Get documents about "Formulir Perubahan Data
W
Description
Formulir Perubahan Data document sample
Document Sample
FORMULIR LHKPN MODEL KPK B FORMAT EXCEL
1. Formulir LHKPN MODEL KPK B Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna
dalam pengisian formulir LHKPN MODEL KPK B
2. Peringatan 'Macro' pada saat membuka file ini bukanlah macro virus tapi macro yang kami gunakan dalam menyiapkan
formulir LHKPN KPK B Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini, hal ini
diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur combo box yang sudah kami persiapkan.
3. Dilarang mengganti isi dan format formulir ini, bila mengganti dengan sengaja akan dikenakan sanksi pemalsuan
dokumen negara.
4. Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau )
5. Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah :
a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan
b. Command : Edit>Move or Copy Sheet
c. Pada layar Move or Copy Sheet (lihat gambar a.), check x Create a copy
d. Pada 'Text Box' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan.
6. Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus
merubah security level dari excel anda dengan cara sbb: 1.
Simpan (save) file ke dalam harddisk kerja
2. buka file dari harddisk
3. jalankan command : Tools > Option > Security > Macro Security
4. Pilih Low Security Level
5. Save File
6. Close File
7. Open File
B B
Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA
Jl. Ir. H. Juanda No. 36. Jakarta Pusat 10120 Jl. Ir. H. Juanda No. 36. Jakarta Pusat 10120
TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
(MODEL KPK-B) (MODEL KPK-B)
Atas Nama : Atas Nama :
Jabatan : Jabatan :
Bidang : Eksekutif Legislatif Yudikatif BUMN-D Bidang : Eksekutiif Legislatif Yudikatif BUMN-D
Lembaga : Lembaga :
Tingkat : Pusat Daerah Tingkat : Pusat Daerah
Unit Kerja : Unit Kerja :
Nomor Formulir Nomor Formulir
: :
Yang diserahkan Yang diserahkan
Yang menerima Yang menyerahkan Yang menerima Yang menyerahkan
( ) ( ) ( ) ( )
Jabatan : Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Alamat Kantor : Alamat Kantor :
No. Telepon : No. Telepon :
*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu
TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-B
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA
Jl. Ir. H. Juanda No. 36, Jakarta Pusat 10120
FORMULIR PERUBAHAN DATA
LAPORAN KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
PER :
Tgl Bln Thn
LHKPN MODEL KPK-B
Halaman i
PENYELENGGARA NEGARA
YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR
LHKPN MODEL KPK-B
1. Formulir LHKPN Model KPK-B adalah formulir perubahan harta kekayaan diisi Penyelenggara Negara (PN) yang
telah memiliki Nomor Harta Kekayaan (NHK) yaitu PN yang telah menyampaikan LHKPN (Model KPK-
A/Formulir - A) kepada Lembaga yang berwenang melakukan pendaftaran dan pemeriksaan LHKPN, dengan
kriteria antara lain meliputi :
a. PN yang mengalami mutasi dan atau promosi jabatan;
b. PN yang mengakhiri jabatan dan atau pensiun;
c. PN yang telah menduduki jabatannya selama 2 (dua) tahun atau sewaktu-waktu atas permintaan KPK dalam
pemeriksaan kekayaan PN.
2. LHKPN Model KPK-B yang telah diisi dan disampaikan kepada KPK akan diumumkan pada Tambahan Berita
Negara dan atau media lain yang ditetapkan oleh KPK
3. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-B dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.
LHKPN MODEL KPK-B
Halaman ii
DAFTAR ISI Halaman Jumlah
PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-B i
DAFTAR ISI ii
I. DATA PRIBADI 1
I.1. DATA PRIBADI DAN JABATAN 1
i.2. DATA ALAMAT 2
II. DATA KELUARGA 3
II.1. DATA ISTERI/SUAMI 3
II.2. DATA ANAK 4
III. HARTA TIDAK BERGERAK 5
III.1. TANAH DAN BANGUNAN 5
HARTA BERGERAK 6
III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA 6
III.2.2 PERTERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA 7
III.2.3 HARTA BERGERAK LAINNYA 8
IV. SURAT BERHARGA 9
V. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA 10
VI. PIUTANG 11
VII. HUTANG 12
VIII. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA 13
VIII.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) 13
VIII.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) 13
VIII.3. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 14
IX. PENGHASILAN ISTERI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA 15
IX.1. PENGHASILAN ISTERI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) 15
IX.2. PENGHASILAN ISTERI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 15
X. PENGELUARAN 16
XI. SURAT PERNYATAAN 17
XII. SURAT KUASA 18
XIII. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN 19
XIV. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH 20
LHKPN MODEL KPK-B
NOPEG
NIP
NRP
NRK
LAINNYA
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR PERUBAHAN DATA
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
PER :
Tgl. Bln. Thn.
