Form Evaluasi Supplier FORMULIR A UMUM LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN YANG by qjo17459

VIEWS: 999 PAGES: 7

More Info
									FORMULIR A : UMUM
                                                            LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
                                                YANG DIBIAYAI DARI PINJAMAN DAN / ATAU HIBAH LUAR NEGERI
                                                                  TAHUN ANGGARAN 20…
NAMA KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA :
NAMA PEMBERI PHLN               :

   A. DESKRIPSI

    I.   NAMA PROYEK PINJAMAN/HIBAH                     :
   II.   NOMOR NPPHLN DAN REGISTER                      :
  III.   TANGGAL PENANDATANGANAN NPPHLN                 :
 IV.     TANGGAL EFEKTIF NPPHLN                         :
         A. TANGGAL EFEKTIF TENTATIF                    :
         B. TANGGAL EFEKTIF RIIL                        :
   V.    TANGGAL PENUTUPAN NPPHLN                       :
         A. ORIGINAL                                    :
         B. ACTUAL                                      :
  VI.    JUMLAH PINJAMAN/HIBAH                          :
         A. ORIGINAL                                    :
         B. ACTUAL                                      :
 VII.    TUJUAN                                         :
 VIII.   SASARAN                                        :
  IX.    INSTANSI PENANGGUNG JAWAB (EXECUTING AGENCY)   :
   X.    INSTANSI PELAKSANA (IMPLEMENTING AGENCY)       :
                                                                                                          ALOKASI DANA (JUTA    REVISI/PERUBAHAN (JUTA
           NO.             INSTANSI PELAKSANA                                    KATEGORI
                                                                                                               VALAS)                    VALAS)
            1                                               A….
                                                            B….
                                                            C….
            2

  XI. KATEGORI PINJAMAN
                                                                  ALOKASI DANA          DANA PENDAMPING
           NO.             KATEGORI PINJAMAN                                                                    REVISI / PERUBAHAN (JUTA VALAS)
                                                                  (JUTA VALAS)             (RP. JUTA)
         1
         2
         3
         4
         5
 XII. LINGKUP PEKERJAAN
      1.
      2.
      3.
      4.
      5.
XIII. LOKASI (PROVINSI/KABUPATEN/KOTA)
        NO.             PROVINSI/KABUPATEN/KOTA                                     ALOKASI DANA (JUTA VALAS)                           REVISI / PERUBAHAN (JUTA VALAS)
         1
         2
         3
         4
         5
XIV. DISBURSEMENT PLAN DAN REALISASI PHLN
                                                                                                            Total Disbursement Plan           Total DIPA    Total Realisasi DIPA
          Tahun                 Triwulan I     Triwulan I              Triwulan I            Triwulan I
     a.                :
     b.                :
     c.                :
     d.                :
     e.                :

  B. PETUGAS YANG DAPAT DIHUBUNGI

   I. Kepala Project Management Office / PMU                   II. Jabatan Struktural Atasan PMU                      III.A. Project Implementing Unit I
     Nama              :                                          Nama                :                                     Nama                :
     Alamat Kantor     :                                          Jabatan             :                                     Jabatan             :
     Nomer Telp        :                                          Alamat Kantor       :                                     Alamat Kantor       :
     Nomer Faksimili   :                                          Nomer Telp          :                                     Nomer Telp          :
     Alamat E-mail     :                                          Nomer Faksimili     :                                     Nomer Faksimili     :
                                                                  Alamat E-mail       :                                     Alamat E-mail       :

III.B. Project Implementing Unit II                         III.C. Project Implementing Unit III                      III.A. Project Implementing Unit IV
     Nama              :                                          Nama                :                                     Nama                :
     Jabatan           :                                          Jabatan             :                                     Jabatan             :
     Alamat Kantor     :                                          Alamat Kantor       :                                     Alamat Kantor       :
     Nomer Telp        :                                          Nomer Telp          :                                     Nomer Telp          :
     Nomer Faksimili   :                                          Nomer Faksimili     :                                     Nomer Faksimili     :
     Alamat E-mail     :                                          Alamat E-mail       :                                     Alamat E-mail       :

  IV. Lainnya
     Nama              :
     Jabatan           :
     Alamat Kantor     :
     Nomer Telp        :
     Nomer Faksimili   :
     Alamat E-mail     :
FORMULIR B : RINGKASAN PELAKSANAAN DALAM TAHUN ANGGARAN 20..

