DADS or HHSC Form by pengtt

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									Texas Health and Human Services Commission                                                                                                                                                                                        Form H1200, 04-2011
                                                                   Date Form Requested                    Date Form Mailed             Category                App./Client No.                               BJN                                        MC
FOR AGENCY
 USE ONLY                    App.             Recert.
                                                                                                          Date Form Received                        Date Form Remailed                        Date Form Returned                        Appt. Date
PARA USO DE
 LA AGENCIA                  CCAD             XIX            QMB               SLMB               QI

                                                   APPLICATION FOR ASSISTANCE (Aged and Disabled)
                                            SOLICITUD DE ASISTENCIA (Adultos mayores y personas discapacitadas)
               Complete all items. If the answer is “none,” write “none” in the space provided, or check “No.”
         Conteste todas las preguntas. Si la respuesta es “Ninguno”, escriba “Ninguno” en el lugar indicado, o marque “No”.

Does the applicant/recipient have a legal guardian, duly appointed power of attorney (POA) or executor of estate?                                                                                                                                        Yes
¿Tiene el solicitante/cliente un curador, un apoderado debidamente autorizado o un albacea testamentario? ..........................                                                                                                                     Sí              No
        Guardian                 POA                         Executor                  Name/Nombre                                                                                                                            Telephone/Teléfono
        Curador                  Apoderado                   Albacea           
 Address/Dirección



SECTION 1APPLICANT/RECIPIENT                                                                                                           SECTION 2SPOUSE (complete if spouse is living)
SECCIÓN 1SOLICITANTE/CLIENTE                                                                                                           SECCIÓN 2CÓNYUGE (llene esta sección SOLO si el cónyuge vive)
 Name (as it appears on Medicare card)                                                                                                    Name of spouse (as it appears on Medicare card)
 Nombre (como aparece en la tarjeta de Medicare)                                                                                          Nombre del cónyuge (como aparece en la tarjeta de Medicare)


 Date of Birth                                         Sex                              Race                                              Date of Birth                                           Sex                               Race
 Fecha de nacimiento                                   Sexo                             Raza                                              Fecha de nacimiento                                     Sexo                              Raza


 Social Security No.                                              Social Security Claim No.                                               Social Security No.                                                Social Security Claim No.
 Núm. de Seguro Social                                            Núm. de reclamación de Seguro Social                                    Núm. de Seguro Social                                              Núm. de reclamación de Seguro Social


 Home AddressStreet/Domicilio Calle                                                                                                     Home AddressStreet/Domicilio Calle


 City/Ciudad                                                      State/Estado                      ZIP/Código postal                     City/Ciudad                                                        State/Estado                      ZIP/Código postal


 County/Condado                                                   Telephone/Teléfono                                                      County/Condado                                                     Telephone/Teléfono


 Mailing Address (if different from above)/Dirección postal (si es diferente de la de arriba)                                             Mailing Address (if different from above)/Dirección postal (si es diferente de la de arriba)



 1. Where do you live?                                                                                                                     1.     Where does your spouse live?
    ¿Dónde vive usted?                                                                                                                            ¿Dónde vive su cónyuge?
              Nursing Home/State Institution/Residential Facility                                                                                        Nursing Home/State Institution/Residential Facility
              Vivo en un centro para convalecientes/centro estatal/centro de atención                                                                    Vive en un centro para convalecientes/centro estatal/centro de atención
              residencial                                                                                                                                residencial
        Name of Facility/Nombre del centro                                                                                                        Name of Facility/Nombre del centro


              Continuing Care Retirement Community                                                                                                       Continuing Care Retirement Community
              Comunidad de atención continua para jubilados                                                                                              Comunidad de atención continua para jubilados
              Submit copy of admission contract                                                                                                          Submit copy of admission contract
              Presente una copia del contrato de ingreso                                                                                                 Presente una copia del contrato de ingreso
               Own Home/Vivo en casa propia                                                                                                              Own Home/Vive en casa propia
               Rent House/Apartment/Alquilo casa o apartamento                                                                                           Rent House/Apartment/Alquila casa o apartamento
               Live with Someone Else/Vivo con alguien                                                                                                   Live with Someone Else/Vive con alguien
               Live in a House Provided by Someone Else                                                                                                  Live in a House Provided by Someone Else
               Vivo en casa de otra persona                                                                                                              Vive en casa de otra persona
  2. Are you a Texas resident?                                                                          Yes                              2. Is your spouse a Texas resident?                                                                       Yes
                                                                                                        ..                ...                       .... .. ......... .......... .. ........                                                       ..                ...
     ¿Es usted residente de Texas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sí . . . . . . . .No . . . . . . . . . . . .¿Es .su.cónyuge.residente .de. Texas?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí. . . . . . . . No. . . . . . . . . . .

        Do you plan to stay in Texas?                                                                       Yes                                         Does your spouse plan to stay in Texas?                                                     Yes
                                                                                                            ..                ...                       ........ .. ......... ......... .. ........                                                 ..                ...
        ¿Piensa quedarse en Texas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sí . . . . . . . .No . . . . . . . . . . . .¿Piensa. .su .cónyuge .quedarse. .en.Texas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí. . . . . . . . No. . . . . . . . . . .

                                                                                                                                                                                                                                                 continued/sigue
                                                                                                                                                                                                                                                           Form H1200
                                                                                                                                                                                                                                                              04-2011
                                                                                                                                                                                                                                                               Page 2
SECTION 1APPLICANT/RECIPIENT (continued)                                                                                                   SECTION 2SPOUSE (continued)
SECCIÓN 1SOLICITANTE/CLIENTE (continuación)                                                                                                SECCIÓN 2CÓNYUGE (continuación)
 3. Are you a U.S. Citizen?                                                 Yes                            3. Is your spouse a U.S. citizen?                                                       Yes
    ¿Es usted ciudadano de EE.UU.? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sí. . . . . . . . .No. . . . . . . . . ¿Es. .su.cónyuge. . . . . . . . . . . . . .de .EE.UU.?. .............. . . . Sí
                                                                            .                  ..                  . . . . . . . . . . . . . . . ciudadano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                                                             No
        Lawfully admitted alien?                                  Yes                                    Is your spouse a lawfully admitted alien?                                                   Yes
        ¿Es usted un extranjero admitido legalmente? . . . . . . .Sí. . . . . . . . .No. . . . . . . . . ¿Es. . . . .cónyuge. . . . .extranjero. admitido . . . . . . . . . . . . . . Sí
                                                                  .                   ..                 . . . . su . . . . . . . . . un . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                                                                             No
                                                                                                         legalmente? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
         Alien Registration No./Núm. de registro de extranjero                                                                                         Alien Registration No./Núm. de registro de extranjero


