PERTIMBANGAN ANESTESI PADA PROSEDUR PEMBEDAHAN LUTUT
(Prosedur meliputi: arthroplasty; arthrodesis; repair ligamen; penyambungan patela; arthroscopy; arthrotomy; repair tendon)
Pre-operatif
Trauma dan osteoarthritis merupakan indikasi umum. Pasien trauma (misalnya, karena kecelakaan olahraga) biasanya adalah orang muda dan sehat, sedangkan pasien arthritis biasanya adalah orang tua dan penatalaksanaan anestesi harus mempertimbangkan penyakit penyerta yang ada. Pasien dengan rheumatoid dan arthritides inflamasi yang lain membentuk satu kelompok lain dan kandidat untuk prosedur-prosedur ini - pertimbangan anestesi khusus untuk kelompok ini telah dijabarkan pada "Arthroplasty pada sendi pinggul." Kelompok akhir adalah penderita hemofilia, yang menderita arthritis akibat perdarahan berulang pada sendi. Penatalaksanaan hematologi pada pasien kelompok ini didiskusikan dibawah ini.
Pernafasan
Pasien sering dengan rheumatoid arthritis dan berhubungan dengan kelainan paru. Sebagai contoh, efusi pleura sering ditemukan. Terbatasnya cadangan paru membutuhkan evaluasi lanjut. Fibrosis paru (jarang) sering bermanifes sebagai batuk dan sesak. Rheumatoid arthritis melibatkan sendi crycoarytenoid yang bermanifes sebagai suara serak yang kasar (hoarseness), penyempitan glottis dan kesulitan intubasi. Arthritis yang melibatkan TMJ dan vertebra servikal akan berlanjut mengganggu penatalaksanaan jalan nafas. Pemeriksaan : Sesuai indikasi.
Kardiovaskuler
Beratnya arthritis akan menghalangi pemeriksaan dengan latihan, membuat penilaian status kardiovaskuler menjadi sulit. ECHO dan pencitraan dipyridamole thallium mungkin diperlukan untuk evaluasi jantung yang akurat. Rheumatoid arthritis sering berhubungan dengan efusi perikardial, fibrosis katup jantung, abnormalitas konduksi jantung dan regurgitasi aorta. Pemeriksaan : ECG & lain-lain sesuai indikasi.
Neurologis
Pada pasien arthritis, pemeriksaan neurologis preoperatif yang menyeluruh sering menemukan adanya kompresi akar saraf servikal. Setelah stabilisasi leher, ROM leher menyeluruh harus dievaluasi untuk menemukan kompresi saraf dan iskemia serebral (yang menunjukkan adanya kompresi arteri vertebralis). Pertimbangkan foto servikal lateral untuk menentukan stabilitas sendi atlanto-oksipitalis. Pemeriksaan : Sesuai indikas.
Muskuloskeletal
Nyeri dan penurunan mobilitas sendi membuat pengaturan posisi dan anestesi regional menjadi sulit.
Hematologi
Hemofili membutuhkan perbaikan faktor pembekuan preoperatif. Berikan 1 unit faktor konsentrat / kgBB untuk setiap 2 % kenaikan yang diperlukan untuk mendapatkan aktifitas faktor pembekuan 40 % dari normal. FFP mengandung l U/cc dan kriopresipitat 20 U/cc. Pada hemofili B, namun bukan hemofili A, dapat diberikan kompleks protrombin konsentrat, tetapi bahan ini dapat mengaktifasi faktor pembekuan dan menginduksi terjadinya DIG. Hingga 10 % penderita hemofili mengembangkan antibodi terhadap faktor pembekuan eksogen, dan perawatan pasien ini harus dilakukan dengan konsultasi pada hematologist. Pemeriksaan : Hct; pemeriksaan lain sesuai indikasi.
Laboratorium Premedikasi
Pemeriksaan-pemeriksaan lain sesuai indikasi. Diazepam 5-10 mg po 1 jam preoperatif. Nyeri patela preoperatif sangat efektif diatasi dengan blok saraf femoral pada ligamen inguinal dengan lidokain l,5 % epinefrin 1 : 200.000.