Nama :
Nopeg/NIP/NRP/NRK *) :
NHK :
Jabatan :
Unit Kerja :
Lembaga :
*) Coret yang tidak perlu
LHKPN MODEL KPK-B
Halaman ke 1 dari 20
I. DATA PRIBADI
I.1. DATA PRIBADI DAN JABATAN
1)
Jenis Perubahan
1 Nama Lengkap :
1
2 NPWP :
1
2 3 Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya a
3
4 4 Pendidikan Tertinggi : 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. SM/D3 5. S1/D4 6. S2/SP1 7. S3/SP2
5 Status Perkawinan : 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Janda/Duda
6 Jabatan Saat ini
Nama Jabatan :
Unit Kerja :
Lembaga :
Nomor/Tgl SK Pengangkatan/Pemberhentian :
(tgl/bln/thn)
Jabatan *)
Nomor / Tgl SK Pelantikan : (tgl/bln/thn)
1)
Jenis Perubahan : 1. Perubahan Jabatan Karena Mutasi 2. Perubahan Jabatan Karena Promosi 3. Purnabakti 4. Perubahan Data lainnya *) Coret yag tidak perlu
Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN
Nama : Nama :
NHK : Jabatan :
Tanda Tangan Tanggal :
Tanda Tangan
LHKPN MODEL KPK-B
Halaman ke 2 dari 20
I. DATA PRIBADI
I.1. DATA ALAMAT
Jenis Perubahan 1)
1. Alamat Kantor
1
Jalan : Nomor :
1 RT/RW : -
2 Kelurahan / Desa :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Milik Sendiri Provinsi : Kode Pos :
Sewa Negara :
Kontrak Nomor Telepon :
Dinas Fax :
Lainnya *) e-mail :
2. Alamat Rumah
Jalan : Nomor :
RT/RW : -
Kelurahan / Desa :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi : Kode Pos :
Negara :
Nomor Telepon :
Fax :
e-mail :
Status Rumah : Milik Sendiri
1) *)
Jenis Perubahan : 1. Perubahan Data Nomor Telepon Fax/Email 2. Perubahan Karena Pindah Alamat *) Coret yag tidak perlu
Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN
Nama : Nama :
NHK : Jabatan :
Tanda Tangan Tanggal :
Tanda Tangan
LHKPN MODEL KPK-B
Halaman ke 3 dari 20
II. DATA KELUARGA *)
II.1. DATA ISTERI/SUAMI **)
Jenis Tempat / Tanggal Lahir Tempat / Tanggal Nikah
No. Nama Istri/Suami dan Foto Pekerjaan Alamat Rumah
Perubahan 1) (Tgl-Bln-Thn) (Tgl-Bln-Thn)
1 2 3 4 5 6 7
Jl.
1
1
2 RT. RW.
3 Kelurahan/Desa **)
Kecamatan
Foto Kab./Kota **)
2x3
tgl bln thn tgl bln thn Provinsi
Negara
Pria Wanita Kode Pos
No. Telepon
Keterangan :
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
**) Coret yang tidak perlu
1)
Jenis Perubahan : 1. Bertambah karena menikah lagi 2. Berkurang karena cerai 3. Berkurang karena meninggal dunia
Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN
Nama : Nama :
NHK : Jabatan :
Tanda Tangan Tanggal :
Tanda Tangan
LHKPN MODEL KPK-B
Halaman ke 4 dari 20
II. DATA KELUARGA *)
II.2. DATA ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN / YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN **)
No. Jenis Nama Anak / Jenis Tempat / Tanggal Lahir Tempat / Tanggal Nikah Nama & Alamat Sekolah / Perguruan
Alamat Rumah
Perubahan 1) Kelamin / Status Tinggi/Pekerjaan **)
(Tgl-Bln-Thn) (Tgl-Bln-Thn)
1 2 3 4 5 6 7
Nama Sekolah / P. Tinggi/Pekerjaan : Jl
1
RT. RW.
