Formato De Historias Clinicas - DOC - DOC

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					           EVALUACION DE DE LOS REGISTROS DE LAS HISTORIAS CLINICAS EN EL
              HOSPITAL IQUITOS CESAR GARAYAR GARCIA I SEMESTRE - 2008
I.          JUSTIFICACION
     La historia clínica reúne los documentos relativos a los procesos asistenciales de los pacientes. Los
     documentos deben contener la información que se considere trascendental para el conocimiento y
     seguimiento del estado de salud del paciente. El objetivo fundamental de la historia clínica es facilitar la
     asistencia sanitaria. En este sentido la calidad asistencial también se puede medir basándose en una correcta
     cumplimentación de la historia clínica.
     Dentro del vasto tema de la Auditoria Médica los autores se van a circunscribir a la importancia de los
     Registros Médicos, especialmente a la Historia Clínica como documento y la Auditoría de Historias Clínicas
     como procedimiento de control, educación y prevención de errores.
     Se entiende por documento la información plasmada materialmente sobre diferentes soportes (papel,
     microfilm, electrónico), que puede ser utilizada para consulta, estudio o como prueba.
     En la actualidad la Historia Clínica (HC) es el documento médico-legal por excelencia, junto con el dictamen
     pericial son los de mayor importancia, pero aquella es donde se recogen la mayor parte de los datos
     sanitarios de una persona y de máxima importancia también asistencial y administrativa.
     En la historia clínica se deben registrar los procesos asistenciales sanitarios de cada persona en su calidad
     de paciente o usuario del sistema de servicios de salud, así como datos que lo ubican en el medio social,
     cultural y económico que integra y con arreglo a las disposiciones ético-deontológicas y legales, de Derecho
     Médico que rigen.
     Actualmente en nuestro país contamos con varios modelos de historias clínicas, como por ejemplo la HC
     odontológica, HC psicológica, HC pediátrica, HC familiar, HC informatizada, HC en Internet y más
     recientemente la propuesta de una historia clínica penitenciaria, todas ellas con sus características peculiares
     cumplen con un objetivo en común: consignar la asistencia sanitaria brindada al paciente. No perdiendo de
     vista que debe ser completa pero concisa, clara, puntual, continuada y objetiva. Se plasma en consecuencia
     en ella la diligencia, prudencia y pericia del equipo asistencial, reflejadas en los actos realizados y registrados
     o no.
     La historia clínica actual deja de ser obra del médico para serlo del equipo de salud o asistencial. Es un
     documento confidencial y único para cada paciente y deberá quedar siempre garantizado el derecho a la
     intimidad del paciente mediante el respeto del secreto profesional. Es un documento comprendido en la regla
     bioética de la confidencialidad. Sus fines no son solo asistenciales, sino también científicos, para la docencia
     y la investigación.
     También es considerada un instrumento valiosísimo en la Administración Hospitalaria. Documento sanitario
     en el que cada día con más intensidad, convergen intereses de los pacientes, de la Administración Sanitaria y
     de los profesionales de la salud, que deberá ser manejado adecuadamente, no vulnerando los principios y
     reglas éticas, ni las normas legales que le conciernen.
     Debe trasmitir los hechos ocurridos para llegar en lo posible a un diagnóstico, justificar el tratamiento,
     elaborar un pronóstico y justificar un resultado final.
     En nuestro país la normativa de Salud Pública, señala la obligatoriedad de registrar el diagnóstico primario,
     definitivo, procedimiento quirúrgico y tratamientos, ningún paciente internado puede carecer de historia
     clínica. El incumplimiento puede generar responsabilidad y ser demostrativo de una mala praxis.
     La HC es, o debería ser, medio de comunicación entre los integrantes del equipo de salud actuante, además
