Trägerübergreifende Persönliche Pflege-Budgets by AaronMoule

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									                                                                                       Soziale Pflegeversicherung
                                                                     Informationen zum Persönlichen Pflege-Budget
                                                                                                   Stand: 07.2004




                    Trägerübergreifende Persönliche Pflege-Budgets
     Übersicht                                                 Rz
     A.   Grundsätzliche Intentionen                           1
          a) Hoffnungen und Erwartungen                        2
          b) Ermittlung der Budgethöhe                         4
          c) SGB XI - Gutscheine                               5
     B.   Budget im Rahmen von Modellvorhaben                  6
     C.   Budgets der Sozialen Pflegeversicherung              7
     D.   Materialien (SGB XI)                                 8



     A. Grundsätzliche Intentionen
1.    Neben den Modellvorhaben (s. hierzu Abschnitt B) zu den Persönlichen Budgets können Pflegebedürftige seit
      Juli 2004 ein „Trägerübergreifendes Persönliches Budget“ beantragen (s. hierzu Abschnitt C).
     Bei einem Budget handelt es sich regelmäßig um einen Geldbetrag, der Personen zur Verfügung gestellt wird,
     damit sie sich die benötigten Leistungen selbst beschaffen. Diese selbst beschaffte Leistung tritt an die Stelle
     der von einem Leistungsträger beschafften (Sach-) Leistung. Weitere Ausführungen zum Persönlichen Budget
     für Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe finden Sie hier, spezielle Informationen für Krankenversicherte
     hier.

     a) Zielvorstellungen und Erwartungen
2.   Das Ziel des Persönlichen Budgets ist es, Menschen in die finanzielle Lage zu versetzen, ihren eigenen Weg in
     der Pflege, Betreuung und Unterstützung zu wählen, ihre Autonomie zu fördern und so eine stationäre (Heim-)
     Betreuung zu vermeiden. Der pflegebedürftige Mensch erhält die Möglichkeit, im Rahmen seiner Eigenverant-
     wortung die Auswahl der seiner persönlichen Pflegesituation jeweils entsprechenden individuell erforderlichen
     Hilfen selbst zu ergänzen bzw. sicherzustellen. So könnte ein Pflegebedürftiger mit Hilfe des Budgets z. B. eine
     alternative Wohnform nutzen, die an die Stelle einer stationären Versorgung tritt und dem Wunsch verwirkli-
     chen hilft, den Lebensabend trotz pflegebedingter Einschränkungen im häuslichen Umfeld zu verbringen. Mit
     der Einführung von Budgets wurden weitere Erwartungen verbunden.

         •   Flexibilisierung der Leistung der Pflegeversicherung,
         •   Förderung häuslicher Pflege und Betreuung,
         •   Impulse für eine Weiterentwicklung der ambulanten pflegerischen und betreuerischen Strukturen.

     Vielfach wirkt das gegliederte System sozialer Absicherung verwirrend, wird es vom Einzelnen als unübersicht-
     lich empfunden, welcher Leistungsträger was finanziert. Durch die Möglichkeit eines trägerübergreifenden Per-
     sönlichen Budgets kann dies überwunden werden, denn es ermöglicht eine Finanzierung aus einer Hand. Die
     Nutzer sind nicht mehr mit unterschiedlichen Kostenträgern konfrontiert und müssen nicht mehr mit der Un-
     gewissheit leben, nie genau zu wissen, wann die Finanzierung wie durch welche Quelle erfolgt, wie sie weiter-
     geht oder unter Umständen auch endet, sondern können besser kalkulieren, weil sie eine Finanzierung und ei-
     nen klaren Finanzrahmen haben.
3.    Darüber hinaus sollen Budgets den Verwaltungsaufwand bei Leistungserbringern und Kostenträgern minimie-
      ren und einen Beitrag zur Kostendämpfung leisten. Die Reduktion des Verwaltungsaufwandes ergibt sich dar-
      aus, dass ein Leistungserbringer seine Dienstleistungen z. B. nicht mehr – wie bisher – bis zum Höchstbetrag
      der SGB XI-Leistungen mit der Pflegekasse und übersteigende Beträge mit dem pflegebedürftigen Kunden ab-
      rechnet, sondern nur noch mit dem Pflegebedürftigen. Die Einsparung für die Kostenträger soll dadurch er-
      reicht werden, dass ein Budget nicht dem Wert der Sachleistungen entspricht, sondern geringer bemessen
      wird.

