Docstoc

visitasi

Document Sample
visitasi Powered By Docstoc
					Lampiran 1
                                                                                                                        REVISI 2009

                              DATA IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH
  1. Nama Sekolah / Madrasah                                       : .................................................................
  2. Nomor Statistik Sekolah/Madrasah : .................................................................
  3. Alamat Sekolah/Madrasah                                       : .................................................................
                  Kecamatan                                        : .................................................................
                  Kab/Kota                                         : .................................................................
                  Kecamatan                                        : .................................................................
                  Kode Pos                                         : .................................................................
                  Telepon/Fax                                      : .................................................................
                  E-mail                                           : .................................................................
  4. Status Sekolah/Madrasah                                       :           Negeri                   Swasta
  5. Nama Yayasan                                                  : .................................................................
  6. No. Akta Pendirian Terakhir                                   : .................................................................
  7. Tahun Berdiri Sekolah/Madrasah                                : .................................................................
  8. Status Akreditasi/Tahun                                       : .................................................................
  9. Visi Sekolah/Madrasah                                         : .................................................................
     ...............................................................................................................................
     ...............................................................................................................................
     ...............................................................................................................................
     ...............................................................................................................................
     ...............................................................................................................................
     ...............................................................................................................................
     ...............................................................................................................................


  10. Misi Sekolah/Madrasah                                        : .................................................................
     ...............................................................................................................................
     ...............................................................................................................................
     ...............................................................................................................................
     ...............................................................................................................................
     ...............................................................................................................................
     ...............................................................................................................................
     ...............................................................................................................................
     Lampiran 2
                                                                                                                      REVISI 2009

                      ( KOP DINAS PENDIDIKAN/DEPARTEMEN AGAMA )

                                                  REKOMENDASI

Dalam rangka pelaksanaan akreditasi sekolah/madrasah , Dinas Pendidikan/ Kepala Kantor
Depag
Kab/Kota *) ........................................................................................................ memberikan

rekomendasi kepada :

Nama Sekolah/Madrasah                    : .......................................................................................

Alamat                                   : .......................................................................................

Untuk dilakukan akreditasi.
Rekomendasi ini diberikan setelah memperhatikan syarat dan kesiapan sekolah/madrasah.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.




                                                             ..............................., .............................. 2009
                                                             Dinas Pendidikan/Kandepag
                                                             Propinsi/Kota/Kabupaten *)
                                                             Kepala,




                                                             .....................................................
                                                             NIP.
*) Coret yang tidak perlu
Lampiran 3
                                                                            REVISI 2009




                  PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH
            TENTANG KEABSAHAN DATA PERANGKAT AKREDITASI


Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama                     : __________________________________________

Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________

Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________

                   ____________________________________________________

                   _____________________________________________________



Dengan ini menyatakan bahwa :
     1. data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan
        sesungguhnya ;
     2. saya bertanggungjawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikan dalam
        dokumen ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggungjawab.



                                      Pernyataan ini dibuat pada tanggal ______________
                                                                 di _______________
                                             Kepala Sekolah/Madrasah,



                                                               Materai
                                                              Rp. 6.000,-


                                                   ( ____________________________ )


Catatan : Tanda tangan harus mengenai materai
          Bubuhkan stempel sekolah/madrasah saudara.
Lampiran 4
                                                                    REVISI 2009

                           BERITA ACARA
                SERAH TERIMA PERANGKAT AKREDITASI


Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama       : ________________________________________________________

   Jabatan    : Kepala Sekolah/Madrasah __________________________________

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama       : ________________________________________________________

   Jabatan    : ________________________________________________________

              BAP-S/M Provinsi/ UPA Kab/Kota*)___________________________

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA :
   1. Perangkat Akreditasi Sekolah/Madrasah sebanyak 2 ( dua ) eksemplar
   2. Rekomendasi Kepala Dinas Pendidikan/Departemen Agama Kab/Kota sebanyak 2
      ( dua ) lembar

PIHAK KEDUA menerima berkas/dokumen tersebut untuk dipergunakan sebagai bahan
dalam akreditasi sekolah/madrasah.

                                       Dibuat di   ______________________
                                       Pada tanggal ______________________




PIHAK PERTAMA,                                       PIHAK KEDUA,




_____________________                                ___________________




 *) coret salah satu
Lampiran 5
                                                                             REVISI 2009
                          PERNYATAAN ASESOR
                   TENTANG PELAKSANAAN TUGAS VISITASI


Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama                    :    _____________________________________________

Unit Kerja               :   ______________________________________________

Alamat Kantor            :   ______________________________________________

Bertugas sebagai asesor pada ,

Nama Sekolah/Madrasah : ______________________________________________

Alamat Sekolah/Madrasah: _____________________________________________

                             ______________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi,saya akan :
1.bersikap adil,bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta menjunjung tinggi
  kejujuran ;
2.menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil pelaksanaan
  akreditasi ;
3.tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau bersama-sama dengan
  sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual maupun tim yang mengakibat-
  kan tidak obyektifnya hasil visitasi ;
4.tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara tim maupun
  individual sehingga mempengaruhi hasil akreditasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab
dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1 s.d 4 di atas,saya siap me –
nerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

                                 Pernyataan ini dibuat pada tanggal ________________
                                                           Di ____________________

                                                   Asesor



                                                            Materai
                                                            Rp.6000,-




Catatan : Tanda tangan harus mengenai materai
Lampiran 6
                                                                                                                   REVISI 2009

                     PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH
                         TENTANG PELAKSANAAN VISITASI

Pada hari ini ........................................... tanggal ...................................................................
bertempat di :
Nama Sekolah/Madrasah : ________________________________________________
Alamat Sekolah/Madrasah : ________________________________________________
Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh BAP-S/M No _______________
Tanggal ______________ tim asesor yang terdiri dari :
        1. ............................................................................................
        2. ............................................................................................
        3. ............................................................................................
telah melaksanakan visitasi dari tanggal _____________ s.d _________________
Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan wawancara
dengan warga sekolah/madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi ,serta validasi terhadap
data dan informasi yang diberikan oleh sekolah/madrasah melalui evaluasi diri.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seba-
gaimana mestinya.


                                             Pernyataan ini dibuat tanggal ____________________

                                                                                      Di ____________________

                                                                                       Kepala Sekolah/Madrasah,




                                                                                     _________________________


            Saksi-saksi                                         Nama                                      Tanda tangan

1. Wakil Guru                                   _____________________                           _____________________

2. Wakil Tata Usaha                             _____________________                           _____________________
3. PELAPORAN :

 - berisi laporan individu dan laporan tim (format telah disiapkan)
 - tiap SD/MI 1(satu)bendel diserahkan ke UPA ; tiap SMP/M.Ts 1 ( satu )
  bendel diserahkan UPA; tiap SMA/MA 1 satu bendel diserahkan BAP-SM
  dan tiap SMK/MAK 1 (satu) bendel diserahkan BAP-S/M.
 - halaman depan diberi sampul plastik berwarna :
  TK /RA = putih ; SD/MI = merah ; SMP/MTs = hijau ;
  SMA/MA = kuning ; SMK/MAK = coklat ; SLB = biru.
 - halaman belakang kertas bufallo warna sama dengan plastik depan
 - dibendel rapi / lakban

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:107
posted:4/15/2011
language:Indonesian
pages:7