     de ser una garantía para el propio paciente, para el equipo de salud y para la Institución, ya que es un
     importante medio de prueba, y esta característica se realza por haber sido confeccionada con anterioridad a
     un eventual cuestionamiento. Para Salud Pública será fuente de información epidemiológica, y de ella
     surgirán estadísticas de la realidad de salud del país.
     En ella se ve reflejada claramente la relación médico – paciente o relación del equipo de salud con el
     paciente, incluso su familia. De esta relación médico – paciente derivan derechos y deberes recíprocos. No
     olvidándonos de algunos de los principales deberes del personal de salud respecto al paciente, el deber de
     asistencia de acuerdo con la Ley, el deber de informar, de obtener el consentimiento, convirtiéndose en la
     prueba documental del buen o mal ejercicio de la profesión en los casos de reclamaciones por
     responsabilidad de los profesionales de salud e instituciones.
     Es un documento que puede ser examinado pericialmente, siendo el instrumento más idóneo para una
     peritación sobre el actuar médico, o puede ser auditado, transformándose en medio de control, corrección y
     prevención de errores.
     Concretamente respecto de las Auditorias es del caso destacar que tienen fines educativos. Evaluar y
     corregir la calidad de atención médica brindada. Esto se lleva a cabo mediante el análisis cualitativo de las
     historias clínicas. Por lo tanto las historias clínicas serán la principal fuente de información para evaluar la
     calidad de atención y controlar rendimiento de los servicios.
       Los datos que no podrían dejar de auditarse en una historia clínica deberían ser: datos sociales e
       identificatorios del paciente, forma de ingreso, historia clínica de emergencia escrita, que la misma contenga
       fecha y hora de llegada del paciente a la Institución que figure firma identificable del médico.
       Una anamnesis completa con motivo de consulta, antecedentes personales y familiares, antecedentes
       gineco-obstétricos, ambientales, enfermedad actual, examen físico, factores de riesgo.
       Para clínica solicitada y recibida, identificada, analizar que esté acorde a su evolución y a la anamnesis
       realizada, si la misma se justifica.
       Si hubo procedimientos quirúrgicos o de riesgo importante, constatar que se haya solicitado correctamente el
       consentimiento informado. Analizar la descripción operatoria, fecha, hora de comienzo y finalización del acto
       quirúrgico, técnica empleada, si existió video filmación si está consignada dentro de la historia clínica,
       anestesia, si hubo complicaciones quirúrgicas si las mismas quedaron registradas.
       Evolución clínica e indicaciones médicas, tipo de evolución si es diaria o día por medio, si contienen fecha,
       hora y firma identificable del médico tratante, lo mismo en las anotaciones del equipo de salud actuante.
       Si se detectan enfermedades infecciosas si son reportadas al comité de infecciones, o enfermedades de
       notificación obligatoria al Ministerio de Salud.
       Resumen de egreso que contenga el diagnostico definitivo, destino del paciente, indicaciones al alta, fecha,
       hora y firma del profesional actuante identificable.
       En caso de egreso por fallecimiento que conste la hipótesis de causa de muerte y si se le solicito y realizó
       autopsia o no. Corroborar si la causa de muerte es coincidente con la consignada en el certificado de
       defunción. Si correspondía y hubo comunicación al Instituto de Donación y Trasplantes.
       Finalmente si la estadía del paciente fue la adecuada en días, si la historia clínica está prolija, ordenada y si
       es legible. Si se empleó la papelería oficial.
       Evaluar si el contenido es útil para la enseñanza e investigación.
       En definitiva se evalúan todos los registros, si fueron completos, parcialmente completos o existió ausencia
       de éstos.

