Virus Bacteria

Document Sample
Virus Bacteria Powered By Docstoc
					                                                                           The respiratory tract is a
                                                                                  continuum

Otitis, sinusitis, pneumonia
         in a nutshell
          Klara Pósfay Barbe
      Pediatric Infectious Diseases
     University Hospitals of Geneva




               Virus                                                  Common organisms for URTI

                                                                       Viruses

                                                                      But also The Big Three
                                                                        Streptococcus pneumoniae
                                                                        Haemophilus influenzae (non typable)
                                                                        Moraxella catarrhalis


            Bacteria            Pneumonia
                                S. pneumoniae; Respiratory viruses,
                                 M. pneumoniae, C. pneumoniae
         Common organisms for 
        community‐acquired LRTI          Nosocomial LRTI in Pediatrics
 Respiratory viruses (RSV++)
                                       S. aureus
 Streptococcus pneumoniae (25‐30%)
                                       H. influenzae
 Mycoplasma pneumoniae
 Chlamydia pneumoniae
                                       P. aeruginosa
 Moraxella catarrhalis                 Gram‐negative enteric bacteria
 Haemophilus influenzae
 Staphylococcus aureus
 Group A Streptococcus




                                               Acute external otitis
                                     Risk factors
 ACUTE OTITIS                          Swimming
                                       Trauma (Q‐tips)
                                       Eczema (or other skin diseases)
                                       Chronic otorrhea
                                       Hearing aid
                                       Immunocompromised patient (rare in children)
External otitis and otitis media
External otitis: mecanisms                                                              External otitis: clinical picture
                                                                              Pain++, increased with movement of outer ear 

                                                                              1) Mild
                                                                                     Treatment: simple analgesic sufficient
                                                                                     Erythema, but little edema
                                                                              2) Moderate
                                                                                     Refusal to let someone introduce something in ear
                                                                                     pain→ sleeping issues
                                                                                     Important erythema by hair + desquamation+++ (whitish‐grey)
                                                                                     Canal < 50% usual size
                                                                                     Tympanic membrane (if visualises) moves (not with AOM)
                                                                              3) Severe
                                                                                     Terrible pain (needs opiates)
                                                                                     Important edema + debris (can’t see the tympanic membrane)
                                                                                     Edematous and painful ear  (not sticking out ≠ mastoiditis)
                                                                                     DD malignant external otitis or other illness (rhabdomyosarcoma,...)




                                                                                            External otitis : etiology
                             EAO
                                                                                  80% Pseudomonas aeruginosa

                                                                                  Otherwise: E.coli, Proteus, S. aureus,                
                              Revue Médicale Suisse 2007 Bizindavyi F et al




                                                                                  S. pyogenes (local extension), Aspergillus
                                                                                  niger, Candida spp, VZV 

                                                                                  Possible as a secondary process after AOM  
                                                                                  (maceration)
        External otitis : treatment                                       Acute otitis media: definitions
Treat the pain
Take out, if possible, debris (curetage, lavage + gentle aspiration)
Mild AEO: topical antibiotics
Moderate AEO: daily debridement; dry canal; topical                    Sudden onset of 
antibiotics + cotton                                                   symptoms and signs 
   Drops 2‐3 x/day for 5‐7 days
                                                                       of inflammation and 
Cultures if no clinical response or risk factors or “fungal 
appearance”
                                                                       fluid in middle ear
Topical treatment: 
 – Fluoroquinolones or Neomycin/polymyxin B +/‐ steroids




      Inflammation of middle ear                                                  Fluid in middle ear

                                                                        Bulging tympanic membrane
  Obvious erythema of tympanic membrane                                 Reduced mobility or no mobility of tympanic 
  Undoubted otalgia                                                     membrane
     impact on every day life or sleeping pattern                       Air/fluid level behind the membrane
                                                                        Otorrhea
         When not to treat?                                                                               Recommandations  
                                                                                            Different recommandations depend on

                                                                                                  Age
                                                                                                  Clinical status
                                                                                                  Intact tympanic membrane
                                                                                                  Duration of symptoms 




    Tympanic membrane intact                                                                            Tympanic membrane intact
    Treatment in child < 2 years                                                                        Treatment in child < 2 years

