lezioni by niusheng11

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									CASO DI DIARREA CRONICA
REFRATTARIA ALLA TERAPIA IN
DIABETICO
DIARREA DA CHEMIOTERAPIA
(5-FU ed altri)

Effetto citotossico sulle enterociti normali
  ad alto turnover dell’intestino tenue.
  Invasione della mucosa da parte di
  patogeni intestinali.

In generale risponde alla loperamide ed
  ancor più agli analoghi della
  somatostatina.
DIARREA DIABETICA
(notturna, non associata a dolore, acquosa, con
  molte scariche, spesso con incontinenza fecale)
Alterata motilità gastrointestinale per neuropatia
  autonomica (contaminazione batterica che risponde
  agli antibiotici).
Denervazione simpatica dell’intestino con prevalenza
  colinergica (ridotto assorbimento di acqua ed elettroliti,
  aumentata secrezione intestinale). Si associa ad
  incontinenza dello sfintere anale. Terapia con un alfa-2-
  adrenergico (clonidina).
Malassorbimento ileale di sali biliari (risposta alla
  colestiramina).
Frequente risposta agli analoghi della somatostatina.
Associazione di malattia celiaca nel diabete di tipo 1 (dieta
  aglutinata).
NEUROPATIA AUTONOMICA NEL DIABETE
 MELLITO (sistemi colinergico, adrenergico e
 peptidergico)

Tachicardia a riposo ed ipotensione ortostatica
Gastroparesi
Diarrea e/o stipsi
Disfunzione vescicale (svuotamento incompleto,
  ridotta frequenza delle minzioni, incontinenza)
Disfunzione erettile
Eiaculazione retrograda
Iperidrosi arti superiori e anidrosi arti inferiori
Ridotta secrezione degli ormoni controregolatori
SISTEMA DI CONTROREGOLAZIONE
AUTONOMICA IN RISPOSTA ALL’IPOGLICEMIA
(glucosio < 60 mg/dl)

Liberazione di ormoni:
   glucagone
   epinefrina
   GH
   ACTH e cortisolo (con valori glicemici più bassi)
Inibizione di secrezioni ormonali:
   insulina
Liberazione di neurotrasmettitori:
   norepinefrina (tremore, ansia, cardiopalmo)
   acetilcolina (languore, sudorazione)
CASO DI ANEMIA SIDEROPENICA,
ALTERAZIONI MESTRUALI,
OSTEOPOROSI E DISPEPSIA IN
RAPPORTO CON MALATTIA
CELIACA
CASO DI IPERPARATIROIDISMO CON
MANIFESTAZIONI CLINICHE
PREVALENTEMENTE
GASTROENTEROLOGICHE
MALATTIE ASSOCIATE AD ULCERA PEPTICA
CON MEDIAZIONE ORMONALE
      gastrinoma
      iperparatiroidismo primario
      insufficienza renale cronica
      mastocitosi sistemica
      stenosi pilorica
      sindrome dell’intestino corto
      sindrome di Cushing
SENZA UNA PROVATA MEDIAZIONE ORMONALE
      broncopneumopatie croniche
      cirrosi epatica
      pancreatite cronica
      difetto di alfa-1-antitripsina
      policitemia vera
INDICAZIONI ALLA TERAPIA CHIRURGICA
  DELL’IPERPARATIROIDISMO
  PRIMITIVO (Consensus conference NIH)

Calcemia > 12 mg/dl
Precedente episodio di ipercalcemia acuta, grave
Riduzione della clearance creatinina > 30%
Nefrolitiasi
Calciuria > 400 mg/24 ore
Riduzione densità ossea > 2 DS rispetto alla
  media dei soggetti di uguali età, sesso e razza
Età < 50 anni
MANIFESTAZIONI
  GASTROENTEROLOGICHE
  NELL’IPERPARATIROIDISMO
  PRIMITIVO
Nel 35% dei pazienti
Iperparatiroidismo acuto: grave dolore
  addominale, nausea, vomito, disidratazione.
Anoressia, perdita di peso, nausea, vomito, dolore
  addominale.
Stipsi in un terzo dei pazienti (ridotto tono della
  muscolatura liscia, influenza sul sistema
  nervoso enterico, disidratazione per poliuria)
Ulcera peptica.
Pancreatite cronica ed acuta.
CASO DI IPOPARATIROIDISMO
POSTOPERATORIO E SINDROME
DI ZOLLINGER-ELLISON IN
PORTATRICE DI MEN 1
ESORDITA CON DIARREA
CRONICA
DIARREE ENDOCRINE



