Formulir Perubahan Data - DOC by lve16677

VIEWS: 0 PAGES: 9

Formulir Perubahan Data document sample

More Info
									        PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
                     NOMOR : PER-01/MEN/I/2005
                             TENTANG
          PERUBAHAN FORMULIR JAMSOSTEK 1, 1a, 1b, 2 DAN 2a
          PADA LAMPIRAN PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA
    NOMOR PER-O5/MEN/1993 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENDAFTARAN
       KEPESERTAAN,PEMBAYARAN IURAN,PEMBAYARAN SANTUNAN
            DAN PELAYANAN JAMINAN SOSIAL TENAGA KERJA

     MENTERI TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang :
a.   bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan dan pemenuhan hak-hak peserta
     program Jamsostek, diperlukan data pekerja dan perusahaan yang lengkap
     sehingga Formulir Jamsostek 1, 1a, 1b, 2, dan 2a pada lampiran Peraturan
     Menteri Tenaga Kerja Nomor PER-O5/MEN/1993 tentang Petunjuk Teknis
     Pendaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran, Pembayaran Santunan, dan
     Pelayanan Jaminan Sosial Tenaga Kerja perlu disempurnakan;
b.   bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a perlu
     diubah dengan Peraturan Menteri;

Mengingat :
1.    Undang-undang Nomor 3 Tahun 1992 tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja
      (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 14, Tambahan
      Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3468);
2.    Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 1981 tentang Perlindungan Upah
      (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 8, Tambahan
      Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3190);
3.    Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 1990 tentang Pengalihan Bentuk
      Perusahaan Umum (Perum) Asuransi Sosial Tenaga Kerja menjadi Perusahaan
      Perseroan (Persero) (Lembaran Negara Republik Indonesi Tahun 1990 Nomor
      23);
4.    Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 1993 tentang Penyelenggaraan Program
      Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Lembaran Negari Republik Indonesia Tahun 1993
      Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3520);
5.    Keputusan Presiden RI Nomor 22 Tahun 1993 tentang Penyakit Yang Timbul
      Karena Hubungan Kerja;
6.    Keputusan Presiden RI Nomor 187/M Tahun 2004 tentang Pembentukan Kabinet
      Indonesia Bersatu;
7.    Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor PER-06/MEN/1990 tentang Kewajiban
      Pengusaha untuk Membuat, Memiliki, dan Memelihara Buku Upah;
8.    Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor PER-05/MEN/1993 tentang Petunjuk
      Teknis Pendaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran, Pembayaran Santunan, dan
      Pelayanan Jaminan Sosial Tenaga Kerja;

Menetapkan :
PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI REPUBLIK
INDONESIA TENTANG PERUBAHAN FORMULIR JAMSOSTEK 1, 1a, 1b, 2 DAN 2a
PADA LAMPIRAN PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA NOMOR PER-O5/MEN/
1993   TENTANG   PETUNJUK  TEKNIS   PENDAFTARAN    KEPESERTAAN,
PEMBAYARAN IURAN, PEMBAYARAN SANTUNAN, DAN PELAYANAN JAMINAN
SOSIAL TENAGA KERJA.

                                         Pasal I

Formulir Jamsostek 1, 1a, 1b, 2 dan 2a pada lampiran Peraturan Menteri Tenaga Kerja
Nomor PER-05/MEN/1993 tentang Petunjuk Teknis Pendaftaran Kepesertaan,
Pembayaran Iuran, Pembayaran Santunan, dan Pelayanan Jaminan Sosial Tenaga Kerja
diubah menjadi sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Menteri ini.

                                         Pasal II

Dengan ditetapkannya Peraturan Menteri ini, maka lampiran Formulir Jamsostek 1, 1a,
1b, 2 dan 2a Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor Per-05/MEN/1993 tentang Petunjuk
Teknis Pendaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran, Pembayaran Santunan, dan
Pelayanan Jaminan Sosial Tenaga Kerja dinyatakan tidak berlaku lagi.

                                         Pasal III

Peraturan Menteri ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

                                         Ditetapkan di Jakarta
                                         pada tanggal: 10 Januari 2005
                                                        MENTERI
                                         TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
                                                REPUBLIK INDONESIA,

                                                         ttd

                                                       FAHMI IDRIS
                                LAMPIRAN
                    PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA
                           DAN TRANSMIGRASI
                        NOMOR : PER-O1/MEN/I/2005
                                TENTANG
                PERUBAHAN FORMULIR JAMSOSTEK 1, 1a, 1b, 2
                DAN 2a PADA LAMPIRAN PERATURAN MENTERI
              TENAGA KERJA NOMOR PER-05/MEN/1993 TENTANG
               PETUNJUK TEKNIS PENDAFTARAN KEPESERTAAN,
                PEMBAYARAN IURAN, PEMBAYARAN SANTUNAN
               DAN PELAYANAN JAMINAN SOSIAL TENAGA KERJA


