LE FINANCEMENT DE L'HOPITAL by pengtt

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									LE FINANCEMENT DE
     L’HOPITAL
La Sécurité sociale
        Les grands principes
• Un système qui cherche à concilier
  libéralisme et solidarité

• Un système de financement socialisé :
  Ŕ En majorité via la sécurité sociale (1945) :
    organisme privé / encadré par l’Etat ;
  Ŕ Des assurances complémentaires ;
  Ŕ L’Etat et les ménages
Les recettes de la sécurité
          sociale
        L’assurance maladie
• Trois principaux régimes d’assurance
  maladie obligatoire :
  Ŕ Le régime général (travailleurs salariés ; 4/5
    personnes en France)  CPAM
  Ŕ Le régime agricole (exploitants et salariés
    agricoles)  caisse centrale de la MSA
  Ŕ Le Régime social des indépendants (artisans,
    commerçants, industriels et professions
    libérales)
• De nombreux autres régimes spéciaux
      Le système de santé français
             niveau national

• ETAT :
  Garant de l’intérêt public et de
  l’amélioration de l’état sanitaire de la
  population
• PARLEMENT :
  Fixe chaque année depuis 1996 les
  objectifs sanitaires et le cadre de
  financement du système de protection
  sociale : Loi de finance de la sécurité
ONDAM 2010 = 162.4 milliards
    La consommation de soins et
     de biens médicaux (CSBM)
   Consommation de soins et de biens médicaux (France entière)
                                        en milliards d'euros courants
                       1995 2000 2004 2005 2006 2007 2008
Soins hospitaliers      47,6 52,7 64,4 67,6 69,9 72,7 75,2
Soins ambulatoires      26,8 31,2 39,6 40,9 42,7 45,1 46,8
  Médecins              13,0 15,2 18,5 19,1 19,9 20,9 21,5
  Auxiliaires médicaux   5,2    6,3   8,4   8,9     9,5 10,2 11,0
  Dentistes              6,0    6,7   8,6   8,7     9,0    9,4    9,7
  Analyses               2,4    2,8   3,8   4,0     4,1    4,2    4,3
  Cures thermales        0,3    0,3   0,3   0,3     0,3    0,3    0,3
Transports de malades     1,5   1,9   2,6   2,8     3,1    3,2    3,4
Médicaments             18,5 23,6 30,2 31,5 31,9 33,4 34,9
Autres biens médicaux     3,7   5,7   8,0   8,4     8,8    9,5 10,2
CSBM totale             98,0 115,1 144,9 151,2 156,5 163,8 170,5
Source : Drees, comptes de la santé (base 2000).
    Historique du financement
• Le prix de journée

• 1983 le budget global
Les limites du budget global
• Des dotations globales fixées sur des
  bases historiques
• Des modulations du budget à la marge
• Une insuffisante médicalisation de
  l’allocation des ressources
• Une disparité de financement entre
  secteur public et secteur privé
La tarification à l’activité
 A l’hôpital : contrôler les coûts
   Du budget global à la T2A
1989 : instauration du Programme
 de Médicalisation du Système
 d’information (PMSI)
  Objectifs : valoriser les activités et comparer les
   coûts

• 2003 : Tarification à l’activité
  Objectif : financer les activités en fonction de
   leur réalité
                   Le PMSI
• Travaux de M Fetter : Les DRG (1973)
• Expérimentation du modèle américain
• Travaux d’adaptation de la classification américaine
  (1983 Ŕ 1989)
   Ŕ basés sur un recueil de données médicalisées (PMSI)
   Ŕ classification des séjours hospitaliers en Groupe Homogène
     de Malades (GHM)

• Généralisation du PMSI
   Ŕ d’abord aux établissements publics (1989)
   Ŕ puis aux cliniques privés pour le court séjour (MCO)
PMSI : Les grands principes
• Unité d’oeuvre (en hospitalisation) = Séjour
  hospitalier
   Ŕ Un patient séjourne dans un établissements de santé
   Ŕ Il passe dans une ou plusieurs Unité Médicale :
     production d’un Résumé d'Unité Médicale (R.U.M.)
   Ŕ Une description synthétique de son séjour : le Résumé
     de Sortie Standardisé ( R.S.S.) obtenu automatiquement
     à partir des R.U.M.

• Le RSS est ensuite classé dans un Groupe
  Homogène de « Malades » (GHM) en fonction
  de la prise en charge
• L’état des prévisions de recettes et
  de dépenses (EPRD)
   Définition de l’état des prévisions de
          recettes et de dépenses
• L’EPRD constitue l’acte réglementaire par lequel
  sont autorisées les recettes et les dépenses (au
  sens du RAP du 29 décembre 1962) ;
• L’EPRD est un outil basique de la gestion
  financière des entreprises ;
• L’EPRD est mis en œuvre dans le secteur public
  depuis plus de dix ans (EFS, GIP, UGAP,… ) ;
     Le contenu de l’état des
   prévisions de recettes et de
        dépenses (EPRD)
• Les recettes et les dépenses de fonctionnement ;
• les investissements (« immobilisations ») et leurs
  financements (emprunts, subventions,
  autofinancement) ;
• les budgets annexes (USLD, EHPAD, écoles,…) ;
• Les tableaux annexes : le tableau prévisionnel des
  effectifs rémunérés, le plan global de financement
  pluriannuel (prévisions de recettes et de dépenses
  sur 5 ans), le tableau de variation du fonds de
  roulement ;
  Les implications techniques de
     la tarification à l’activité
Un effort d ’adaptation important

        Les moyens dépendent des recettes

         or, les recettes dépendent de l ’activité
                 codée     et    facturée

