vasokonstriksi peripheral yang intens. Ischemia, perdarahan, thrombosis, embolisme, embolisme udara serebral, formasi aneurysm, formasi fistula arterivena, nekrosis kulit, dan infeksi terjadi sebagai akibat langsung kannulasi arteri, sampling darah arteri, atau flushing bertekanan-tinggi. Alat-alat continuous-flush disertakan kedalam kits transduktor yang disposabel dan infuse pada 3-6 ml.h-1. Pada anak baru lahir, volume infus bisa menyebabkan overload cairan. Alat-alat continuous-flush sedikit berpengaruh pada pengukuran tekanan darah. Namun, sistem flush yang bertekanan (pressured

flush system) bisa berfungsi sebagai sumber embolisme udara. Pemindahan udara dari kantong infus bertekanan, stopcock, dan tubing meminimumkan potensi embolisme udara. Sampling arteri merupakan sumber penting pencemaran bakteri sistem transduktor. Shinozaki dkk. menemukan bahwa stopcock merupakan sumber pencemaran penting. Semakin lama sistem transduktor terpasang, semakin besar insidensi pencemaran nosokomial. Pedoman-pedoman yang dipublikasikan oleh Centers for Disease Control (CDC) merekomendasikan agar kateter intravaskuler harus diganti rutin setiap 48 atau 72 jam untuk mengurangi resiko infeksi karenakateter. Pemantauan tekanan arteri langsung memerlukan kewaspadaan tetap.

Data yang ditampilkan harus berkorelasi dengan kondisi klinis sebelum intervensi terapis dimulai. Peningkatan tekanan darah transduksi secara tiba-tiba bisa menggambarkan adanya kekeliruan hydrostatis karena posisi transduktor tidak disetel setelah perubahan tinggi meja kamar operasi. Penurunan tiba-tiba sering terjadi karena kakunya tubing. Sebelum terapi dimulai, sistem transduktor harus di-“rezeroed” dan patency cannula arteri diverifikasi. Ini menjamin akurasi mengukuran dan menghindarkan kemungkinan kekeliruan pengobatan yang membahayakan.

Gambar 25-5

Tabel 25-3

Pemantauan Central Venous dan Arteri Pulmonal Central venous cannulas adalah pintu-pintu penting bagi akses pembuluh darah intraoperatif untuk menilai perubahan-perubahan di dalam volume pembuluh darah. Penyelipan percutaneous catheter-catheter central venous pressure (CVP) merupakan suatu keahlian yang setiap ahli bius butuhkan. Pintu-pintu CVP memungkinkan penanganan yang cepat terhadap cairan, penyelipan pulmonary artery catherer (PAC), penyelipan elektroda-elektroda transvenous, pemonitoran CVP, dan tempat observasi dan treatment emboli udara venous. Vena jugularis interna kanan adalah tempat yang lebih memungkinkan bagi cannulasi karena ia dapat diakses dari kepala meja operasi, mempunyai anatomi yang prediktabel, dan mempunyai tingkat keberhasilan yang tinggi baik bagi orang dewasa maupun anak-anak. Vena jugularis interna sebelah kiri juga tersedia tapi kurang diperlukan karena potensi berbahaya terhadap pembuluh toraks atau kesulitan dalam menggerak kateter melalui percabangan antara jugular-subclavian. Kebocoran arteri carotid yang terjadi secara tiba-tiba merupakan masalah potensial dengan salah satu lokasi. Tiga teknik (posterior, central, dan anterior) telah dijelaskan bagi cannulasi jugular interna. Setiap titik penyelipan dianjurkan berbentuk segitiga yang dibentuk oleh kepala-kepala sternal dan clavicular otot sternocleidomastoid dan clavicula. Venipucture menggunakan jarum “seeker” 22-gauge untuk

meminimalisasi trauma terhadap struktur-struktur yang berdekatan. Bilamana

lokasi Vena jugularis interna sulit untuk dipastikan, maka ultrasonografi bisa membantu dalam mengidentifikasi kedekatan Vena jugularis interna dengan arteri carotid. Alternatif-alternatif pada Vena jugularis interna meliputi jugularis eksterna, subclavian, antecubital, dan vena femoral.

Pemantauan Central Venous Pressure Manfaat monitoring CVP telah menjadi subjek debat yang menarik. Para pendukung monitoring CVP meyakini bahwa tekanan-tekanan CVP pada hakekatnya ekuivalen dengan tekanan-tekanan atrial kanan dan berfungsi sebagai refleksi ventricular prabeban kanan. Kondisi-kondisi yang mempengaruhi tekanan atrial kanan juga mempengaruhi jalur tekanan CVP. Bentuk gelombang CVP normal terdiri dari tiga puncak (gelombang a, c, dan gelombang v) dan dua gelombang bawah (x, y), masing-masing disebabkan oleh pasang surut darah di dalam atrium kanan (Gambar 25-6). Peristiwa-peristiwa bersamaan terjadi pada atrium kiri dan contour-contour tekanan yang sama bisa diamati selama pemonitoran tekanan arteri paru-paru ketika PAC ditempatkan pada posisi occluded. Karakter jalan CVP tergantung pada banyak faktor, termasuk laju jantung, gangguan-gangguan konduksi, fungsi tricuspid valve, perubahan-perubahan tekanan intrathoracic normal atau abnormal, dan perubahan-perubahan