***)
Kelurahan/Desa
Pria Alamat : Kecamatan
Wanita Foto
Kandung 2x3 Kab./Kota ***)
Tiri tgl bln thn tgl bln thn
Angkat
Provinsi
Negara
Pria
Kode Pos
Kandung
No. Telepon
1)
Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan Jenis Perubahan : 1 . Perubahan data anak
**) coret yang tidak perlu 2 . Bertambah karena anak lahir
3 . Berkurang karena telah mandiri / meninggal
Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN
Nama : Nama :
NHK : Jabatan :
Tanda Tangan Tanggal :
Tanda Tangan
LHKPN MODEL KPK-B
Halaman ke 5 dari 20
III. HARTA TIDAK BERGERAK *)
III.1. TANAH DAN BANGUNAN**)
No. Jenis Luas Tanah / Atas Nama/ Asal Usul Saat Transaksi / Nilai NJOP Saat Pelaporan
Lokasi / Alamat
Perubahan1) Luas Bangunan Hub. Keluarga1) Kekayaan2) Kejadian Perolehan (NJOPxLuas Tanah/Bangunan)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Jalan
RT/RW / Tanah Rp. 0.00 Rp. 0.00
1 .Y g Bers angkutan
1 Kelurahan / Desa (M2) Tgl Bln Thn
2 Kecamatan
3 Kab./Kota Bangunan
4 Provinsi (M2) Rp. 0.00 Rp. 0.00
1 .Y g Bers angkutan
5 Negara Tgl Bln Thn
6 Kode Pos
7
1 Jalan
1. Yg Bersangkutan RT/RW / Tanah Rp. 0.00 Rp. 0.00
1 .Y g Bers angkutan
2. Isteri/Suami***) Kelurahan / Desa (M2) Tgl Bln Thn
3. Anak Kecamatan
4. Lainnya Kab./Kota Bangunan
Provinsi (M2) Rp. 0.00 Rp. 0.00
1 .Y g Bers angkutan
Negara Tgl Bln Thn
Kode Pos
1) 3)
Keterangan : Jenis Perubahan : Asal Usul kekayaan
*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1. Perubahan Data Tanah/Bangunan karena Penambahan/Pengurangan***) 2. 1. Hasil Sendiri
Penambahan Data Tanah/Bangunan***) 2. Warisan
**) Salinan atau foto copy surat bukti kepemilikan harus dilampirkan. 3. Penghapusan Data Tanah/Bangunan karena dijual. 3. Hibah
***) Coret yang tidak perlu 4. Penghapusan Data Tanah/Bangunan karena dhibahkan. 4. Hasil Sendir dan Warisan
5. Penghapusan Data Tanah/Bangunan karena diwakafkan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah
6. Penghapusan Data Tanah/Bangunan karena masalah hukum. 6. Warisan dan Hibah
7. Penghapusan Data Tanah/Bangunan krn bencana alam / kerusuhan***) 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah
Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara : Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN
Nama : Nama :
NHK : Jabatan :
Tanda Tangan Tanggal :
Tanda Tangan
LHKPN MODEL KPK-B
Halaman ke 6 dari 20
III. HARTA BERGERAK *)
III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA **)
Jenis Transportasi : 1. Kapal Laut 2. Pesawat 3. Mobil 4. Motor 5.Alat Transportasi Lainnya 6. Mesin Lainnya
Jenis Jenis Atas Nama / Hubungan Asal Usul Merk / Model / Kapasitas / Saat Transaksi / Kejadian
No. 1) 2) 3) Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
Perubahan Transportasi Keluarga Kekayaan Tahun Pembuatan (tgl/bln/thn)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 1 1 Rp. Rp.
2
3 1. Yang Bersangkutan
4
5
6
1 1 Rp. Rp.
1. Yang Bersangkutan
1 1 Rp. Rp.
1. Yang Bersangkutan
1 1 Rp. Rp.