Diarree croniche determinate da un’alterata
secrezione di ormoni in

- malattie non neoplastiche delle ghiandole
  endocrine

- tumori endocrini
MALATTIE ENDOCRINE NON NEOPLASTICHE NELLE QUALI SI
PUO’ MANIFESTARE UNA DIARREA CRONICA
                                    incidenza              frequenza
                                    malattia                 diarrea
                             (casi/100.000/anno)             %

Tireotossicosi
   donna                             30-130                12-33
   uomo                     10-20                  12-33

Ipotiroidismo manifesto
  donna                             100-400                 rara
  uomo                               60-100                 rara

Insufficienza surrenalica
cronica                                 60                   20

Ipoparatiroidismo                        ?                   rara
DIARREA CRONICA NELLA
TIREOTOSSICOSI

accelerato transito intestinale

aumentata secrezione intestinale

malassorbimento di acidi biliari

accelerato svuotamento gastrico?
DIARREA CRONICA NELLA
TIREOTOSSICOSI

accelerato transito intestinale

aumentata secrezione intestinale

malassorbimento di acidi biliari

accelerato svuotamento gastrico?
TIREOTOSSICOSI “APATICA”

feci più molli o franca diarrea

dolori addominali intermittenti

calo ponderale

depressione psichica
DIARREA CRONICA NELL’IPOTIROIDISMO

ridotta motilità gastroenterica



contaminazione batterica dell’intestino tenue



diarrea con steatorrea
DIARREA NELL’INSUFFICIENZA
SURRENALICA CRONICA



- difetto funzionale degli enterociti

- associazione di diabete di tipo 1, ipotiroidismo,
  malattia celiaca, gastrite cronica atrofica di tipo
  A
DIARREA CRONICA NELLA MASTOCITOSI
SISTEMICA



- aumentata secrezione gastrica

- aumentata motilità intestinale
TUMORI ENDOCRINI CHE SI ASSOCIANO A
DIARREA CRONICA

PREVALENZA DELLA DIARREA
(Jensen,1999)
                                           %
VIPoma                                    100
Sindrome da carcinoide                32-84
Somatostatinoma pancreatico          30-97
Gastrinoma                          30-75
Calcitoninoma pancreatico             50-61
Carcinoma midollare della tiroide      28-42
Glucagonoma                           14-25
INCIDENZA DEI TUMORI ENDOCRINI

                                casi/100.000/anno


Tumori endocrini gastrointestinali      1-8

Tumori endocrini pancreatici          0,1-0,4

Carcinoma midollare della tiroide      0,1-0,6
GLI ORMONI
GASTROENTEROPANCREATICI
REGOLANO NEL TUBO DIGERENTE:

secrezioni esocrine
secrezioni endocrine
motilità
digestione
assorbimento
crescita cellulare
DIARREA CRONICA NEL VIPOMA




- aumento della secrezione intestinale
DIARREA CRONICA NELLA
SINDROME DA CARCINOIDE



- aumentata motilità intestinale

- aumentata secrezione enterica

- fattori meccanici intestinali
DIARREA CRONICA NEL GASTRINOMA



- aumentata secrezione esocrina gastrica,
  pancreatica, biliare ed enterica

- inattivazione degli enzimi pancreatici
  precipitazione degli acidi biliari

- lesione della mucosa del tenue prossimale
QUANDO PRENDERE IN CONSIDERAZIONE
UNA DIAGNOSI DI GASTRINOMA?

-   ulcera peptica + diarrea cronica
-   diarrea cronica di eziologia non identificata
-   ulcera peptica + ipercalcemia o calcoli renali
-   ulcera recidivante dopo terapia chirurgica
-   ulcera duodenale resistente alla terapia medica
-   ulcere peptiche multiple
-   ulcera del duodeno distale
-   ulcera peptica non trattata + ipergastrinemia
-   esofagite grave
-   anamnesi familiare di MEN 1
-   ulcera duodenale ordinaria di nuova diagnosi
DIARREA CRONICA NEL
SOMATOSTATINOMA



- ridotta secrezione pancreatica e gastrica

- ridotta motilità intestinale e colecistica

- ridotto assorbimento intestinale di lipidi
DIARREA CRONICA NEI TUMORI
A SECREZIONE DI CALCITONINA