Good clinical condition
  Analgesia                                                                                 Poor clinical status
  Reassess after 24 hours                                                                         Analgesia
  If persistance of symptoms or decreased general                                                 Antibiotics
  condition: antibiotics



                                                                                   AAP & AAFP guidelines; Pediatrics, 2004; 113(5): 1451‐1465

                      AAP & AAFP guidelines; Pediatrics, 2004; 113(5): 1451‐1465
     Tympanic membrane intact 
                                                        Traitement: only analgesia
      Treatment child > 2 years
                                                    > 2 yo, eardrum intact         < 2 yo, eardrum intact
Analgesia for 48 h, no antibiotics                    Reassessment > 48 h               Reassessment > 24 h
Reassess after 48 hours
If persistance or decreased general condition: 
                                                       Persistance of symptoms or worsening of  general 
antibiotics                                                               condition



                                                                       Antibiotherapy




               Exceptions                               Rationale for Wait‐and‐see
Immediate antibiotic treatment (with                 283 patients between 6 mo and 12 yo
analgesia) if:                                          Received a prescription for antibiotics and 
    Bilateral AOM                                       analgesia
    Ear malformation                                    Two groups: 
    Perforated tympanic membrane                  1. Encouraged to use > 48h later
    Previous deafness                             2. Encouraged to use imediately
    Immunodeficiency
                                                     62% not used versus  13% (P<.001)
    Recurrent AOM
                                                     No difference in fever, ear pain, nb of 
                                                     medical visits between groups
                                                                                             JAMA 2006 Spiro et al
                Antibiotics for AOM                              Other treatments of AOM

 Amoxicilline 50 mg/kg/d in 2 doses                        Alternative treatments
  (up to 80 mg/kg/d in Suisse Romande)                       No proven efficacy
 If failure: amoxicilline‐ac. clavulanique à 80                  Decongestionants  
 mg/kg/d
 Alternative if allergies (type I reaction):                     Anti‐histaminics           Cochrane review 2008
 cephalosporins, or  macrolide
 Length of treatment:                                         No cotton in ear if possible
    < 2 yo or perforated ear drum: 10 days
    > 2 yo: 5 days




                           Myth n°1                                        AOM: etiologies
                                                                                               Frequ.              Spontaneous 
                                                                                                                         healing

                                                     S. pneumoniae                             30‐35%                    69%
A viral otitis can cure by itself, a bacterial no.   H. influenzae non typable                 20‐25%                    90%
                                                     Moraxella catarrhalis                     10‐15%                    97%
                                                     Strepto A                                 6%                        96%
                                                     S. aureus                                 5%
                                                     Resp viruses                              30%                       100%
                   Myth n° 2                                                                                    Effect on AOM




                                                                           Efficacy of  vaccine
                                                                                                                                  Antigen linked to diphtheria
The anti‐pneumo vaccine is useful to decrease 
  invasive pneumococcal disease (meningitis, 
  pneumonia, bacteremia), but has no effect on                                                                                               To meningococcus
  AOM.



                                                                                                                                     Risk= remplacement



                                                                                                                                                  Vaccine 2008: Dagan R




    Metanalysis on effectiveness of 
    pneumococcal vaccines in children                                                                               Myth n° 3


                                                                                                  If there is liquid behind the ear drum at the end 
                                                                                                     of the treatement, you have to continue the 
                                                                                                     antibiotics



  Overall efficacy ~56% for VT; 29% all serotypes

                                             Pavia et al Pediatrics 2009
   Persistance of fluid after AOM with and without 
               antimicrobial treatment 

                                                              SINUSITIS
  Length of follow‐up             % with retrotympanic 
                                          fluid
         2 weeks                          70%

         4 weeks                          50%

        2 months                          20%

        3 months                          10%

                                                      SSP




             Sinusitis

Inflammation of the paranasal cavities
Bacterial complication of viral URI
Normal physiology
  Patency of the ostia
                                                            CHILDREN
  Function of the ciliary apparatus
  Quality of the secretions
In children: ethmoid & maxillary
Sphenoid and posterior ethmoid sinuses drain to 
superior meatus 
  All other drain to the middle meatus
                                                   Clinical severity score for sinusitis
         Clinical manifestations

 Persistent symptoms
   Nasal discharge, cough or both > 10 days and 
   not improving
 Severe symptoms
   High fever [>39°C] and purulent discharge 
   together > 3 days