1. Yang Bersangkutan
Keterangan :
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Harus dilampiri salinan atau foto kopi surat bukti kepemilikan ***) Coret yang tidak perlu
2)
1) Hub. Keluarga dg Penyelenggara Negara 3)
Jenis Perubahan Asal Usul Kekayaan :
1. Perubahan Data LHKPN 1. Yang Bersangkutan 1. Hasil Sendiri
2.Perubahan Data LHKPN karena Penambahan / Pengurangan***) 2. Warisan
2. Isteri / Suami
3. Penghapusan Harta Kekayaan Karena Dijual 3. Hibah
4. Penghapusan Harta Kekayaan Karena Dihibahkan 3. Anak 4. Hasil Sendiri Dan Warisan
5. Penghapusan Harta Kekayaan Karena Masalah hukum 4. Lainnya 5. Hasil Sendiri Dan Hibah
6. Penghapusan Harta Kekayaan Karena Bencana Alam/Kerusuhan***) 6. Hasil Sendiri, Warisan Dan Hibah
Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN
Nama : Nama :
NHK : Jabatan :
Tanda Tangan Tanggal :
Tanda Tangan
LHKPN MODEL KPK-B
Halaman ke 7 dari 20
III. HARTA BERGERAK *)
III.2.2. PERTERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA **)
Kode Jenis : 1. Perternakan (ekor) 2. Perikanan (ton/kg) 3. Perkebunan (ton/m2) 4.Pertanian (tom/m2)l 5. Kehutanan (ton/m2) 6.Pertambangan (ton) 7. Usaha Lainnya
Jenis Status Lokasi Usaha Atas Nama / Hubungan Asal Usul Saat Transaksi / Kejadian Nilai Jual ProduksiSaat
No. 1) Jenis Usaha Nama Jenis 2) 3) 4) Jumlah Satuan
Perubahan Lahan (Negara) Keluarga Kekayaan (tgl/bln/thn) Pelaporan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3 1 1 1 1 Rp.
4
5 1. Yang Bersangkutan
6
7
1 1 1 1 Rp.
1. Yang Bersangkutan
1 1 1 1 Rp.
1. Yang Bersangkutan
1 1 1 1 Rp.
1. Yang Bersangkutan
Keterangan :
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Harus dilampiri salinan atau foto kopi surat bukti kepemilikan ***) Coret yang tidak perlu
1) 2) 3)
Jenis Perubahan Status Lahan Hub. Keluarga dg Penyelenggara Negara 4)
Asal Usul Kekayaan :
1. Perubahan Data LHKPN
1. Milik 1. Yang Bersangkutan 1. Hasil Sendiri
2.Perubahan Data LHKPN karena penambahan / pengurangan***)
2. Warisan
3. Penghapusan Harta Kekayaan Karena Dijual 2. Sewa 2. Isteri / Suami
3. Hibah
4. Penghapusan Harta Kekayaan Karena Dihibahkan 3. Garapan 3. Anak 4. Hasil Sendiri Dan Warisan
5. Penghapusan Harta Kekayaan Karena Diwakafkan
4. Lainnya 5. Hasil Sendiri Dan Hibah
6. Penghapusan Harta Kekayaan Karena Masalah hukum
6. Hasil Sendiri, Warisan Dan Hibah
7. Penghapusan Harta Kekayaan Karena Bencana Alam/Kerusuhan***)
Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN
Nama : Nama :
NHK : Jabatan :
Tanda Tangan Tanggal :
Tanda Tangan
LHKPN MODEL KPK-B
Halaman ke 8 Dari 20
III. HARTA BERGERAK *)
III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA **)
Harta Bergerak Lainnya (HBL): 1. Logam Mulia 2. Batu Mulia 3. Barang-barang Seni dan Antik 4. Benda Bergerak Lainnya
Jenis HBL: 1.1. Emas Batangan 2.1. Intan 3.1. Barang-barang Seni 4.1. Perabotan Rumah Tangga
1.2. Emas Perhiasan 2.2. Berlian 3.2. Barang-barang Antik 4.2. barang Elektronik
1.3. Platina Batangan 2.3. Batu Mulia Lainnya 4.3. Alat Musik / Olah Raga
1.4. Platina Perhiasan 4.4. Benda Bergerak Lainnya
1.5. Logam Mulia Lainnya
Jenis Nama Harta Atas Nama / Hubungan Asal Usul Saat Transaksi / Kejadian
No. Jenis HBL Jumlah Satuan Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
Perubahan 1) Kekayaan Keluarga 2) Kekayaan 3) (tgl/bln/thn)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3 1 1 Rp. Rp.
4
5 1. Yang Bersangkutan
6
7
1 1 Rp. Rp.
1. Yang Bersangkutan
1 1 Rp. Rp.