   4. If you are a citizen, do you want to register                                                                                                     4. If your spouse is a citizen, does he/she                                                        Yes
      to vote?                                                                                                   Yes                                          want to register to vote?
      Si es ciudadano, ¿quiere registrarse para                                                                  Sí                  No                      Si su cónyuge es ciudadano, ¿quiere                                                           Sí                No
                                                                                                                                                             ............ ..... .......
      votar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . registrarse. para.votar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
  5. Do you have Medicare Part A?                                                    Yes                            5. Does your spouse have Medicare Part A?                                                    Yes
     ¿Tiene Medicare Parte A? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sí. . . . . . . . .No. . . . . . . . . ¿Tiene .su. . . . . . . . . . . .Medicare. Parte. A?. . . . . . . . . . . . . . . . .Sí . . . . . . .No. . . . . . . . . .
                                                                                     .                   ..                 . . . . . . . . . . cónyuge . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                    ..              ..

         Do you have Medicare Part B?                                                    Yes                                    Does your spouse have Medicare Part B?                                               Yes
         ¿Tiene Medicare Parte B? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sí. . . . . . . . .No. . . . . . . . . ¿Tiene .su. . . . . . . . . . . .Medicare. Parte. B?. . . . . . . . . . . . . . . . .Sí . . . . . . .No. . . . . . . . . .
                                                                                         .                   ..                 . . . . . . . . . . cónyuge . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                    ..              ..

  6. Marital Status:/Estado civil:
                    Married                         Widowed                        Single                          Separated                           Divorced
                    Casado                          Viudo                          Soltero                         Separado                            Divorciado

SECTION 3HOUSEHOLD INFORMATION (ONLY for persons living in the community. Persons in nursing/ICF-MR facilities skip to next page.)
SECCIÓN 3INFORMACIÓN DE LA UNIDAD FAMILIAR (Esta sección es SOLO para personas que viven en la comunidad. Las personas que
viven en un centro para convalecientes o en un ICF-MR deben continuar en la próxima página).
Give the following information for everyone who lives with you, whether you consider them household members or not. If there are more
than three, please attach a separate page with the information.
Proporcione la siguiente información de todas las personas que viven con usted, ya sea que las considere m iembros de la unidad familiar o no. Si
hay más de tres personas, favor de adjuntar una hoja con la información.
   Name (Last, First, Middle Initial)                                                                                                    What kin to you?                                  Date of Birth                                Sex/Sexo
   Nombre completo (Apellido, Nombre, Inicial del segundo nombre)                                                                        Parentesco con usted                              Fecha de nacimiento
                                                                                                                                                                                                                                                   M                       F
   Race/Raza                                   U.S. Citizen                                 Legal Alien                                  Social Security No.                               Part A Medicare                              Part B Medicare
                                               Ciudadano de EE.UU.                          Extranjero legal                             Núm. de Seguro Social                             Medicare Parte A                             Medicare Parte B
                                                           Yes/Sí                  No                 Yes/Sí                   No                                                                    Yes/Sí                    No                 Yes/Sí                   No
   Name (Last, First, Middle Initial)                                                                                                    What kin to you?                                  Date of Birth                                Sex/Sexo
   Nombre completo (Apellido, Nombre, Inicial del segundo nombre)                                                                        Parentesco con usted                              Fecha de nacimiento
                                                                                                                                                                                                                                                   M                       F
   Race/Raza                                   U.S. Citizen                                 Legal Alien                                  Social Security No.                               Part A Medicare                              Part B Medicare
                                               Ciudadano de EE.UU.                          Extranjero legal                             Núm. de Seguro Social                             Medicare Parte A                             Medicare Parte B
                                                           Yes/Sí                  No                 Yes/Sí                   No                                                                    Yes/Sí                    No                 Yes/Sí                   No
   Name (Last, First, Middle Initial)                                                                                                    What kin to you?                                  Date of Birth                                Sex/Sexo
   Nombre completo (Apellido, Nombre, Inicial del segundo nombre)                                                                        Parentesco con usted                              Fecha de nacimiento
                                                                                                                                                                                                                                                   M                       F
   Race/Raza                                   U.S. Citizen                                 Legal Alien                                  Social Security No.                               Part A Medicare                              Part B Medicare
                                               Ciudadano de EE.UU.                          Extranjero legal                             Núm. de Seguro Social                             Medicare Parte A                             Medicare Parte B
                                                           Yes/Sí                  No                 Yes/Sí                   No                                                                    Yes/Sí                    No                 Yes/Sí                   No
  Give your average monthly household expenses:
  Anote los gastos mensuales promedio de la unidad familiar:
   Rent/Mortgage Payment                               Natural Gas (or Propane)                               Lights, Electricity                                     Water/Wastewater                                        Food
   Pago de la renta/hipoteca                           Gas natural (o propano)                                Luz, Electricidad                                       Agua/Alcantarillado                                     Comida

    $                                                   $                                                      $                                                       $                                                       $
  How much does the applicant/recipient contribute toward the following monthly household expenses?
  ¿Cuánto da el solicitante/cliente para los siguientes gastos mensuales de la unidad familiar?
   Rent/Mortgage Payment                               Natural Gas (or Propane)                                 Lights, Electricity                                     Water/Wastewater                                        Food
   Pago de la renta/hipoteca                           Gas natural (o propano)                                  Luz, Electricidad                                       Agua/Alcantarillado                                     Comida

    $                                                  $                                                       $                                                         $                                                       $
                                                                                                                                                                Form H1200
SECTION 4RESOURCES: Check to show things you and your spouse have or are buying. If you answer “Yes,” show amount or value.               04-2011
SECCIÓN 4RECURSOS: marque para indicar qué recursos tienen o están comprando usted y su cónyuge. Si marca “Sí”, indique la cantidad o      Page 3
el valor.                                     YES           ACCOUNT NO.             NAME AND LOCATION OF INSTITUTION                   AMOUNT
                                                   NO
                                                          SÍ           NÚM. DE CUENTA               NOMBRE Y DIRECCIÓN DE LA INSTITUCIÓN                    CANTIDAD