     b) Ermittlung der Budgethöhe
4.   Die Obergrenze für ein Budget ergibt sich grundsätzlich aus dem Wert der regelmäßig benötigten Sachleistun-
     gen. Da ein Budget monatlich ausgezahlt wird, sind die monatlichen Kosten maßgeblich. Insbesondere wenn
     an die Stelle professioneller Anbieter ehrenamtlich tätige Personen für bestimmte Hilfeleistungen zum Einsatz
     kommen, werden die so erzielbaren Einsparungen zur Absenkung des Budget-Betrages führen.

     c) SGB XI - Gutscheine
5.   Für die Ausführung von Leistungen im Rahmen eines Persönlichen Budgets ist grundsätzlich die Auszahlung in
     Geld vorzusehen. Die Verwendung von Gutscheinen soll nach den Vorgaben des SGB IX nur in begründeten
     Einzelfällen und in Absprache mit dem Budgetnehmer erfolgen. Für bestimmte Leistungen der Pflegeversiche-
     rung wurde abweichend von diesem Grundsatz in § 35a SGB XI (s. Abschnitt D) vorgeschrieben, das generell
     Gutscheine ausgegeben werden (mehr hierzu s. Abschnitt C) gesetzliche Regelungen auf die Erbringung durch
     Gutscheine beschränkt. Darüber hinaus können die Leistungen der Pflegeversicherung ausschließlich in ein

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                                                                     Informationen zum Persönlichen Pflege-Budget
                                                                                                   Stand: 07.2004


     „Trägerübergreifendes Persönliches Budget“ eingebunden werden. Dies ist insbesondere darauf zurück zu füh-
     ren, dass es sich z. B. beim Pflegegeld bereits um einen pauschalierten Geldbetrag handelt. Die Pflegekasse
     könnte deshalb einem Budgetantrag nicht entsprechen, mit dem nur SGB XI-Leistungen erfasst. Tritt ein wei-
     terer Träger hinzu, also z. B. Leistungen der Krankenkassen (z. B. Behandlungspflege im Rahmen der häusli-
     chen Krankenpflege oder Hilfsmittel) oder der Träger der Sozialhilfe (z.B. Hilfen bei Pflege), ändert sich dies
     und es kann trägerübergreifend ein Persönliches Budget gebildet werden.
     Neben dem – für alle Pflegebedürftigen zugänglichen – Gutscheinsystem gibt es zeitlich begrenzte regionale
     Modellvorhaben. Für sie gelten je nach Konzeption und Design für die Zeit der Erprobung besondere Regelun-
     gen.

     B. Budget im Rahmen von Modellvorhaben
6.   Die Diskussion um die Zukunft der Pflegeversicherung dreht sich meist um die Finanzierung und Finanzierbar-
     keit. Bedeutsam ist aber auch die Weiterentwicklung des Leistungsrechts. Im Rahmen der Experimentierklau-
     sel des § 8 Abs. 3 SGB XI, eingefügt durch das Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz, fördern die Spitzenverbände
     der sozialen Pflegeversicherung das Projekt „Persönliches Budget“. In sieben Regionen der Bundesrepublik sol-
     len bis zu 1.000 Personen die Chance erhalten, das Persönliche Pflegebudget zu erhalten. Eine ebenso große
     Kontrollgruppe soll es möglich machen, die Wirkungen des Pflegebudgets zu analysieren. Träger des Projekts
     ist die Evangelische Fachhochschule Freiburg, Arbeitsschwerpunkt Gerontologie und Pflege unter der Leitung
     von Prof. Dr. Thomas Klie. Ein Forschungsverbund hat die wissenschaftliche Begleitforschung übernommen. Zu
     ihm zählen das Zentrum für Europäische Wirtschaftsforschung (ZEW) und das Freiburger Institut für Ange-
     wandte Sozialforschung (FIFAS).

     Informationen zum Stand der Modellprojekte sind der Website www.plfegebudet.de zu entnehmen, der auch
     die folgende Grafik entnommen wurde und die einen Überblick über das Modellprogramm zur Weiterentwick-
     lung der Pflegeversicherung (Stand Juni 2004) gibt.




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                                                                      Informationen zum Persönlichen Pflege-Budget
                                                                                                    Stand: 07.2004


     C. Budgets der Sozialen Pflegeversicherung
7.   Mit der Einfügung des neuen § 35a SGB XI (s. unter Abschnitt D) wird Pflegebedürftigen die Teilnahme an dem
     trägerübergreifenden Persönlichen Budget nach § 17 Abs. 2 bis 4 SGB IX in Verbindung mit der Budgetverord-
     nung eröffnet. Die budgetfähigen Leistungen der sozialen Pflegeversicherung sind in der Vorschrift abschlie-
     ßend (enumerativ) genannt. Es sind

       1.   die monatlichen Leistungen bei häuslicher Pflege die Pflegesachleistung (§ 36),
       2.   das Pflegegeld nach § 37 Abs. 1,
       3.   die Kombinationsleistung (§ 38),
       4.   die zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmittel (§ 40 Abs. 2) und
       5.   die teilstationären Leistungen der Tages- und Nachtpflege (§ 41).

