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Document Sample

Texas Health and Human Services Commission Form H1200, 04-2011
Date Form Requested Date Form Mailed Category App./Client No. BJN MC
FOR AGENCY
USE ONLY App. Recert.
Date Form Received Date Form Remailed Date Form Returned Appt. Date
PARA USO DE
LA AGENCIA CCAD XIX QMB SLMB QI

APPLICATION FOR ASSISTANCE (Aged and Disabled)
SOLICITUD DE ASISTENCIA (Adultos mayores y personas discapacitadas)
Complete all items. If the answer is “none,” write “none” in the space provided, or check “No.”
Conteste todas las preguntas. Si la respuesta es “Ninguno”, escriba “Ninguno” en el lugar indicado, o marque “No”.

Does the applicant/recipient have a legal guardian, duly appointed power of attorney (POA) or executor of estate? Yes
¿Tiene el solicitante/cliente un curador, un apoderado debidamente autorizado o un albacea testamentario? .......................... Sí No
Guardian POA Executor Name/Nombre Telephone/Teléfono
Curador Apoderado Albacea 
Address/Dirección

SECTION 1APPLICANT/RECIPIENT SECTION 2SPOUSE (complete if spouse is living)
SECCIÓN 1SOLICITANTE/CLIENTE SECCIÓN 2CÓNYUGE (llene esta sección SOLO si el cónyuge vive)
Name (as it appears on Medicare card) Name of spouse (as it appears on Medicare card)
Nombre (como aparece en la tarjeta de Medicare) Nombre del cónyuge (como aparece en la tarjeta de Medicare)

Date of Birth Sex Race Date of Birth Sex Race
Fecha de nacimiento Sexo Raza Fecha de nacimiento Sexo Raza

Social Security No. Social Security Claim No. Social Security No. Social Security Claim No.
Núm. de Seguro Social Núm. de reclamación de Seguro Social Núm. de Seguro Social Núm. de reclamación de Seguro Social

Home AddressStreet/Domicilio Calle Home AddressStreet/Domicilio Calle

City/Ciudad State/Estado ZIP/Código postal City/Ciudad State/Estado ZIP/Código postal

County/Condado Telephone/Teléfono County/Condado Telephone/Teléfono

Mailing Address (if different from above)/Dirección postal (si es diferente de la de arriba) Mailing Address (if different from above)/Dirección postal (si es diferente de la de arriba)

1. Where do you live? 1. Where does your spouse live?
¿Dónde vive usted? ¿Dónde vive su cónyuge?
Nursing Home/State Institution/Residential Facility Nursing Home/State Institution/Residential Facility
Vivo en un centro para convalecientes/centro estatal/centro de atención Vive en un centro para convalecientes/centro estatal/centro de atención
residencial residencial
Name of Facility/Nombre del centro Name of Facility/Nombre del centro

Continuing Care Retirement Community Continuing Care Retirement Community
Comunidad de atención continua para jubilados Comunidad de atención continua para jubilados
Submit copy of admission contract Submit copy of admission contract
Presente una copia del contrato de ingreso Presente una copia del contrato de ingreso
Own Home/Vivo en casa propia Own Home/Vive en casa propia
Rent House/Apartment/Alquilo casa o apartamento Rent House/Apartment/Alquila casa o apartamento
Live with Someone Else/Vivo con alguien Live with Someone Else/Vive con alguien
Live in a House Provided by Someone Else Live in a House Provided by Someone Else
Vivo en casa de otra persona Vive en casa de otra persona
2. Are you a Texas resident? Yes 2. Is your spouse a Texas resident? Yes
.. ... .... .. ......... .......... .. ........ .. ...
¿Es usted residente de Texas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sí . . . . . . . .No . . . . . . . . . . . .¿Es .su.cónyuge.residente .de. Texas?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí. . . . . . . . No. . . . . . . . . . .