 1. Checking Accounts                                                                                                                                   $
    Cuentas de cheques                                                                                                                                  $

                                                                                                                                                        $
 2. Savings Accounts
    Cuentas de ahorros                                                                                                                                  $
                                                                                                                                                        $

 3. Certificate(s) of Deposit/                                                                                                                          $
    Money Market Certificate(s)/IRAs
     Certificados de depósito, valores del mercado de                                                                                                   $
     dinero, Cuentas Individuales de Jubilación (IRA)                                                                                                   $

 You must disclose if you and/or your spouse have an interest in an annuity or similar instrument. If you are determined eligible for Medicaid, the state
 becomes the remainder beneficiary of that instrument.
 Tiene que divulgar si usted o su cónyugue tiene participación en anualidades o en instrumentos similares. Si determina que usted llena los requisitos de Medicaid, el
 estado se vuelve nudo propietario de ese instrumento.

 4. Savings Bonds, Stocks, Annuities                                                                                                                    $
    Bonos para ahorros, Acciones, Anualidades
                                                                                                                                                        $
 If you or your spouse own an annuity, is the state
 of Texas named the remainder beneficiary?
  Si usted o su cónyuge es dueño de una anualidad,
 ¿se ha nombrado al estado de Texas nudo
 propietario?
 5. Closed Accounts (within the last 60 months)
                                                                                                                                                        $
    Cuentas cerradas (en los últimos 60 meses)
 6. Signature Authorization on Other Accounts
                                                                                                                                                        $
    ¿Tiene autorización para firmar en otras cuentas?
                                                                     Location/¿Dónde?
                                                                                                                                                        $
 7. Safe Deposit Box
    Caja de seguridad                                                List Contents/Haga una lista del contenido
                                                                                                                                                        $

 8. Patient Trust Fund                                               Location/¿Dónde?
                                                                                                                                                        $
    Fondo fiduciario para pacientes
 9. Cash on Hand
                                                                                                                                                        $
    Dinero en efectivo
                                                                                  POLICY NO.                            NAME OF COMPANY                  FACE VALUE
                                                                                NÚM. DE POLIZA                        NOMBRE DE LA COMPAÑÍA             VALOR NOMINAL
 10. Life Insurance
                                                                                                                                                        $
     Seguro de vida
                                                                                                                                                        $
                                                                     Name of Cemetery                                      Number of Spaces Available   Value
 11. Burial Plots                                                    Nombre del cementerio                                 Número de espacios vacíos    Valor
     Terrenos de entierro                                                                                                                               $
                                                                    Name of Funeral Home                          Purchaser/Owner                       Value
 12. Preneed Funeral Contract                                       Nombre de la funeraria                        Comprador/Dueño                       Valor
     Cоntrato de funeral prepagado                                                                                                                      $

 13. Promissory/Mortgage Notes (Submit a copy)                       Description:/Descripción:
                                                                                                                                                        $
     Pagarés/Hipotecas (Presente una copia)
 14. Trusts                                                          Description:/Descripción:
                                                                                                                                                        $
     Fideicomisos
                                                                             YEAR                                       MAKE                                VALUE
                                                                             AÑO                                        MARCA                               VALOR
 15. Automobiles, Trucks, Recreational Vehicles                                                                                                         $
     Carros, camionetas, vehículos recreativos                                                                                                          $
                                                                                                                                                        $
SECTION 4RESOURCES: (continued)                               YES
                                                                                                                                                                       Form H1200
                                                                   NO                                                                                                     04-2011
SECCIÓN 4RECURSOS: (continuación)                              SÍ
                                                                                                                                                                            Page 4
                                                                                          ADDRESS/LOCATION                          AMOUNT OF LAND                CURRENT VALUE
                                                                                           DIRECCIÓN/LUGAR                        CANTIDAD DE TERRENO             VALOR ACTUAL
 16.a.Homestead, including Mobile Home
     Casa habitación principal, entre otras, una casa                                                                                                             $
     móvil
     Submit homestead tax appraisal
     Presente el avalúo de impuestos de la casa
     habitación principal
 b. If you are not currently living in your home, do                       Current Status of Home (check all that apply)/Situación de la casa (marque todos los pertinentes)
     you consider it your primary residence and
     intend to return?                                                             Vacant                        Not Producing Income                     For Sale
     Si usted no vive actualmente en su casa, ¿la                                  Desocupada                    No genera ingresos                       A la venta
     considera su domicilio principal y piensa regresar a                          Occupied                      Producing Income
     ella?                                                                         Ocupada                       Genera ingresos
 17. Life Estate/Remainder Interest
     Usufructo/Nuda propiedad
                                                                                          ADDRESS/LOCATION                          AMOUNT OF LAND                CURRENT VALUE
                                                                                           DIRECCIÓN/LUGAR                        CANTIDAD DE TERRENO              VALOR ACTUAL
 18. Other Land, Lots, Houses
     (either total or part ownership)                                                                                                                             $
     Otros terrenos, lotes, casas                                                                                                                                 $
     (como dueño único o parcial)
                                                                                                                                                                  $

                                                                                                                                                                  $
 19. Oil, Gas, Mineral, Surface Rights
     Derechos sobre petróleo, gas natural, minerales y                                                                                                            $
     de superficie
                                                                                                                                                                  $

 20. Livestock, Poultry                                                    Itemize/Especifique
                                                                                                                                                                  $
     Ganado, aves
 21. Work Equipment                                                        Itemize/Especifique
                                                                                                                                                                  $
     Equipo para el trabajo
 22. Retroactive Benefits                                                  Specify/Especifique
                                                                                                                                                                  $
     Beneficios retroactivos

 23. Personal Property (fine china, silver, antiques,                      Itemize/Especifique
     etc.)
     Bienes personales (loza, plata, antigüedades, etc.)
                                                                                                                                                                  $

 24. Do you own or share ownership of anything not
                                                                           Itemize/Especifique
     named in this section?
     ¿Es dueño único o parcial de alguna cosa que no
     se ha mencionado en esta sección?                                                                                                                            $