- aumentata motilità intestinale

- aumentata secrezione intestinale

- coproduzione di somatostatina, VIP o
  prostaglandine
RITARDO NELLA DIAGNOSI
DI ALCUNI TUMORI ENDOCRINI

                  anno di pubblicazione   anni

Gastrinoma            1978           6,5
                     1979           6,1
                       1991            6,4
                        1994            6,0
                        1994            6,3

VIPoma                1995           2,7

Glucagonoma           1995            6,0
                       1995            8,0

Somatostatinoma                           ?
193 PAZIENTI CON DIARREA CRONICA
(Schiller el al, 1994)
Dosaggio di 8 marcatori dei tumori endocrini che
possono associarsi ad una diarrea cronica:

-   VIP
-   Calcitonina
-   Somatostatina
-   Sostanza P
-   Polipeptide pancreatico
-   Peptide di rilascio della gastrina (GRP)
-   Motilina
-   Neurotensina

Valore elevato di uno o più marcatori          45%
Presenza di tumore endocrino                   0%
ALTERAZIONI DEI COMUNI ESAMI DI LABORATORIO
ASSOCIATE A DIARREA CRONICA CHE DEVONO FAR
CONSIDERARE ANCHE UNA CAUSA ENDOCRINA
1)    IPOPOTASSIEMIA GRAVE
         VIPoma

2)    IPERCALCEMIA
         MEN I
          VIPoma

3)    IPONATREMIA-IPERPOTASSIEMIA
         insufficienza surrenalica cronica

4)    IPOCOLESTEROLEMIA
         ipertiroidismo

5)    IPERGLICEMIA LIEVE
     (in pazienti senza familiarità di diabete o altri fattori di rischio per il diabete)
           glucagonoma
           somatostatinoma
           VIPoma
MANIFESTAZIONI CLINICHE ASSOCIATE ALLA DIARREA CRONICA
CHE NE SUGGERISCONO UNA CAUSA ENDOCRINA

1)   CRISI DI ARROSSAMENTO CUTANEO
          sindrome da carcinoide
             mastocitosi sistemica
             VIPoma
           carcinoma midollare della tiroide
2)   ULCERA PEPTICA
            gastrinoma
            mastocitosi sistemica
3)   ERITEMA CUTANEO
           glucagonoma
           mastocitosi sistemica
4)    TUMEFAZIONE TIROIDEA
           carcinoma midollare della tiroide
           tireotossicosi
5)    IPERPIGMENTAZIONE CUTANEA
           insufficienza surrenalica cronica
             mastocitosi sistemica
6)    FEBBRE
           tireotossicosi
7)    DIMAGRIMENTO RILEVANTE
           ipertiroidismo
           glucagonoma
           somatostatinoma
TUMORI ENDOCRINI CHE POSSONO
CAUSARE DIARREA CRONICA

MARCATORI UTILIZZABILI IN CLINICA


- Cromogranina A

-   Acido 5-OH-indolacetico urinario
-   Gastrina
-   Calcitonina
-   VIP
-   Somatostatina
-   Glucagone
CASO DI METASTASI LATEROCERVICALI
DA NEOPLASIA A SEDE PRIMITIVA NON
IDENTIFICATA
CAUSE PIU’ FREQUENTI DI
LINFOADENOPATIA LATEROCERVICALE
Infezioni virali: virus di Epstein-Barr,
  cytomegalovirus, HIV, epatite virale, infezioni
  erpetiche, ecc.
Infezioni batteriche: micobatteri, cocchi, malattia
  da graffio di gatto, brucellosi, ecc.
Infezioni parassitarie: toxoplasmosi, ecc.
Malattie immunologiche: LES, artrite
  reumatoide, ecc.
Neoplasie maligne ematologiche.
Neoplasie maligne metastatiche.
METASTASI DA NEOPLASIA A SEDE PRIMITIVA
 SCONOSCIUTA

Natura maligna all’esame istologico della biopsia
Esame istologico della biopsia non compatibile con
  tumore primitivo
Non orientano verso la presenza di una neoplasia:
  anamnesi
  esame obiettivo
  esami di routine
  marcatori tumorali
  TC torace, addome e pelvi
  mammografia
Hanno dato esito negativo indagini diagnostiche mirate in
  base a dati di laboratorio ed anatomo-patologici
METASTASI DA NEOPLASIA A SEDE
PRIMITIVA SCONOSCIUTA
EPIDEMIOLOGIA

2% di tutte le diagnosi di cancro
24400 casi negli USA nell’anno 2000
età > 60 anni in gran parte dei casi
Sopravvivenza mediana: 4-11 mesi