Do you plan to stay in Texas? Yes Does your spouse plan to stay in Texas? Yes
.. ... ........ .. ......... ......... .. ........ .. ...
¿Piensa quedarse en Texas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sí . . . . . . . .No . . . . . . . . . . . .¿Piensa. .su .cónyuge .quedarse. .en.Texas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí. . . . . . . . No. . . . . . . . . . .

continued/sigue
Form H1200
04-2011
Page 2
SECTION 1APPLICANT/RECIPIENT (continued) SECTION 2SPOUSE (continued)
SECCIÓN 1SOLICITANTE/CLIENTE (continuación) SECCIÓN 2CÓNYUGE (continuación)
3. Are you a U.S. Citizen? Yes 3. Is your spouse a U.S. citizen? Yes
¿Es usted ciudadano de EE.UU.? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sí. . . . . . . . .No. . . . . . . . . ¿Es. .su.cónyuge. . . . . . . . . . . . . .de .EE.UU.?. .............. . . . Sí
. .. . . . . . . . . . . . . . . . ciudadano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No
Lawfully admitted alien? Yes Is your spouse a lawfully admitted alien? Yes
¿Es usted un extranjero admitido legalmente? . . . . . . .Sí. . . . . . . . .No. . . . . . . . . ¿Es. . . . .cónyuge. . . . .extranjero. admitido . . . . . . . . . . . . . . Sí
. .. . . . . su . . . . . . . . . un . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No
legalmente? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alien Registration No./Núm. de registro de extranjero Alien Registration No./Núm. de registro de extranjero

4. If you are a citizen, do you want to register 4. If your spouse is a citizen, does he/she Yes
to vote? Yes want to register to vote?
Si es ciudadano, ¿quiere registrarse para Sí No Si su cónyuge es ciudadano, ¿quiere Sí No
............ ..... .......
votar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . registrarse. para.votar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Do you have Medicare Part A? Yes 5. Does your spouse have Medicare Part A? Yes
¿Tiene Medicare Parte A? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sí. . . . . . . . .No. . . . . . . . . ¿Tiene .su. . . . . . . . . . . .Medicare. Parte. A?. . . . . . . . . . . . . . . . .Sí . . . . . . .No. . . . . . . . . .
. .. . . . . . . . . . . cónyuge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ..

Do you have Medicare Part B? Yes Does your spouse have Medicare Part B? Yes
¿Tiene Medicare Parte B? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sí. . . . . . . . .No. . . . . . . . . ¿Tiene .su. . . . . . . . . . . .Medicare. Parte. B?. . . . . . . . . . . . . . . . .Sí . . . . . . .No. . . . . . . . . .
. .. . . . . . . . . . . cónyuge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ..

6. Marital Status:/Estado civil:
Married Widowed Single Separated Divorced
Casado Viudo Soltero Separado Divorciado

SECTION 3HOUSEHOLD INFORMATION (ONLY for persons living in the community. Persons in nursing/ICF-MR facilities skip to next page.)
SECCIÓN 3INFORMACIÓN DE LA UNIDAD FAMILIAR (Esta sección es SOLO para personas que viven en la comunidad. Las personas que
viven en un centro para convalecientes o en un ICF-MR deben continuar en la próxima página).
Give the following information for everyone who lives with you, whether you consider them household members or not. If there are more
than three, please attach a separate page with the information.
Proporcione la siguiente información de todas las personas que viven con usted, ya sea que las considere m iembros de la unidad familiar o no. Si
hay más de tres personas, favor de adjuntar una hoja con la información.
Name (Last, First, Middle Initial) What kin to you? Date of Birth Sex/Sexo
Nombre completo (Apellido, Nombre, Inicial del segundo nombre) Parentesco con usted Fecha de nacimiento
M F
Race/Raza U.S. Citizen Legal Alien Social Security No. Part A Medicare Part B Medicare
Ciudadano de EE.UU. Extranjero legal Núm. de Seguro Social Medicare Parte A Medicare Parte B
Yes/Sí No Yes/Sí No Yes/Sí No Yes/Sí No
Name (Last, First, Middle Initial) What kin to you? Date of Birth Sex/Sexo
Nombre completo (Apellido, Nombre, Inicial del segundo nombre) Parentesco con usted Fecha de nacimiento
M F
Race/Raza U.S. Citizen Legal Alien Social Security No. Part A Medicare Part B Medicare
Ciudadano de EE.UU. Extranjero legal Núm. de Seguro Social Medicare Parte A Medicare Parte B
Yes/Sí No Yes/Sí No Yes/Sí No Yes/Sí No
Name (Last, First, Middle Initial) What kin to you? Date of Birth Sex/Sexo
Nombre completo (Apellido, Nombre, Inicial del segundo nombre) Parentesco con usted Fecha de nacimiento
M F
Race/Raza U.S. Citizen Legal Alien Social Security No. Part A Medicare Part B Medicare
Ciudadano de EE.UU. Extranjero legal Núm. de Seguro Social Medicare Parte A Medicare Parte B
Yes/Sí No Yes/Sí No Yes/Sí No Yes/Sí No
Give your average monthly household expenses:
Anote los gastos mensuales promedio de la unidad familiar:
Rent/Mortgage Payment Natural Gas (or Propane) Lights, Electricity Water/Wastewater Food
Pago de la renta/hipoteca Gas natural (o propano) Luz, Electricidad Agua/Alcantarillado Comida