 II.         OBJETIVOS
       Objetivos General
       Evaluar el Cumplimiento de los Estándares del Registro básico de la Historia Clínica para garantizar un
       apropiado registro de la atención del paciente en el Hospital Iquitos Cesar Garayar García.

       Objetivo Específicos
        Garantizar la calidad de la historia clínica en el Hospital Iquitos "César Garayar García".
        Identificar los aspectos críticos que inciden en el correcto diligenciamiento del documento y definir líneas
          de acción para garantizar su calidad
        Motivar al personal médico y no medico para el llenado completo y correcto de los registros básicos.
        Verificar el grado de cumplimiento de los criterios normalizados por la institución y otros pertinentes.

III.         APLICACIÓN
       El Presente de trabajo se aplico en el Departamento de Emergencia del Hospital Iquitos "César Garayar
       García"; en el mes de agosto y setiembre del 2008

IV.          CONCEPTOS PRACTICOS
          Historia Clínica: Es el documento médico legal, que registra los datos, de identificación y de los
           procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e
           inmediata de la atención que el médico brinda al paciente. Asimismo contendrá la atención de los
           profesionales médicos y otros profesionales que intervengan en la atención del paciente.
          Paciente (usuario externo): Es toda persona que desde el punto de vista de la salud, se encuentre san
           o enferma.
          Atención de salud: Es el conjunto de acciones de salud que se brinda al paciente, las cuales tienen
           como objetivo la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, que son efectuadas por
           el equipo de salud.
          Acto Médico: “Es toda acción o disposición que realiza el médico en el ejercicio de la profesión médica,
           sea en su condición de directivo, autoridad, funcionario, docente, asistencial y terapéutica, investigador,
           consultor, auditor u otras.” El acto médico es el resultado del conocimiento científico, la experiencia y la
           pericia del médico. (Artículo 3º Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú).
          Condición de salud al alta: Curado, mejorado, estacionario o empeorado.
          Médico tratante: Es el médico que inicia tratamiento o determina un procedimiento médico o quirúrgico, o
           lo modifica.
          Consentimiento Informado: Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal cuando el
           paciente está imposibilitado, con respecto a una atención médica, quirúrgica o algún otro procedimiento,
           en forma libre, voluntaria y consciente, después que el médico u otro profesional de salud competente le
          ha informado de la naturaleza de la atención, incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos
          colaterales y efectos adversos, así como los beneficios, lo cual debe ser registrado y firmado en un
          documento, por el paciente o su representante legal y el profesional responsable. Se exceptúa de
          consentimiento informado en caso de situación de emergencia, según Ley vigente.
         Hoja de retiro voluntario: Es el documento en el que el paciente o su representante legal deja constancia
          de su decisión, de abandonar el establecimiento donde permaneció hospitalizado, asumiendo la
          responsabilidad de las consecuencias que de tal decisión pudieran derivarse, en caso que esté en peligro
          la vida, se deberá considerar la necesidad de convocar la presencia del juez de turno.

V.           REGISTRO DE HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA
      El Contenido mínimo del formato de atención es:
            Fecha y hora de atención.
            Filiación
            Anamnesis, enfermedad actual, motivo principal de la consulta
            Antecedentes
            Examen físico
            Exámenes auxiliares
            Diagnóstico presuntivo
            Plan de Trabajo
            Terapéutica y seguimiento
            Firma, sello del médico tratante
           Debe incluirse también:
            Hoja de consentimiento informado
            Hoja de autorización de procedimiento quirúrgico, de ser el caso
            Epicrisis y/o resumen de Historia Clínica
      Se considera una historia clínica inicial que cumple atributos de calidad, aquella que contiene:
     Los datos personales de identificación del paciente con número de historia, apellidos y nombres, tipo y
      número de identificación (cédula, tarjeta, etc.), fecha de nacimiento, edad, sexo, lugar de residencia, dirección
      y teléfono de residencia, lugar de trabajo, ocupación, datos del acompañante.
     Consigna los datos del ingreso: fecha y hora, tipo de atención (enfermedad general, maternidad, accidente de
      trabajo, enfermedad profesional, accidente común).
     Usa únicamente abreviaturas aceptadas por academias o asociaciones.
     Efectúa una anamnesis de la enfermedad actual orientada a reunir datos semiológicos importantes, valiosos y
      completos para el ejercicio de la construcción algorítmica diagnóstico – terapéutica.
     Recoge antecedentes necesarios e importantes.
     Consigna información sobre revisión de sistemas diferentes al comprometido por la enfermedad actual.
     Registra la exploración física congruente con el interrogatorio y aporta datos positivos y negativos que apoyan
      la formulación diagnóstica.
     Describe las impresiones diagnósticas según los distintos tipos de diagnóstico posibles de realizar.
     Anota las solicitudes de pruebas diagnósticas o terapéuticas, interconsultas a especialistas, así como el
      resultado e indicaciones del médico consultado. Describe la terapéutica empleada.
     Cumple las normas técnicas de elaboración, ordenamiento y presentación de la historia clínica.

