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Antibiotika lernbehelf

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Antibiotika lernbehelf Powered By Docstoc
					   Klinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Wien
         Klinische Abteilung für Zahnerhaltung
         Leiter: Univ. Prof. DDr. Wolfgang Sperr




 Indikationen zur Verschreibung von
Antibiotika in der zahnärztlichen Praxis



              Lernbehelf für Studenten




              Univ. Ass. DDr. Sanda Patruta




                   Unter Mitarbeit von
              Univ. Ass. DDr. Monika Frank
              Univ. Prof. DDr. Andrea Nell
Antibiotika sind weltweit die meistverkauften Medikamente.
                        (Int J Antimicrob Agents 2003: 63-66)

In diesem Skript wird nur auf die antimikrobielle Chemotherapie eingegangen.


Status quo der Verschreibung:

   - im niedergelassenen Bereich:


                 gemäß den Therapierichtlinien der jeweiligen
                   ausbildenden Klinik
                 aus forensischen Gründe
                 bei polymorbiden Patienten
                 bei hohem Alter der Patienten oder Kindern
                 aufgrund der Erwartungshaltung des
                   Patienten
                (Int J Paediatric Dent 2001: 242-248)




 - in Ambulatorien und Notfallkliniken:

                        gemäß der im Haus geltenden
                          Antibiotikatherapierichtlinien
                        aus forensischen Gründen
                        Erwartungshaltung des Patienten
                        Bei single visit treatment (der Patient
                          geht dann zum niedergelassenen
                          Zahnarzt)
                       (Br Dent J 2001: 391-393)
In der Zahnheilkunde sollten Antibiotika aber nur aus
prophylaktischen       und      therapeutischen      Gründen
verschrieben werden:

    I. Prophylaktische Verschreibung von Antibiotika:

  - Dadurch    soll   das    Auftreten   einer   systemischen
    Infektion mit bakteriellen Keimen der Mundhöhle
    verhindert werden

Das Antibiotikum muss also:

  - ein breites Wirkungsspektrum haben
  - eine gewebswirksame Konzentration erreichen, bevor
    es zur zahnärztlich verursachten Bakteriämie kommt


   II. Die therapeutische Verschreibung von Antibiotika


  - ist dann sinnvoll, wenn eine lokale Infektion, meist
    odontogen verursacht, bereits vorhanden ist


Das Antibiotikum sollte also:
  - die gewebswirksame Konzentration im infizierten
    Areal erreichen (!!Knochen)
  - die gewebswirksame Konzentration bis zur
    Eliminierung der verursachenden Keime halten
Die prophylaktische Verschreibung von Antibiotika beugt
den Folgen, einer durch die zahnärztliche Therapie
verursachten Bakteriämie vor.




    I.     Diagnostische und therapeutische zahnärztliche
         Maßnahmen die mit hoher Wahrscheinlichkeit eine
                      Bakteriämie verursachen


          Zahnextraktionen
          Parodontaltherapie mit scaling, root planing,
           probing, subgingivale Applikation von Fäden für
           lokale Antibiotikatherapie
          Setzen von Implantaten und Reimplantation von
           Zähnen
          Endodontische      Therapie,   die   den   Apex
           überschreitet
          KFO Bebänderung von Zähnen, aber nicht das
           Ankleben von Brackets
          Intraligamentäre Lokalanästhesie
    II.   Diagnostische und therapeutische zahnärztliche
          Maßnahmen die mit geringer Wahrscheinlichkeit
                    eine Bakteriämie verursachen




   Restorative         Zahnerhaltungsmaßnahmen             mit
    Retraktionsfäden
   Lokalanästhesie
   Endodontische       Therapie      die   den   Apex    nicht
    überschreitet
   Anbringung eines Kofferdams
   Postoperative Nahtentfernung
   Einsetzen     von    abnehmbaren        KFO-Geräten    und
    Prothesen
   Abformung,       Fluoridierung,     Positionierung    eines
    radiologischen Kleinfilms
(J Am Dent Assoc 1997:1004-1007)
Zwei      Fachgruppen      haben     Richtlinien     für   die
prophylaktische     Antibiotikatherapie   vor   zahnärztlichen
Eingriffen erarbeitet :


1. AHA (American Heart Association) +ADA (American
Dental Association) für die Prävention der bakteriellen
Endokarditis (JAMA 1997:1794-1801)