     Exhaustivité    -     Qualité    -         Rapidité saisie
                                              des actes à la source

     montant            contrôles
   des Recettes      Sécurité Sociale             Trésorerie

                         payer les salaires

                         payer les factures
Inversion du modèle budgétaire

  ACTIVITE



             RECETTES



                        DEPENSES



                                   MOYENS
D’une logique budgétaire à une
       logique financière
• Inversion de la logique « d’ajustement des
  ressources aux dépenses » : les prévisions
 de ressources déterminent le niveau de dépenses
 possibles
  Ŕ Le « budget » ne limite plus l’activité de
    l’établissement qui peut ainsi s’ajuster en
    fonction de la demande, mais…
  Ŕ … les recettes ne sont plus garanties…
  Ŕ …. et restent encadrées au plan macro-
    économique (O.N.D.A.M.)
             Les principaux tableaux de
              l’état des prévisions de
              recettes et de dépenses
Titre I : Charges de personnel                          Titre I : Produits versés par l'assurance maladie
Titre II : Charges à caractère médical                  Titre II : Autres produits de l'activité hospitalière
Titre III : Charges à caractère hôtelier et général     Titre III : Autres produits
Titre IV : Charges d'amortissements, de provisions et
dépréciations, financières et exceptionnelles
TOTAL DES CHARGES                                       TOTAL DES PRODUITS
RESULTAT PREVISIONNEL (EXCEDENT)                        RESULTAT PREVISIONNEL (DEFICIT)
TOTAL EQUILIBRE DU COMPTE DE                            TOTAL EQUILIBRE DU COMPTE DE
RESULTAT PREVISIONNEL                                   RESULTAT PREVISIONNEL
           Les principaux tableaux de
            l’état des prévisions de
            recettes et de dépenses
                                           Tableau de passage du résultat prévisionnel à la CAF prévisionnelle
   RESULTAT PREVISIONNEL (EXCEDENT)                                                             RESULTAT PREVISIONNEL (DEFICIT)
valeur comptable des éléments d'actif cédés                                             produits des cessions d'éléments d'actif
dotations aux amortissements, dépréciations et provisions                               quote part des subventions virée au résultat
                                                                                        reprise sur amortissements, dépréciations et provisions
                        SOUS-TOTAL 1                                                                             SOUS-TOTAL 2
 CAPACITE D'AUTOFINANCEMENT (si 1-2>0)                                                   INSUFFISANCE D'AUTOFINANCEMENT (si 1-2<0)

                                                  TABLEAU DE FINANCEMENT PREVISIONNEL
     INSUFFISANCE D'AUTOFINANCEMENT PREVISIONNELLE                                                 CAPACITE D'AUTOFINANCEMENT PREVISIONNELLE
Titre 1 : Remboursement des dettes financières                                          Titre 1 : Emprunts
Titre 2 : Immobilisations                                                               Titre 2 : Dotations et subventions
Titre 3 : Autres emplois                                                                Titre 3 : Autres ressources
                                          TOTAL DES EMPLOIS                             TOTAL DES RESSOURCES
                                                                                                 PRELEVEMENT SUR LE FONDS DE
      APPORT AU FONDS DE ROULEMENT
                                                                                                         ROULEMENT
      TOTAL EQUILIBRE DU TABLEAU DE FINANCEMENT                                                 TOTAL EQUILIBRE DU TABLEAU DE FINANCEMENT
 Le sens de la réforme, entrée en vigueur en
2006, de l’état des prévisions de recettes et de
                    dépenses
• Décloisonnement exploitation /
  investissement ;
• Equilibre de l’EPRD par la variation du
  Fonds de roulement ;
• Impact affiché de l’exploitation et de
  l’investissement sur la trésorerie ;
• Institutionnalisation d’un suivi périodique ;
                                                        Le calendrier budgétaire                                          LE CALENDRIER BUDGETAIRE

    N-1                                             N                                                                                                                                                             N+1
   Octobre      Novembre       Décembre          Janvier         Février           Mars           Avril           Mai          Juin         Juillet   Août   Septembre     Octobre        Novembre   Décembre    Janvier     Février       Mars         Avril




                                                                                         Vote de               EPRD exécutoire
                                                                                         l'EPRD                 30 jours après
                                    Echanges                      Elaboration           par le CA                transmission,
                                  Etablissement                   de l'EPRD           au plus tard              sauf opposition
                                      ARH                                              le 15 mars             expresse de l' ARH
     Rapport
                                                                                            (1)
   Préliminaire
 Voté au plus tard
  le 31 octobre

                           Vote Loi de
                          Financement
                         Sécurité Sociale                               Arrêtés du DARH fixant les recettes de
                                                                                      l'établissement
                          au plus tard le
                          31 décembre                                       (forfait annuel, DAC, Urgences,
                                                                        MIGAC, DAF, USLD) au plus tard le 15
                                                                                           février

                                      15 jours   15 jours    15 jours
                                                                                                                                                                                                                 Clôture
            Arrêtés fixant                                                                                                                                                                                      exercice n
       l'ONDAM, l'ODMCO                                                                                                       30 juin                                     31 octobre                                                     15 mars
        l'enveloppe MIGAC                                                                                                    1er suivi                                    2ème suivi                                                    3ème suivi
          au plus tard le 15                         Arrêtés fixant les tarifs de prestation, les forfaits, les            quadrimestriel                                quadrimestriel                                                quadrimestriel
                                                       dotations régionales, DAC, MIGAC, DAF, USLD                              (2)                                           (3)                                                           (4)
               janvier
                                                                    au plus tard le 30 janvier




   DIVERS
                                                                                             Statistique                 Base de données
                                                                                            annuelle des                   des coûts par
                                                                                           établissements                     activité
                                                                                               (SAE)                      (base d'Angers)