JAMSOSTEK
    FORMULIR
                       PENDAFTARAN PERUSAHAAN                                      JAMSOSTEK
                                                                                     1

                                            Pendaftaran Baru Perubahan Data

BAGIAN I : IDENTITAS PERUSAHAAN                                           KOLOM JAMSOSTEK

Nama Perusahaan*      : .........................
Alamat Perusahaan*               : .........................
                        .........................
                        .........................
                        Kota* .... …….                 Kode Pos*....
                        Kabupaten ...............
No Telpon*            : .... ...... /... ......
No Fax*               : .... ......
Status Perusahaan*    : .. Pusat .. Cabang
(Pilih salah satu)      ..Anak Perusahaan
                        ..Cabang Anak Perusahaan

Bentuk Badan Hukum*   : ...............................................       Kode Badan
                                                                              Hukum: ..
Nomor Izin Usaha*     : ...............................................       Kode Usaha..
Jenis Usaha Utama*    : ...............................................       Kode ILO ...
Nomor NPWP*                      : ...............
Kepemilikan*          : ..Swasta Nasional ..BUMN
                        ..Koperasi ..Joint Ventura
                        ..Swasta Asing ..BUMD
                        ..Perseorangan ..Yayasan
BAGIAN II: DATA NAMA YANG DAPAT DIHUBUNGI

Nama Lengkap*               : .........................
Jabatan*                    : .........................
No. Telepon*                : ... ....... Ext. ........
No. HP                      : ... .......
No. Fax                     : ... .......
Email address               : .........................

BAGIAN III: DATA KANTOR PUSAT (diisi bila perusahaan cabang)

Nomor NPP Kantor Pusat : ...............
Nama Perusahaan        : .........................
Alamat Perusahaan      : .........................
                         .........................
                         .........................
                         Kota ..... Kode Pos ....
                         Kabupaten ...............
No. Telepon            : ... ......../... ........

BAGIAN IV: KEPESERTAAN PROGRAM                                        Kode
Pembina
                                                                ............
Program yang diikuti*       : .. Jaminan Kecelakaan Kerja
                                 Jaminan Hari Tua
                                 Jaminan Kematian
                                Jaminan Pemeliharaan
                                 Kesehatan

                             .. Jaminan Kecelakaan Kerja
                               Jaminan Hari Tua
                              Jaminan Kematian

                            .. Jaminan Kecelakaan Kerja
                               Jaminan Kematian

Menjadi peserta sejak*   : tgl.. bulan.. tahun....             Diterima
Jumlah Tenaga Kerja*     : ......                              oleh:
Jumlah Upah sebulan (Rp)*: .........................           tgl:

Pendaftaran ini dibuat berdasarkan data yang sebenarnya
serta untuk selanjutnya dibuat memenuhi kewajiban
sebagaimana ditentukan dalam Undang-Undang Nomor 3
Tahun 1992 dan peraturan pelaksanaannya.
                                                               Diperiksa
* Wajib diisi               ....., ................20...       oleh:
                                                                                         tgl:

                                                                                         Diproses
                                                                                         oleh:
                                                                                         tgl:
                                                       (Nama dan Tanda Tangan
                                                        Pimpinan Perusahaan)
                                                        Jabatan:




JAMSOSTEK
PT. Jaminan Sosial
Tenaga Kerja (Persero)

                                          PENDAFTARAN TENAGA KERJA
                                                                                       Formulir
                                                                                       Jamsostek
                                                      Pendaftaran   Perubahan           Ia
                                                      Baru          Data

BAGIAN I: IDENTITAS DATA TENAGA KERJA                                                  KOLOM
                                                                                       JAMSOSTEK

Apakah sebelumnya anda sudah
menjadi peserta?                                      ..Belum ..Sudah

Bila sudah mohon lengkapi Nomor KPJ anda: ....... .....
                                                            ....... ...... Nomor KPU
Nama Perusahaan*:         .............................. .........
(sesuai perusahaan
sekarang)
Nomor NIK:                ..................

Nama Unit Kerja*:               ..............................

Nama Lengkap Tenaga Kerja:*
(sesuai identitas diri)............ ................
                                            Nama Depan Nama Tengah
                                            ............. ........
                                            Nama Belakang          Gelar

Tempat/Tanggal Lahir:*          ........./ ... .... ..........

Jenis Kelamin:*                 ..Laki-laki ..Perempuan
Status Pernikahan:*                ..Belum Menikah ..Menikah

Golongan Darah:                    ..O ..A ..B ..AB

Kewarganegaraan:                ..............................
                                           Diisi khusus untuk warga
                                           negara asing
Identitas diri:*          ..KTP ..Paspor

Nomor Identitas diri:*             ..............................
                                              berlaku s/d:* ... ..... .....
                                                                        tgl bulan tahun
Nomor NPWP:                                   ..............................

Nama Ibu Kandung:*                            ..............................