compliance ventricular kanan. Bagi para pasien dengan atrial fibrilasi, gelombanggelombang tidak terjadi. Bilamana perlawanan pada pengosongan atrium kanan terjadi, maka besarnya gelombang seringkali bisa diamati. Beberapa contoh meliputi tricuspid stenosis, ventricular hypertrophy kanan yang disebabkan oleh pulmonic stenosis, atau penyakit paru-paru akut atau kronis yang berhubungan dengan hipertensi paru-paru. Besarnya gelombang bisa diamati ketika ventricular compliance kanan terganggu. Tricuspid regurgitation pada khususnya dapat menyebabkan gelombang v yang tinggi yang mulai secara cepat setelah kompeks QRS. Besarnya gelombang v seringkali bisa diamati ketika ventricular ischemia kanan atau kegagalan terjadi atau ketika ventricular compliance terganggu oleh constrictive pericarditis atau

cardiac tamponade. Diagnosis ventricular ischemia kanan seringkali sulit untuk dilakukan. Prominen gelombang v selama monitoring CVP bisa menunjukkan ventricular papillary muscle ischemia kanan dan tricuspid regurgitation. Ketika ventricular compliance kanan menurun, maka CVP seringkali meningkat dengan prominen gelombang a dan v menyatu untuk membentuk konfigurasi m atau w. Monitoring tekanan central venous sangat membantu dalam diagnosis dan treatment pericardial tamponade, dimana penyamaan tekanan-tekanan pengisian diastolic terjadi. Ketika tracing CVP menjadi monophasic, maka penurunan y akan hilang. Penyamaan tekanan-tekanan pengisian diastolic CVP, ventricle kanan, arteri paru-paru, dan tekanan oklusi nadi paru-paru merupakan suatu karakteristik dari konstriksi pericardial yang signifikan secara hemodinamik dan cardiac tamponade. Pasca treatment, dramatic drop di dalam tekanan-tekanan pengisian, restorasi tekanan darah sistemik, dan normalisasi bentuk gelombang CVP akan terjadi. Monitoring tekanan central venous seringkali tidak reliabel untuk mengestimasi tekanan-tekanan pengisian ventricular kiri, khususnya ketika penyakit cardiopulmonary berproses setelah tekanan cardiovascular normal – hubungan-hubungan volume. Monitoring CVP adalah kurang invasive dan sedikit lebih murah dibanding monitoring nadi paru-paru dan memberikan pemahaman yang unik atas peristiwa-peristiwa hemodinamik sebelah kanan dan status volume pembuluh darah.

Monitoring Arteri Paru-paru Pengembangan flow-directed, balloon flotation PAC merupakan kemajuan penting di dalam monitoring hemodinamik, dan ia telah menjadi alat yang penting di dalam quantitative assessment fungsi kardiopulmonari. Indikasi awal bagi monitoring PAC adalah mengelola myocardial infarction yang rumit. Karena tekanan-tekanan jantung sebelah kanan seringkali determinan-determinan yang tidak reliabel dari tekanan-tekanan pengisian ventricular kiri, maka monitoring arteri paru-paru lazim digunakan di dalam periode perioiperative pada saat

merawat pasien-pasien dengan renal atau penyakit cardiopulmonari atau shock yang ada sebelumnya, atau ketika intervensi-intervensi operasi atau proses-proses sakit yang berkelanjutan berkenaan dengan kekurangan-kekurangan darah atau cairan yang berlebihan atau terjadinya disfungsi kardiopulmonari. Sebagian besar artikel telah mengkaji berbagai macam aplikasi dan manfaat-manfaat monitoring arteri paru-paru. Penggunaan akan dituntun melalui informasi yang dibutuhkan bagi diagnosis dan terapi. Kini, monitoring PAC telah umum digunakan bagi pasien-pasien operasi untuk membantu mengevaluasi dan menangani perubahanperubahan hemodinamik, yang sangat berkontribusi terhadap ketidakwajaran dan kematian yang disebabkan oleh perawatan operasi para pasien yang berisiko tinggi. ASA menetapkan gugus tugas untuk mengkaji bukti yang mendukung efektifitas klinik monitoring PAC. Isu-isu seperti penetapan waktu monitoring PAC, pengaruhnya terhadap keputusan-keputusan perlakuan (treatment), seleksi pasien dan kasus gabungan, dan bukti tentang kontribusi monitoring PAC terhadap dampak positif atau negatif bisa dievaluasi dengan menggunakan metodologi berdasarkan bukti yang kuat. Upaya ini telah dapat mengidentifikasi banyak kekurangan di dalam body of evidence, yang membuat sulit menarik kesimpulan yang berarti tentang efektifitas monitoring PAC dalam mengurangi ketidakwajaran atau kematian. Opini bersama mengimplikasikan bahwa monitoring PAC bisa mengurangi komplikasi-komplikasi perioperative jika data hemodinamik yang diperoleh selama monitoring PAC bisa diinterpretasikan

secara akurat dan treatment yang tepat diberikan kepada kondisi-kondisi ketika perubahan terjadi setiap saat. Memonitor status hemodinamik pasian-pasien yang berisiko tinggi bisa mengurangi komplikasi-komplikasi kardiak (misalnya, myocardial ischemia, gagal jantung kongestif, dysrhthmias), gagal ginjal, gangguan otak, dan komplikasi-komplikasi paru-paru.