(1) En cas de retard dans le calendrier, dans le délai de 30 jours à compter de la notificaton des arrêtés par le DARH.
(2) Réalisations janvier à avril + projections mai à décembre
(3) Réalisations janvier à août + projections septembre à décembre
(4) Réalisations janvier à décembre
 Le déroulement de la procédure budgétaire :
         l’exemple de l’exercice 2009
• Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2009 du
  17 décembre 2008 (Journal Officiel du 18 décembre
  2008) ;
• Arrêtés tarifaires des 26 et 27 février 2009 fixant les
  enveloppes nationales (ODMCO, MIGAC, OQN) et les
  tarifs applicables au 1er mars 2009 (Journal Officiel du
  28 février 2009) ;
• Arrêté du 17 mars 2009 fixant les dotations (DAF,
  MIGAC) régionales (Journal Officiel du 4 avril 2009) ;
• Arrêté de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation du 8
  avril 2009 fixant les dotations des établissements de la
  région (DAF, MIGAC, forfait annuel urgences)
  (notification officielle le 17 avril 2009) ;
La répartition des financements
 des établissements de santé
  L’EPRD : ce qui change avec la loi Hôpital,
         Patients, Santé et Territoires


• le conseil d’administration devient un « conseil
  de surveillance », dont les missions sont
  centrées sur les orientations stratégiques de
  l’établissement et des fonctions de contrôle ;
• le directeur « fixe » l’état des prévisions de
  recettes et de dépenses et le présente au
  conseil de surveillance, qui en assure
  simplement le suivi : il n’y a plus de vote sur
  l’EPRD comme jusqu’alors ;
    Les contrats de retour à l’équilibre financier :
              pourquoi et comment ?
•    L’objectif de retour à l’équilibre financier pour 2012 ;
•    Les indicateurs d’un établissement en difficulté financière :
-    un résultat d’exploitation (recettes - dépenses) déficitaire de plus de 3 % des
     recettes (2 % pour les plus gros établissements, dont les CHU) ;
-    une capacité d’autofinancement insuffisante à couvrir le remboursement en
     capital des emprunts ;
-    un fonds de roulement en voie d’assèchement ;
•    Les sources de difficultés financières (diagnostic) :
-    un excès de dépenses : faible productivité du personnel (médical, soignant,
     autre), recours élevé à l’intérim, surconsommation de certains produits, défaut
     d’organisation (pouvant se traduire par exemple par une durée moyenne de
     séjour supérieure à la moyenne, par un fonctionnement coûteux du bloc
     opératoire, par un faible taux de chirurgie ambulatoire), politique
     d’investissements surdimensionnée,…
-    une insuffisance de recettes : positionnement fragile de l’établissement dans
     son territoire de santé (bassin de population limité, taux de fuite élevé,
     concurrence forte d’une clinique privée ou d’un hôpital voisin, poids moyen du
     cas traité non conforme au rôle d’hôpital de recours ou de référence incombant
     à l’établissement), difficulté de recrutement médical, démarche qualité lacunaire
     nuisant à l’attractivité, sous développement des relations avec la médecine de
     ville (adressage), faible taux de recouvrement des recettes, défaut de codage de
     l’activité (comorbidités : diabète, démence, obésité, hypertension,…), …
La tarification à l’activité : les critiques opposées à
 •                    ce mode de financement
     Les critiques de la T2A dans son principe :
 -   la « marchandisation de la santé », qui n’est pas un « bien » comme les autres ;
 -   la conception néolibérale d’hôpital Ŕ entreprise (notions de parts de marché, de
     rentabilité, au nom de laquelle une sélection des patients est crainte) ;
 -   la contribution à la dégradation de la qualité du service rendu au malade, car il faut
     accélérer la prise en charge, quitte à la « saucissonner » en faisant sortir le patient
     rapidement pour le faire ensuite revenir si besoin ;
 -   La « course à l’activité » inhérente à la régulation prix Ŕ volume ;
 •   Les critiques de la T2A dans ses modalités pratiques : extraits du rapport de la Cour
     des comptes de septembre 2009 sur la Sécurité sociale :
 -   « la T2A est devenue un dispositif opaque pour les gestionnaires » ;
 -   « l’articulation entre coûts et tarifs demeure très incertaine » ;
 -   « la définition et le suivi des recettes des établissements sont insuffisants » ;
 -   « les ajustements incessants privent les établissements de toute visibilité » ;
 -   « la démarche de redéploiements incessants néglige leur soutenabilité par les
     établissements, qui subissent des variations de revenu importantes, non anticipées
     et en fait peu connues de l’administration » ;
 -   « l’évolution quantitative et qualitative de la dotation nationale des MIGAC paraît
     avoir contrevenu aux deux principes directeurs de la réforme T2A, à savoir la
     dynamisation des établissements publics et l’élimination progressive des disparités
     historiques de financement des établissements en faisant converger leurs tarifs » ;
Comment sont calculés les tarifs ?
•   Le point de départ : l’étude nationale des coûts (ENC) par groupe homogène de malades
    (GHM), dont l’échantillon comprend une quarantaine d’établissements ;
•   Dimension technique : transformation des « coûts complets » en « coûts modèle T2A » en
    déduisant toutes les dépenses rémunérées autrement que par les tarifs des séjours
    (MIGAC, actes externes, molécules onéreuses, dispositifs médicaux implantables,…), puis
    prise en compte du poids de chaque GHM dans la masse totale des coûts ;
•   Dimension politique : utilisation des tarifs comme vecteurs des plans de santé publique
    (exemple : cancérologie) ou comme moyens de favoriser tel type de prise en charge
    (exemple : incitation au développement de l’ambulatoire, limitation de la pratique des
    césariennes) ;
•   Dimension financière : estimation de l’effet volume (évolution de l’activité d’hospitalisation et
    amélioration du codage par rapport à l’année précédente) pour en déduire le calcul des
    tarifs (effet prix), dans le respect de la masse tarifaire prévue au sein de l’enveloppe de
    l’ONDAM ;
•   Différence de tarifs public Ŕ privé : convergence vers les tarifs des cliniques privées reportée
    à 2018 (l’écart tarifaire, de l’ordre de 30 %, résulte notamment de l’exclusion dans les tarifs
    du privé des honoraires des médecins libéraux et des actes de laboratoire et d’imagerie,
    sachant par ailleurs qu’un profil d’activité moins diversifié et moins connecté aux urgences
    tend à des coûts de production moindres) ;
•   L’application de coefficients géographiques de majoration des tarifs pour certaines régions,
    dont la Cour des comptes juge la fixation « particulièrement approximative » : (+ 5 % en
    Corse, + 7 % en région parisienne, + 25 % en Guadeloupe, Martinique et Guyane, + 30 % à
    l’Île de la Réunion) ;
             Un exemple de coût décomposé
                 d’une prise en charge
                                                                                                                       LOGISTIQUE ET
                                                                                                                           GESTION
                                                                                CLINIQUE          REA                     GENERALE
                                                                                                             MEDICO-                                  CHARGES
                                                                               (personne     (personne                 (blanchisserie,
                                                                                                           TECHNIQUE                                  DIRECTES
                                                                               l médical /   l médical /                restauration,
                                                                                                           (urgences,                                (molécules
                                                                                 soignant      soignant                    services    LOGISTIQUE
                                     Nombre                     Durée                                         SMUR,                                  onéreuses, Structure
 GHM                                             Nb                               /autre,       /autre,                administratifs, MEDICALE
                                       de               DMS    moyenne   Coût                                dialyse,                                dispositifs (immobilier
v11.5.        Libellé GHM                      étabts                           entretien,    entretien,                  accueil et   (pharmacie,
                                     séjours            ENC    passage complet                            anesthsésie,                                médicaux      , frais
  2                                             ENC                             maintena      maintena                   gestion des stérilisation,
                                    ENC 2006                    en REA                                     bloc, labo,                              implatables, financiers)
                                                                                    nce,          nce,                     malades,      hygiène)
                                                                                                            imagerie,                                   sous-
                                                                               amortisse     amortisse                     services
                                                                                                         radiothérapie                                traitance
                                                                                   ment          ment                     hôteliers,
                                                                                                                 )                                    médicale)
                                                                                 location)     location)                 DSIO, DIM,
                                                                                                                          transport,
                                                                                                                        brancardage)