Alamat Lengkap:*                  ..............................
(sesuai identitas diri)..............................
                                             ..............................
                                             ...............       ..........
                                             Kota*                 Kode Pos*
Alamat Surat Menyurat:* ..............................
                                  ..............................
                                  ..............................
                                  ...............                  ..........
                                  Kota*                             Kode Pos*
No. Telepon Rumah:                           ..... ...........
No. Telepon Kantor:               ..... ........... Ext. .....
No. HP:                                      ..... ...........
Email address:                               ..............................
Surat Menyurat ke:*               ..Alamat Surat Menyurat
(Pilih Salah Satu)                ..Alamat Email

Rekening bank yang dimiliki:
                                                                                          kode Bank
Nama Bank:                         ..............................

Cabang:                                       ..............................

Nomor Rekening Bank:               ..............................

Atas Nama:                         ..............................
BAGIAN II Susunan Keluarga

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor          Hubungan Nomor Nama                                     Tgl            Jenis            Gol.        Keterangan
Urut           Keluarga          KPJ           anggota                  Lahir         Kelamin          Darah (hanya untuk
                                               (diisi keluarga          (tgl/bln (O,A,B,AB)                       perubahan
                                                                        (L/P)                                     data)
                           bila (seperti             /tahun)
                           ada) yang
                                            tercantum
                                            dalam
                                            Kartu
                                            Keluarga)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1 Istri/suami                                                                                                    ..Cerai
                                                                                                                           ..Meninggal
                                                                                                                             Dunia
2 Anak                                                                                                           ..Lahir
                                                                                                             .             .Meninggal
                                                                                                                            Dunia
                                                                                                               ..Menikah
 3 Anak                                                                                                        ..Lahir
                                                                                                                         ..Meninggal
                                                                                                                            Dunia
                                                                                                               ..Menikah
 4 Anak                                                                                                        ..Lahir
                                                                                                                          ..Meninggal
                                                                                                                            Dunia
                                                                                                               ..Menikah
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


BAGIAN III:Fasilitas Kesehatan yang dipilih (diisi bila
          mengikuti program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor          Fasilitas                             Nama dan alamat (fasilitas                     Kode Pos
Urut           Kesehatan                             kesehatan (dalam hal berubah                             ........
                                                     (fasilitas, jelaskan alasannya)                ....... ........

1    Balai Pengobatan Umum

2 Balai Pengobatan Gisi
3 Rumah Bersalin

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jika keluarga memilih fasilitas
kesehatan yang berbeda bisa
dicantumkan di lembar terpisah
Gunakan formulir ini untuk perubahan
data keluarga maupun perubahan
(fasilitas kesehatan)                                                                                                 .......,.......20...

* Wajib diisi


                                                                       (Nama dan Tanda Tangan
                                                                       Tenaga Kerja)
                                                                       Jabatan

                                                                                                            Formulir
     JAMSOSTEK                                                                                              JAMSOSTEK
PT. Jaminan Sosial Tenaga                                                                            1C
    Kerja (Persero)

                                                DAFTAR TENAGA KERJA KELUAR

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                          Perusahaan                 Unit                         Terhitung                             Hal: dari:
                                                                                  mulai bulan/
                                                                                  tahun
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor            Nomor             Nomor                      Nama Lengkap                Tanggal L/P Upah                      Keterangan
Unit             Induk             Peserta                    Tenaga Kerja                Lahir          1)       bulan
                 Karyawan          (diisi                                                 (hari/                  lalu
                                   bila sudah                                             bulan/                  (Rp.)
                                   memilikinya                                            tahun)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Catatan :
1) L/P : Jenis kelamin
    L : Laki-laki, P : Perempuan



                        --------------------------------     -----------                -----------
                        Nama dan tanda tangan                Jabatan                    Tanggal
                        pimpinan perusahaan


                                                RINCIAN IURAN TENAGA KERJA
                                                                                                           Formulir
     JAMSOSTEK                                                                                             JAMSOSTEK
PT. Jaminan Sosial Tenaga                                                                             2a
    Kerja (Persero)

Nomor NPP.              Nama Perusahaan                       Nama Unit Kerja                            Periode Pelaporan
...................      ..............................       ...........................               .........     …………
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No.          No.     Nama           Tgl Lahir           Data     Iuran           Iuran Iuran Iuran                Iuran          Total
KPJ          NIK     Kerja           (Tgl/bulan/         Upah JKK                JKM      JPK      JHTTK           JHT                   Iuran
                    Tenaga Tahun)                       (Rp.) (Rp.)             (Rp.) (Rp.) (Rp.) Persh (Rp.)                     (Rp.)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jumlah seluruhnya
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Isian Formulir ini dapat disampaikan kepada                                                       ...., ....... 20..
Jamsostek dalam bentuk media elektronik
(fotocopy) ataupun hasil cetakan dari sistem
penggajian perusahaan peserta yang
bersangkutan dengan aturan/format yang sesuai                                           (nama dan Tanda
dengan ketentuan jamsostek.                                                             Tangan Pimpinan
                                                                                        Perusahaan)
                                                                                        Jabatan :

								
To top