SECTION 5TRANSFER OF ASSETS/SECCIÓN 5—TRASPASO DE BIENES
1. Have you transferred, deeded, sold or given away any houses, lots, land, money or anything else in the past 60 months?                                              Yes
   En los últimos 60 meses, ¿transfirió, escrituró, vendió o regaló alguna casa, lote, tierras, dinero o cualquier otro artículo? .........................            Sí      No
                                                                                                                                                                       AMOUNT
   If "Yes," please complete the following:/Si contesta "Sí", dé la siguiente información:                                                                             RECEIVED
                             ITEM                              DATE OF TRANSACTION                        TO WHOM?                        MARKET VALUE                 CANTIDAD
                           ARTÍCULO                            FECHA DEL TRASPASO                         ¿A QUIÉN?                      VALOR COMERCIAL               COBRADA




2. Have you waived the right to receive any income or an inheritance, or have you reduced the amount of benefits you receive from
   any source?                                                                                                                                                         Yes
   ¿Ha renunciado al derecho a algún ingreso o herencia o ha reducido la cantidad de beneficios que recibe de alguna fuente? ..................................        Sí      No
   If "Yes," explain:/Si contesta "Sí",
   explique:
SECTION 6EMPLOYMENT: Do you or your spouse have a job or are you in training for a job?                                   Yes                                                     Form H1200
SECCIÓN 6EMPLEO. ¿Trabaja usted o su cónyuge o está recibiendo capacitación para algún trabajo? ..............................................
                                                                                                                           Sí                No                                       04-2011
                                                                                                                                                                                       Page 5
If "Yes," please complete the following:/Si contesta "Sí", dé la siguiente información:
 Name of Person Working or in Training                                            Name of Employer                                              Number of Hours per Week
 Nombre de la persona que trabaja o recibe capacitación                           Nombre del empleador                                          ¿Cuántas horas por semana?

 Address of Employer/Dirección del empleador

 How Often Paid?/¿Con qué frecuencia le pagan?                                                                                                  Gross Amount per Pay Period
                                                                                                                                                Cantidad bruta de cada periodo de pago
       Daily                  Weekly                   Every Two Weeks                   Twice Monthly                Monthly
                                                                                                                                                $
       A diario               Cada semana              Cada dos semanas                  Cada quincena                Cada mes


SECTION 7OTHER INCOME: Check "Yes" or "No" to show money you and your spouse
receive. If you answer "Yes," show the amount.
SECCIÓN 7INGRESOS ADICIONALES: marque "Sí" o "No" para indicar qué dinero reciben                                                   SELF/USTED              SPOUSE/CÓNYUGE
usted y su cónyuge. Si marca "Sí", anote la cantidad.                                                                        YES
                                                                                                                                     NO
                                                                                                                                         Monthly Amount YES
                                                                                                                                                               NO
                                                                                                                                                                   Monthly Amount
                                                                                                                              SÍ         Cantidad por mes SÍ       Cantidad por mes
 1. Social Security                                          Claim No./Núm. de reclamación
    Seguro Social                                                                                                                          $                                  $
 2. Supplemental Security Income (SSI)                       Client No./Núm. de cliente
    Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI)                                                                                               $                                  $
                                       Claim No./Núm. de reclamación
 3. Veteran's Payments          
    Cheque de Veteranos                                                                                                                     $                                  $
    If "No," have you, your spouse, parent(s) or deceased child ever been in the armed forces?                                                     Yes
                                                                                                                                                   Sí
    Si marca "No", ¿estuvo en el servicio militar alguna vez usted, su cónyuge, su padre, su madre o un hijo fallecido? ..................................................                 No
    If "Yes," complete the following:
    Si marca "Sí", anote la siguiente información:
                    VETERAN'S NAME                                        SERVICE NO.                               RELATIONSHIP                            DATES OF SERVICE
                  NOMBRE DEL VETERANO                                   NÚM. DE SERVICIO                         RELACIÓN CON USTED                     FECHAS DEL SERVICIO MILITAR




                                                                                                                                     SELF/USTED                      SPOUSE/CÓNYUGE
                                                                                                                            YES         Monthly Amount YES                    Monthly Amount
                                                                                                                                     NO                                 NO
                                                                                                                             Sí         Cantidad por mes Sí                   Cantidad por mes
4. Railroad Retirement                                             Claim No./Núm. de reclamación
   Pensión de ferrocarril                                                                                                                  $                                 $
5. Civil Service Annuity                                           Claim No./Núm. de reclamación
   Anualidad del servicio civil                                                                                                            $                                 $
6. Other Retirement                                                Specify/Especifique
   Otro tipo de pensión                                                                                                                    $                                 $
7. Annuities/Payments from Private Insurance                       Name of company/Nombre de la compañía
   Anualidades/Pagos de seguro privado                                                                                                     $                                 $
8. Interest from Checking, Savings, Certificates                   How Often Received?
   of Deposit, Payment from Notes                                  ¿Con qué frecuecia lo recibe?
   Interés de cuentas de cheques, ahorros,
                                                               
                                                                                                                                            $                                 $
   certificados de depósito, pagos de pagarés
 9. Dividends from Stocks, Bonds, Insurance                    How Often Received?/¿Con qué frecuencia lo recibe?
    Dividendos de acciones, bonos, seguros                                                                                                 $                                 $
10. Rents from Rooms, Houses,
                                                               How Often Received?/¿Con qué frecuencia lo recibe?
    Apartments, etc.
   Renta recibida de cuartos, casas,                      
                                                                                                                                            $                                 $
   apartamentos, etc.
11. Money from Oil, Gas, Mineral, Surface                     How Often Received?/¿Con qué frecuencia lo recibe?                                                         Form H1200
    Leases or Royalties                                                                                                                                                    04-2011
                                                                                                                                                                             Page 6
    Dinero de petróleo, gas natural, minerales o          Name of Company/Nombre de la compañía
    contratos de arrendamiento de superficies o                                                                                        $                               $
    regalías
12. Farm Income, including Pasture Rentals, ASC Payments, Livestock, etc.
    Dinero de agricultura, incluso renta de pastos, pagos de ASC, ganadería, etc.                                                       $                               $
13. Money from any person or place not listed in this section, including cash, gifts, contributions,
    bills paid for you by relatives or friends, or child support (including a training stipend).
    Dinero de cualquier persona u origen no mencionados en esta sección, incluso dinero en efectivo,
    regalos, contribuciones, cuentas que pagaron por usted los parientes o amigos o manutención de niños                                $                               $
    (incluso estipendios por capacitación).
     Explain/Explique:




SECTION 8HEALTH/HOSPITALIZATION INSURANCEYou must complete this section unless you are applying
for Primary Home Care (PHC) services only, or for Specified Low-income Medicare Beneficiary (SLMB) benefits.
SECCIÓN 8SEGURO MÉDICO O DE HOSPITAL [Debe llenar esta sección a no ser que esté solicitando solamente servicios de
Atención Esencial en Casa (PHC) o beneficios del programa de Beneficiario de Medicare Especificado de Bajos Ingresos (SLMB)].
Under state law, an applicant or recipient of Medicaid                             Por ley estatal, cuando una persona solicita o recibe Medicaid, automáticamente
automatically gives HHSC his right to financial recovery from                      concede a la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) el derecho a la
personal health insurance, other recovery sources or personal                      recuperación económica de seguro médico personal, de otras fuentes de compensación
injuries, to the extent HHSC has paid for medical services. This                   o de cobertura por daños personales, hasta cubrir el costo de la atención médica
allows HHSC to recover the costs of medical services paid by                       pagada por la HHSC. Esto permite a la comisión recuperar el costo de los servicios
the Medicaid program. Any applicant or recipient who                               médicos pagados por Medicaid. El solicitante o cliente que retenga intencionalmente
knowingly withholds information regarding any sources of                           información acerca de cualquier fuente de pago de los servicios médicos está en
payment for medical services violates state law.                                   violación de la ley estatal.
Are you now covered or have you been covered during the past year by any health/hospitalization insurance
(not Medicaid or Medicare) paid for by you or someone else?
¿Tuvo usted durante el último año, o tiene ahora, cobertura de algún seguro médico o de hospital                                                                         Yes
(que no fuera Medicaid ni Medicare) comprado por usted o por otra persona? ........................................................................................      Sí     No
If "Yes," please complete the following: Si contesta "Sí", anote la siguiente información.
 POLICY 1Insurance Company Name/PÓLIZA 1Nombre de la compañía de seguros                                                             Policy No./Núm. de póliza


 Address of Insurance Company/Dirección de la compañía de seguros                                                                      Group No./Núm. de grupo


 Employment Related?/¿Es del empleo?                 If "Yes," Employer's Name/Si marca "Sí", dé el nombre del empleador
           Yes/Sí                  No         
 Name of Policy Holder/                                                            Beginning Coverage Date                             Ending Date, if Cancelled
 Nombre del titular de la póliza                                                   Fecha del comienzo de la cobertura                  Fecha de terminación, si se canceló

 Premium Amount/¿Cuánto paga de prima?                   How often paid?/¿Con qué frecuencia la paga?                                  Who pays it?/¿Quién la paga?
                                                              Monthly                   Quarterly                         Yearly
 $
                                                              Cada mes                  Cada tres meses                   Cada año
 POLICY 2Insurance Company Name/PÓLIZA 2Nombre de la compañía de seguros                                                             Policy No./Núm. de póliza


 Address of Insurance Company/Dirección de la compañía de seguros                                                                      Group No./Núm. de grupo


 Employment Related?/¿Es del empleo?                 If "Yes," Employer's Name/Si contesta "Sí", dé el nombre del empleador
           Yes/Sí                  No
 Name of Policy Holder                                                             Beginning Coverage Date                             Ending Date, if Cancelled
 Nombre del titular de la póliza                                                   Fecha del comienzo de la cobertura                  Fecha de terminación, si se canceló

 Premium Amount/¿Cuánto paga de prima?                   How often paid?/¿Con qué frecuencia la paga?                                  Who pays it?/¿Quién la paga?
                                                              Monthly                   Quarterly                         Yearly
 $
                                                              Cada mes                  Cada tres meses                   Cada año
                                                                                                                                                                       Form H1200
SECTION 9THIRD PARTY RECOVERYHave you received (or do you expect to receive)
                                                                                                                                                                          04-2011
funds as a result of a lawsuit/personal injury settlement or an accident liability claim?                                                                                 Page 6A
SECCIÓN 9RECUPERACIÓN DE TERCEROS. ¿Recibió (o espera recibir) dinero como resultado de una demanda o arreglo por una                                                 Yes
lesión corporal, o por una reclamación de responsabilidad civil en un accidente? ...................................................................................   Sí     No
If "No," continue to the next page./Si contesta "No", pase a la página siguiente.
If "Yes," please provide the name, address and telephone number of the attorney who represented you in these proceedings:
Si contesta "Sí", por favor dé el nombre, dirección y teléfono del abogado que lo representó en este caso:
 Name of Attorney/Nombre del abogado                                                                                                   Telephone No./Teléfono


 Address (Street or P.O. Box, City, State, ZIP)/Dirección (Calle o Aptdo. postal, Ciudad, Estado, Código postal)


If "Yes," and you were NOT represented by an attorney, give the name of someone (insurance company, court, etc.) who has information about the settlement:
Si contesta "Sí" y NO lo representó un abogado, dé el nombre de alguien que tenga información sobre este arreglo (una compañía de seguros, una corte, etc.):
 Name/Nombre                                                                                                                           Telephone No./Teléfono


 Address (Street or P.O. Box, City, State, ZIP)/Dirección (Calle o Aptdo. postal, Ciudad, Estado, Código postal)


                  For Long-Term Care Facilities and Home and Community-Based Waiver Programs ONLY
                     SOLO para Centros de Atención a Largo Plazo y Programas Opcionales de Servicios en el
                                                  Hogar y en la Comunidad

INCURRED MEDICAL EXPENSESEffective May 1, 1989, certain                                    DEUDAS POR GASTOS MÉDICOS. A partir del primero de mayo de 1989,
"incurred medical expenses" not covered by a third party can be                             ciertos "gastos médicos efectuados" por el cliente y no cubiertos por un
deducted from the amount you pay the nursing home. These                                    tercero se pueden reducir de la porción que dicho cliente paga al centro para
expenses are limited to Medicare and other general health                                   convalecientes. Estos gastos se limitan a las primas, los deducibles y los
insurance premiums, deductibles and coinsurance, and to medical                             coaseguros de Medicare y de otros seguros médicos generales, y a la
care and services recognized by state law but not covered by the                            atención médica y servicios de salud reconocidos por la ley del estado, pero
Medicaid State Plan.                                                                        no cubiertos por el plan estatal de Medicaid.
Deductions are not allowed for items covered by the nursing home                            No se permiten reducciones en artículos cubiertos bajo la tarifa que cobra el
vendor rate, such as diapers, dietary supplements or physical,                              centro para convalecientes, como pañales, suplementos alimenticios o
speech or occupational therapy.                                                             terapia física, del habla u ocupacional.