       Craniotomies pour
01C031 traumatisme, âge supérieur     268        5      7,4       0,9    4 842     1 416        504         1 196           916            143          667         148
       à 17 ans, niveau 1
       Craniotomies pour
01C032 traumatisme, âge supérieur     133        7      13,1      3,1    10 716    2 310       2 848        1 890          1 587           320         1 761        282
       à 17 ans, niveau 2
       Craniotomies pour
01C033 traumatisme, âge supérieur     113        6      26,5     13,1    23 607    3 575       9 231        3 404          3 073           602         3 722        508
       à 17 ans, niveau 3
       Craniotomies pour
01C034 traumatisme, âge supérieur      80        6      37,9     20,3    34 718    4 406       13 706       5 335          4 897           959         5 416        846
       à 17 ans, niveau 4
   Quelques exemples parmi les 2 300 tarifs de
         séjours (évolution 2008 / 2009)
Groupe homogène       Tarif (V10) au 1er   Tarif (V11) au 1er    Évolution 2008 / 2009 (%)
de malades (GHM)      mars 2008            mars 2009
Séance                375,17 €             349,12 €              - 6,94 %
d’hémodialyse
Séance de             408,85 €             385,77 €              - 5,65 %
chimiothérapie pour
tumeur
Arthroscopie du       1 377,09 €           1 593,09 €            + 15,69 %
genou en
ambulatoire
Accouchement par      2 164,31 €           2 114,17 €            - 2,32 %
voie basse sans
complication
significative
Œdème pulmonaire      5 303,97 €           1 625,63 € (niveau    - 69,35 %
et détresse                                1),
respiratoire                               4 704,51 € (niveau    - 11,30 %
                                           2),
                                           6 877,44 € (niveau    + 29,67 %
                                           3),
                                           11 555,26 € (niveau
                                           4)                    + 117,86 %
Un exemple détaillé : les interventions sur la jambe
    chez des patients âgés de plus de 18 ans
Niveau de     Borne     Bornes   Tarif du      Forfait      Tarif      Tarif          (Tarif du
prise en      s         hautes   groupe        extrême      extrême    extrême        groupe
charge        basse              homogène      bas (à       bas (à     haut (à        homogène
              s                  de séjour     déduire en   déduire    ajouter par    de séjour
                                 (GHS) en      deçà de la   par jour   jour au delà   en clinique
                                 hôpital       borne        en deçà    de la borne    privée)
                                 public        basse)       de la      haute)
                                                            borne
                                                            basse)
Niveau 1      3 jours   13       3 877,76 €    3 171,22 €              139,53 €       1 750,30 €
                        jours
Niveau 2      5 jours   26       6 014,29 €    2 136,53 €              134,64 €       2 486,04 €
                        jours
Niveau 3      8 jours   49       10 340,82 €   4 326,52 €              106,04 €       3 019,35 €
                        jours
Niveau 4      15        92       14 900,45 €   4 559,63 €              301,41 €       3 848,69 €
              jours     jours
Ambulatoire                      706,54 €                                             362,39 €
(moins de
24 heures)
    Les cas particuliers de prise en charge :
          les suppléments journaliers