Intra-operatif
Tehnik anestesi :
Umumnya anestesi regional merupakan tehnik yang dianjurkan, karena menurunkan kehilangan darah, rendahnya insiden DVT, gangguan pernafasan minimal dan analgesia postoperatif yang cukup. Jarang ditemukan keterlibatan vertebra lumbalis pada psien rheumatoid arthritis. Sering ditemukan keterlibatan vertebra servikalis, sehingga pada pasien ini
akan didapatkan keterbatasan gerak leher, ketidakstabilan sendi atlantooksipitalis dan crycoarytenoid serta arthritis TMJ. Evaluasi jalan nafas dengan hati-hati penting untuk menetapkan tehnik intubasi yang khusus (misalnya, fiber optik, light wand).
Anestesi regional :
Tehnik subarachnoid maupun epidural, keduanya sangat baik dipakai tergantung populasi pasien (misalnya, pasien muda dengan peningkatan resiko nyeri kepala pasca anestesi subarakhnoid). Anestesi antara S2 – T12 (T8 bila menggunakan torniket) cukup adekwat untuk operasi lutut. Blokade motorik total adalah mutlak untuk fiksasi patela atau pemasangan prothese sendi dan penilaian ROM pasif dari prothese. Jenis dan dosis obat : subarachnoid 15 mg bupivacaine 0,75 % dengan morfin 0,2 mg; epidural 15-20 cc lidokain 2 % dengan epinefrin 1 : 200.000 dalam dosis terbagi.
Anestesi umum :
Induksi Rumatan
Induksi standar. Cukup untuk pasien dengan jalan nafas normal. Rumatan standar. Relaksasi neuromuskuler untuk membantu pemasangan prothese. Hemofili memerlukan infus faktor pembekuan darah. Untuk hemofili A dan penyakit Von Willebrand, l,5 U/kg/jam dan untuk hemofili B 0,75 U/kg/jam.
Pengakhiran
Torniket dikempiskan saat pengakhiran. Pada pasien dengan penyakit paru sedang hingga berat, ventilasi terkontrol harus dilanjutkan hingga asam laktat yang tertumpuk dikaki dimetabolisir (3-5 menit), karena pasien ini tidak mampu meningkatkan ventilasi untuk mendapar beban asamnya.
Kebutuhan
IV : 14-16 ga x 1 selama tindakan & 5 –l0 cc/kg bolus sebelum mengempiskan torniket.
Torniket
mengurangi
kehilangan
darah
cairan & darah NaCl/RL @ rumatan
intraoperatif. Bila dikempiskan, buat persiapan untuk kehilangan darah 1 – 2 U/jam, terutama bila arteri tibialis posterior cedera saat diseksi.
Kontrol kehilangan darah
Torniket.
Tekanan pemompaan biasanya 100 mmHg lebih besar dari tekanan sistolik. Lama torniket yang aman adalah 1,5 - 2 jam, diikuti 5 hingga (dianjurkan) 15 menit interval reperfusi, bila masih dibutuhkan waktu torniket tambahan.
Pemantauan
Rumatan standar. CVP.
Pemasangan CVP diindikasikan pada pasien dengan penyakit jantung dan paru-paru. Pada pasien rheumatoid arthritis, bantalan yang cukup merupakan hal yang mutlak.
Posisi
Pasang bantalan pada titiik tekanan. dan mata.
Komplikasi
Cedera arteri tibialis posterior. Kelumpuhan saraf peroneus
Penurunan tekanan darah rata-rata sebesar 20% adalah biasa pada saat torniket dikempiskan. Penambahan kristaloid (5-10 cc/kg) mungkin diperlukan untuk mengganti cairan edema dan kembalinya darah ke kaki.
Post-operatif
Komplikasi
Perdarahan dari arteri tibialis posterior. Kelumpuhan saraf peroneal foot drop. Kerusakan saraf akibat torniket. Sindroma post-torniket (PTS).
Pemasangan drain.
Periksa adanya disfungsi neurologik dan beritahu ahli bedah bila perlu. PTS akan sembuh sendiri, keadaan ini
menyebabkan kaki bengkak, pucat dan lemah.
Penatalaksana- Opiat spinal : an nyeri Anestesi epidural Anestesi spinal
Hydromorphone epidural 50 g/cc diinfuskan dengan kecepatan 100 - 250 g/jam memberikan analgesi yang sempurna. Morfin intratekal 0,2 0,3 mg menghasilkan analgesi hingga 24 jam setelah pemberian.
Pemeriksaan
Hct; pemeriksaan lain sesuai indikasi