Have you had any medical or dental expenses in the past year that you had to pay for because Medicaid, Medicare
or private insurance did not pay?
En el último año, ¿tuvo que pagar algún gasto médico o dental porque no lo pagó Medicaid, Medicare ni ningún seguro privado?                                           Yes
                                                                                                                                                                       Sí     No

If "Yes," please indicate below the type of bill (for example, health insurance premium, dentures, etc.), the date paid and the amount.
Si contesta "Sí", indique a continuación el tipo de cuenta (por ejemplo, prima de seguro médico, dentaduras postizas, etc.), la fecha del pago y la cantidad.

                                           TYPE OF BILL
                                                                                                                          DATE PAID
                           (Submit copies of bills, statements, receipts)                                                                                        AMOUNT
                                                                                                                        FECHA DE PAGO
                                         TIPO DE CUENTA                                                                                                          CANTIDAD
                   (Mande copias de los cobros, los estados de cuenta y los recibos)




                                               SUBMIT COPIES OF ALL BILLS, STATEMENTS AND RECEIPTS.
                                         MANDE COPIAS DE LOS COBROS, LOS ESTADOS DE CUENTA Y LOS RECIBOS
                                                                                                                                                                                                Form H1200
                                                                                    FOR APPLICATIONS ONLY
                                                                                                                                                                                                    04-2011
                                                                                    SOLO PARA SOLICITUDES                                                                                          Page 6-B
Three Months Prior Medical Information for:
Información médica de los tres meses pasados de:                                  1. Month/Mes                              2. Month/Mes                                     3. Month/Mes
 ..............................................................................

(1.) Do you have reimbursable or unpaid medical bills for treatment received during the three months before applying for
     assistance?
       ¿Tiene cuentas médicas sin pagar o reembolsables por algún servicio recibido durante los tres meses anteriores a su                                                                      Yes
       solicitud de asistencia? ......................................................................................................................................................          Sí        No
       If "Yes," please list those bills (hospital bills, drug bills, etc.). We will look at your income and resources for those months to
       see if we MAY be able to help pay the bills.
       Si contesta "Sí", por favor, enumere las cuentas (de hospital, de medicamentos, etc.). Estudiaremos los ingresos y los recursos que tenía durante esos
       meses para ver si ES POSIBLE que le podamos ayudar a pagar las cuentas.
 A. Patient's Name/Nombre del paciente                                                                                   Date of Treatment/Fecha del servicio             Amount Owed/Cantidad que debe

 Name of Medical Provider                                                     Address of Provider
 Nombre del proveedor médico                                                  Dirección del proveedor



 B. Patient's Name/Nombre del paciente                                                                                  Date of Treatment/Fecha del servicio             Amount Owed/Cantidad que debe

 Name of Medical Provider                                                    Address of Provider
 Nombre del proveedor médico                                                 Dirección del proveedor



 C. Patient's Name/Nombre del paciente                                                                                  Date of Treatment/Fecha del servicio             Amount Owed/Cantidad que debe

 Name of Medical Provider                                                    Address of Provider
 Nombre del proveedor médico                                                 Dirección del proveedor



 D. Patient's Name/Nombre del paciente                                                                                  Date of Treatment/Fecha del servicio             Amount Owed/Cantidad que debe

 Name of Medical Provider                                                    Address of Provider
 Nombre del proveedor médico                                                 Dirección del proveedor



E. Patient's Name/Nombre del paciente                                                                                   Date of Treatment/Fecha del servicio             Amount Owed/Cantidad que debe

Name of Medical Provider                                                     Address of Provider
Nombre del proveedor médico                                                  Dirección del proveedor



 F. Patient's Name/Nombre del paciente                                                                                  Date of Treatment/Fecha del servicio             Amount Owed/Cantidad que debe

 Name of Medical Provider                                                    Address of Provider
 Nombre del proveedor médico                                                 Dirección del proveedor



G. Patient's Name/Nombre del paciente                                                                                  Date of Treatment/Fecha del servicio              Amount Owed/Cantidad que debe

Name of Medical Provider                                                    Address of Provider
Nombre del proveedor médico                                                 Dirección del proveedor



(2.) Were the resources and income of you and your spouse during the three prior months
     different from those listed on preceding pages (3, 4 and 5)?
      Durante los tres meses anteriores a la solicitud, ¿tenían usted y su cónyuge recursos e ingresos diferentes a los que anotó                                                               Yes
      en las páginas anteriores (3, 4 y 5)? .................................................................................................................................................   Sí        No
                                                                                                                                               Form H1200
                                                                                                                                                  04-2011
                                                                                                                                                   Page 7

Signing Up to Vote                                                           Inscripción para votar