     Im Rahmen der Kombinationsleistung (§ 38) ist als Geldleistung nur das anteilige und betragsmäßig im voraus
     bestimmte Pflegegeld budgetfähig, da die Budget-Geldleistung monatlich im voraus an den Budgetnehmer
     ausgezahlt wird und bei Unsicherheit über das genaue Verhältnis der Pflegesachleistung zum Pflegegeld das
     anteilige monatliche Pflegegeld nur nachträglich in der Höhe ermittelt und gezahlt werden könnte. Sofern es
     sich bei den von der Pflegekasse für das Persönliche Budget zur Verfügung gestellten Leistungen um Sachleis-
     tungen handelt, die nur von zugelassenen Pflegeeinrichtungen erbracht werden können, ist eine Erbringung als
     Geldleistung nach dem Recht der Pflegeversicherung – außerhalb der Modellvorhaben - ausgeschlossen.
     Um diese Leistungen dennoch budgetfähig zu machen, können diese Leistungen ausschließlich in Form von
     Gutscheinen zur Verfügung gestellt werden, die zur Inanspruchnahme von Leistungen bei zugelassenen Leis-
     tungserbringern berechtigen.
     Die Pflegekasse hat darauf zu achten, dass der beauftragte Leistungsträger für eine dem Recht der Pflegeversi-
     cherung entsprechende Leistungsbewilligung und Mittelverwendung sorgt. Alle Leistungsansprüche die als Teil-
     budget in das trägerübergreifende Persönliche Budget einbezogen werden, gelten gegenüber der Pflegekasse
     unabhängig davon als abgegolten, ob als Geldleistung oder in Form von Gutscheinen zur Verfügung gestellt
     werden.


                  Leistungsart                   Anmerkungen zum Anspruch                 Beispiele / Hinweise

     Pflegesachleistung bei häuslicher
     Pflege                                Nach Feststellung der Pflegebedürf-        Nur in Form von Gutscheinen.
     Grundpflege und hauswirtschaftliche tigkeit durch den MDK gemäß den              Häusliche    Pflegehilfe  wird
     Versorgung                            Begutachtungs-Richtlinien und Ent-         durch geeignete Pflegekräfte
                                           scheidung der Pflegekasse über             (in der Regel von Pflegediens-
     Nur für Pflegebedürftige im Sinne des a) die Pflegestufe und                     ten) mit Versorgungsvertrag
     SGB XI realisierbar.                  b) die beantragte Budgetierung.            erbracht
                                           Monatlich nur in Form von Gutschei-
                                           nen in bis maximal:
                                             384 € - Pflegestufe I
                                             921 € - Pflegestufe II
                                           1.432 € - Pflegestufe III
                                           1.918 € - Härtefällen


     Pflegegeld bei häuslicher Pflege
     Ebenfalls nur für Pflegebedürftige im    Nach Feststellung der Pflegebedürf-
     Sinne des SGB XI realisierbar.           tigkeit durch den MDK gemäß den
     Anstelle der oben genannten Pflege-      Begutachtungs-Richtlinien und Ent-
     sachleistung kann bei selbst sicherge-   scheidung der Pflegekasse über
     stellter Pflege (z. B. durch Angehöri-   a) die Pflegestufe und
     ge, Nachbarn oder Bekannte) Pflege-      b) die beantragte Budgetierung.
     geld beansprucht werden.                 Monatlich in Höhe von:
                                              205 € - Pflegestufe I
                                              410 € - Pflegestufe II
                                              665 € - Pflegestufe III


     Kombination von Geld- und Sach-
     leistung bei häuslicher Pflege        Zu dem zuvor in der Höhe festgeleg-        Für die Pflegesachleistung sind
     Ebenfalls nur für Pflegebedürftige im ten anteiligen Pflegegeld kommt der        auch hier nur Gutscheinen
     Sinne des SGB XI realisierbar.        verbleibende Anspruch auf Pflege-          erhältlich. Sie muss ferner
                                           sachleistung hinzu. Der Budgetneh-         durch geeignete Pflegekräfte
                                           mer ist für mindestens sechs Monate        zugelassener Pflegeeinrichtun-
                                           an seine Entscheidung gebunden.            gen erbracht werden.