Cather-chater arteri paru-paru membuat mungkin mengukur tekanantekanan intracardiac, thermodilution CO (TCO), kejenuhan oksigen mixed venous, elektrogram-elektrogram intracavitary, dan udara paru-paru. Informasi ini bisa membantu mendefinisikan masalah-masalah klinik, memonitor kemajuan disfungsi hemodinamik, dan memberikan respon terapi yang benar. Pengukuran tekanan-tekanan intracardiac bisa secara langsung menilai ventricular prabeban kiri, mendiagnosis eksistensi hipertensi paru-paru, atau membedakan sebab-sebab kardiak dan non-kardiak edema paru-paru. PAC memungkinkan bagi pengukuran-pengukuran yang cepat dan reprodusibel TCO, penghitungan pengantaran oksigen (CO x arterial kandungan O2), dan penilaian kerja kardiak. Pengukuran-pengukuran hemodinamik seringkali bisa diprediksi berdasarkan pemanipulasian pra-beban, paska-beban, dan contractility. Beberapa indeks yang diperoleh dari fungsi hemodinamik mengharuskan pengukuranpengukuran yang secara umum diperoleh dari monitoring PAC (Tabel 24-4). Akses pada mixed venous blood dari sisi kiri arteri paru-paru memberikan penilaian tidak langsung atas keseimbangan antara pengiriman O2 dan

penggunaan O2. Pengukuran-pengukuran kejenuhan oksigen mixed venous
( S vO 2 ) ( S vO 2 )

sangat diperlukan untuk menghitung kandungan oksigen mixed venous . S vO 2 adalah merupakan variabel penting yang digunakan untuk

menghitung shunt antar paru-paru atau shunt antar kardiak (Persamaan 25-2). dimana CCO2 – kandungan O2 kapiler, Ca02 = kandungan O2 arteria,
C vO 2

= kandungan O2 mixed venous, Qs/Qt = fraksi shunt, SaO2 = kejenuhan O2

arterial, SRA02 = kejenuhan O2 atrial kanan, S vO 2 = kejenuhan O2 mixed venous, dan Qp/Qs = shunt paru-paru ke sistemik. Validitas monitoring PAC tergantung pada penggunaan yang baik atas sistem monitoring tekanan, pengidentifikasian yang benar atas pulmonary capillary wedge pressure (PCWP), dan pengintegrasian berbagai macam faktor yang mempengaruhi hubungan PCWP, dan tekanan-tekanan serta volume-volume kardiak lainnya yang merupakan determinan-determinan dari fungsi ventricular. Gambar 25-7 menggambarkan gelombang-gelombang tekanan transduced yang diobservasi ketika PAC terapung ke posisi terjepit (wedged). Penempatan catheter sangat lazim dilakukan dengan mengamati gelombang-gelombang tekanan ketika catheter terapung dari posisi CVP melalui bilik jantung kanan kedalam arteri paruparu. Monitoring catheter arteri paru-paru mengharuskan apresiasi berbagai determinan fisiologik CO dan pengiriman oksigen. PAC digunakan untuk secara terus menerus memonitor tekanan arteri paru-paru dan sebentar-sebentar memonitor tekanan pulmonary wedge. PCWP digunakan untuk menilai prabeban ventricular kiri secara langsung dengan merefleksikan perubahan-perubahan di dalam left ventricular end-diastolic antara pressure (LVEDP). tekanan di Gambar dalam 25-8 sistem

menggambarkan kardiopulmonari.

hubungan

berbagai

Telah diperlihatkan dengan baik bahwa tekanan-tekanan sebelah kanan seringkali merupakan indikator-indikator yang buruk atas pengisian ventricular kiri, baik sebagai jumlah absolut maupun di dalam arah perubahan dalam

responnya terhadap terapi. Hubungan tekanan-tekanan ini sebagai estimasi LVEDP (atau left ventricular end diastolic volume [LVEDV]) adalah berhubungan langsung dengan kedekatan kepada ventricle kiri dan status ventricular compliance. Dengan mengambil saluran terbuka dari ujung catheter ke ventricle kiri, ketika PAC di-occluded (“dijepit”), bilik-bilik dan katup-katup jantung sebelah kanan akan dilewati. Selama end-diastole, penghentian alliran darah akan terjadi, dan kolom cairan statik dianggap terjadi dari ventricle kiri ke ujung PAC. Idealnya, perubahan-perubahan LVEDP direfleksikan oleh semua tekanan proksimal (atrial kiri), pulmonary venous, pulmonary artery end-diastolic pressure [PAEDP], dan PCWP). Perubahan-perubahan kekuatan internal atau eksternal berlaku pada saluran terbuka selama pengukuran-pengukuran PCWP bisa membuat hubungan PCWP-LVEDP-LVEDV tidak berlaku.

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Akurasi Data Catheter Arteri Paru-paru Daya Tahan Pembuluh Darah Paru-paru. Setiap proses atau kondisi penyakit yang meningkatkan daya tahan pembuluh darah paru-paru mempunyai potensi untuk mengurangi aliran darah paru-paru dan merubah hubungan antara PCWP dengan PAEDP. Kondisi-kondisi patologi seperti penyakit paru-paru yang akut atau kronis, emboli paru-paru, alveolar hypoxia, acidosis, dan hypoxemia, dan sebagian besar obat-obatan vasoactive dapat meningkatkan daya tahan vaskular paru-paru dan berpotensi untuk memodifikasi hubungan PCWP-PAEDP. Fachycardia dapat memperpendek ventricular distole dan juga dapat

meningkatkan daya tahan vaskular paru-paru.