VI.          USO Y MANEJO DE LAS HISTORIAS CLINICAS
      La Historia Clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos
      aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud.
      La Historia Clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al
      paciente. Los profesionales asistenciales del establecimiento de salud que realizan el diagnóstico o el
      tratamiento del paciente tienen acceso a la Historia Clínica de éste como instrumento fundamental para su
      adecuada asistencia.
      El acceso a la Historia Clínica según los fines obliga a preservar los datos de identificación personal del
      paciente, separados de los de carácter clínico-asistencial, de manera que como regla general queda
      asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos.
      Se exceptúan los supuestos de investigación de la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la
      unificación de los datos de identificación con los clínico-asistenciales, en los cuales se estará a lo que
      dispongan las autoridades pertinentes en los procesos médico-legales correspondientes.
      El acceso a los datos y documentos de la Historia Clínica queda limitado estrictamente a los fines específicos
      de cada caso.
      El personal de administración y gestión de los establecimientos de salud sólo puede acceder a los datos de la
      Historia Clínica relacionados con sus propias funciones.
      El personal de salud debidamente acreditado que ejerza funciones de supervisión tiene acceso a las Historias
      Clínicas en el cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el respeto de los
        derechos del paciente o cualquier otra obligación del establecimiento en relación con los pacientes y/o la
        propia Administración Pública.

VII.          METODOLOGIA DEL TRABAJO
        Procedimiento
        Se realizo la auditoria de Historias Clínicas, de acuerdo a la normatividad.
        Diseño el estudio: Transversal. Descriptivo de corte retrospectivo
        Muestra:
            150 Historias Clínicas de Atención en Emergencia.
        La Recolección de los datos, se realizara mediante un instrumento. Lista de chequeo, que nos sirve para
        recolectar la información en forma ordenada.
        Procesamiento de la información: Se realizó paloteo en la lista de chequeo.
        Elaboración del informe: Responsable de realizar el Informe la Oficina de Gestión de la Calidad.

VIII.         RESULTADOS

        DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA
        Se auditaron la calidad de los Registros de Historia en el Departamento de Emergencia. Un total de 150
        Historias Clínicas.