Sede primitiva scoperta durante la malattia 25%
               diagnosticata all’autopsia 57%
                non scoperta all’autopsia 20%
METASTASI DA NEOPLASIA A SEDE PRIMITIVA
  SCONOSCIUTA

PRINCIPALI RILIEVI ANAMNESTICI
Fumo
Tosse di recente insorgenza
Emoftoe
Dolore addominale
Modificazione dell’evauazione di feci
Precedente polipectomia endoscopica
Sangue che fuoriesce dalla via anale o vaginale
Precedente revisione di cavità uterina
Precedente biopsia prostatica
Precedente trattamento di lesioni cutanee
Secrezione dal capezzolo
Esposizione lavorativa all’asbesto
METASTASI DA NEOPLASIA A SEDE
 PRIMITIVA SCONOSCIUTA

PRINCIPALI RILIEVI OBIETTIVI

Ricerca di linfonodi nelle sedi superficiali
Esame sistematico della cute all’ispezione, con
  ricerca anche di noduli sottocutanei alla
  palpazione
Palpazione di tiroide, mammelle e testicoli
Esame fisico completo del torace e dell’addome
Esplorazione rettale, prostatica e vaginale
PRINCIPALI ELEMENTI DA
CONSIDERARE NELLA RICERCA
DELLA SEDE PRIMITIVA DEL
TUMORE

Sede della lesione metastatica
Peculiari aspetti istologici
Positività di marcatori tumorali
Età, sesso e altri dati epidemiologici
Anamnesi personale e familiare
RIVALUTAZIONE ANATOMOPATOLOGICA
DEL MATERIALE BIOPTICO,
SE NECESSARIO SU UN NUOVO PRELIEVO

Istologia routinaria
Immunocitochimica
Citogenetica
Biologia molecolare
Analisi dei recettori
Ultrastruttura
Flussocitometria
METASTASI DA NEOPLASIA A SEDE
 PRIMITIVA SCONOSCIUTA

Regressione spontanea del tumore primitivo in
  seguito alla risposta immunologica.
Necrosi spontanea del tumore primitivo.
Asportazione della lesione primaria anche molti
  anni prima della comparsa delle metastasi.
Provenienza delle metastasi da tumori
  microscopici e/o con diffusione metastatica
  inusuale, per lesioni genetiche particolari.
CASO DI MICROCITOMA
Uomo di 69 anni
Riscontro diagnostico autoptico

Microcitoma polmonare con metastasi massive a
  livello linfonodale, epatico, splenico ed osseo.
Carcinoma papillifero, variante follicolare, di cm
  1,3 al lobo sinistro della tiroide in gozzo
  colloido-cistico.
Adenoma paratiroideo destro.
Pancreatite cronica con aree necrotico-
  emorragiche e pseudocisti.
VALUTAZIONE DELL’IPERCALCEMIA NELLE NEOPLASIE
   MALIGNE
_______________________________________________________
PTH elevato                   iperparatiroidismo primario
                              associato alla neoplasia maligna
   _____________________________________________________
              IPERCALCEMIA NEOPLASTICA UMORALE
               aumento vitamina D3              linfoma

               aumento PTH-RP                  tumori
                                               polmonari,
PTH basso                                      renali, ecc.

              IPERCALCEMIA DA OSTEOLISI LOCALE
              citochine locali             metastasi
              (TGF alfa e beta,            ossee, mieloma
               IL-1, IL-6, TNF, PGE2)      multiplo, linfoma)
_________________________________________________________
TUMORI MALIGNI ASSOCIATI AD
 IPERCALCEMIA

Sede                         %

Polmone                      35
Mammella                     25
Mieloma e linfoma            14
Testa e collo                6
Rene                         3
Prostata                     3
Sede primitiva sconosciuta   7
Altri                        8
METASTASI OSSEE
(più frequenti dei tumori primitivi)



Prostata + mammella + polmone          80%

Rene + vescica + tiroide + linfomi
+ sarcomi + altri                      20%
METASTASI OSSEE

+++++++   vertebre
++++++    femore prossimale
+++++     bacino
++++      coste
+++       sterno
++        omero prossimale
+         cranio
METASTASI OSSEE
MANIFESTAZIONI CLINICHE

