GERL laringologijoje by mikesanye

VIEWS: 200 PAGES: 37

									GER (gastroezofaginis refliuksas)
 Nevalingas skrandžio turinio [refliuksato]
  grįžimas į stemplę
 Fiziologinis (kūdikiams, nėštumo metu,

  pavalgius);
 Antrinis (alergija maistui, neurologinės
  ligos, sklerodermija);
 Patologinis
       Patologinį GER predisponuoja
   ASR patologija (stemplės diafragminė išvarža);
   Padidėjęs spaudimas skrandžio ar pilvo viduje
    (nutukimas, operacijos);
   Sulėtėjęs skrandžio išsituštinimas;
   Padidėjęs refliuksato agresyvumas;
   Fiziologinės būsenos (nėštumas);
   Ligos/būklės, ↓ stemplės ir skrandžio motoriką (CD,
    nervų-raumenų ligos, alkoholinė intoksikacija),
   Būklės, ↓ stemplės klirensą (Šiogreno sindromas, seilių
    liaukų ligos, rūkymas)
   Kitos sąlygos (koma, nazogastrinis zondas, intubacija,
    narkozė).
    Patologinis GER
   skiriasi nuo fiziologinio refliukso atpilamo turinio
    dažniu, kiekiu, sudėtimi bei veikimo trukme
   Sukelia GERL
   Pagal refliuksato pobūdį:
    - rūgštinis,
     - šarminis (tulžies, kasos fermentų priemaiša),
     - mišrus.
   Pagal refliukso aukštį:
    - stemplinis,
     - viršstemplinis.
    Gastroezofaginio refliukso liga (GERL)

   patologinio gastroezofaginio refliukso
    (GER) sukelti simptomai ir morfologiniai
    pokyčiai stemplėje ir/arba
    viršstempliniuose organuose, bloginantys
    gyvenimo kokybę1.

      1   The Genval Workshop Report (1999), Gut, 44, p. 99-103.
     GERL laringologijoje – GERL LF
   Patologinio GER
    sąlygotus gerklų-
    ryklės morfologinius ir
    funkcinius pakitimus
    bei su jais susijusius
    simptomus nutarta               Ryklė
                                                                GER

    vadinti GERL
    laringofaringine forma                  Gerklos

    (GERL LF).                              Stemplė



           2003m. KMUK ANG ir Gastroenterologijos klinikos sutarimas
      GERL LF samprata
   Morfologinius pokyčius ir funkcinius sutrikimus
    sukelia:
    - viršstemplinis GER (tiesioginis poveikis),
    - stemplinis GER (refleksinis poveikis).
   Pasireiškia tipiniais ir netipiniais (virškinimo
    sutrikimams nebūdingais) simptomais.
   Skiriasi nuo tipinės GERL patogeneze,
    klinikiniais požymiais, diagnostika ir gydymu.
Tipinės GERL ir GERL LF skirtumai              (ENT News, vol 14, 2005)

                                              Tipinė
                 Požymiai                                GERL LF
                                              GERL
  Simptomai
  Rėmuo ir/ar atpylimai                       ++++           +
  Užkimimas, kosulys, “kąsnis”                  +          ++++
  Tyrimai
  Ezofagitas                                  ++++           +
  Stemplės motorikos sutrikimas                +++           +
  Stemplės apsivalymo (klirenso) sutrikimas    +++           +
  Gerklų pokyčiai                               +          ++++
  Refliukso tipas
  Naktinis                                    ++++           +
  Dieninis                                      +          ++++
  Mišrus                                        +           +++
  Atsakas į gydymą
  Dieta, mitybos režimo korekcija              ++            +
  Sėkmingas gydymas PSI*1k/d                   +++           +
  Sėkmingas gydymas PSI*2k/d                  ++++          +++
           Gerklų gleivinės ypatumai
     Gerklų gleivinė yra plona, negamina bikarbonatų, nėra
      klirenso, todėl daug (~100 kartų) jautresnė nei stemplės
     Uždegimui sukelti reikia daug mažesnio refliuksato kiekio
     Gerklų gleivinę nuo rūgščių saugo karboninės anhidrazės
      proteinai
     Gerklose pepsinas aktyvuojasi ir pažeidžia epitelį ir silpnai
      rūgščioje terpėje, kai pH≥5 (stemplėje - pH<4)
     Pokyčiams gerklose sukelti užtenka 3 patologinio GER
      epizodų/sav.