                                                                                      Wald ER; Pediatrics 2009




                                                    Usefulness of treatment of acute 
               When to treat
                                                                sinusitis


  Infection of upper airways +                     Randomized, double‐blind, children 1‐10 yo 
1.Symptoms > 10 days                               with mild to severe symptoms
2.Bimodal course                                   Amoxi‐clav (90/6.4mg) vs placebo
                                                     Survey Days 0,1,2,3,5,7,10,20 
3.Fever > 39° + purulent rhinitis > 3 days
                                                     Clinical exam D14



                                                                                      Wald ER; Pediatrics 2009
         Results                                                                    Treatment sinusitis


                                                                         Spontaneous cure rate 30‐40%
                                                                         Prevention of complications
                                                                         Antibiotics (amoxicillin, amoxicillin‐clavulanic acid, 
                                                                         cefuroxime, etc. ; same as AOM)

                                                                         Duration of treatment
                                                                           10 days or 
                                                                           symptom free + 7 days
                                                                                                                          Wald ER et al 1986

                                              Wald ER; Pediatrics 2009




Sinusitis: usefulness of adjuvant                                        When to investigate further
             therapy
                                                                          Periorbital or facial swelling
Saline nasal irrigation (yes)                                             Eye mobility impaired
Antihistamines (no)                                                       Signs of intracranial high pressure
Decongestants (no)
Topical intranasal steroids (if allergy)
Mucolytic agents (no studies)
                                                                          CT= best choice
                                             Berlan IB et al 1997
                          Wald ER in Sarah Long 2nd ed.p 205‐210
                                                                      Sinusitis: 
     Diagnostic methods: Radiology                          When to do an X‐ray ? (or a CT)

88% children < 6 years old with persistent 
respiratory symptoms have abnormal X‐ray 
                                     Wald ER  1984     Complicated sinus disease 
CT scan abnormal in adults with common cold              orbital or CNS complication
(inflammation not                                      Numerous recurrences
infection)     Gwaltney JM et al NEJM 1994             Protracted child
                                                       Symptoms nonresponsive to treatment




Indication for sinus                                                   Sinus surgery
 aspiration
Lack of response to multiple courses of antibiotics 
(sampling)                                             Recurrent or non reponsive chronic infection
Severe facial pain                                     Nasoantral window 
Orbital or intracranial complications                     Improvement of 27% after 6 months
Evaluation of immunocompromised host (sampling)        Adeno‐tonsillectomy may have benefit
                                                       Ostiomeatal complex surgery: 2 mucosal area in 
Send for Gram stain and quantitative aerobic +         contact ⇛ ciliary clearance impaired 
anaerobic cultures : >104 CFU= infection               No randomized trial
                                                                                                    Muntz HR, Laryngoscope 1990
If one organism seen on Gram stain = 105 CFU                                              Chan KH Otolaryngo Head Neck Surg 1999
                                                 Complications of sinusitis
      Complications of sinusitis
Intracranial
   Epidural abscess                         Epidural 
   Subdural abscess
   Cavernous or sagittal sinus thrombosis   abscess
   Meningitis
   Brain abscess
Orbital
   Orbital abscess, cellulitis
   Optic neuritis
   Subperiosteal abscess
   Inflammatory edema
Osteitis (Pott puffy tumor)




                      Pneumonia                 Definition and epidemiology
                                             « Inflammation of the lungs »
                                             Estimated annual incidence in the USA + 
                                             Europe
                                               36‐40 cases/1000 children < 5 yo
                                               11‐16 cases/1000 children 5‐14 yo
                                             Developing countries: yearly 1.9 Mio deaths 
                                             (3rd cause death in children)
Up to date: from Feigin




                                                                                   Up to date: from Feigin
                                    When to treat pneumonia? 
                                          WHO criteria
                                     Clinical signs             Diagnosis    Antibiotic

                          Cough       Tachypnea Retractions

                          Present       Absent        Absent    Upper resp      No
                                                                 infection
Up to date: from Feigin