Endokarditisprophylaxe wird empfohlen für alle Eingriffe
mit hoher Wahrscheinlichkeit einer Bakteriämie bei:


a) Patientengruppen mit hohem Risiko:
        bei prothetischer Herzklappe
        anamnestischer Endokarditis
        komplexen Herzerkrankungen mit Cyanose
        (Transposition der großen Arterien etc..)
        chirurgischen pulmonalen shunts


 b) Patientengruppen mit moderatem Risiko:
        erworbenen Herzklappenerkrankungen
        hypertropher Kardiomyopathie
        Mitralklappenprolaps mit Regurgitation
Endokarditisprophylaxe wird nicht empfohlen für
kardiologische Patienten mit:


        Kleinen atrialen Septumdefekten
        Koronarem bypass
        Mitralklappenprolaps ohne Regurgitation
        Rheumatischem Fieber ohne
         Herzklappendysfunktion
        Pacemaker (intravaskulär oder epicardial) oder
         implantierten Defibrillatoren


2)     AAOS      (American     Academy       of   Orthopaedic
Surgeons)+ADA        (American      Dental   Association)   für
Patienten mit Gelenksprothesen


Antibiotikaprophylaxe        wird     empfohlen     für     alle
zahnärztlichen Eingriffe mit hoher Wahrscheinlichkeit einer
Bakteriämie bei Patienten mit Gelenksprothesen die:


a) Immunsupprimiert sind oder eine Immunschwäche
haben bei


      entzündlichen Arthropathien: RA, SLE
      krankheitsbedingt, medikamentös oder durch
       Bestrahlung induzierte Immunschwäche
 b) Weitere Patientengruppen:


       Insulinpflichtige Diabetiker
       Während der ersten beiden Jahre nach dem
        Einsetzen der Gelenksprothese
       vorangegangene Infektionen von Gelenksprothesen
       Malnutrition
       Hämophilie


Antibiotikaprophylaxe wird nicht empfohlen bei Patienten
mit orthopädischen Platten, Schrauben, Pins




- Mortalität bei Infektionen der Gelenksprothesen liegt bei
18%
       Prophylaktische Antibiotikatherapie vor
             zahnärztlichen Eingriffen


    Situation                  Antibiotikum
Einmaldosis


1. Standardprophylaxe          Amoxicillin
Erwachsene: 2g/1h vor Beh.

Kinder: 50mg/kg/1h v. B.

2. Medikation kann nicht       Ampicillin
Erwachsene: 2g im/iv 30min v. B.
   oral verabreicht werden
Kinder: 50mg/kg im/iv 30min v. B.

3. Penicillinallergie          Clindamycin
Erwachsene: 600mg/1h v. B.

Kinder: 20mg/kg/1h v. B.
                               Cefadroxil
Erwachsene: 2g/1h v. B.

Kinder: 50mg/kg/1h v. B.

4. Medikation kann nicht      Clindamycin
Erwachsene: 600mg/im/iv/30min v. B.
   oral verabreicht werden
   Penicillinallergie
Kinder: 20mg/kg/30min v. B.
Die Richtlinien dieser beiden Fachgruppen wurden 1997
restriktiver weil:


  • die Inzidenz der bakteriellen Endokarditis (BE), trotz der
  prophylaktischen Maßnahmen unverändert geblieben ist


  • in Studien mit riesigen Fallzahlen (10 Millionen; eine
  Million Zahnarztbesuche) wurde nachgewiesen, dass die
  Mortalität aufgrund der Nebenwirkungen der AB weit
  höher war als durch BE


  •BE     nach       zahnärztlichen     Eingriffen    tritt    trotz
  Antibiotikagabe auf


  • die verursachenden Keime im Falle von Infektionen bei
  Gelenksprothesen nicht aus dem Mund stammen


  •eine gute Mundhygiene und Paradontalzustand weit
  mehr zur Prophylaxe von Gelenksprotheseninfektionen
  beitragen als Antibiotika


  •   eine   Bakteriämie    nur   ca.   15   min     nach     einem
  zahnärztlichen Eingriff nachweisbar ist, ähnlich wie beim
  Zähneputzen, bei infizierten Parodontaltaschen aber eine
  chronische Bakteriämie besteht
(Int J Antimicrobial Agents 1998: 235-238)



In der Fachliteratur gibt es sonst keine klaren Richtlinien
zur Antibiotikaprophylaxe vor zahnärztlichen Eingriffen.