Applying to register or declining to register to vote will not affect the   Llenar la solicitud del registro para votar o negarse a inscribirse no afectará
amount of assistance that you will be provided by this agency.              la cantidad de asistencia que este departamento le dará.
If you are not registered to vote where you live now, would you             Si no está inscrito para votar donde vive ahora, ¿le interesa llenar hoy
like to apply to register to vote here today?     Yes     No
                                                                            mismo la solicitud del registro para votar?      Sí        No
IF YOU DO NOT CHECK EITHER BOX, YOU WILL BE
CONSIDERED TO HAVE DECIDED NOT TO REGISTER TO VOTE
                                                                            SI NO MARCA NINGUNA CASILLA, ESO SIGNIFICARÍA QUE USTED HA
AT THIS TIME. If you would like help in filling out the voter               DECIDIDO NO REGISTRARSE PARA VOTAR EN ESTE MOMENTO. Si
registration application form, we will help you. The decision whether       quiere ayuda para llenar la solicitud del registro para votar, le podemos
to seek or accept help is yours. You may fill out the application form      ayudar. Usted decide si necesita o quiere aceptar la ayuda. Puede llenar la
in private. If you believe that someone has interfered with your right      solicitud en privado. Si cree que alguien ha interferido con su derecho a
to register or to decline to register to vote, or your right to choose      inscribirse o negarse a inscribirse para votar, o con su derecho de escoger
your own political party or other political preference, you may file a      un partido político u otra preferencia política, puede presentar una queja en
complaint with the Elections Division, Secretary of State, P.O. Box         Elections Division, Secretary of State, P.O. Box 12060, Austin, TX 78711.
12060, Austin, TX 78711. Telephone: 1-800-252-8683                          Teléfono: 1-800-252-8683
Agency Use Only: Voter Registration Status
   Already registered          Client declined          Agency transmitted
   Client to mail              Mailed to client         Other                                              Signature-Agency staff

                      Discrimination Complaints                                                        Quejas de Discriminación
If you believe you have been discriminated against because of race,          Si usted cree que lo han discriminado por motivo de su raza, color, origen
color, national origin, age, sex, disability or religion, you may file a     nacional, edad, sexo, discapacidad o religión, puede presentar una queja ante
complaint by contacting:
                                                                             la:
HHSC Civil Rights Office, 701 W. 51st St., Suite 104, MC W-206,              HHSC Civil Rights Office, 701 W. 51st St., Suite 104, MC W-206, Austin, TX
Austin, TX 78751
                                                                             78751
Voice: 1-888-388-6332, TTY: 1-877-432-7232, Fax: 1-512-438-5885
                                                                             Voz: 1-888-388-6332, TTY: 1-877-432-7232, Fax: 1-512-438-5885
You can also file a complaint by contacting the U.S. Department of
Health and Human Services:                                                   También puede presentar una queja comunicándose con U.S. Department of
                                                                             Health and Human Services:
Office for Civil Rights - Region VI, 1301 Young St., Room 1169,
Dallas, TX 75202                                                             Office for Civil Rights - Region VI, 1301 Young St., Room 1169, Dallas, TX
                                                                             75202

  I have been advised and understand that this application or                 Me han informado y comprendo que esta solicitud o recertificación se
  recertification will be considered without regard to race, color,           tomará en cuenta sin distinción de raza, color, religión, credo, origen
  religion, creed, national origin, age, sex, handicap or political           nacional, edad, sexo, discapacidad o creencias políticas. Me han
  belief. I have been advised and understand that I may request a             informado y comprendo que puedo pedir una revisión de la decisión que se
  review of the decision made on my application or recertification            tome sobre mi solicitud de asistencia o recertificación y que puedo pedir
  for assistance and may request a fair hearing, orally or in                 oralmente o por escrito una audiencia imparcial con respecto a cualquier
  writing, concerning any action affecting receipt or termination             acción que afecte la concesión o la terminación de asistencia.
  of assistance.
                                                                              Si seleccionan mi caso para revisión, doy permiso a la Comisión de Salud
  If my case is selected for review, I give my consent for the
  Health and Human Services Commission (HHSC) to obtain
                                                                              y Servicios Humanos (HHSC) para que obtenga información de cualquier
  information from any source to verify the statements I have
                                                                              fuente para verificar las declaraciones que he hecho.
  made.                                                                       Comprendo que la HHSC puede dar mi nombre, dirección y número de
  I understand that HHSC may give my name, address and                        teléfono a las compañías de teléfono y de luz para determinar si lleno los
  telephone number to telephone and electric utility companies to             requisitos para recibir una rebaja en las cuentas.
  help them determine if I qualify for a reduction in my bills.
                                                                                               DECLARACIÓN SOBRE SANCIONES
                       PENALTY STATEMENT
                                                                              Las respuestas que he dado a todas las preguntas anteriores y las
  My answers to all of the questions, and the statements I have               declaraciones que he hecho son verdaderas y correctas a mi leal saber y
  made, are true and correct to the best of my knowledge and                  entender.
  belief.
                                                                              Comprendo que si obtengo, o ayudo a otra persona a obtener
  I understand that if I obtain, or assist another person in                  fraudulentamente asistencia médica, me pueden acusar de un delito
  obtaining, medical assistance by fraudulent means, I may be                 federal o estatal; y pueden hacerme responsable del pago de beneficios
  charged with a state or federal offense; and I may also be held             obtenidos fraudulentamente. Avisaré a la HHSC de cualquier cambio que
  liable for any repayment of benefits fraudulently obtained.                 pudiera afectar mi elegibilidad dentro de los 10 días siguientes a la fecha
                                                                              en que ocurra. Estos pueden ser, entre otros, cambios en ingresos,
  I will let HHSC know, within 10 days, of any changes that could
                                                                              recursos, arreglos de vivienda, propiedades o seguros (inclusive en las
  affect my eligibility. This includes changes in income,
  resources, living arrangement, property holdings or insurance
                                                                              primas de seguro médico).
  (including health insurance premiums).                                                                                                 continued/sigue
                                                                                                                                                                   Form H1200
                                                                                                                                                                      04-2011
                                                                                                                                                                       Page 8
  Notice: Your estate might have to pay the state back for                                          Aviso: El estado podría reclamar dinero de su propiedad para pagar
  services you get.                                                                                 por los servicios que reciba.
  Medicaid Estate Recovery Program: If you get certain                                              Programa de Recuperación de Medicaid (MERP): Si recibe ciertos
  Medicaid long-term services, the state of Texas has the right to                                  servicios de cuidados a largo plazo de Medicaid, el estado de Texas tiene
  ask for money back from your estate after you die. In some                                        el derecho de reclamar dinero de su propiedad por los servicios que
  cases, the state might not ask for anything back. The state will                                  recibió luego de que usted muera. En algunos casos, el estado no
  never ask for more money back than it paid for your services.                                     reclamará este dinero. El estado nunca pedirá más dinero del necesario
  The state can ask for money back from your estate only if: (1)                                    para cubrir los gastos de los servicios que recibió. El estado puede
  you applied for and received certain Medicaid services on or
                                                                                                    reclamar dinero de su propiedad sólo si: (1) solicitó o recibió ciertos
  after March 1, 2005, and (2) you were age 55 or older when you
                                                                                                    servicios de Medicaid en o antes del 1 de marzo de 2005, y (2) si tenía 55
  got the services. To learn more, call 1-800-458-9858.
                                                                                                    años de edad o más cuando recibió los servicios. Para más información
                                                                                                    llame al 1-800-458-9858.