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                                                                     Informationen zum Persönlichen Pflege-Budget
                                                                                                   Stand: 07.2004


                 Leistungsart                    Anmerkungen zum Anspruch                 Beispiele / Hinweise

     Teilstationäre Tages- und Nacht-
     pflege                                Nach Feststellung der Pflegebedürf-        Nur in Form von Gutscheinen.
     Ebenfalls nur für Pflegebedürftige im tigkeit durch den MDK gemäß den            Treffen Leistungen der Tages-
     Sinne des SGB XI realisierbar.        Begutachtungs-Richtlinien und Ent-         und Nachtpflege mit der Pfle-
                                           scheidung der Pflegekasse über             gesachleistung oder dem Pfle-
     Zur Sicherstellung, Ergänzung oder a) die Pflegestufe und                        gegeld zusammen, sind diese
     Stärkung der häuslichen Pflege kann b) die beantragte Budgetierung.              miteinander zu verrechnen. Die
     teilstationäre Pflege in Anspruch Monatlich nur in Form von Gutschei-            Leistungen dürfen insgesamt
     genommen werden                       nen in bis maximal:                        die Sachleistungshöchstbeträge
     Zu den Leistungsinhalten gehören         384 € - Pflegestufe I                   (s. zu Pflegesachleistung) nicht
     insbesondere Hilfen bei der Körper-      921 € - Pflegestufe II                  übersteigen.
     pflege, Ernährung, Mobilität, soziale 1.432 € - Pflegestufe III
     Betreuung und medizinische Behand-
     lungspflege


     Verbrauchspflegehilfsmittel
     Ebenfalls nur für Pflegebedürftige im    Insbesondere zum Schutz der Pflege-     Fingerlinge
     Sinne des SGB XI realisierbar.           personen (z. B. Angehörige, Nachbarn    Einmalhandschuhe
     Zum Verbrauch bestimmte Pflege-          und Bekannte) bei der Durchführung      Einmal-Bettschutzeinlagen
     hilfsmittel können wegen ihrer Be-       der häuslichen Pflege.
     schaffenheit, ihres Materials oder aus   Die Pflegekasse hat die Notwendigkeit   Beachte jedoch die Ansprüche,
     hygienischen Gründen nur einmal          unter Beteiligung einer Pflegefach-     die gegenüber der Krankenkas-
     ununterbrochen benutzt werden und        kraft oder des Medizinischen Dienstes   se bestehen (ausführlich im
     sind in der Regel für den Wiederein-     der Krankenversicherung zu überprü-     CareHelix-PV zu § 40).
     satz nicht geeignet. Die Dauer der       fen.                                    Monatlich in Höhe bis zu 31 €
     Benutzung ist dabei unerheblich.



     Abschließend ein weiterer Hinweis: Die Spitzenverbände der Kranken- und Pflegekassen weisen in ihrem Ge-
     meinsamen Rundschreiben (s. Infopool) darauf hin, dass eine externe Unterstützung durch so genannte Bud-
     get-, Case-Manager bzw. andere nicht durch die Kranken-/Pflegekasse gesondert honoriert werden kann. Der
     Leistungsanspruch ist mit dem Teilbudget abgegolten, so dass derartige Kosten vom Budgetnehmer in Eigen-
     verantwortung getragen werden müssen.

     D. Materialien (SGB XI)
8.   § 35a - Teilnahme an einem trägerübergreifenden Persönlichen Budget nach § 17 Abs. 2-4 SGB IX
     Pflegebedürftige können auf Antrag die Leistungen nach den §§ 36, 37 Abs. 1, §§ 38, 40 Abs. 2 und § 41 auch
     als Teil eines trägerübergreifenden Budgets nach § 17 Abs. 2 bis 4 SGB IX in Verbindung mit der Budgetver-
     ordnung und § 159 SGB IX erhalten; bei der Kombinationsleistung nach § 38 ist nur das anteilige und im Vor-
     aus bestimmte Pflegegeld als Geldleistung budgetfähig, die Sachleistungen nach den §§ 36, 38 und 41 dürfen
     nur in Form von Gutscheinen zur Verfügung gestellt werden, die zu Inanspruchnahme von zugelassenen Pfle-
     geeinrichtungen nach diesem Buch berechtigen. Der beauftragte Leistungsträger nach § 17 Abs. 4 SGB IX hat
     sicherzustellen, dass eine den Vorschriften dieses Buches entsprechende Leistungsbewilligung und Verwendung
     der Leistungen durch den Pflegebedürftigen gewährleistet ist. Andere als die in Satz 1 genannten Leistungsan-
     sprüche bleiben ebenso wie die sonstigen Vorschriften dieses Buches unberührt.




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