        Tabla Nº 01: De acuerdo a los resultados de la Auditoria de Registros de Emergencia en el I Semestre del
        2008; solo el 50.67% de los pacientes que acudieron a atenderse contaban con numero de antes de pasar
        consulta e ingresar a hospitalización. El 48.67% de historias auditadas cuentan con Numero de Historia
        clínica. En relación al contenido de la H.Cl. solo en el 19.33% se consigna la dirección del paciente; en el 26%
        Funciones vitales(Frecuencia cardiaca) y en el 8% frecuencia Respiratoria. Solo el 26% de Historias Clínicas
        se consigna la persona responsable del paciente
        Solo el 26% de Historias Clínicas cuenta con Signos y síntomas presentes; el 52% Tiempo de enfermedad;
        24% Exámenes auxiliares y laboratorio de ayuda diagnostica. En relación al Plan de trabajo completo el
        74.67% de Historias clínicas lo cuentan. En las Indicaciones de medicamentos el 68% coloca la dosis a
        aplicar, el 32% la duración. En relación a los antecedentes de la enfermedad solo el 26.67% consigna en la
        Historia Clínica. Solo el 56.67% cuenta con Firma y sello del médico y el 54% Firma y sello de la enfermera
         Ítems a Evaluar                                           Si          %           No           %
         H.C. antes de pasar consulta e ingresar a
         hospitalización.                                          76        50,67          74        49,33
         N° de Historia clínica                                    73        48,67          77        51,33
         Dirección del paciente                                    29        19,33         121        80,67
         Funciones vitales : F.C:                                  39        26,00         111        74,00
                            F.R:                                   12         8,00         138        92,00
         Persona responsable del paciente                          39        26,00         111        74,00
         Signos y síntomas presentes                               38        25,33         112        74,67
         Tiempo de enfermedad                                      78        52,00          72        48,00
         Exámenes auxiliares y laboratorio de ayuda
         diagnostica.                                              36        24,00         114        76,00
         Plan de trabajo completo                                 112        74,67          38        25,33
         Colocación: Dosis                                        102        68,00          48        32,00
                      Duración                                     48        32,00         102        68,00
         Antecedentes                                              40        26,67         110        73,33
         Epicrisis                                                 12         8,00         138        92,00
         Firma y sello del medico                                  85        56,67          65        43,33
         Firma y sello de la enfermera                             81        54,00          69        46,00

        Tabla Nº02: Evaluar los Formatos, encontramos que el 78.67% de Historia Clínica cuenta con el formato de
        Funciones Vitales, el 98.67% cuenta con Notas de Enfermería, ninguna nota de enfermería Cuenta con
        SOAPIE.
        En relación al Consentimiento Informado solo el 74.67% de historia clínicas cuenta con este formato y el
        17.33% completo y existiendo un 82.67 incompleto. Solo en el 54% se verifica la firma del paciente y en el
        24% la firma del médico tratante.
        Solo se observo que 42 Historias clínicas contaban con solicitud de interconsultas el 69.05% de estas
        Interconsultas fueron Contestadas, existiendo un 30.95% sin contestar.
      Formatos                                                Si          %           No           %
      Funciones Vitales                                      118        78,67          32        21,33
      Notas de Enfermería                                    148        98,67           2         1,33
                                     Cuenta con SOAPIE         0         0,00         150        100,00
      Consentimiento Informado                               112        74,67          38        25,33
                                             Completo         26        17,33         124        82,67
                                   Firma del Paciente         81        54,00          69        46,00
              Firma del Medico Tratante de la Atención        36        24,00         114        76,00
      Interconsultas                                          42        100,00          0         0,00
                                         Contestadas          29        69,05          13        30,95

IX.         CONCLUSIONES
         El 48.67% de historias auditadas cuentan con Numero de Historia clínica. Solo en el 19.33% de la Historia
          Clínica, se consigna la dirección del paciente.
         En el 26% Funciones vitales (Frecuencia cardiaca) y en el 8% frecuencia Respiratoria. En el 26% de
          Historias Clínicas se consigna la persona responsable del paciente
         El 26% de Historias Clínicas cuenta con Signos y síntomas presentes. El 74.6% de las Historias Clínicas
          cuenta con Plan de trabajo completo.
         Antecedentes de la enfermedad solo el 26.67% consigna en la Historia Clínica. El 56.67% cuenta con
          Firma y sello del médico y el 54% Firma y sello de la enfermera
         El 74.67% cuenta con Consentimiento Informado: solo el 17.33%; en el 54% se verifica la firma del
          paciente y en el 24% la firma del médico tratante. Resultados del Contenido de las Historia Clínica
         Existen porcentajes importantes de omisión de colocación de firma y sello, fecha y hora y documentación
          de funciones vitales en las historias clínicas de ingreso a lo cual se agrega, ausencia de diagnósticos
          secundario, plan de trabajo, nota de ingreso, formatos de balance hídrico, e indicaciones y cita de alta
          como los principales problemas a mejorar.
         En primer lugar destaca en este estudio la ausencia de orden de los documentos de cada episodio. Esto
          se ve agravado por la inexistencia de un soporte normalizado que agrupe las hojas de los ingresos.
                  Historia Clínica          Emergencia
                                                                                Resultados              Escala
                                                                             Muy Bueno                  > 95%
             Datos de Filiación                 48.4
                                                                             Bueno                    80% - 90%
             Signos Vitales                    25.33                         Regular                  79% - 60%
             Plan de Trabajo                    74.7                         Malo                       < 60%
             Notas de Enfermería               98.67
             SOAPIE
             Notas Finales                       8.0
         Resultado de la Existencia de Formatos
              Formato de Historia Clínica        Emergencia
                                                     %
             HOJA de Ingreso                        86.7
             Hoja de Evolución Medica               97.3
             Hoja de Funciones Vitales             78.67
             Consentimiento Informado               85.3
             Notas de Enfermería                       100