Asintomatiche
Dolore
Tumefazione locale
Frattura patologica
Irritazione o lesione di radice nervosa
Ipercalcemia
Mieloftisi
PTH-RP                          Citochine che
Prostaglandine                  attivano gli
Vitamina D                      osteoblasti
Citochine attivanti                    |
  gli osteoclasti               LESIONI OSTEO-
  (IL-1, TNF)                   BLASTICHE
       |                        (valutabili con
LESIONI                         scintigrafia,
OSTEOLITICHE                    aumento della
(più frequenti,                 fosfatasi alcalina,
valutabili con RX,              frequenti nel Ca
spesso con aumento              prostatico)
calcemia e idrossiprolinuria)
CASO DI SCLEROSI SISTEMICA CON
SINDROME DI RAYNAUD, DISFAGIA,
ANEMIA NORMOCROMICA
NORMOCITICA, GASTRITE CRONICA
ATROFICA AUTOIMMUNE,TIROIDITE
CRONICA AUTOIMMUNE, SINDROME
DI SJOGREN
PRINCIPALI CAUSE DELLA SINDROME DI
  RAYNAUD

Vasospastiche: malattia di Raynaud isolata (70%)
                feocromocitoma
                sindrome da carcinoide
Strutturali: compressione di arterie
            sclerosi sistemica
            arteriosclerosi dei tronchi brachiocefalici
            danno da freddo
Emoreologiche: crioglobulinemia
                 crioagglutininemia
                 mieloma multiplo
                 policitemia
                 trombocitemia
Criteri per la diagnosi di sindrome di Sjogren

1) Biopsia di ghiandole salivari minori
   suggestiva
2) Positività autoanticorpi anti SS-A e/o anti SS-
   B (piccoli complessi RNA-proteine)

3) Sintomi da secchezza oculare
4) Segni di secchezza oculare (test di Shirmer o
   al rosa bengala)
5) Sintomi da bocca secca
6) Alterata scialografia o scintigrafia
   quantitativa con 99mTc pertecnetato
CASO DI SINDROME DA
IPERTENSIONE ENDOCRANICA E
MONOPARESI TRANSITORIA IN
PORTATRICE DI METASTASI
CEREBRALI
METASTASI CEREBRALI

Singole nel 40%, multiple nel 60% dei casi.

In studi autoptici pazienti neoplastici in età
  adulta presentano metastasi cerebrali nel 25-
  40% dei casi (fino al 54% nel nonSCLC ed al
  68% nel melanoma).
Oltre il 50% dei pazienti decede per problemi
  clinici legati alla malattia neoplastica diversi
  dalle metastasi cerebrali.
Decessi per metastasi cerebrali sintomatiche negli
  USA: 66000/anno (13000 tumori cerebrali
  primitivi).
Sede del tumore primitivo      Metastasi cerebrali

Polmone                              40%
Mammella                             19%
Cute (melanoma)                      10%
Apparato gastroenterico              7%
Apparato genito-urinario             7%
Altre sedi (tiroide, ecc.)           17%

In 1/3 dei pazienti, al momento della diagnosi di
  metastasi cerebrali non è nota la presenza di
  una neoplasia primitiva. Nel 30% di questi casi
  non si riesce ad identificare il tumore primitivo
  (prognosi migliore).
Metastasi cerebrali da tumore primitivo a sede
 sconosciuta: iter diagnostico

Anamnesi orientata al problema clinico
Esame obiettivo con particolare riguardo alla cute, alle
   stazioni linfoghiandolari superficiali, alla mammella ed
   alla tiroide
Esami di routine
Marcatori tumorali
TC torace, addome e pelvi
Ecografia tiroidea
(broncoscopia, valutazione endoscopica del tubo
   digerente, scintigrafia scheletrica, PET, mammografia)
Resezione della metastasi cerebrale, se unica ed in sede
   facilmente accessibile.
DISTRIBUZIONE DELLE METASTASI
  CEREBRALI

80% negli emisferi cerebrali
15% nel cervelletto
3% nei gangli della base

Sono preferite:
sostanza grigia alla congiunzione con la sostanza
  bianca;
zone di confine tra i territori di distribuzione
  dell’arteria cerebrale media e posteriore e, nel
  cervelletto, tra l’arteria cerebellare superiore
  ed inferiore.
ESORDIO CLINICO DELLE METASTASI CEREBRALI

Cefalea                                              26-53%
Deficit stenici                                      18-40%
Disturbi cognitivo-comportamentali                   22-34%
Crisi epilettica                                     6-21%
Disturbo della marcia                                20%
Disurbi del linguaggio                               1-10%
Deficit del campo visivo                             1-13%

Progressione subacuta di un deficit neurologico focale (più frequente)

Esordio ictale di un deficit neurologico focale o crisi comiziale nel 20-
   40% dei casi (spesso in rapporto con un’emorragia intralesionale)