• Le supplément journalier de réanimation pédiatrique : 922,98 € ;
• Le supplément journalier de réanimation : 814,32 € ;
• Le supplément journalier de soins intensifs : 407,65 € ;
• Le supplément journalier de surveillance continue : 326,12 € ;
• Le supplément journalier de néonatalogie : 307,66 € ;
• Le supplément journalier de néonatalogie avec soins intensifs :
  461,49 € ;
• Le supplément journalier de réanimation néonatale : 922,98 € ;
   Les autres modalités de financement : la dotation de
financement des missions d’intérêt général et d’aide à la
  contractualisation (MIGAC) et de recherche (MERRI)
  •   Les activités financées comme missions d’intérêt général (MIG) :
  -   Originellement : les équipes mobiles de gériatrie, les équipes mobiles de soins
      palliatifs, les équipes de liaison en addictologie, les permanences d’accès aux
      soins de santé, les centres de dépistage anonyme et gratuit, les actions
      d’éducation thérapeutique, les consultations mémoire, les structures de prise en
      charge de la douleur, les dispositifs d’annonce du cancer, l’emploi de
      psychologues au titre des plans de santé publique, les SMUR, les unités de
      consultations et de soins ambulatoires,… (liste limitative fixée par les textes) ;
  -   Nouvellement : la précarité, la permanence des soins hospitalière (gardes et
      astreintes) ;

  •   Les financements au titre de l’aide à la contractualisation (AC) :
  -   crédits de soutien aux opérations d’investissement (plan Hôpital 2012) ;
  -   crédits d’accompagnement aux contrats de retour à l’équilibre financier (CREF) ;

  •   Les Missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation
      (MERRI) : les centres d’investigation clinique, les programmes hospitaliers de
      recherche clinique, les actions de téléenseignement, les centres de ressources
      et de référence,…
Les autres modalités de financement : la dotation
         annuelle de financement (DAF)

• Deux types d’activité concernées par cette dotation
  spécifique : la psychiatrie et les soins de suite et de
  réadaptation…
• Mais vouées à être financées à l’activité dans les
  années à venir (2012 ? 2013 ?...), une fois que le
  modèle T2A leur aura été adapté…
• Sachant que des évolutions ont été déjà été apportées
  via la valorisation de l’activité en psychiatrie (VAP)
  d’une part et la prise en compte d’indices de
  valorisation de l’activité (IVA) en soins de suite et de
  réadaptation d’autre part (ce modèle intermédiaire vise
  à moduler l’allocation de ressources selon des
  variables de coûts telles que la morbidité dominante,
  l’âge, les actes de rééducation, la dépendance
  physique, la dépendance cognitive, les comorbidités
  associées et le type de prise en charge) ;
    Le financement spécifique des
      urgences : le forfait annuel
•   Le versement d’un forfait annuel, comme pour les activités de prélèvements
    d’organes et de greffes ;
•   Un montant forfaitaire (dit forfait annuel d’accueil et de traitement des urgences)
    variable selon le nombre de passages non suivis d’hospitalisation et rémunéré
    selon la tranche de 2 500 passages dans laquelle l’établissement se trouve
    (exemple : 1 465 398 € entre 17 500 et 20 000 passages, 1 636 776 € entre 20
    000 et 22 500 passages) ;
•   Les passages non suivis d’hospitalisation donnent lieu au versement de ce forfait
    annuel, au versement par passage de 25,28 € (passage d’accueil et de traitement
    des urgences) et au versement des actes effectués (notamment les consultations,
    actes médicaux infirmiers et examens d’imagerie et de laboratoire), majorés le
    cas échéant si la prise en charge a été assurée la nuit ou un jour férié ;
•   Quid des passages suivis d’hospitalisation (en service classique ou en lit-
    porte) ? Ils sont financés dans le tarif du séjour du patient (groupe homogène de
    séjour) au regard de la part de coût des urgences calculé par pathologie dans
    l’étude nationale des coûts, d’où l’intérêt de développer le travail en réseau avec
    les médecins libéraux en vue d’admissions directes dans les services de soins,
    afin de ne pas surcharger les urgences d’un travail qui consomme des ressources
    sans pour autant générer de recettes supérieures à ce qu’elles auraient été si le
    patient avait été hospitalisé sans passer par les urgences ;
•   Pour rappel, le SMUR et la PASS sont financés au titre des missions d’intérêt
    général ;
            Des financements directement liés à l’activité



   Tarifs par Séjour             Paiements en sus               Tarifs par
         (GHS)                 Médicaments coûteux et        prestations: Actes
                                Dispositifs Médicaux          externes, Urgences
        avec HAD                                             (Forfait au passage)
                                Implantables (DMI)
    Cas particuliers :
   Réanimation, IVG,
 Prélèvement d’organes,
 Soins Palliatifs, Dialyse