Hubungan Tekanan Arteri Paru-paru dengan Alveolar. West et al menjelaskan perbedaan gravity-dependent antara ventilasi dan perfussion di dalam paru-paru. Variabilitas di dalam aliran darah paru-paru adalah merupakan akibat dari perbedaan-perbedaan pulmonary artery (AP), alveolar (Palv), dan venous pressure (PV) dan bisa digolongkan menjadi tiga zona yang berbeda. Hanya Zona III (PA > PV / Palv) yang memenuhi kriteria untuk aliran darah yang terus menerus dan hubungan terus menerus dengan tekanan-tekanan antar kardiak distal. Meningkatnya tekanan alveoalar, menurunnya perfussion, atau berubahnya positioning bisa merubah area-area Zona III menjadi Zona II atau I. Flow-directed PAC biasanya meningkat ke area-area gravity-dependent aliran darah yang sangat tinggi. Lokasi PAC bisa dikonfirmasikan oleh film dada lateral untuk menentukan bahwa ujung catheter berada dibawah tingkat atrium kiri. Karakteristikkarakteristik berikut ini menunjukkan bahwa ujung PAC tidak berada pada Zona III: PCWP > PAEDP, nonphasic PCWP tracing, dan ketidakmampuan menyerap darah dari distal port ketika catheter terjepit. Pola Pernafasan dan Tekanan Arus Udara. Perubahan-perubahan di dalam tekanan intrathoracic dan intrapleural dapat mempengaruhi tekanantekanan kardiak transmural. Tekanan transmural didefinisikan sebagai tekanan net distending ventricle kiri. Perubahan-perubahan dalam tekanan intrathoracic bisa mempengaruhi hubungan PCWP-LVEDP. Terapi positive end-expiratory pressure (PEEP) bisa mengindeks-kan perubahan-perubahan baik di dalam tekanan antar vaskular maupun antar pleural. PEEP bisa menaikkan tekanan alveolar, merubah

area-area Zona III ke Zona II. Jika PEEP disalurkan kepada alveoli, maka tekanan antar pleural akan meningkat. Pemenuhan paru-paru akan menentukan tingkat pengaruh ini. PEEP dapat merubah distensibilitas ventrikular dan mengurangi return venous. Ini dapat menyebabkan peningkatan yang tidak seimbang di dalam PCWP (dan LVEDP) jika dibandingkan dengan perubahan-perubahan pada LVEDV. Efek terapi PEEP akan kecil jika tingkat-tingkat PEEP rendah (≤ 10 cm) dan jika PAC terdapat pada Zona III. Tingkat-tingkat PEEP yang tinggi akan mempengaruhi hubungan PCWP-LVEDP. Selama tingginya terapi PEEP, maka pengukuran-pengukuran tekanan esophageal bisa dilakukan untuk menentukan tekanan antar pleural. Secara alternatif, mengurangi 1-2 mm Hg dari tekanan “jepit” yang ditunjukkan untuk setiap 5 cm H2O terapi PEEP akan memberikan suatu estimasi bilamana PEEP diatas 10 cm H2O.

Faktor-faktor Antar Kardiak. Gangguan patologi pada sekunder katup mitral terhadap mitral stenosis, atrial myxoma, atau clot bisa menghambat kemampuan tekanan atrial kiri untuk merefleksikan LVEDP. Dengan cata yang sama, mitral regurgitation, atrium kiri noncompliant, atau shunting antar kardiak kiri ke kanan seringkali berhubungan dengan besarnya gelombang v.

Penurunan dalam ventricular compliance kiri, aortic regurgitation, atau premature closure katup mitral bisa memutar-balikkan tekanan atrial kiri – gradient tekanan LVEDP. Bila hal ini terjadi, maka PCWP adalah bukan refleksi LVEDV yang valid. Gambar 25-9 secara grafik menggambarkan hubungan antara LVEDP dan LVEDV. Hubungan LVEDP-LVEDV tidak linear. Kelompok kurva-kurva compliance LVEDP-LVEDV mengkarakterisasi efek perubahan kekakuan ventricle kiri. Ventricular compliance merupakan faktor dinamik yang dipengaruhi oleh banyak variabel fisiologi dan patologi. Kurva-kurva compliance LVEDP-LVEDV menunjukkan bahwa prabeban yang rendah, peningkatan yang lebih besar di dalam LVEDV akan menghasilkan perubahan-perubahan yang lebih kecil di dalam LVEDP. Sebaliknya, pada prabeban yang lebih tinggi, perubahan yang sama pada LVEDV menghasilkan perubahan tekanan yang lebih besar. Untuk LVEDV tertentu, setiap penurunan di dalam ventricular compliance akan menyebabkan peningkatan LVEDP. Ini menjelaskan pengembangan edema paruparu hidostatik pada LVEDV. Faktor-faktor yang berhubungan dengan perubahan-perubahan dalam ventricular compliance ditunjukkan pada Tabel 25.5.