Tarptautinė, tarpdisciplininė konferencija Nottingham University, 2003 (gastroenterologai, ORL,
pulmonologai, šeimos gydytojai, pediatrai); J.Koufman, ENT J, 2002; N.Johnston ir bendr., Ann Otol Rhinol
Laryngol, 2003; S.Axford ir bendr., Ann Otol Rhinol Laryngol, 2001; K.Altman ir bendr., Laryngoscope, 2003
      GERL LF patogenezė
   Lemiamą vaidmenį vaidina viršutinio stemplės rauko
    (VSR) tonusas. Svarbi ir apatinio stemplės rauko (ASR) funkcija.
   Klinikiniai simptomai išsivysto dėl:
    - tiesioginio refliuksato poveikio ryklės-gerklų
    gleivinei,
    - refleksinio atsako į klajoklio nervo dirginimą
    stemplėje,
     - refleksinio atsako į ryklės ir gerklų gleivinės
    receptorių dirginimą (skausmas, džiūvimas, mechaninis dirginimas
    zondu, intubaciniu vamzdžiu sukelia ASR atsipalaidavimą dirgina X n.
    sukelia VSR atsipalaidavimą   refliuksatas patenka į viršstemplines sritis).

Koufman J. The otolaryngologic manifestations of GERD // Laryngoscope, 1991; Noordzij J. The effect
of mechanoreceptor stimulation of the laryngopharynx on the oesophago-gastric junction //
Neurogastroenterol Motil, 2000
           GERL LF patogenezė
          Reikšmingas refliuksato sudėtyje esantis
           pepsinas.
          Pepsinui veikiant gerklų gleivinę, išnyksta
           apsauginiai ir adaptaciniai proteinai (Sep70 ir
           CA III) ar ↓ jų lygis.
          Apsauginių-adaptacinių proteinų lygio
           pakitimas skatina gerklų gleivinės pokyčių
           (refliuksinio laringito - RL) vystymąsi.
Johnston et all. Pepsin and carbonic anhydrase as diagnostic markers for LPRD. Laryngoscope 2004,
114:2130-4.
Johnston et all. Cell biology of laryngeal epithelial defences in health and disease: further studies. Ann
Otol Rhinol Laryngol 2003; 112:481-91.
    GERL simptomai
           Tipiniai                     Netipiniai
   Rėmuo                         (laringofaringiniai-LFS)
   Atpylimas                   Užkimimas
   Disfagija                   Krenkštimas
   Šleikštulys                 Ryklės peršėjimas
   Vėmimas                     “kąsnis” ryklėje
                                Kosulys
                                Mukorėja
                                Halitozė

LFS būdingas lėtinis-pasikartojantis pobūdis.
      GERL LF morfologinė išraiška
   Refliuksinis laringitas – būdingiausia išraiška.
   Pseudosulcus, gerklų granulomos, opos,
    poklostinė stenozė, užpakalinės gerklų jungties
    stenozė.
   pastebėtas ryšys tarp laringomaliacijos,
    papilomatozės, BK mazgelių, polipozinės
    degeneracijos ir patologinio GER.
    Manoma, kad patologinis GER sąlygoja ⅔
    gerklų ligų ir yra reikšmingas kofaktorius
    gerklų ir ryklės vėžio patogenezėje.
          Koufman J. The otolaryngologic manifestations of GERD // Laryngoscope, 1991
          Koufman J.”Reflux and voice disorders”. In Voice Disorders, 1995m.
        Kitos su patologiniu GER siejamos
        ANG ligos
                                                  Medline 1966 – 2001m.
                                       12 darbų. Įrodymų lygis IIIb-IV.
   Lėtinis                             El-Serag, 2001: pat.GER didina ŠS sirgti LRS
    rinosinusitas                       2,3 karto (95% PI – 1,7-3,2). GER galimai
                                        sunkina LRS eigą, sąlygoja sinusito
                                        “chronizaciją” (R.Weber,2004).