                 Autres financements assurance maladie
                               Dotation
                               annuelle
   Forfaits annuels                       Missions d’Intérêt Général et d’aide à
                                   de
                                finance      la Contractualisation (MIGAC)
                   Urgences
                                  ment
Prélèvements d’organes (CPO)              Missions d’enseignement, de recherche, de
                                 (SSR,
                                  psy)    référence, d’innovation (MERRI)
               Greffes (FAG)
    Les bénéfices attendus

une plus grande médicalisation du
 financement (mesures incitatives)

le développement des outils de pilotage
 médico-économiques (contrôle de gestion
 et comptabilité analytique)

une équité de traitement entre les 2
 secteurs public/privé favorisant les
 coopérations
                   Les budgets annexes
•   Des budgets séparés du budget principal, avec toutefois des opérations entre eux à
    travers le remboursement par les budgets annexes des « charges communes » :
    utilisation des prestations support de l’hôpital (administration, services techniques,
    service informatique, restauration, chambre mortuaire, chauffage,…) ;
•   Les écoles paramédicales (IFAS, IFSI, IFCS,…) : un financement principalement par le
    Conseil régional à travers le versement d’une subvention de fonctionnement et
    d’équipement (mais quid du financement des investissements immobiliers ?) ;
•   Les EHPAD (établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) et
    USLD (unités de soins de longue durée) : un financement tripartite par section tarifaire :
-   Section soins : financement Assurance Maladie (dépenses de médecin, d’IDE, de kiné,
    de préparateur en pharmacie, d’AS-AMP à raison de 70 %, dépenses de médicaments,
    charges d’amortissement de matériel médical) ; la charge en soins est mesurée par la
    grille « PATHOS » ;
-   Section dépendance : financement Conseil Général à travers l’allocation personnalisée
    d’autonomie (dépenses des personnels AS-AMP et ASH à raison de 30 %, de
    psychologue, dépenses de couches et alèses) ; la charge en dépendance est mesurée
    par la grille « AGGIR » (Autonomie Gérontologie Groupes Iso Ressources : seuls les
    groupes 1 à 4, à l’exclusion des groupes 5 et 6, ouvrent droit au versement de l’APA) ;
-   Section hébergement : financement Conseil Général à travers l’aide sociale (dépenses
    des personnels de l’administration, de la cuisine, des services généraux, des ASH à
    raison de 70 %, dépenses de réparation, d’assurances, d’alimentation,…) ;
    La définition de la comptabilité
               analytique
Comptabilité GENERALE                 Comptabilité ANALYTIQUE

Recensement des flux :                   Recensement des flux :
   Selon une nomenclature de                Selon une nomenclature de
   comptes, nationale, à caractère
   juridique                         comptes propre à l’établissement

         Charges et produits               Charges et produits
           « par nature »                 « par destination »

Exemples :                                     Exemples :
- Produits sanguins                              UF, UM
- Charges sociales                         Pôles, CR, services
- Frais postaux                              Séjour, patient
   La comptabilité analytique : le compte de
         résultat analytique (CREA)

• Définition : le compte de résultat analytique permet de
  comparer le coût complet (charges directes +
  consommations d’activités supports + coût de gestion et
  de structure) d’un pôle ou d’un service avec les recettes
  générées par ce pôle ou service.

• Exemples d’utilisation :
        • Identifier la contribution de chaque pôle à
          l’équilibre financier de l’établissement ;
        • Simuler l’impact d’un changement d’activité ou
          d’un mode de financement sur l’équilibre du pôle
          étudié ;
        • Fournir un outil de pilotage aux responsables de
          pôle et à la direction ;
    Exemple de compte de résultat
             analytique
                  Pôle …                  Compte de résultat analytique
            CHARGES                                    PRODUITS
                                                                               T2A 100%
Charges de personnel médical                3 238 805 Recettes T2A              17 233 468
Charges de personnel non médical            9 143 394
                                            2 376 967 Dotation annuelle                  0
Charges médicales et pharmaceutiques                  complémentaire
Charges hôtelières                            116 998
Amortissements                                232 406 Dispositifs médicaux         384 946
Produits déductibles                         -277 138 implantables +
Charges induites en logistique médicale       527 881 Molécules onéreuses
Charges induites hôtelières                   661 644 MIGAC                      4 610 414
Charges induites medico-techniques          4 785 985
                                            6 603 350 Recettes de l'activité       219 241
Charges induites logistiques                          hospitalière
Charges de structure                        1 275 820 Recettes diverses            425 012
TOTAL                                      28 686 112 TOTAL                     22 873 081

                                                       solde                     -5 813 031
        La comptabilité analytique : le
       tableau coût case mix (TCCM)
•   Définition : Le tableau coût case mix consiste à construire le budget d’un
    hôpital / pôle / service fictif à partir de l’activité d’un établissement réel (le
    case-mix de l’établissement / du pôle / du service) et les coûts par séjour
    issus de l’Étude Nationale des Coûts (ENC).
    Le TCCM permet ainsi de mesurer ce que devrait dépenser « en moyenne »
    cet établissement / pôle / service au vu de son activité réelle et de comparer
    avec son budget effectivement utilisé (pour les séjours et le champ MCO
    uniquement).

•   Exemples d’utilisation :
        • Associer les dépenses de l’établissement avec les activités
           cliniques et leurs consommations en logistique médicale, plateau
           technique, restauration… ;
        • Se situer par rapport à la moyenne nationale ;
        • Identifier les organisations économiquement vertueuses ou les
           sources d’économie ;
        • Contractualiser avec les pôles et faire contractualiser des pôles
           entre eux (prestations inter pôles) ;
        • Fournir un outil de gestion aux responsables de pôle ;
        • Orienter des décisions stratégiques ;
       La comptabilité analytique :
un exemple de tableau coût case mix (TCCM)
                    COMPARAISON AVEC UN ETABLISSEMENT FICTIF DE MEME CASE-MIX
                              AUX COUTS DE REFERENCE DE LA BASE NATIONALE
                                               Service ou pôle de …
      INDICATEURS D'ACTIVITE                             pôle CH             pôle ENC             Ecart
  Recettes GHS en Euros (100%)                               3 391 584

  Coût complet avec structure                                4 389 416            2 782 528       -36,61%

  Nombre de séjours                                                   900
  Nombre de journées                                                6 835               5 129       -1 706

  Durée moyenne de séjour                                             7,6                 5,7     -24,96%

  Poids moyen du cas traité/Jour                                496,21                            846 482
                                                  REEL                      THEORIQUE           ECART