Prophylaxe wird noch einzeln empfohlen bei Patienten mit:


   Neutropenie nach Chemotherapie
   AV shunts für Hämodialyse
   Immunsupprimierte         Patienten      (HIV)         mit
    Neutrophilenzahlen unter 1000Zellen/µl


also bei Systemerkrankungen, bei denen die Granulozyten
entweder zahlenmäßig oder funktionell beeinträchtigt sind.
(JADA 2000: 366-374)
   Therapeutische Verschreibung von Antibiotika in der
                    zahnärztlichen Praxis


Indikationen:


   Periapikaler Abszess bei Kindern/ mit systemischen
    Symptomen (z.B. Fieber), als Begleittherapie zur
    Inzision und Drainage


   Periodontaler Abszess bei Kindern/mit systemischen
    Symptomen (Fieber, Krankheitsgefühl)


   Agressive/refraktäre Parodontitis


   Infektiöse    Ostitis   (mit   Ausnahme   der   trockenen
    Alveolitis)


   Bakterielle Infektionen der Speicheldrüsen
Restriktive Indikationen:


   Alveolär-zahnärztliche Traumen


   Chronische Parodontitis


   Perikoronitis


Antibiotikatherapie ist nicht indiziert bei:


   Karies
   Erkrankungen der Pulpa und ihre chronischen Folgen
   Chronische Gingivitiden
   Unkomplizierter Parodontalabszess
   Dry socket
   Periimplantitis
     Antibiotikatherapie odontogener Infektionen




a) Keine Penicillinallergie:

Clindamycin/Dalacin C 300mg/3x1/d oder PenV/Ospen1500
2x1/d

Metronidazol/Anaerobex 1x1/d

Amoxicillin/Clav Augmentin 1g/2x1/d

b) Bei Penicillinallergie

Clindamycin/Dalacin C 300mg/3x1/d




Die antibiotische Therapie odontogener Infektionen ist die
adjuvante Therapie zur Inzision und Drainage und nicht
umgekehrt
Beim Verschreiben eines Antibiotikums immer an die
möglichen Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit
anderen Pharmaka denken und den Patienten darüber
informieren


Nach       ihrem        Schweregrad         (SGr.)       werden      die
Wechselwirkungen auf einer Skala von 1- 5 eingeteilt
(major-minor). (JADA 1999;130:47-54)




1.   Man      sollte     bakterizide       Antibiotika      nicht    mit
bakteriostatischen Antibiotika kombinieren (SGr. 2)


2. Tetrazykline nicht gleichzeitig mit di/trivalenten Kationen
verschreiben                           (SGr.                          2),
weil diese die Absorption der Tetrazykline bis auf 20%
reduzieren.


3. Metronidazol und Alkohol dürfen nicht kombiniert
werden (SGr.), weil Metronidazol das Enzym Aldehyd-
Dehydrogenase          blockiert.   Man     sollte    dem      Patienten
empfehlen,       erst      drei     Tage       nach      der      letzten
Metronidazoleinnahme wieder Alkohol zu konsumieren.


4.   Man      sollte    Metronidazol       nie   einem         Patienten
verschreiben, der mit Lithium therapiert wird (SGr. 1), weil
Lithium einen sehr niedrigen therapeutischen Index hat
und Metronidazol die renale Elimination von Lithium
inhibiert.    Bei   leicht     erhöhter   Blutkonzentration         des
Lithiums (1,5-2mEq/l) treten Kopfweh, Flush, Nausea,
Muskelschwäche, leichter Tremor der Hände auf. Steigt die
Blutkonzentration       des      Lithiums       weiter    an,     treten
Verwirrtheit,        Ataxie,        Nystagmus            auf.       Bei
lebensbedrohender Toxizität setzen Krämpfe, Koma und
Kreislaufkollaps ein. (Int Drug Ther News 1982; 17:15-16)
Erhöhte Lithiumkonzentrationen im Blut können auch zu
Nierendysfunktion führen, zum klinischen Bild eines
Diabetes insipidus. (JAMA 1987; 257(24): 3365-6)




4. Tetracycline und Lithium (SGr.4). In einem case report
(Br Med J 1978; 1: 107-9) wird über eine Lithiumintoxikation
bei   einer     Patientin    berichtet,   die    mit     Tetracyklinen
therapiert wurde.