$ $ $ $ $
How much does the applicant/recipient contribute toward the following monthly household expenses?
¿Cuánto da el solicitante/cliente para los siguientes gastos mensuales de la unidad familiar?
Rent/Mortgage Payment Natural Gas (or Propane) Lights, Electricity Water/Wastewater Food
Pago de la renta/hipoteca Gas natural (o propano) Luz, Electricidad Agua/Alcantarillado Comida

$ $ $ $ $
Form H1200
SECTION 4RESOURCES: Check to show things you and your spouse have or are buying. If you answer “Yes,” show amount or value. 04-2011
SECCIÓN 4RECURSOS: marque para indicar qué recursos tienen o están comprando usted y su cónyuge. Si marca “Sí”, indique la cantidad o Page 3
el valor. YES ACCOUNT NO. NAME AND LOCATION OF INSTITUTION AMOUNT
NO
SÍ NÚM. DE CUENTA NOMBRE Y DIRECCIÓN DE LA INSTITUCIÓN CANTIDAD

1. Checking Accounts $
Cuentas de cheques $

$
2. Savings Accounts
Cuentas de ahorros $
$

3. Certificate(s) of Deposit/ $
Money Market Certificate(s)/IRAs
Certificados de depósito, valores del mercado de $
dinero, Cuentas Individuales de Jubilación (IRA) $

You must disclose if you and/or your spouse have an interest in an annuity or similar instrument. If you are determined eligible for Medicaid, the state
becomes the remainder beneficiary of that instrument.
Tiene que divulgar si usted o su cónyugue tiene participación en anualidades o en instrumentos similares. Si determina que usted llena los requisitos de Medicaid, el
estado se vuelve nudo propietario de ese instrumento.

4. Savings Bonds, Stocks, Annuities $
Bonos para ahorros, Acciones, Anualidades
$
If you or your spouse own an annuity, is the state
of Texas named the remainder beneficiary?
Si usted o su cónyuge es dueño de una anualidad,
¿se ha nombrado al estado de Texas nudo
propietario?
5. Closed Accounts (within the last 60 months)
$
Cuentas cerradas (en los últimos 60 meses)
6. Signature Authorization on Other Accounts
$
¿Tiene autorización para firmar en otras cuentas?
Location/¿Dónde?
$
7. Safe Deposit Box
Caja de seguridad List Contents/Haga una lista del contenido
$

8. Patient Trust Fund Location/¿Dónde?
$
Fondo fiduciario para pacientes
9. Cash on Hand
$
Dinero en efectivo
POLICY NO. NAME OF COMPANY FACE VALUE
NÚM. DE POLIZA NOMBRE DE LA COMPAÑÍA VALOR NOMINAL
10. Life Insurance
$
Seguro de vida
$
Name of Cemetery Number of Spaces Available Value
11. Burial Plots Nombre del cementerio Número de espacios vacíos Valor
Terrenos de entierro $
Name of Funeral Home Purchaser/Owner Value
12. Preneed Funeral Contract Nombre de la funeraria Comprador/Dueño Valor
Cоntrato de funeral prepagado $