                                        10 darbų. Abejotinas ryšys. Įrodymų lygis IV.
   Eksudacinis otitas                  Velepic, 2000: patologinis GER rastas 60% EO
                                         sergančių vaikų.

                                        18 darbų. Įrodymų lygis IIIb-IV.
                                         El-Serag, 2001: pat. GER didina ŠS sirgti
   Gerklų vėžys                         gerklų vėžiu 2,31 (95% PI – 2,10-2,53).
                                         Nesant GER gerklų vėžiu galėtų sirgti 5-14%
                                         pacientų mažiau.
Weaver AM. Association between gastroesophageal reflux and sinusitis, otitis media, and
laryngeal malignancy: a systematic review of the evidence. Am J Med. 2003 Aug 18;115 Suppl
3A:81S-89S
      Refliuksinis laringitas
   Visų gerklų dalių                               TI
    įvairaus laipsnio:                VG
    - paburkimas
    - paraudimas
    - hipertrofija
                                                               BK
                                           PK


            3Koufman   J.”Reflux and voice disorders”. In Voice Disorders, 1995m.
    GERL LF klinikiniai variantai
 Apsprendžia:
1) refliuksato pobūdis (rūgštinis, tulžinis, su
     kasos fermentais),
2) refliukso dažnis,
3) gerklų ir stemplės gleivinės sąveika su
  refliuksatu,
4) gerklų ir stemplės gleivinės atsparumo
  ir regeneracijos lygis.
                          Jailwala, Reflux laryngitis, eMedicine, 2001
     GERL LF klinikiniai variantai
   LF simptomai (LFS)
                                 Erozinė GERL,
    + rėmuo                      ↓ stemplės ir gerklų
                                 gleivinės atsparumas,
    + refliukslaringitas (RL)    regeneracija
    + refliuksezofagitas (RE)
                                Neerozinė GERL, gera
   LFS+RL, rėmuo±, be RE       stemplės gleivinės
                                regeneracija

                                Neerozinė GERL, gera
   LFS, be rėmens, RL ir RE    gerklų ir stemplės gleivinės
                                regeneracija; √ sukelia
                                refleksinis Xn. dirginimas
     Pagal sunkumą skiriama
   Lengva forma: GERL simptomai varginantys,
    tačiau socialinis aktyvumas ir darbingumas
    nesumažėjęs.
   Vidutinio sunkumo forma: GERL simptomai
    mažina socialinį aktyvumą bei darbingumą, nėra
    pavojingų gyvybei būklių.
   Sunki forma: gyvybei pavojingos būklės (gerklų
    stenozė, laringospazmas), III-IV0 refliuksinis
    laringitas, ligonis nedarbingas.
     GERL LF diagnostika. Problemos
   ½ pacientų neigia tipinius GERL simptomus, todėl sunku
    sukurti motyvaciją tirtis virškinimo sistemą ar vartoti
    skrandžio sulčių išskyrimą reguliuojančius vaistus.
   Nėra diagnostinio “auksinio standarto”;
   Įprastiniai GERL diagnostikai naudojami tyrimai
    invaziniai, nepakankamai jautrūs ir specifiški;
   Nenaudojamas histologinis stemplės gleivinės tyrimas;
    (jautr. 76%, specif. 85% -Zentilin P. 2005);
   Neteisingai tyrimų rezultatų interpretacija;
       GERL LF diagnostika.
       Padėtis Lietuvoje 2000-2003m.
                                                          Siunčiami endoskopijai
     Nesiunčiami stemplės
         endoskopijai                                        ir gauna gydymą!

                                   R-E-
                                    7%                                R+E+
                                                                       26%



                                                                           R-E+
           R+E-
                                                                           13%
           54%


                                                                   Nesiunčiami stemplės
  Siunčiami stemplės endoskopijai,
                                                                       endoskopijai
 neskiriamas antirefliuksinis gydymas

22000-2003m.KMUK atliktos studijos duomenimis. Tirti 108 GERL LF sergantys pacientai, visiems
diagnozuotas RL, patvirtintas patologinis GER.
       GERL LF diagnostika. Problemos
    Laringoskopiniai pokyčiai t.b. susieti su nusiskundimais!
   Neteisinga laringoskopinių pokyčių interpretacija:

  • RL požymių g.b. ir 64-73% sveikų asmenų (TI “slenkstis”, VG
     medialinė eritema, užpakalinės ryklės sienos grūdėtumas – M.Douglas, 2002).
  •“vadovėlinės sveikos gerklos” ~12% asmenų (T.Reulbach, 2001);

kuriamos kiekybinės laringoskopinių pokyčių vertinimo
sistemos (indeksai), leidžiantys atskirti sveikus asmenis nuo
RL sergančių asmenų, įvertinti ligos sunkumą (Reflux finding
score – RFS (Belafsky 2001), Laringoskopinis refliukso indeksas - LRI
(Pribuišienė 2003), Užpakalinio laringito laipsniai – UL, (Šiupšinskienė
2003)).
    GERL LF diagnostika
 Šeimos gydytojas   I. Simptomų analizė.
                    II. GERL morfologinių pokyčių
                         įvertinimas LOR organuose.
      ORL
                    III. Balso pokyčių diagnostika,
                         sprendžiant darbingumo
                         ekspertizės klausimus.
Gastroenterologas   IV. Patologinio refliukso ar jo
                         padarinių nustatymas.
 Specialistų (pulmonologo, kardiologo, laringologo ir kt.)
         konsultacijos, atmetant kitas priežastis.
    I. Simptomų analizė
    GERL LF diagnostikai reikšmingiausi simptomai
   Užkimimas, krenkštimas, “kąsnio” pojūtis, lėtinis kosulys – 95-
    98% GERL LF (JAV 415 ORL įstaigų duomenys, D.Book ir kt.
    2001)
   Užkimimas, naktinis kosulys, ryklės peršėjimas, krenkštimas -
    93,4% GERL LF (R. Pribuišienė ir kt., 2003)
   Užkimimas, krenkštimas, “kąsnio” pojūtis, ryklės peršėjimas,
    lėtinis kosulys – 92,4% GERL LF (N.Šiupšinskienė, K.
    Adamonis, 2006)

      Esant trijų ir daugiau simptomų deriniui GERL LF
                        tikimybė >90%
       GERL LF tikimybės, esant įvairiems simptomų
                       deriniams
                          1,00        0,99          0,97
                                                                                                >50%
                    1,0                                         0,88
                    0,9        0,99          0,97
                                                         0,91
                    0,8                                              0,88   0,67
                    0,7
                                                                                       0,58
         Tikimybė




                    0,6                                                         0,66
                    0,5
                    0,4
                                                                                                     0,28
                    0,3
                                                                                              0,34
                    0,2
                                                                                                            0,09
                    0,1                                                                                                 0,02
                                                                                                                 0,09
                    0,0
Ryklės peršėjimas          +     +     _      +      _     +     +     _    +      _    _       +    _       +     _    _

 Naktinis kosulys          +     +     +      _      +     +     _     _    +      +    _       _    +       _     _    _

     Krenkštimas           +     _     +      +      _     +     _     +    _      +    _       +    _       _     +    _

      Užkimimas            +     +     +      +      +     _     +     +    _      _    +       _    _       _     _    _



                          Paaiškinimas: “+” simptomas yra, “-” nėra

                                               R.Pribuišienės disertacija daktaro laipsniui gauti KMU, 2003.
     II. Pokyčių LOR organuose
             nustatymas

   Rinoskopija
   Faringoskopija,
   Netiesioginė laringoskopija,
   Vaizdo laringostroboskopija (VLS).