Efek-efek Monitoring Catheter Paru-paru yang Merugikan Komplikasi-komplikasi dari monitoring PAC bisa terjadi selama akses central venous, prosedur karakterisasi, atau setiap waktu setelah penempatan PAC. Akses central venous merepresentasikan proses invasif dengan risiko-risiko yang melekat, beberapa diantaranya adalah gangguan hidup yang potensial. Kebocoran dekat arteri yang tidak diinginkan, pendarahan, neuropathy, dan pneumothorax bisa disebabkan oleh penusukan jarum kedalam strukturstruktur yang berdekatan. Emboli udara bisa terjadi jika cannula terbuka terhadap atmosfir dan udara naik/meningkat selama atau paska penempatan CVP. Dysrhythmias adalah umum selama prosedur katherisasi, dengan insiden yang dilaporkan antara 4,7-68,9%. Ventricular tachycardia atau fibrilasi bisa diindekskan selama penempatan catheter. Kemajuan catheter telah berhubungan dengan block bundle-branch kanan dan, bagi para pasien dengan bundle-branch block

yang ada sebelumnya, bisa menimbulkan atau mempercepat block jantung yang sempurna. Tabel 25-6 meringkaskan adverse effects seperti yang dilaporkan oleh gugus tugas ASA tentang catherisasi arteri paru-paru.

Tingkat kematian iatrogenik yang berhubungan dengan monitoring PAC adalah tidak pasti. Komplikasi yang sangat ditakutkan yang berhubungan dengan monitoring PAC adalah pecahnya arteri paru-paru. Hipertensi paru-paru, coagulopathy, dan heparinisasi seringkali hadir bagi para pasien yang telah meninggal karena pecah arteri paru-paru. Perforasi dan hemorrhage selanjutnya bisa dihindari dengan membatasi “penjepitan yang lerbebihan,” meminimalisasi jumlah pemompaan balon, dan menggunakan teknik yang layak selama pemompaan balon. Sepsis adalah komplikasi potensial dari penggunaan PAC

yang terus menerus. Walaupun kultur ujung (tip) PAC seringkali positif, namun insidensi yang tepat atas sepsis terkait catheter tidak tentu. Sepsis terkait catheter mempunyai insidensi antara 0,7 – 11,4%. Karena datangnya PAC, beberapa modifikasi telah terintegrasi kedalam desain yang dapat meningkatkan kemampuan-kemampuan monitoringnya. Modifikasi desain signifikan pertama memasukkan thermistor di ujung, membuat mungkin mengukur CO. Ciri-ciri lain telah diperkenalkan untuk penggunaan atau evaluasi klinik. Ciri-ciri ini mencakup mixed venous oximetry, pengukuran ventricular ejection fraction kanan, pacing options, dan continous CO monitoring (CCOM).

Mixed Venous Oximetry Continous estimates SvO2 memberikan gambaran keseimbangan oksigen semua jaringan. Oxygen delivery (D02) sama dengan isi oksigen arterial dikalikan dengan CO (D02 = [Hb x 13,8] x CO), dimana 13,8 merepresentasikan volume oksigen yang dibawah oleh Hb yang dirubah kepada gram per liter. Pemakaian oksigen (V02) ditentukan oleh perbedaan antara pengiriman oksigen arterial dan venous. Hubungan antara Sv02, V02 ditunjukkan pada persamaan berikut ini yang diperoleh dari hubungan Fick:

Persamaan ini menunjukkan bahwa perubahan-perubahan pada Sv02 secara langsung berbeda dengan perubahan-perubahan pada CO, Hb, dan Sa02 dan sebaliknya dengan V02. Sv02 normal adalah 75%, yang menunjukkan ekstraksi oksigen jaringan = 25%. Oximetric PAC menggunakan reflectance spectrophotometry dan

teknologi yang mirip dengan pulse oximetry. Beberapa panjang gelombang bisa dikirimkan melalui fiber-fiber optik yang terkandung di dalam arteri paru-paru. Intensitas cahaya yang terefleksi mengidentifikasi kejenuhan darah di sekitar ujung PAC. Sistem-sistem in vivo tiga gelombang berkorelasi baik dengan sampel-sampel simultan yang diukur dengan co-oximetry. Contoh dari utilitas mixed venous oximetry ditunjukkan pada Gambar 25-10.

Aplikasi-aplikasi Pencairan Indikator Penentuan pencairan indikator CO berdasarkan pada konsep yang diajukan oleh Stewart dan diuji oleh Hamilton dan kawan-kawan. Penentuan TCO adalah adaptasi yang sangat umum digunakan dalam prinsip pencairan indikator, yang pertama kali disampaikan oleh Fegler pada tahun 1954. Kini, 5% dektrosa dingin atau 0,9% saline digunakan sebagai indikator. Thermistor yang ditempatkan pada ujung PAC akan mencatat penurunan suhu ketika bolus cooled injectate lewat melalui arteri paru-paru. Komputer-komputer menghadapi kompleksitas