Disturbo neurologico non focale (cefalea, disturbo cognitivo,
   cambiamento di personalità, disturbo della marcia, ecc.)
SINDROME DA IPERTENSIONE
  ENDOCRANICA
Cefalea (dolore non intenso, profondo, sordo,
  dapprima episodico poi continuo, non pulsante,
  diffuso ma con prevalenza in sede frontale ed
  occipitale), che peggiora con la posizione
  supina, può risvegliare il paziente e può essere
  indotto da colpi di tosse, starnuti e stiramento.
Vomito (con o senza nausea, senza rapporto con
  l’ingestione del cibo, talvolta improvviso e “a
  getto”)
Edema papillare (papilla rilevata, con margine
  sfumato e vene congeste, talora con emorragie
  perivenose “a fiamma”)
Rallentamento psico-motorio
Metastasi piuttosto che tumore primitivo
 cerebrale in presenza di segni sistemici di
 patologia maligna (febbre, astenia, anoressia,
 dimagrimento) ed alterazioni dei test di flogosi
 e dei marcatori tumore- specifici.

Crisi epilettica indicativa di tumori che
  interessano la corteccia cerebrale piuttosto che
  sottocorticali.

Disturbi psichici nei tumori del lobo frontale,
  disturbi della marcia e prevalenza dei sintomi
  da ipertensione endocranica in quelli
  cerebellari, ecc.
DIAGNOSI NEURORADIOLOGICA DELLE
  METASTASI CEREBRALI

CT con mezzo di contrasto iodato

MR con mezzo di contrasto paramagnetico
- identifica le metastasi molto piccole,
  soprattutto quelle corticali senza edema
  perilesionale
- indaga meglio la fossa cranica posteriore e le
  aree temporali
- indispensabile in presenza di una lesione
  singola
DIAGNOSI IMMUNOCITOCHIMICA DELLE
  METASTASI CEREBRALI

Citocheratina            carcinoma
S-100                    melanoma
Vimentina                sarcoma
Recettori ormonali       carcinoma mammario
PSA                      carcinoma prostatico
Tireoglobulina           carcinoma tiroideo
Ca-125                   carcinoma ovarico
Cromogranina A           carcinoma neuroendocrino
Beta-HCG e alfa-FP       neoplasia a cellule germinali
Proteina acidica glio-
  fibrillare (GFAP)      glioblastoma
TERAPIA DELLE METASTASI
 CEREBRALI

INTERVENTO CHIRURGICO
RADIOTERAPIA CONVENZIONALE
RADIOCHIRURGIA STEREOTASSICA
CHEMIOTERAPIA
TERAPIA SINTOMATICA:
    corticosteroidi
    farmaci antiepilettici
SCALA O INDICE DI KARNOFSKY

100 Normale, nessun sintomo, non evidenza di malattia.
90 In grado di svolgere attività normale, lievi sintomi o segni di
    malattia.
80 Attività normale svolta con fatica, qualche segno o sintomo di
    malattia.
70 Autosufficiente ma incapace di normale attività lavorativa.
60 Necessità di assistenza saltuaria, ma quasi completamente
    autonomo.
50 Richiede notevole assistenza e frequenti cure mediche.
40 Inabile, necessità di assistenza e di cure sociali.
30 In gravi condizioni. E’ indicata l’ospedalizzazione anche se la
    morte non è imminente.
20 Molto grave. Necessaria l’ospedalizzazione con intensa terapia
    di supporto.
10 Preterminale.
TRATTAMENTO SINTOMATICO CON
 DESAMETAZONE

Preferibile per la bassa attività mineralcorticoide.
12-20 mg frazionati in due dosi.
Riduce l’edema perilesionale e la sindrome da
  ipertensione endocranica (non indicato in
  presenza di lesioni piccole non edemigene).
Migliora le funzioni neurologiche alterate.
Utile durante la radioterapia per la riduzione dei
  sintomi.
Prevenzione delle lesioni peptiche da stress con
  inibitori della secrezione acida.
Caso di ipoglicemia reattiva in
 gastroresecato
IPOGLICEMIA POST-PRANDIALE DEL
  GASTRORESECATO

Rapido passaggio di alimenti dal moncone
  gastrico nell’intestino
            |
Aumentata liberazione di ormoni dell’asse
  enteroinsulare (GIP, GLP-1 ed altri)
  e più rapido assorbimento del glucosio
            |
Aumentata liberazione di insulina
            |
Ipoglicemia reattiva
TERAPIA DELL’IPOGLICEMIA
 POSTPRANDIALE DEL
 GASTRORESECATO