5. Erythromycin/Tetracycline und Digoxin sollten nicht
gemeinsam           eingenommen           werden          (SGr.      1),
weil die Antibiotika die Darmbakterien reduzieren, die
Digoxin im Darm inaktivieren und somit der Digoxinspiegel
steigt. Nur rund 10% der Patienten, die mit Digoxin
therapiert werden, verfügen über diese Bakterien im Darm
und    benötigen       somit     eine     höhere       therapeutische
Digoxindosis,        die        bei          Therapie         mit
Erythromycin/Tetracyklinen             zur              toxischen
Blutkonzentration kumuliert.
(N Engl J Med 1981; 305(14): 789-94)


6. Weitspektrumsantibiotika sollten nicht gemeinsam mit
oralen    Antikoagulantien     verschrieben      werden,      die
kompetitive     Antagonisten    der    VitaminK-abhängigen
Gerinnungsfaktoren sind (Warfarin/Dicumarol/Anisindione)
(SGr. 4). Antibiotika reduzieren die Darmflora, die Vitamin K
produziert      und somit steht weniger Vitamin K zur
Verfügung. Es kann zu lebensbedrohlichen Blutungen
kommen.
(Med J Aust 1989; 150(3): 163-164

7. Erithromycin/Clarithromycin/Metronidazol führen dazu,
dass (SGr 1) die Metabolisierung von Warfarin/Anisindione
verlangsamt wird. Es treten Blutungen auf.
   Wechselwirkungen von Antibiotika mit den Isoformen
              CYP3A4 und CYP1A2 von P450




Das Cytochrom P450-System besteht aus zahlreichen
Isoenzymen, die für das Metabolisieren vieler Medikamente
eine wichtige Rolle spielen. Das Isoenzym CYP3A4
übernimmt 60% der Aufgaben dieses Sytems in der Leber
und 70% in den Enterocyten der Darmwand.




Erythromycin/Clarithromycin/Metronidazol blockieren diese
Isoenzyme des Cytochroms P450 und können somit die
Blutkonzentration     und   Toxizität   vieler   Medikamente
lebensbedrohlich erhöhen.


Der Serumspiegel steigt bei:


1. Antihistaminika Terfenadine/Astemizol
Verlängerung des QT Intervalls
Ventrikuläre Tachykardien


2. Gastrointestinalen Prokinetika
Cisapride/Prepulsid
Verlängerung des QT Intervalls
Ventrikuläre Tachykardien


3.Anxiolytika/Sedativa
Triazolam, Midazolam
Atemdepression
Herzrhytmusstörungen
(JADA 1999:236-251)




       Wechselwirkungen von Antibiotika mit oralen
                         Kontrazeptiva




Klinische Studien konnten keinen Nachteil durch die
Einnahme von Antibiotika für die orale kontrazeptive
Therapie nachweisen.
Aus forensischen Gründen ist der Behandler verpflichtet,
die Patientin auf das theoretische Risiko einer ungewollten
Schwangerschaft (case reports) hinzuweisen.
(Am Fam Phys 1999:2073-2084)
   Häufigsten Nebenwirkungen und Toxizität der in der
       Zahnheilkunde verschriebenen Antibiotika



Penicilline                     Allergische Reaktionen
                                Diarrhoe

Clindamycin                     Diarrhoe

Metronidazol                    Nausea/Erbrechen

Tetracykline                    Photosensitivität

Erythromycin                     Diarrhoe



Altersgruppen:


Kinder:
Cave Tetrazykline:
Verfärbungen und Hypoplasien der Zähne
verlangsamen das skelettale Wachstum

Schwangere:
Cave Tetrazykline
Cave Metronidazol: teratogen


Alte Patienten:
Cave Clindamycin: Pseudomembranöse Colitis
     Maßnahmen für das Vorbeugen der Antibiotikaresistenz




1. Prophylaktische und therapeutische Richtlinien der
einzelnen Fachgruppen für die Antibiotikaverschreibung
aktualisieren und anwenden


2. Einnahmedauer verkürzen (max 5-7 Tage), mit höherer
Initialdosis


3.      Zahnärztliche   Therapie   mit    Inzision/Drainage,
Trepanation, Wurzelbehandlung gehen vor


4. Patienten über den Sinn und Zweck der Therapie
aufklären: kein vorzeitiges Absetzen, einzelne Einnahmen
nicht überspringen etc.


5. Hochwertige Versorgung des Patienten anstreben, da bei
Amalgam gehäuft Kreuzresistenzen beobachtet wurden
(J Antimicrob Chemother 2002: 777-783)
(J Canad Dent Assoc 1998: 496-502)
Fachspezifische         Richtlinien   zur   Verschreibung   von
Antibiotika
   reduzierten nachgewiesenermaßen die Verabreichung
       um 42,5%
   die Auswahl der verschriebenen Antibiotika änderte
       sich drastisch
(Br. Dent J 2001: 253-255)


25% weniger Antibiotika wurden in den 90er Jahren
verschrieben, verglichen mit 1970-1989
Daten aus den USA: 127Antibiotika/1000 Arztbesuche/Jahr
2002

				
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