persamaan TCO, yang mencakup faktor-faktor berikut ini: panas spesifik darah dan cairan indikator, volume injectate, ukuran catheter, gravitas spesifik darah dan indikator, volume injectate, dan area kurva suhu darah. Tidak seperti teknik-teknik pencairan bahan celup, dimana konsentrasi indikator meningkat dengan setiap determinasi, efek penambahan injactate dingin pada suhu inti tidak signifikan. Beberapa studi banding menunjukkan bahwa dengan menggunakan suhu ruang atau iced injectate akan memberikan estimasi CO yang akurat. Iced injectate lebih disukai karena ia menghasilkan kurva yang lebih tepat dengan rasio sinyal-kegaduh yang lebih baik. Bila dilakukan sebagaimana mestinya, maka pengukuran-pengukuran TCO berkorelasi baik dengan direct Fick atau estimasi pencairan bahan celup CO. Dalam praktek klinik, determinasi triplicate dirata-ratakan dapat meningkatkan ketelitian. Perbedaan-perbedaan nilai antara 12-15% bukan signifikansi klinik. Estimasi TCO berbeda dengan siklus pernafasan. Variabilitas ini bisa dikurangi dengan melakukan pengukuran-pengukuran pada aspirasi puncak atau pada

ekspirasi akhir (ujung). Ketelitian meningkat dengan memastikan bahwa tingkat injeksi dan volume adalah konstan. Sebagian besar komputer CO memperlambat pengukuran-pengukuran ulang antara 30-90 detik untuk menstabilkan lingkungan thermal thermistor paru-paru. Observasi kurva thermal sangat bermanfaat. Kurva low-amplitude berakhir ketika volume injectate terlalu kecil, perbedaan suhu antara injectate dan suhu darah kecil, atau ketika thermistor ditempatkan tidak sebagaimana mestinya. Shun-shunt tricuspid atau pulmonic regurgitation bisa menimbulkan kesalahankesalahan resirkulasi dan pengangkatan TCO yang keliru.

Adaptasi untuk Monitoring Output Kardiak yang Berkelanjutan Monitoring CO yang berkelanjutan memberikan potensi untuk mengidentifikasi perubahan-perubahan akut di dalam kinerja ventricular ketika perubahan tersebut terjadi. Penempatan PAC dengan baik akan memberikan akses terhadap atrium kanan, ventricle kanan, dan sistem aliran arteri paru-paru. Lokasi-lokasi ini memberikan banyak pilihan bagi penilaian CCOM. Beberapa teknik thermal sedang digunakan. Pulsed thermodilution menggunakan filamen ventricular kanan bergelung yang dipanaskan secara acak. Thermistor pada ujung PAC dapat mendeteksi perubahan-perubahan suhu darah dan mengirimkan informasi suhu ke mikrokomputer yang menggunakan analisis stochastic untuk membuat kurva thermodilution. CO bisa dihitung secara terus menerus dari konservasi persamaan panas. Teknik lain menggunakan panas pada thermistor yang ditempatkan pada ujung PAC. Perubahan-perubahan suhu yang ada harus seimbang pada suhu yang menurun yang disebabkan oleh aliran darah ventricular kanan. Kedua sistem tersebut membutuhkan kalibrasi menggunakan tgermodilution standar sebelum memulai mode CCOM. Metodologi Doppler PAC mengukur kecepatan aliran darah di dalam arteri paru-paru. Jika diameter arteri paru-paru bisa diukur atau diestimasi, maka monitoring CO yang berkelanjutan adalah memungkinkan.

Fraksi Penolakan Ventricular Kanan Penghitungan fraksi penolakan ventricular kanan dan volume diastolic ujung bisa dilakukan dengan PAC spesifik yang menggunakan thermistor cepat tanggap dan sistem komputer yang canggih. Sistem ini bisa menganalisis gangguan eksponensial suhu arteri paru-paru pada beberapa siklus kardiak dan menghitung fraksi penolakan dengan mengurangi fraksi sisa rata-rata dari CO. Beberapa studi telah menunjukkan hubungan yang baik dengan teknik-teknik in vitro dan utilitas klinik untuk mendeteksi ishemia ventricular kanan antar operatif. Monitoring fraksi penolakan ventricular kanan telah dianjurkan bilamana perusakan fungsi ventricular kanan terdeteksi. Akurasi memerlukan penempatan yang baik. Fibrilasi atrial dan tricuspid regurgitation bisa mempengaruhi akurasi metodologi perusakan thermal.

Manfaat-manfaat Klinik atas Monitoring Arteri Paru-paru Debat tentang manfaat klinis monitoring PAC telah berlangsung sejak pertengahan tahun 1980an. Kontroversi awalnya ditimbulkan oleh dua artikel yang mengemukakan bahwa PAC bisa berdampak buruk. Publikasi Study of Understand Prognosis and Preferences for Outcomes dan Risks of Treatment (SUPPORT) pada tahun 1996 mengemukakan bahwa para pasien yang ditangani dengan PAC telah menambah tingkat kematian 30 hari dan unit perawatan intensif yang lebih lama. Desain studi ini mempunyai beberapa hambatan yang membuat interpretasi kesulitan data. Protokol SUPPORT tidak mendefinisikan intervensiintervensi treatment yang untuk digunakan dalam merespon data yang disediakan oleh PAC, dan para pasien yang menerima PAC mengalami sakit yang lebih kritis dibanding mereka yang tidak. Studi SUPPORT mengilustrasikan perlunya akan percobaan prospektif berskala besar, dimana para pasien bisa diacak pada kelompok kontrol atau kelompok PAC, untuk menentukan manfaat-manfaat klinis monitoring PAC. Pemahaman dan aplikasi yang tidak memadai oleh para user dokter telah berimplikasi terhadap manfaat monitoring PAC. Untuk mengoptimalkan hasil klinik dan untuk mengurangi komplikasi-komplikasi, pihak rumah sakit harus