13. Promissory/Mortgage Notes (Submit a copy) Description:/Descripción:
$
Pagarés/Hipotecas (Presente una copia)
14. Trusts Description:/Descripción:
$
Fideicomisos
YEAR MAKE VALUE
AÑO MARCA VALOR
15. Automobiles, Trucks, Recreational Vehicles $
Carros, camionetas, vehículos recreativos $
$
SECTION 4RESOURCES: (continued) YES
Form H1200
NO 04-2011
SECCIÓN 4RECURSOS: (continuación) SÍ
Page 4
ADDRESS/LOCATION AMOUNT OF LAND CURRENT VALUE
DIRECCIÓN/LUGAR CANTIDAD DE TERRENO VALOR ACTUAL
16.a.Homestead, including Mobile Home
Casa habitación principal, entre otras, una casa $
móvil
Submit homestead tax appraisal
Presente el avalúo de impuestos de la casa
habitación principal
b. If you are not currently living in your home, do Current Status of Home (check all that apply)/Situación de la casa (marque todos los pertinentes)
you consider it your primary residence and
intend to return? Vacant Not Producing Income For Sale
Si usted no vive actualmente en su casa, ¿la Desocupada No genera ingresos A la venta
considera su domicilio principal y piensa regresar a Occupied Producing Income
ella? Ocupada Genera ingresos
17. Life Estate/Remainder Interest
Usufructo/Nuda propiedad
ADDRESS/LOCATION AMOUNT OF LAND CURRENT VALUE
DIRECCIÓN/LUGAR CANTIDAD DE TERRENO VALOR ACTUAL
18. Other Land, Lots, Houses
(either total or part ownership) $
Otros terrenos, lotes, casas $
(como dueño único o parcial)
$

$
19. Oil, Gas, Mineral, Surface Rights
Derechos sobre petróleo, gas natural, minerales y $
de superficie
$

20. Livestock, Poultry Itemize/Especifique
$
Ganado, aves
21. Work Equipment Itemize/Especifique
$
Equipo para el trabajo
22. Retroactive Benefits Specify/Especifique
$
Beneficios retroactivos

23. Personal Property (fine china, silver, antiques, Itemize/Especifique
etc.)
Bienes personales (loza, plata, antigüedades, etc.)
$

24. Do you own or share ownership of anything not
Itemize/Especifique
named in this section?
¿Es dueño único o parcial de alguna cosa que no
se ha mencionado en esta sección? $

SECTION 5TRANSFER OF ASSETS/SECCIÓN 5—TRASPASO DE BIENES
1. Have you transferred, deeded, sold or given away any houses, lots, land, money or anything else in the past 60 months? Yes
En los últimos 60 meses, ¿transfirió, escrituró, vendió o regaló alguna casa, lote, tierras, dinero o cualquier otro artículo? ......................... Sí No
AMOUNT
If "Yes," please complete the following:/Si contesta "Sí", dé la siguiente información: RECEIVED
ITEM DATE OF TRANSACTION TO WHOM? MARKET VALUE CANTIDAD
ARTÍCULO FECHA DEL TRASPASO ¿A QUIÉN? VALOR COMERCIAL COBRADA

2. Have you waived the right to receive any income or an inheritance, or have you reduced the amount of benefits you receive from
any source? Yes
¿Ha renunciado al derecho a algún ingreso o herencia o ha reducido la cantidad de beneficios que recibe de alguna fuente? .................................. Sí No
If "Yes," explain:/Si contesta "Sí",
explique:
SECTION 6EMPLOYMENT: Do you or your spouse have a job or are you in training for a job? Yes Form H1200
SECCIÓN 6EMPLEO. ¿Trabaja usted o su cónyuge o está recibiendo capacitación para algún trabajo? ..............................................
Sí No 04-2011
Page 5
If "Yes," please complete the following:/Si contesta "Sí", dé la siguiente información:
Name of Person Working or in Training Name of Employer Number of Hours per Week
Nombre de la persona que trabaja o recibe capacitación Nombre del empleador ¿Cuántas horas por semana?