  Personnel médical                                            342 332             144 036        137,67%

  Personnel non médical : salaires Soignants                   697 513             602 944         15,68%

  Personnel non médical : autres salaires                      184 340             166 220         10,90%

  PERSONNEL                                                  1 224 185             913 200         34,05%

  MEDICAMENTS                                                      52 602           75 780        -30,59%

  CONSOMMABLES MEDICAUX                                            43 785          101 372        -56,81%

  AMORTISSEMENTS MAINTENANCE
                                                                    2 224           10 406        -78,63%
  MATERIEL MEDICAL
  LOGISTIQUE MEDICALE                                              49 880           51 161         -2,50%
              La comptabilité analytique :
        suite du tableau coût case mix (TCCM)
                                       REEL               THEORIQUE       ECART
LABORATOIRE                                    104 179          142 702            -27,00%
Coût du B                                          0,22            0,18
BLOC CHIRURGIE                                 721 047          376 322            91,60%
BLOC OBSTETRIQUE                                     0            4 073           -100,00%
ANESTHESIE et Salle de Réveil                  462 139          246 672            87,35%
IMAGERIE MEDICALE                              110 360           74 879            47,38%
EXPLORATIONS FONCTIONNELLES                    104 668           27 006           287,58%
RADIOTHERAPIE                                                      765            -100,00%
DIALYSE                                                           3 092           -100,00%
AUTRES MEDICO-TECHNIQUES                                          7 072           -100,00%
ACTES A L'EXTERIEUR                             78 342            9 351           737,77%
URGENCES                                        54 558           26 761           103,87%
SMUR                                           115 468            6 360           1715,63%
TOTAL PLATEAU TECHNIQUE                       1 750 761         925 054            89,26%
COUT MEDICAL                                  3 123 438       2 076 974            50,38%
Restauration                                    94 751           76 536            23,80%
Blanchisserie                                   36 488           27 247            33,92%
Gestion générale et autre logistique           875 267          493 912            77,21%
COUT LOGISTIQUE ET HOTELIER                   1 006 507         597 695            68,40%
COUT COMPLET                                  4 129 944       2 674 669            54,41%
Coût de Structure                              259 472          107 860           140,56%
Coût Complet avec Structure                   4 389 416       2 782 528            57,75%
  LA COMPTABILITE ANALYTIQUE : LA BASE DE
DONNEES DES COÛTS PAR ACTIVITE (HORS SOINS)
           DITE BASE D’ANGERS
 Ce qu’elle est :
 • Un indicateur de comparaison inter établissements du coût de prestations
    administratives, logistiques, techniques et médico-techniques : la base d’Angers
    permet de comparer par rubrique (dépenses de personnel, de consommables,
    de location, de maintenance, d’entretien Ŕ réparation,…) les coûts unitaires d’un
    établissement à ceux moyens d’un échantillon représentatif de divers
    établissements (CHU, CHG, CHS, PSPH) ;
 • Une base gérée par le CHU d’Angers, à laquelle la participation des
    établissements est volontaire (moyennant le respect des règles du guide de la
    comptabilité analytique hospitalière) et relative à tout ou partie des activités
    concernées (direction générale, finances, gestion économique, gestion du
    personnel, accueil et gestion des malades, informatique, DIM, entretien et
    maintenance, entretien des jardins, transports, restauration, blanchisserie,
    biomédical, accueil et traitement des urgences, SMUR, dialyse, laboratoires,
    blocs opératoires, anesthésie, imagerie, pharmacie, stérilisation) ;

 Ce qu’elle n’est pas :
 • un indicateur de la qualité des prestations : la base d’Angers n’indique pas si les
    repas servis sont bons, si l’accueil au bureau des entrées est satisfaisant, si les
    espaces verts sont correctement entretenus ou encore si les délais
    d’interprétation des images de radiologie sont performants ;
                               Un exemple de fiche de la base d’Angers :
                                           la stérilisation                                                                                                                           *
P ER S ONNEL EM P LOIS AIDÉS (6416 ET 6417)                                                                     .                        .             11,742       9,893    0,843           0,000       31,132     17

TO TAL FRAIS DE PERSO NNEL                                                                   407 767,470                     634,164              553,833        172,709     0,312 *      215,324     892,341 102
P R ODUITS P HAR M AC EUTIQUES ET P R ODUITS À US AGE M ÉDIC AL                                        534,310                      0,831                1,100      4,713    4,284    *      0,000       10,338    97
F OUR NITUR ES , P R ODUITS F INIS ET P ETIT M ATÉR IEL M ÉDIC AL                                   27 400,110                    42,613              39,920        18,152   0,455    *      4,342      75,499     101
F OUR NITUR ES M ÉDIC ALES NON S TOC KÉES                                                            5 817,760                     9,048                9,193      12,027     1,308   *      0,000      32,767     86
S OUS -TR AITANC E À C AR AC TÈR E M ÉDIC AL - AUTR ES P R ES TATIONS                                           .                        .           130,201      273,375     2,100   *      0,000      666,017     10
LOC ATIONS M OB ILIÈR ES À C AR C ATÈR E M ÉDIC AL - EQUIP EM ENTS                                              .                        .              3,916       4,639     1,185   *      0,000       13,008     3