mampu menginterpretasikan dan menggunakan data yang disediakan oleh PAC. Kuesioner yang mengukur pengetahuan dokter terhadap aspek-aspek teknik dan teoritis monitoring PAC dilakukan kepada para ahli spesialis perawatan di Amerika Serikat dan Eropa. Survey-survey ini mengungkapkan pengetahuan katherisasi arteri paru-paru adalah tidak sama diantara para dokter UGD, dengan hanya setengah responden yang mampu membaca PCWP secara benar dari marked tracking secara jelas. Perubahan-perubahan dalam pelatihan dan credentialing telah diajukan untuk memperbaiki kekurangan-kekurangan ini di dalam ilmu pengetahuan. Bagi para pihak yang telah berpengalaman dan berpengetahuan, PAC bisa menambah informasi yang berharga dengan sedikit risiko.

TEKNIK-TEKNIK NON-INVASIF BAGI OUTPUT KARDIAK Perlu mencari metode-metode yang sederhana secara teknik dan metode-metode non-invasif untuk mengestimasi kesinambungan CO secara akurat. Ada dua metode untuk penggunaan klinik.

Impedance Plethysmography Impedance plethysmography berdasarkan pada penentuan perubahan-perubahan resistensi pulsatile yang terjadi selama penolakan ventricular. Empat elektroda bisa digunakan untuk leher dan thorax dan arus listrik bertegangan kecil bisa digunakan. Pengukuran-pengukuran impedance (dZ / dT) bisa dilakukan dengan menggunakan dua pasang elektroda thoracic. Perubahan-perubahan impedance berhubungan dengan volume stroke. CO bisa diestimasi dengan menentukan volume stroke dan waktu penolakan ventricular. Penempatan elektoda adalah sumber kesalahan penting. Faktor-faktor lain yang mempengaruhi pengukuranpengukuran bioimpedance meliputi perubahan-perubahan cairan intrathoracic dan perubahan-perubahan hematocrit. Lebih dari 150 studi resmi telah dipublikasikan, dan korelasi buruk dan baik antara impedance plethysmography dan metode referensi telah dilaporkan. Walaupun impedance plethysmography sudah tidak memperoleh penerimaan yang luas, namun teknik tersebut memberikan dokter

klinik suatu metode yang sederhana dan metode cepat untuk menentukan CO dengan risiko pasien yang kecil.

Doppler Ultrasonography Doppler ultrasonography bergelombang terus menerus dan gelombang bergetar bisa mengukur kecepatan darah di dalam aorta. CO bisa dihitung dengan mengalikan kecepatan aliran darah rata-rata tertimbang dengan estimasi area cross-sectional aortik atau arteri paru-paru yang bisa secara langsung diukur atau diprediksi dari nomogram. Akurasi dan presisi tergantung pada estimasi diameter pembuluh dan penjajaran penyelidikan Doppler. Pengukuran-pengukuran

kecepatan akan sangat akurat bilamana penyelidikan Doppler dan aliran darah paralel. Jika penjajaran melebihi 25 derajat, maka pengukuran-pengukuran kecepatan kurang tepat. Penyelidikan-penyelidikan suprasternal, transtracheal, dan transsesophageal telah didesain untuk penggunaan klinik. Pengembangan penyelidikan Doppler esophageal memungkinkan bagi estimasi CO yang kebersinambungan dan estimasi CO yang kurang invasif, dan bisa mungkin bagi optimisasi status volume antar vaskular tanpa menggunakan CVP atau PAC. TRANSSESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAPHY Penggunaan transesophageal echocardiography (TEE) dalam periode

perioperative telah meningkat secara signifikan sejak aplikasi pertamanya pada manusia dilaporkan oleh Frazen pada tahun 1976. Pesatnya kemajuan-kemajuan teknologi telah terjadi, termasuk teknologi yang dapat mengurangi ukuran transducer, pengembangan biplane dan multiplane probes, dan penggunaan gelombang getar, gelombang terus menerus, dan color flow Doppler. Perbaikanperbaikan di dalam desain komputer dan perolehan gambar telah mungkin bagi pemeriksaan jantung yang lebih komprehensif. Ultrasound transducers menggunakan kristal-kristal piezoelectric untuk mengirimkan dan menerima gelombang-gelombang suara berfrekuensi tinggi. Ketika gelombang-gelombang ultrasound yang dipancarkan bertambah luas melalui jaringan-jaringan sekitarnya, maka energi bisa diserap, dipancarkan, atau direfleksikan kembali ke transducer. Jumlah energi ultrasound yang direfleksikan

kembali kepada transducer tergantung pada perbedaan-perbedaan acoustic impedance antara dua jaringan. Semakin besar perbedaan densitas, maka akan semakin besar refleksi. Karena gelombang-gelombang suasa masuk melalui jaringan lunak pada kecepatan konstan, maka waktu tunda untuk pita ultrasound yang efleksikan kembali kepada teransducer bisa digunakan untuk menghitung jarak yang tepat antara transducer dan objek yang sedang diteliti.