Address of Employer/Dirección del empleador

How Often Paid?/¿Con qué frecuencia le pagan? Gross Amount per Pay Period
Cantidad bruta de cada periodo de pago
Daily Weekly Every Two Weeks Twice Monthly Monthly
$
A diario Cada semana Cada dos semanas Cada quincena Cada mes

SECTION 7OTHER INCOME: Check "Yes" or "No" to show money you and your spouse
receive. If you answer "Yes," show the amount.
SECCIÓN 7INGRESOS ADICIONALES: marque "Sí" o "No" para indicar qué dinero reciben SELF/USTED SPOUSE/CÓNYUGE
usted y su cónyuge. Si marca "Sí", anote la cantidad. YES
NO
Monthly Amount YES
NO
Monthly Amount
SÍ Cantidad por mes SÍ Cantidad por mes
1. Social Security Claim No./Núm. de reclamación
Seguro Social  $ $
2. Supplemental Security Income (SSI) Client No./Núm. de cliente
Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI)  $ $
Claim No./Núm. de reclamación
3. Veteran's Payments 
Cheque de Veteranos $ $
If "No," have you, your spouse, parent(s) or deceased child ever been in the armed forces? Yes
Sí
Si marca "No", ¿estuvo en el servicio militar alguna vez usted, su cónyuge, su padre, su madre o un hijo fallecido? .................................................. No
If "Yes," complete the following:
Si marca "Sí", anote la siguiente información:
VETERAN'S NAME SERVICE NO. RELATIONSHIP DATES OF SERVICE
NOMBRE DEL VETERANO NÚM. DE SERVICIO RELACIÓN CON USTED FECHAS DEL SERVICIO MILITAR

SELF/USTED SPOUSE/CÓNYUGE
YES Monthly Amount YES Monthly Amount
NO NO
Sí Cantidad por mes Sí Cantidad por mes
4. Railroad Retirement Claim No./Núm. de reclamación
Pensión de ferrocarril  $ $
5. Civil Service Annuity Claim No./Núm. de reclamación
Anualidad del servicio civil  $ $
6. Other Retirement Specify/Especifique
Otro tipo de pensión  $ $
7. Annuities/Payments from Private Insurance Name of company/Nombre de la compañía
Anualidades/Pagos de seguro privado  $ $
8. Interest from Checking, Savings, Certificates How Often Received?
of Deposit, Payment from Notes ¿Con qué frecuecia lo recibe?
Interés de cuentas de cheques, ahorros,

$ $
certificados de depósito, pagos de pagarés
9. Dividends from Stocks, Bonds, Insurance How Often Received?/¿Con qué frecuencia lo recibe?
Dividendos de acciones, bonos, seguros  $ $
10. Rents from Rooms, Houses,
How Often Received?/¿Con qué frecuencia lo recibe?
Apartments, etc.
Renta recibida de cuartos, casas, 
$ $
apartamentos, etc.
11. Money from Oil, Gas, Mineral, Surface How Often Received?/¿Con qué frecuencia lo recibe? Form H1200
Leases or Royalties  04-2011
Page 6
Dinero de petróleo, gas natural, minerales o Name of Company/Nombre de la compañía
contratos de arrendamiento de superficies o  $ $
regalías
12. Farm Income, including Pasture Rentals, ASC Payments, Livestock, etc.
Dinero de agricultura, incluso renta de pastos, pagos de ASC, ganadería, etc. $ $
13. Money from any person or place not listed in this section, including cash, gifts, contributions,
bills paid for you by relatives or friends, or child support (including a training stipend).
Dinero de cualquier persona u origen no mencionados en esta sección, incluso dinero en efectivo,
regalos, contribuciones, cuentas que pagaron por usted los parientes o amigos o manutención de niños $ $
(incluso estipendios por capacitación).
Explain/Explique:

SECTION 8HEALTH/HOSPITALIZATION INSURANCEYou must complete this section unless you are applying
for Primary Home Care (PHC) services only, or for Specified Low-income Medicare Beneficiary (SLMB) benefits.
SECCIÓN 8SEGURO MÉDICO O DE HOSPITAL [Debe llenar esta sección a no ser que esté solicitando solamente servicios de
Atención Esencial en Casa (PHC) o beneficios del programa de Beneficiario de Medicare Especificado de Bajos Ingresos (SLMB)].
Under state law, an applicant or recipient of Medicaid Por ley estatal, cuando una persona solicita o recibe Medicaid, automáticamente
automatically gives HHSC his right to financial recovery from concede a la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) el derecho a la
personal health insurance, other recovery sources or personal recuperación económica de seguro médico personal, de otras fuentes de compensación
injuries, to the extent HHSC has paid for medical services. This o de cobertura por daños personales, hasta cubrir el costo de la atención médica
allows HHSC to recover the costs of medical services paid by pagada por la HHSC. Esto permite a la comisión recuperar el costo de los servicios
the Medicaid program. Any applicant or recipient who médicos pagados por Medicaid. El solicitante o cliente que retenga intencionalmente
knowingly withholds information regarding any sources of información acerca de cualquier fuente de pago de los servicios médicos está en
payment for medical services violates state law. violación de la ley estatal.
Are you now covered or have you been covered during the past year by any health/hospitalization insurance
(not Medicaid or Medicare) paid for by you or someone else?
¿Tuvo usted durante el último año, o tiene ahora, cobertura de algún seguro médico o de hospital Yes
(que no fuera Medicaid ni Medicare) comprado por usted o por otra persona? ........................................................................................ Sí No
If "Yes," please complete the following: Si contesta "Sí", anote la siguiente información.
POLICY 1Insurance Company Name/PÓLIZA 1Nombre de la compañía de seguros Policy No./Núm. de póliza

Address of Insurance Company/Dirección de la compañía de seguros Group No./Núm. de grupo

Employment Related?/¿Es del empleo? If "Yes," Employer's Name/Si marca "Sí", dé el nombre del empleador
Yes/Sí No 
Name of Policy Holder/ Beginning Coverage Date Ending Date, if Cancelled
Nombre del titular de la póliza Fecha del comienzo de la cobertura Fecha de terminación, si se canceló

Premium Amount/¿Cuánto paga de prima? How often paid?/¿Con qué frecuencia la paga? Who pays it?/¿Quién la paga?
Monthly Quarterly Yearly
$
Cada mes Cada tres meses Cada año
POLICY 2Insurance Company Name/PÓLIZA 2Nombre de la compañía de seguros Policy No./Núm. de póliza

Address of Insurance Company/Dirección de la compañía de seguros Group No./Núm. de grupo

Employment Related?/¿Es del empleo? If "Yes," Employer's Name/Si contesta "Sí", dé el nombre del empleador
Yes/Sí No
Name of Policy Holder Beginning Coverage Date Ending Date, if Cancelled
Nombre del titular de la póliza Fecha del comienzo de la cobertura Fecha de terminación, si se canceló

Premium Amount/¿Cuánto paga de prima? How often paid?/¿Con qué frecuencia la paga? Who pays it?/¿Quién la paga?
Monthly Quarterly Yearly
$
Cada mes Cada tres meses Cada año
Form H1200
SECTION 9THIRD PARTY RECOVERYHave you received (or do you expect to receive)
04-2011
funds as a result of a lawsuit/personal injury settlement or an accident liability claim? Page 6A
SECCIÓN 9RECUPERACIÓN DE TERCEROS. ¿Recibió (o espera recibir) dinero como resultado de una demanda o arreglo por una Yes
lesión corporal, o por una reclamación de responsabilidad civil en un accidente? ................................................................................... Sí No
If "No," continue to the next page./Si contesta "No", pase a la página siguiente.
If "Yes," please provide the name, address and telephone number of the attorney who represented you in these proceedings:
Si contesta "Sí", por favor dé el nombre, dirección y teléfono del abogado que lo representó en este caso:
Name of Attorney/Nombre del abogado Telephone No./Teléfono