X.          RECOMENDACIONES
      1) Sin historias clínicas no existirían datos para evaluar la atención médica brindada. Finalmente la Auditoría
         se plasma en un informe, que se dirige al Servicio o al responsable técnico de una institución, con las
         observaciones y recomendaciones que correspondieran. Así mismo los datos pueden ingresar a un banco
         de información donde con la ayuda informática pueden obtenerse distintos cruzamientos que muestren la
         realidad de la prestación y su registro para tomar las medidas que puedan corresponder, como por
         ejemplo correctivas de evidentes defectos constatados.
      2) Por lo expuesto, las historias clínicas son desde todo punto de vista obligatorias y tendrán que ser tan
         exactas como sea posible. Capaces de ser analizadas eficiente y eficazmente. Conservadas y custodiadas
         de una manera segura y al ser solicitadas: accesibles y localizables rápidamente.
      3) La medida de los niveles de cumplimentación del informe clínico de urgencias además de ser un
         procedimiento fácil y efectivo, permite la evaluación sistematizada del «proceso» de la asistencia e
         imprime un ánimo dinamizador y participativo en el conjunto de los profesionales implicados.
      4) Se debe establecer un estandar mínimo del 80% para el «Informe correctamente cumplimentado», siendo
         deseable alcanzar el nivel óptimo del 100%.
      5) Las auditorías de las historias clínicas de Emergencia deberían hacerse al menos con una periodicidad
         semestral o anual junto con las del resto de los servicios clínicos hospitalarios, y propiciar a través de la
         Comisión de garantía de calidad, una mayor implicación de los facultativos en la cumplimentación correcta
         de las historias e informes clínicos.
      6) Es importante insistir en la trascendencia que tiene la legibilidad de los informes emitidos. La carga de
         trabajo, muchas veces excesiva en los Servicios de Emergencia, no puede ser una excusa, y los médicos
         deben concientizarse en este sentido.
      7) La comisión de historias clínicas deberá iniciar un proceso de normalización de formatos de los
         documentos, teniendo en cuenta las conclusiones de este estudio para evitar la incorrecta
         cumplimentación de los documentos.
      8) También es importante la formación del personal que interviene en la elaboración de la historia clínica,
         especialmente la dirigida al estamento médico.

XI.       BIBLIOGRAFIA
         Ministerio de Salud del Perú. Norma Técnica Peruana de auditoria en salud para el mejoramiento de la
          calidad de los servicios. En: www.minsa.gob.pe/portalminsa/publicaciones (Fecha de acceso: diciembre
          2005).
         Hardman E, Joughin C. FOCUS on clinical audit inchild and adolescent mental health services.
          London:College Research Unit. Royal College of Psychiatrists; 1998.
         National Institute for Clinical Excellence. Principles for best practice in clinical audit.
          Oxford:Radcliffe.Medical Press Ltd. NICE; 2002.
         Guix Oliver J. Elementos de calidad en el informe de asistencia de urgencias. Emergencias 1991; 3 (3):
          194-197.

				
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