Aplikasi-aplikasi Monitoring Ada beberapa aplikasi monitoring yang penting bagi TEE di dalam periode perioperative. Pada tahun 1996, ASA dan Society of Cardiovascular Anesthesiologists menerbitkan pedoman-pedoman praktek untuk mendefinisikan indikasi-indikasi yang layak untuk melakukan TEE di dalam setting operatif. Indikasi-indikasi tersebut dibagi menjadi tiga kategori. Indikasi Kategori I didukung oleh lingkungan yang sangat kuat dan pendapat ahli; TEE seringkali berguna di dalam memperbaiki hasil-hasil klinik dan seringkali terindikasi, tergantung pada risiko pasien dan setting praktek. Indikasi Kategori II didukung dengan bukti yang lemah dan konsensus ahli; TEE bisa berguna dalam memperbaiki hasil-hasil klinik, tergantung pada keadaan seseorang. Indikasi Kategori III sedikit ilmiah atau mendapat dukungan ahli, dan TEE seringkali berguna dalam memperbaiki hasil-hasil klinik. Indikasi-indikasi ini dirangkumkan pada Tabel 25-7. Transesophageal echocardiography digunakan secara ekstensif sebagai monitor fungsi ventricular. TEE tampaknya memberikan estimasi yang lebih akurat tentang prabeban ventricular kiri ketimbang katherisasi arteri paru-paru. Di dalam echocardiography, prabeban ditentukan dengan mengukur area enddiastolic. Studi-studi yang dilakukan bagi para pasien yang mengalami operasi kardiak dan operasi vaskular mengungkapkan bahwa area end-diastolic dihitung dengan TEE yang berkorelasi baik dengan prabeban ventricular kiri, sedangkan tekanan diastolik arteri paru-paru berkorelasi buruk dengan prabeban ventricular kiri. Tekanan-tekanan atrial kiri dan ventricular kiri juga bisa dihitung dengan menggunakan ukuran-ukuran aliran Doppler pada katu mitral, atau dari urat darah

halus paru-paru kedalam atrium kiri. Estimasi TEE atas tekanan-tekanan pengisian antar kardiak berkorelasi baik dengan data yang diperoleh dari PACPAC. Contractility ventrikular kiri bisa diestimasi dengan menggunakan berbagai macam teknik. Fraksi penolakan bisa ditentukan dengan mengukur end-diastolic area (EDA) ventricular kiri dan end-systolic area (ESA):

Volume stroke bisa dihitung dengan mengukur kecepatan aliran Doppler pada area jantung (katup aortik, arteri paru-paru, ventricular outflow tract kiri) dan mengalikan nilai ini dikali area melalui mana aliran terjadi. Volume stroke dikali kecepatan jantung akan menghasilkan CO. penggunaan biplane atau multiplane probes tampaknya menambah akurasi pengukuran CO. Transesophageal echocardiography bisa memberikan standar referensi yang lebih berharga bagi myocardial ischemia daripada ECG. Di dalam detikdetik onset myocardial ischemia, gerakan kedalam normal dan pengentalan segmen myokardial akan terjadi. Abnormal-abnormal gerakan dinding akan mendahului perubahan-perubahan ECG atau PAC. Beberapa studi klinik menunjukkan bahwa beberapa episod ischemia yang terdeteksi oleh TEE bisa diabaikan oleh monitoring ECG intraoperative standar. Akan tetapi, tidak semua abnormal gerakan dinding disebabkan oleh ischemia. Ventricular pacing, abnormal-abnormal konduksi, gerakan translational jantung, stunned myocardium, dan perubahan-perubahan kondisi pembenanan bisa meniru myocardial ischemia pada TEE. Transesophageal echocardiography merupakan monitor intraoperative belaka yang memberikan informasi tentang struktur dan fungsi mitral, aortik, tricuspid, dan katup-katup pulmonik. Transesophageal echocardiography bisa digunakan untuk menentukan etiologi hipotensi akut pada periode perioperatif. Kegagalan atau disfungsi ventricular kiri bisa dibedakan dari sebab-sebab umum lainnya dari hipotensi akut, seperti hypovolemia atau menurunnya daya tahan vaskular sistemik. Sebab-sebab yang tidak umum dari hypotensi akut, meliputi pericardial tamponade, emboli paru-paru, dan pembedahan/pemotongan aortik, bisa didiagnosis secara cepat dengan TEE. Deteksi awal sebab terjadinya

ketidakstabilan hemodinamik memungkinkan bagi terapi yang cocok untuk dilakukan (perluasan/penambahan volume, inotropes, vesopressors). Transesophageal echocardiography agak invasif dan berhubungan dengan komplikasi-komplikasi minor dan mayor. Komplikasi mayor (trauma esophageal, dysrhythmias, instabilitas hemodynamik) terjadi pada 0,2 – 0,5% pemeriksaan. Komplikasi-komplikasi minor (luka bibir, luka gigi, keparauan, disfagia) terjadi pada 0,1 – 13% kasus, dan kemungkinan berhubungan dengan intubasi endotracheal daripada TEE. Tingkat komplikasi bisa dikurangi bilamana pemeriksaan dilakukan oleh para praktisi yang berpengalaman. Sebagian besar tingkat komplikasi telah dilapokan dari studi-studi yang dilakukan bagi pasienpasien dalam kondisi sadar; beberapa komplikasi kemungkinan sedikit sering di dalam pasien-pasien operasi anestesi.


				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Stats:
views:3699
posted:6/27/2009
language:Indonesian
pages:45