Formato Para Consentimiento Informado by jbl53548

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									                                        FORMATO PARA CONSENTIMIENTO INFORMADO                                                     Colombiana de
                                            PROCEDIMIENTO DE INYECTOLOGIA                                                         Droguistas Detallistas
                                                                                                                                                           R




        gracias a usted!
Declaro, libre de apremio o constreñimiento, que me ha sido explicado en forma detallada y clara en qué consiste el procedimiento de inyectología por
vía intramuscular y además, manifiesto que he comprendido totalmente la naturaleza y propósito del referido procedimiento. En consecuencia,
reconozco y admito las posibles implicaciones y riesgos que se pueden derivar del mismo, así como también, autorizo que se me administre el
medicamento denominado_____________________________________, exonerando de cualquier tipo de responsabilidad, tanto a la persona que me
lo administró, como al establecimiento farmacéutico que tal persona representa.

CIUDAD Y FECHA:
HORA DE ADMINISTRACIÓN DEL MEDICAMENTO:

NOMBRE DEL ADMINISTRADOR DEL MEDICAMENTO:
C.C.No.                                                         DE:

NOMBRE DROGUERIA A LA QUE REPRESENTA:

DIRECCION:                                                                           TEL:

NOMBRE DEL PACIENTE:

EDAD:                                                     C.C o.T.I




                           FIRMA DEL PACIENTE O DEL REPRESENTANTE DEL MISMO, SI SE TRATA DE UN MENOR DE EDAD

								
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