- pasti più piccoli e frequenti
- abolizione degli zuccheri semplici
- dieta a base di carboidrati complessi,
  grassi e proteine
- farmaci anti-colinergici, se necessari
SINDROMI POST-GASTRECTOMIA

Dumping
Ipoglicemia reattiva
Diarrea da maldigestione e malassorbimento
Dimagrimento
Anemia
Osteoporosi
Sindrome dell’ansa afferente
Demenza
Carcinoma del moncone gastrico ?
CRISI IPOGLICEMICA: SINTOMI
NEUROPSICHIATRICI NEUROGLICOPENICI

Irritabilità
Agitazione
Confusione mentale
Amnesia
Delirio
Parestesie
Cefalea
Incoordinazione motoria
Diplopia
Afasia
Convulsioni
Coma
CRISI IPOGLICEMICA
SINTOMI ADRENERGICI E COLINERGICI

Palpitazioni
Tremori
Pallore
Tachicardia
Agitazione
Ansia
Astenia
Sensazione di fame
Sudorazione
IPOGLICEMIA POSTPRANDIALE
            NON A DIGIUNO
            REATTIVA

Dopo gastrectomia (precoce)
Da alterata tolleranza ai carboidrati e
  nell’obeso (tardiva)
Idiopatica (funzionale): ipoglicemia vera
                         pseudoipoglicemia
(Talora anche nell’ipoglicemia fittizia e da
  insulinoma)
CASO DI IPOGLICEMIA REATTIVA IN
 OBESO CON RIDOTTA
 TOLLERANZA AL GLUCOSIO
Tamburrano et al, Endocrinologia, Roma

90 pazienti studiati con l’OGTT per
  manifestazioni cliniche suggestive di
  ipoglicemia reattiva:
5% ridotta tolleranza ai carboidrati
22% pseudoipoglicemia (ipoglicemia tra la
     terza e la quinta ora, ma glicemia > 45
     mg%)
25% ipoglicemia reattiva idiopatica
48% curva glicemica normale
IPOGLICEMIA POST-PRANDIALE IDIOPATICA
(FUNZIONALE)

Eccessiva risposta insulinica al pasto con risposta glicemica al carico
   orale di glucosio non superiore alla norma, ma reazione
   ipoglicemica dopo 2-5 ore. Spesso risposta normale al pasto misto.

Aumentata attività parasimpatica ?
Aumentata liberazione di ormoni dell’asse entero-insulare ?

I sintomi da iperattività autonomica (tremore, tachicardia,
    sudorazione, capogiri, instabilità) si risolvono in seguito ad
    assunzione di carboidrati.
Si riscontra più facilmente in soggetti astenici, ansiosi, irritabili,
    sottoposti a condizioni di stress, con scarsa concentrazione, cefalea,
    ridotta libido, languore prima dei pasti.

Trattamento con regole dietetiche generali per l’ipoglicemia reattiva,
  rassicurazione da parte del medico, ansiolitici.
MALATTIE CHE POSSONO PRESENTARSI
 CON UN QUADRO CLINICO SIMILE A
 QUELLO DELL’IPOGLICEMIA REATTIVA

Isteria
Disturbo d’ansia generalizzato
Sindrome da iperventilazione
Ipervagotonia
Ipotensione ortostatica
Epilessia
Tireotossicosi
Ipoparatiroidismo
Feocromocitoma
Intossicazione da alcol, tabacco e farmaci.
ANAMNESI NELLA DIAGNOSI DELL’IPOGLICEMIA
  REATTIVA

Familiarità di diabete mellito
Notevole aumento del peso corporeo
Regime dietetico
Assunzione di alcol, tabacco, farmaci ipoglicemizzanti
Attività fisica prima del pasto, rapporto col lavoro fisico
Interventi chirurgici gastrointestinali
Orario di presentazione dei sintomi e loro durata
Assunzione di zucchero o altri cibi per far cessare i
   disturbi
Rapporto dei sintomi con la posizione ortostatica e
   risoluzione col clinostatismo
Associazione con perdita di coscienza
Presenza di sintomi dispeptici simil-ulcerosi
ESAMI DI LABORATORIO NELL’IPOGLICEMIA
  REATTIVA (2-5 ORE DOPO IL PASTO)

Glicemia al momento della comparsa dei sintomi
  suggestivi di ipoglicemia < 45 mg/dl.