I. KEUANGAN (Dalam Valas)
                                                                   PENYERAPAN      REALISASI
                                                                    KUMULATIF                                                  PENYERAPAN PADA TAHUN ANGGARAN 20…
                                             NILAI KONTRAK DAN                    PENYERAPAN
  PAKET KONTRAK      TATA CARA PENARIKAN                          SAMPAI DENGAN
                                           STATUSNYA PADA AKHIR                   WTHDRAWAL        TRIWULAN I            TRIWULAN II            TRIWULAN III            TRIWULAN IV               TOTAL
    /KEGIATAN            (PP/PL/LC/RK)                              DESEMBER
                                            TAHUN SEBELUMNYA                      APPLICATION   (1 Jan - 31 Maret)      (1 Apr - 30 Jun)       (1 Juli - 30 Sept)      (1 Oct - 31 Des)          TA 20…
                                                                      TAHUN        (WA) TH YL   Target     Realisasi   Target     Realisasi   Target      Realisasi   Target     Realisasi   Target   Realisasi
                                                                   SEBELUMNYA
        [a1]                     [a2]          [b1]        [b2]         [c]           [d]         [e]         [f]        [g]         [h]        [i]          [j]        [k]         [l]       [m]        [n]




       TOTAL

Nilai tukar satu valas = Rp…..
FORMULIR B.2 : RINGKASAN PELAKSANAAN DALAM TAHUN ANGGARAN 20…

B. PELAKSANAAN FISIK (dalam %)

                    TANGGAL      TANGGAL                           PERKEMBANGAN FISIK TAHUN ANGGARAN 20…
PAKET KONTRAK /
                PENANDATANGANA    AKHIR       Akhir Triwulan I      Akhir Triwulan II   Akhir Triwulan III   Akhir Triwulan IV         Total
   KEGIATAN
                   N KONTRAK     KONTRAK   Target      Realisasi   Target Realisasi     Target Realisasi     Target Realisasi    Target Realisasi
       [a]               [b]       [c]      [d]           [e]        [f]        [g]       [h]        [i]       [j]       [k]       [l]       [m]
FORMULIR C : STATUS PERMASALAHAN

   TAHUN                         MASALAH KRITIS YANG MEMPENGARUHI JADWAL
                 PAKET KONTRAK                                             TINDAK LANJUT PENYELESAIAN
ANGGARAN 20…                                  DAN PENYERAPAN
       [a]            [b]                          [c]                                 [d]



  TRIWULAN I




  TRIWULAN II




  TRIWULAN III




  TRIWULAN IV
FORMULIR D : STATUS PAKET KONTRAK
(Prakontrak, Kontrak, Amandemen untuk Pekerjaan Tambahan, dan Perubahan Lainnya)


D1. PAKET KONTRAK : ………………………………………….


       D2. LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN                       TANGGAL  TANGGAL             TANGGAL                                               D3. STATUS KONTRAK
  (untuk paket prakontrak pada bulan Januari 20...)       RENCANA PERUBAHAN             AKTUAL                                 Untuk kontrak berjalan pada bulan Januari 20…

                           (a)                                (b)                (c)      (d)
                                                                                                                   -   Tanggal Kontrak                            :
PROSES PENGADAAN                                                                                                   -   Tanggal Persetujuan Peminjam               :
Prakualifikasi                                                                                                     -   Periode Kontrak                            :
   Oleh Penanggung Jawab Kegiatan                                                                                  -   Tanggal Akhir Kontrak                      :             hari
   Persetujuan Pemberi Pinjaman                                                                                    -   Nama Kontraktor/Konsultan/Supplier         :

Pasca Kualifikasi
   Oleh Penanggung Jawab Kegiatan
   Persetujuan Pemberi Pinjaman

Evaluasi Pengadaan
   Oleh Penanggung Jawab Kegiatan                                                                                                        D4. STATUS TERAKHIR
   Persetujuan Pemberi Pinjaman

KONTRAK
  Tandatangan Kontrak
  Persetujuan oleh Bappenas (bila diperlukan)
  Persetujuan Pemberi Pinjaman
  Permintaan Uang Muka
  Penarikan Uang Muka



D5. STATUS PENYERAPAN                                                                                                                                                   Dalam Juta Valas
                    PENYERAPAN           REALIASASI                                                            PENYERAPAN TA 20…
   NILAI
                 KUMULATIF SAMPAI      PENYERAPAN WA                Triwulan 1                Triwulan 2                  Triwulan 3                Triwulan 4         TOTAL TA 2008
 KONTRAK *)
                  31 DESEMBER 20…           TH YL                                                                   Target                                 Realisasi
                                                            Target         Realisasi    Target        Realisasi                  Realisasi      Target                 Target   Realisasi
     (e)                 (f)                 (g)              (h)             (i)         (j)            (k)          (l)            (m)          (n)          (o)       (p)      (q)

*) : Perkiraan Jumlah pada saat prakontrak atau jumlah yang terkontrak
FORMULIR E : RINCIAN DOKUMEN ANGGARAN


                                   PHLN                             Rupiah (dalam juta)                    Rencana
 Nama Kegiatan dan Nomor                            Dana Pendamping (Bagian          Rupiah Murni         Penarikan
                                        Rupiah
       Kode DIPA           Valas                            dari PHLN)               (Murni APBN)        PHLN TH YAD
                                    Ekivalen (Juta)
                                                       Pagu        Realisasi     Pagu        Realisasi      (Juta)
           (a)              (b)           (c)           (d)            (e)         (f)         (g)           (h)

								
To top