                          Present       Present       Absent       Mild         Yes
                                                                pneumonia
                          Present       Present       Present     Severe        Yes
                                                                pneumonia
                 Treatment 
Compatible clinical exam and history
  Fever > 38.5°, cough, tachypnea, retractions, nasal 
  flaring, poor general status
If > 1 yo: typical auscultation
  Asymetry, unilateral decrease breath sounds
Against antibiotics: no tachypnea, wheezing              Fig. 1: PA CXR
CXR: alveolar infiltrate
  Yes: probably antibiotics useful
  No: reassess, no antibiotics

Amoxicillin 80 mg/kg/d for 7 days                          R middle lobe pneumonia with effusion




          Pleural effusion                                     Pleural effusion: prevalence
                                                           Not well known
                                                           0.6‐2% of all bacterial pneumonia
                                                           Admission for empyema: 3.7 per 100’000 
                                                           children
                                                           Increased rates reported
                                                              France: 1995: 0.5 /100’000
                                                                       2003: 13 /100’000
                                                              Spain:  1999: 1.7 /100’000 
                                                                      2004: 8.5 / 100’000
                                                              Pneumonia with pleural 
      Pathogenesis                                                  effusion
Replication of microorganisms
Inflammatory response in sub‐pleural alveola           Secondary to:
Endothelial destruction
Increase in capillary leak                               Desequilibrium between intrapleural pressures 
                                                         (increase in capillary permeability, decrease in the hydrostatic pressure of the 
Extravasation of intertitial pulm. Fluid
                                                         interstitial space or the oncotic plasmatic pressure, etc…)
Migration of neutrophils
Fibrin deposition  following inflammation: purulent      Inappropriate flux of the lymphatic fluid
collection
                                                         Modified vascular permeability
Decreased drainage + limitation of lung expansion




   Bacteria classically linked with                                 Parapneumonic effusion
          pleural effusion
                                                           Pleural inflammation or empyema
                                                           Ultrasound: quantity, site, organized appearance or not
                                                                                                             Pediatrics 1998; 101: 68‐71

   Pneumococcus (↗)                                        CT‐scan (with contrast)
   Staphylococcus aureus (↘)                               Drainage for diagnostic purpose
   Haemophilus influenzae type b (↘)                           Exsudate/ transsudate
                                                               Etiology
   Group A Streptococcus                                       No response to treatment (afer 24‐48h, CRP still high) 

   Anaerobes                                                                                                  Thorax 2001; 56(11): 867‐70

                                                           Drainage for therapeutic purpose
                                                               Respiratory failure
                                                               > 1cm effusion on CxR
                                                                                                              Quintero DR Pediatr Resp Rev 2004
                                                                                         Treatment 
     Pneumonia with effusion
              Concentration    Ratio pleural 
              pleural fluid    fluid/serum                         Prolonged antibiotics (minimum 4 weeks): 2nd
                                                                   generation cephalosporine (?)
              Prot    LDH      Prot      LDH    pH      Gluc       If walled‐in pleural effusion: 
                                                                       urokinase 
                                                                           50’000‐100’000 UI in 50‐100 ml NaCl 0.9% over 1 h, 2 h clamp, 
                                                                           aspiration at –15cm H2O 
Transsudate   < 30  < 2/3 < 0.5 < 0.6           >7.45   >3.3           Repeat if necessary 1x/d for 5 days
              g/L                                                      Urokinase= only fibrinolytic used in children in RCT
Exsudate=     ≥ 30  > 2/3 ≥ 0.5 ≥ 0.6 <7.30             Empye      Thoracoscopy or visually‐assisted thoracoscopy 
infection     g/L                                       ma         (VAT)                               Balfour‐Lynn IM Thorax 2005: BTS guidelines
                                                                                                                                    Wells RG Radiology 2003
                                                        <2.2           In general followed by urokinase                            Thomson AH Thorax 2002
                                                                                                                            Barbato A Pediatr Pulmonol 2003




      What to do after the treatment                                Pneumonia with severe underlying 
          for pleural effusion?                                      disease/immunosuppressed patients

       CXR at the end of treatment and 6 months 
       later to show normalization of lung 
       parenchyma                                                  Risk of poor outcome
       No other work‐up necessary if first episode                 Sampling!
                                                                Treatment options
                                                                   Antipseudomonal beta‐lactam and 
                                                                   aminoglycoside or meropenem. 
                                                                   Add vancomycin?
THANKS


         Klara.PosfayBarbe@hcuge.ch

				
DOCUMENT INFO