Address (Street or P.O. Box, City, State, ZIP)/Dirección (Calle o Aptdo. postal, Ciudad, Estado, Código postal)

If "Yes," and you were NOT represented by an attorney, give the name of someone (insurance company, court, etc.) who has information about the settlement:
Si contesta "Sí" y NO lo representó un abogado, dé el nombre de alguien que tenga información sobre este arreglo (una compañía de seguros, una corte, etc.):
Name/Nombre Telephone No./Teléfono

Address (Street or P.O. Box, City, State, ZIP)/Dirección (Calle o Aptdo. postal, Ciudad, Estado, Código postal)

For Long-Term Care Facilities and Home and Community-Based Waiver Programs ONLY
SOLO para Centros de Atención a Largo Plazo y Programas Opcionales de Servicios en el
Hogar y en la Comunidad

INCURRED MEDICAL EXPENSESEffective May 1, 1989, certain DEUDAS POR GASTOS MÉDICOS. A partir del primero de mayo de 1989,
"incurred medical expenses" not covered by a third party can be ciertos "gastos médicos efectuados" por el cliente y no cubiertos por un
deducted from the amount you pay the nursing home. These tercero se pueden reducir de la porción que dicho cliente paga al centro para
expenses are limited to Medicare and other general health convalecientes. Estos gastos se limitan a las primas, los deducibles y los
insurance premiums, deductibles and coinsurance, and to medical coaseguros de Medicare y de otros seguros médicos generales, y a la
care and services recognized by state law but not covered by the atención médica y servicios de salud reconocidos por la ley del estado, pero
Medicaid State Plan. no cubiertos por el plan estatal de Medicaid.
Deductions are not allowed for items covered by the nursing home No se permiten reducciones en artículos cubiertos bajo la tarifa que cobra el
vendor rate, such as diapers, dietary supplements or physical, centro para convalecientes, como pañales, suplementos alimenticios o
speech or occupational therapy. terapia física, del habla u ocupacional.

Have you had any medical or dental expenses in the past year that you had to pay for because Medicaid, Medicare
or private insurance did not pay?
En el último año, ¿tuvo que pagar algún gasto médico o dental porque no lo pagó Medicaid, Medicare ni ningún seguro privado? Yes
Sí No

If "Yes," please indicate below the type of bill (for example, health insurance premium, dentures, etc.), the date paid and the amount.
Si contesta "Sí", indique a continuación el tipo de cuenta (por ejemplo, prima de seguro médico, dentaduras postizas, etc.), la fecha del pago y la cantidad.

TYPE OF BILL
DATE PAID
(Submit copies of bills, statements, receipts) AMOUNT
FECHA DE PAGO
TIPO DE CUENTA CANTIDAD
(Mande copias de los cobros, los estados de cuenta y los recibos)

SUBMIT COPIES OF ALL BILLS, STATEMENTS AND RECEIPTS.
MANDE COPIAS DE LOS COBROS, LOS ESTADOS DE CUENTA Y LOS RECIBOS
Form H1200
FOR APPLICATIONS ONLY
04-2011
SOLO PARA SOLICITUDES Page 6-B
Three Months Prior Medical Information for:
Información médica de los tres meses pasados de: 1. Month/Mes 2. Month/Mes 3. Month/Mes
..............................................................................

(1.) Do you have reimbursable or unpaid medical bills for treatment received during the three months before applying for
assistance?
¿Tiene cuentas médicas sin pagar o reembolsables por algún servicio recibido durante los tres meses anteriores a su Yes
solicitud de asistencia? ...................................................................................................................................................... Sí No
If "Yes," please list those bills (hospital bills, drug bills, etc.). We will look at your income and resources for those months to
see if we MAY be able to help pay the bills.
Si contesta "Sí", por favor, enumere las cuentas (de hospital, de medicamentos, etc.). Estudiaremos los ingresos y los recursos que tenía durante esos
meses para ver si ES POSIBLE que le podamos ayudar a pagar las cuentas.
A. Patient's Name/Nombre del paciente Date of Treatment/Fecha del servicio Amount Owed/Cantidad que debe