Glicemia, insulinemia e cortisolemia durante test di
  tolleranza ad un pasto misto (550 calorie: 48%
  carboidrati, 26% lipidi, 22% proteine), dopo dieta
  standard con 300 g di carboidrati nei 3 giorni
  precedenti: minimo valore glicemico < 45 mg/dl,
  rapporto insulina (mU/l) / glucosio (mg/dl) < 0,25,
  aumento della cortisolemia > 100%.

Deve essere rispettata la triade di Wipple: sintomi di
  ipoglicemia, glicemia < 45 mg/dl, regressione dei
  sintomi con la correzione dell’ipoglicemia
CASO DI INSULINOMA CON
 MANIFESTAZIONI PSICHIATRICHE
 E DECADIMENTO COGNITIVO
CASO DI INSULINOMA CON
 MANIFESTAZIONE DI ESORDIO
 NEUROLOGICA
Donna di 65 anni

Data Ora Gluc Insulina    C-peptide   I/G
         mg/dl mU/l         ng/ml

14/4   24   27     3,5      12,5      1,98
16/4   8    30     69       12,3      2,3
18/4   4    22     70,4     11,5      3,2
19/4   7    19     58       10,4      3,05
20/4   8    22     11,8     49,3      0,54
ESAMI DI LABORATORIO
  NELL’IPOGLICEMIA A DIGIUNO

Rapporto I/G nella crisi ipoglicemica o al mattino
 dopo 12 ore di digiuno > 0,25 (alta specificità e
 bassa sensibilità in presenza di ipoglicemia)

Test del digiuno per 72 ore, con dosaggio di
  glucosio, insulina, peptide C e cortisolo:
  positivo se glicemia < 45 mg/dl, I/G > 0,25 o
  insulina > 6 mU/l e peptide C > 1,2 mg/dl.
  Aumento della cortisolemia > 100%.
  Interrompere il test solo se glicemia < 45 mg/dl

Rapporto proinsulina/insulina > 0,3
PROBLEMI NELLA DIAGNOSI DI
 LABORATORIO DELL’IPOGLICEMIA A
 DIGIUNO

I/G > 0,25 in alcuni soggetti obesi

Insulinemia elevata anche con insulina esogena

Anticorpi da precedente terapia insulinica

Enzimi proteolitici plasmatici

Glicemia < 50 mg/dl nell’uomo e fino a 30 mg/dl
  nella donna + insulina < 6 mU/l in alcuni casi
IPOGLICEMIA A DIGIUNO

Insulinoma
Sostanze ipoglicemizzanti
Ipersecrezione di sostanze simil-insulina
Defici ormonali isolati o multipli
Ridotto introito o aumentata utilizzazione
  periferica di carboidrati
Grave insufficienza epatica e renale
Etilismo
Anticorpi anti-recettore per l’insulina
SINDROME CLINICA DA IPOGLICEMIA A
  DIGIUNO IN PAZIENTE NON DIABETICO

Immediatamente, prima di somministrare
   carboidrati, eseguire prelievo per le seguenti
   determinazioni:
glicemia
insulina
peptide C
cortisolemia
alcolemia
sulfoniluree
campione di sangue per eventuali altri esami
IPOGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA
  INSULINICA

Insufficiente o irregolare assunzione di cibo
Esercizio fisico non previsto
Difettoso sistema di controregolazione
Casuale o deliberato sovradosaggio dell’insulina
Stress
Gastroparesi diabetica
Gravidanza
Insufficienza renale
Farmaci
IPOGLICEMIA DA SULFONILUREE

Nell’anziano con insufficienza epatica o
 renale

Per interferenza di altri farmaci

Per abuso di sulfoniluree
IPOGLICEMIA E TUMORI (escluso insulinoma)

Produzione di IGF-2 (bassi glucosio e insulina)
  aumentata utilizzazione periferica di glucosio
  soppressione della produzione epatica di
     glucosio

Ridotta produzione epatica di glucosio
  massiva sostituzione neoplastica del fegato
  cachessia neoplastica

Iposurrenalismo o ipopituitarismo per
  interessamento neoplastico delle ghiandole
IPOGLICEMIA DA ALCOL

Blocco della gluconeogenesi epatica
Non in rapporto col livello dell’alcolemia
In rapporto col grado di danno epatico
Importante l’alimentazione
D.D. con gli effetti neurotossici dell’alcol
Terapia: inefficace il glucagone
IPOGLICEMIA ASINTOMATICA

Digiuno prolungato

Esercizio fisico molto intenso

Gravidanza

Artefatto di laboratorio

								
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