    VLS - informatyviausias tyrimo metodas
         Vaizdo laringostroboskopija (VLS)
    Nustatomi GERL specifiški gleivinės
     pokyčiai.
    Galimas kiekybinis pakitimų
     vertinimas ir fiksavimas.
    Informatyviausi požymiai:
    • BK edema+TI gleivinės
      pokyčiai:hipertrofija, granuloma +BK
      gleivinės pokyčiai: hipertrofija,
      granuloma, keratozė (RL dgn.
      tikslumas 95,9%, R.Pribuišienė,
      2003).                                 VLS: II0 refliuksinis laringitas,
    • užpakalinės gerklų dalies gleivinės    KMU ANG l. klinika;
      hipertrofija+BK edema+faringito
      požymiai (RL dgn. tikslumas 98,5%,
      N.Šiupšinskienė, 2006)
  TI paburkimo (hipertrofijos) laipsniai
1) TI gleivinė paburkusi,
   pabalusi, išpjova išlieka
   įgaubta;
2) paburkę audiniai užpildo TI
   įdubimą, sudarydami
   vientisą liniją;
3) paburkusi gleivinė įvirsta į
   gerklų spindį ir/ar sudaro
   papildomą darinį;
                                  pagal Koufman J.A. 1994m.
                                  (piešė gyd. D.Guzevičius)
     III. Balso sutrikimų diagnostika,
    sprendžiant darbingumo klausimus
   objektyviai įvertinamas užkimimo laipsnis
    (akustinė analizė) bei fonacinių galimybių
    sutrikimas (fonetograma – balso laukas),
   nustatomas balso sutrikimų poveikis paciento
    profesinei veiklai (balso neįgalumo indeksas –
    BNI).
   Įvertinamas paciento darbingumas.


        KMU KKP foniatrinis kabinetas
          IV. Patologinio refliukso nustatymas
    atliekant stemplės pH-metriją,
    diagnozavus refliuksinį ezofagitą (RE)
     stemplės endoskopijos ir stemplės
     gleivinės bioptato histologinio tyrimo
     metu.
   Nustačius refliuksinį ezofagitą (erozinį, neerozinį),
             patvirtinama GERL diagnozė
Dent J., Brun J., Fendrick A.M., Fennerty M.B. Janssens, Kahrilas P.J., Lauritsen K., Reynolds J.C., Shaw
M., Talley N.J. An evidence-based appraisal of reflux disease management – the Genval Workshop
Report // Gut, 1999, vol.44 (suppl. 2),p.99-103.
        Kiti stemplės tyrimai
   Stemplės rentgenokontrastinis tyrimas su bariu
    atliekamas, diagnozuojant stemplės išvaržą.
    (Refliukso diagnostikai šis tyrimas nepakankamai specifiškas ir jautrus:
    refliuksas nustatomas apie 30% sveikų asmenų ir nediagnozuojamas
    apie 60% GERL pacientų, kuriems pat. GER patvirtintas pH-metrijos
    būdu).
   Stemplės scintigrafija (Tc99) reikšminga, tiriant galimą
    aspiraciją į kvėpavimo takus, aiškinantis etiopatogenetinius
    aspektus.
   Stemplės manometrija atliekama, įtariant komplikacijas
    ar prieš antirefliuksines operacijas.
    Richter J.E., Castell D.O. Gastroesophageal reflux: pathogenesis, diagnosis, and therapy // Ann Intern Med, 1982,
    vol.97, p.93-103. Bestetti A., Carola F., Carnevali-Ricci P., Sambataro G., Tarolo G.L. 99mTc-sulfur colloid
    gastroesophageal scintigraphy with late lung imaging to evaluate patients with posterior laryngitis // J Nucl Med,
    2000, vol. 41, p. 1597-1602.
    Nerūgštinio refliukso diagnostika


   Daugiakanalė stemplės impedansometrija
    (1994m., Vokietija)


Fass J et all. Measuring esophageal motility with a new intraluminal impedance
device. First clinical results in reflux patients. Scand J Gastroenterol. 1994
Aug;29(8):693-702.

Nguyen HN et all. Multiple intraluminal electrical impedancometry for recording of
upper gastrointestinal motility: current results and further implications. Am J
Gastroenterol. 1999 Feb;94(2):306-17.
            Stemplės 24h pH-metrija
       GERL LF atvejais patologinės reikšmės tik 54% atv.,
        nepriklausomai nuo elektrodo padėties;
       Nėra standartizuota viršutinio elektrodo padėtis ir
        rezultatų vertinimas;
       Matuoja tik rūgštinį refliuksą;

       Tiriama tik 24h;

       Atliekama:

      1) nesėkmingo diagnostinio 3 mėn.gydymo atveju,
        tikslinant diagnozę ar PSI dozę,
      2) prieš antirefliuksines operacijas,
      3) esant sunkiai GER LF eigai;
Dent J., Brun J., Fendrick A.M., Fennerty M.B. Janssens, Kahrilas P.J., Lauritsen K., Reynolds J.C., Shaw M., Talley N.J. An
evidence-based appraisal of reflux disease management – the Genval Workshop Report // Gut, 1999, vol.44 (suppl. 2),p.99-103.
            Stemplės endoskopija
   Vertinama pagal Los Andželo
    (1994) klasifikaciją;
   Skiriama: A, B, C, D ezofagitas
   Nurodomos komplikacijos
    (Barret stemplė, striktūros ir
    kt.)
   GERL LF pacientams
    endoskopinis RE nustatomas
    vidut. 19-25% atvejų,
   Dažniausiai diagnozuojamas A                                     A ezofagitas (1994m. Los Andželo kl.)
    ezofagitas.
Dent J., Brun J., Fendrick A.M., Fennerty M.B. Janssens, Kahrilas P.J., Lauritsen K., Reynolds J.C., Shaw M., Talley N.J. An
evidence-based appraisal of reflux disease management – the Genval Workshop Report // Gut, 1999, vol.44 (suppl. 2),p.99-
103.
      Stemplės bioptato histologinis tyrimas
     Histologiškai skiriama:
        • neerozinis ezofagitas,
        • erozinis ezofagitas,
        • Bareto stemplė;
     GERL LF sergantiems pacientams dažniausiai
      nustatoma neerozinis ezofagitas.
Flora-Filho R., Camara-Lopes L.H., Zilberstein B. Histological criteria of esophagitis in the
gastroesophageal reflux disease. Reevaluation of the sensitivity of the esophageal 24-hours pHmetry //
Arq Gastroenterol, 2000, vol. 37, p.195-196.
Haggitt R.C. Histopathology of reflux-induced esophageal and supraesophageal injuries // Am J Med,
2000, vol.6; 108 Suppl 4a, p. 109S-111S.
       Neerozinio ezofagito kriterijai
       (Haggit R. 2000)

    hiperplazavusi bazinė
     membrana virš 15%
     epitelio storio,
    kraujagyslinės papilos
     prailgėję virš 60%
     epitelio storio,
    infiltracija limfocitais,
     granuliocitais.
                                                     Neerozinis refliuksinis ezofagitas (PAS,
                                                     *400, KMU Patologinės anatomijos
                                                     klinika).
    Haggitt R.C. Histopathology of reflux-induced esophageal and supraesophageal injuries // Am J
    Med, 2000, vol.6; 108 Suppl 4a, p. 109S-111S.
         Stemplės endoskopija/biopsija
  Indikuotina:
   esant grėsmingiems simptomams (kraujavimas
    iš viršk. trakto, svorio ↓, disfagija, odynofagija,
    anemija).
   Vyresniems nei 45m.

   Esant sunkios eigos GERL LF (III0 RL,
    laringospazmas, stenozė).
   Nesant atsako į 3 mėn. diagnostinį gydymą PSI.

   Asmenims, atsisakiusiems diagnostinio PSI testo.

Dent J., Brun J., Fendrick A.M., Fennerty M.B. Janssens, Kahrilas P.J., Lauritsen K., Reynolds J.C., Shaw M.,
Talley N.J. An evidence-based appraisal of reflux disease management – the Genval Workshop Report //
Gut, 1999, vol.44 (suppl. 2),p.99-103.
    GERL LF diagnostikos etapai (I)
        Laringofaringiniai nusiskundimai >1mėn.

                 Atmesti navikinę, alerginę, infekcinę,
                    trauminę simptomų kilmę, CD

B
                      Įvertinti grėsmingus s.
P                (kraujavimas iš viršk. trakto, svorio ↓, disfagija,
G                   odynofagija, anemija)
           (-)                                    (+)

    Simptomų vertinimas         Gastroenterologo k-ja
    GERL LF diagnostikos etapai (II)
            Laringoskopinių pokyčių analizė

           Nusiskundimai+RL       Nusiskundimai +; RL ±


O                                     Diagnostinis
    Amžius > 45m.       < 45 m.
                                       gydymas
R
L
    Stemplės                RE-
    endoskopija ir/ar
    biopsija                RE+
                                  GERL LF

								
To top