LOC ATIONS M OB ILIÈR ES À C AR AC TÈR E M ÉDIC AL - AUTR ES                                                    .                        .             0,430        0,000    0,000           0,430       0,430       1
TO TAL DEPENSES MEDICAL                                                                        33 752,180                      52,492               60,616        86,161     1,421 *        0,000     229,491 103
C R ÉDIT-B AIL M OB ILIER - M ATÉR IEL INF OR M ATIQUE                                                          .                        .              0,331       0,000    0,000           0,331        0,331      1
C R ÉDIT-B AIL M OB ILIER - M ATÉR IEL B IOM ÉDIC AL                                                            .                        .              0,133       0,135     1,019   *      0,000       0,397      2
LOC ATIONS M OB ILIÈR ES À C AR AC TÈR E NON M ÉDIC AL - INF OR M ATIQUE                                        .                        .             9,444        0,000    0,000           9,444       9,444       1
LOC ATIONS M OB ILIÈR ES À C AR C ATÈR E NON M ÉDIC AL - EQUIP EM ENTS                                          .                        .              1,006        1,316    1,307   *      0,000       3,585      13
LOC ATIONS M OB ILIÈR ES À C AR AC TÈR E NON M ÉDIC AL - AUTR ES                                                .                        .             0,643        0,962     1,495   *      0,000       2,528      6
M ÉDEC INS (C ONS ULTANTS EXC EP TIONNELS )                                                                     .                        .              0,167       0,146    0,877    *      0,000       0,453      6
R ÉM UNÉR ATIONS D'INTER M ÉDIAIR ES ET HONOR AIR ES - DIVER S                                                  .                        .             6,726        4,671    0,695    *      0,000       15,881     3
AUTR ES P R ES TATIONS DIVER S ES                                                                               .                        .             4,676        6,586     1,409   *      0,000       17,585    42
DOTATION AM OR T. INS TALLATIONS TEC HNIQUES , M ATÉR IEL ET OUTILLAGE
                                                               40 031,350                                                        62,257               50,036       39,042    0,780    *      0,000      126,559    102
DOTATION AM OR TIS S EM ENT M ATÉR IEL INF OR M ATIQUE M ÉDIC AL                                        71,250                       0,111              1,937        3,114    1,608   *      0,000       8,040     43

DOTATION AM OR T. AUTR ES IM M OB ILIS ATIONS C OR P OR ELLES                                                   .                        .              2,901       5,415     1,866   *      0,000       13,514     19
TO TAL CHARGES DIVERSES                                                                        40 102,600                      62,368               53,790        40,660     0,756 *        0,000     133,484 102
TO TAL BRUT                                                                                  481 622,250                     749,024              662,340        199,850     0,302 *      270,634    1054,045 103
R EM B OUR S EM ENTS S UR R ÉM UNÉR ATIONS DU P ER S ONNEL NON M ÉDIC AL .                                                               .             3,099        4,598     1,484   *      0,000        12,110   44
R EM B OUR S EM ENTS S UR R ÉM UNÉR ATIONS DU P ER S ONNEL M ÉDIC AL                                            .                        .             3,794        7,743     2,041   *      0,000       18,971     9
R EM B OUR S EM ENTS S UR C HAR GES DE S ÉC UR ITÉ S OC IALE ET P R ÉVOYANC E.                                                           .              0,971       0,752    0,774    *      0,000       2,444      4

R EM B OUR S EM ENTS DE F R AIS P OUR P ER S ONNEL EM P LOIS AIDÉS                                              .                        .            10,643       13,025     1,224 *        0,000       36,171     12
TO TAL PRO DUITS DEDUCTIBLES                                                                                    .                        .            5,594        9,400     1,680 *        0,000      24,018      54
TO TAL NET                                                                                   481 622,250                     749,024              659,407        199,770     0,303 *      267,857    1050,957 103
ENTR ETIEN B IO-M ÉDIC AL                                                                                       .                        .            33,889       27,340    0,807    *      0,000      87,475     96

TO TAL CHARGES INDUITES                                                                                         .                        .          33,889        27,340     0,807 *        0,000      87,475      96
TOTAL GENERAL                                                                                481 622,250                     749,024              690,992        204,322     0,296        290,520    1 091,464 103
Unité s d'o e uvre : Vo lum e s té rilis é e n m 3                                                    643,000                                     1 009,383

* C o e ffic ie nt de va ria tio n s upé rie ur à 0.300 do nc l'inte rva lle de c o nfia nc e e s t no n s ignific a tif m a is do nné à titre indic a tif.
        Articulation entre les outils de gestion

                       Compte de résultat du
     Dépenses          pôle
        excessives ?   Charges / Produits         Insuffisance de
                                                  Recettes ?



                         Ressources
                         humaines
                         utilisées ?
 TCCM, Base                                          Tableau de
  d’Angers                                                bord
Comparaison                                               PMSI
      des                                          Indicateurs sur :
  charges /             Indicateurs DRH            le volume de P°
 moyenne des                et Tableau                la qualité du
   autres CH               des Emplois                   codage
                                Indicateurs DRH
 pour produire             médicaux et               l’exhaustivité
                                 et Tableau
   la même                non médicaux                  du codage
                                 des Emplois
    activité                     médicaux et
                                 non médicaux
                      Conclusion
Les finances d’un établissement sont au cœur d’un triptyque constitué :
• de la stratégie : la tarification à l’activité invite à se pencher sur le
  positionnement et l’attractivité de l’établissement (développement de
  telle activité, mise en place de consultations avancées, recrutement
  d’un praticien exerçant telle spécialité,…) ;
• de la qualité de la prise en charge et de l’organisation du parcours du
  patient : l’établissement répond-t-il aux attentes des patients ainsi que
  des médecins libéraux et médecins hospitaliers partenaires ?
• du contrôle de gestion : l’utilisation des moyens est à analyser, par la
  voie notamment du parangonnage (ou « benchmarking », en vue de
  limiter les surcoûts : « au total, le plus souvent, le problème des
  hôpitaux est moins la quantité de leurs moyens que leur utilisation au
  bon endroit et au bon moment » (extrait du rapport de la Cour des
  comptes de septembre 2009 sur la Sécurité sociale) ;

								
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