             SignatureApplicant/Firma del solicitante                      Date/Fecha                          SignatureSpouse/Firma del cónyuge               Date/Fecha


                                            SignatureResponsible Person/Firma de la persona responsable                     Date/Fecha

 If the applicant/recipient cannot sign his name, two witnesses to the                             Si el solicitante o cliente no puede firmar su nombre, debe poner una marca
 applicant/recipient making his mark (X) must sign below:                                          (X) ante dos testigos, que deben firmar a continuación:


               SignatureWitness/Firma del testigo                          Date/Fecha                           SignatureWiiness/Firma del testigo             Date/Fecha



Name of Person Completing Form (if not applicant/recipient)                       Relationship to Applicant/Recipient     Home Telephone No.           Work Telephone No.
Nombre de la persona que prepara la solicitud (si no es el solicitante o cliente) Relación con el solicitante o cliente   Teléfono de la casa          Teléfono del trabajo


Address (Street, City, State, ZIP)/Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código postal)



We would like to have the names of interested relatives or friends to notify in case of an emergency:
Quisiéramos tener el nombre de algunos parientes o amigos a quienes podemos avisar en caso de emergencia:
Name of Relative or Friend                                                      Relationship to Applicant/Recipient       Home Telephone No.           Work Telephone No.
Nombre del pariente o amigo                                                     Relación con el solicitante o cliente     Teléfono de la casa          Teléfono del trabajo


Address (Street, City, State, ZIP)/Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código postal)



Name of Relative or Friend                                                      Relationship to Applicant/Recipient       Home Telephone No.           Work Telephone No.
Nombre del pariente o amigo                                                     Relación con el solicitante o cliente     Teléfono de la casa          Teléfono del trabajo


Address (Street, City, State, ZIP) Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código postal)



Name of Relative or Friend                                                      Relationship to Applicant/Recipient       Home Telephone No.           Work Telephone No.
Nombre del pariente o amigo                                                     Relación con el solicitante o cliente     Teléfono de la casa          Teléfono del trabajo


Address (Street, City, State, ZIP)/Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código postal)
                                                                                                                                              Form H1200
                                                                                                                                                 04-2011
                                                                                                                                                  Page 9
With a few exceptions, you have the right to request and be informed about the information that the Health and Human Services
Commission (HHSC) obtains about you. You are entitled to receive and review the information upon request. You also have the right to
ask HHSC to correct information that is determined to be incorrect (Government Code, Sections 552.021, 552.023, 559.004). To find out
about your information and your right to request correction, please contact your local HHSC office.
Con algunas excepciones, usted tiene el derecho de saber qué información obtiene sobre usted la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) y de
pedir dicha información. Si desea recibir y estudiar la información, tiene el derecho de solicitarla. También tiene el derecho de pedir que la HHSC corrija
cualquier información incorrecta (Secciones 552.021, 552.023, 559.004 del Código Gubernamental). Para enterarse sobre la información y el derecho de
pedir que la corrijan, favor de comunicarse con la oficina local de la HHSC.
Social Security Numbers: You will be asked to provide the Social Security numbers (SSNs) for all persons (including yourself) for whom
you want assistance. If any of these persons do not have an SSN, we can help you apply for one. Providing or applying for an SSN is
voluntary; however, providing or applying for an SSN is a condition of eligibility for benefits as required by Section 1137 of the Social
Security Act. Therefore, any person who declines to apply for or provide an SSN may be found ineligible. The authority for these
requirements is as follows: for SNAP benefits, 7 C.F.R. 273.6; for TANF benefits, 45 C.F.R. 205.52; and for Medical Assistance benefits, 42
C.F.R. 435.910. We will not share your SSN with the Bureau of Citizenship and Immigration Services (formerly INS). You will not have to
provide SSNs for any family members who are not eligible because of immigration status and who are not asking for benefits. SSNs are
used to verify eligibility, to conduct computer matching with other agencies (such as the Texas Workforce Commission, the Social
Security Administration, the Internal Revenue Service, credit reporting agencies) and other matching sources, and to recover benefits you
were not entitled to receive. We may also share SSNs with telephone and electric companies to help them determine if you qualify for a
reduction in your bills or with others to help you receive benefits based on need.
Números de Seguro Social. Se le pedirá que dé el Número de Seguro Social (SSN) de todas las personas (inclusive el suyo) para quienes quiere
asistencia. Si alguna de estas personas no tiene un SSN, le podemos ayudar a solicitarlo. Proporcionar el SSN o solicitar uno es voluntario; sin embargo,
es una condición de la elegibilidad para beneficios, según lo exige la Sección 1137 de la Ley de Seguro Social. Por eso, es posible que cualquier
persona que no quiera solicitar o proporcionar el SSN, no llene los requisitos. La autoridad que rige sobre estos requisitos es la siguiente: para los
beneficios de comida del Programa SNAP, el Título 7 del Código de Regulaciones Federales (C.F.R), Sección 273.6; para los beneficios de TANF, el
Título 45 del C.F.R., Sección 205.52, y para los beneficios de asistencia médica, el Título 42 del C.F.R., Sección 435.910. No le daremos su SSN a la
Oficina de Servicios de Ciudadanía e Inmigración (antes el INS). No tiene que proporcionar los SSN de los miembros de la familia que no llenen los
requisitos debido a su calidad de inmigración y que no estén solicitando beneficios. El SSN se usa para verificar la elegibilidad, para hacer búsquedas
por medio de computadora en otros departamentos (como la Comisión de la Fuerza Laboral de Texas, la Administración del Seguro Social, el Servicio de
Impuestos Internos y las compañías de informes de crédito) y de otras fuentes, y para recuperar los beneficios a los que no tenía derecho. Es posible
que también demos su SSN a la compañía de teléfono y a la de luz para ayudarles a determinar si usted llena los requisitos para una reducción en sus
cuentas o a otras personas para ayudarle a usted a recibir beneficios según su necesidad.

								
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