1. Yang Bersangkutan
Keterangan :
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Harus dilampiri salinan atau foto kopi surat bukti kepemilikan ***) Coret yang tidak perlu
2) 3)
1) Hub. Keluarga dg Penyelenggara Negara Asal Usul Kekayaan :
Jenis Perubahan
1. Hasil Sendiri
1. Perubahan Data LHKPN 1. Yang Bersangkutan
2. Warisan
2. Penambahan Harta Kekayaan Baru
2. Isteri / Suami 3. Hibah
3. Penambahan Harta Kekayaan Karena Dijual
3. Anak 4. Hasil Sendiri Dan Warisan
4. Penambahan Harta Kekayaan Karena Dihibahkan
5. Hasil Sendiri Dan Hibah
5. Penambahan Harta Kekayaan Karena Masalah hukum 4. Lainnya
6. Warisan Dan Hibah
6. Penambahan Harta Kekayaan Karena Bencana Alam/Kerusuhan ***)
7. Hasil Sendiri, Warisan Dan Hibah
Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN
Nama : Nama :
NHK : Jabatan :
Tanda Tangan Tanggal :
Tanda Tangan
LHKPN MODEL KPK-B
Halaman ke 9 Dari 20
IV. SURAT BERHARGA *)
Kode Jenis : 1. Obligasi 2. Saham 3. Surat Berharga Lainnya
Lokasi Penyimpanan
Jenis Kode Atas Nama / Hubungan Asal Usul Saat Transaksi / Kejadian Pada 5) 5)
No. 1) 3) Jumlah Satuan Nilai Perolehan Nilai Jual
Perubahan Jenis Nama Jenis Tempat
2)
Keluarga Kekayaan 4) (tgl/bln/thn) Perusahaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2 Rp. Rp.
3 1 1 1 1
4
5 1. Yang Bersangkutan US$ US$
6
7
Rp. Rp.
1 1 1 1
1. Yang Bersangkutan US$ US$
Rp. Rp.
1 1 1 1
1. Yang Bersangkutan US$ US$
Rp. Rp.
1 1 1 1
1. Yang Bersangkutan US$ US$
Keterangan :
5)
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Harus dilampiri salinan atau foto kopi surat bukti kepemilikan ***) Coret yang tidak perlu Isilah Salah Satu (Rp / US$)
1) 2) 3) 4)
Jenis Perubahan Tempat Penyimpanan Hub. Keluarga dg Penyelenggara Negara Asal Usul Kekayaan :
1. Perubahan Data LHKPN 1. Hasil Sendiri
1. Rumah 1. Yang Bersangkutan
2.Perubahan Data LHKPN karena Penambahan / Pengurangan***) 2. Warisan
3. Penghapusan Harta Kekayaan Karena Dijual 2. Bank / Deposit Box 2. Isteri / Suami 3. Hibah
4. Penghapusan Harta Kekayaan Karena Dihibahkan 3. Lainnya 3. Anak 4. Hasil Sendiri Dan Warisan
5. Penghapusan Harta Kekayaan Karena Masalah hukum 5. Hasil Sendiri Dan Hibah
4. Lainnya
6. Penghapusan Harta Kekayaan Karena Bencana Alam/Kerusuhan***) 6. Warisan Dan Hibah
7. Hasil Sendiri, Warisan Dan Hibah
Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN
Nama : Nama :
NHK : Jabatan :
Tanda Tangan Tanggal :
Tanda Tangan
LHKPN MODEL KPK-B
Halaman ke 10 Dari 20
IV. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA *)
Kode Jenis : 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giroi 4. Tabungan 5. Setara Kas Lainnya
Saat Buka/Tutup
Jenis Kode Atas Nama / Hubungan Asal Usul 4)
No. 1) Rekening***) 3) Nomor Rekening Nama Bank Nilai Nominal Saat Pelaporan
Perubahan Jenis Keluarga Kekayaan 4)
(tgl/bln/thn)
1 2 3 8 6 7 9
1
2 Rp.
3 1 1 1
4
5 1. Yang Bersangkutan US$
6
7
Rp.
1 1 1
1. Yang Bersangkutan US$
Rp.
1 1 1
1. Yang Bersangkutan US$
Rp.
1 1 1
1. Yang Bersangkutan US$
Keterangan :
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Harus dilampiri salinan atau foto kopi surat bukti kepemilikan ***) Coret yang tidak perlu
1) 2) 3) 4)
Jenis Perubahan Hub. Keluarga dg Penyelenggara Negara Asal Usul Kekayaan : Isilah Salah Satu (Rp / US$)
1. Perubahan Data LHKPN 1. Hasil Sendiri
1. Yang Bersangkutan
2.Perubahan Harta Kekayaan Karena Penambahan / Pengurangan***) 2. Warisan
3.Pembukaan Rekening Baru / Uang Tunai***) 2. Isteri / Suami 3. Hibah
4. Penghapusan Harta Kekayaan Karena Dikonsumsi 3. Anak 4. Hasil Sendiri Dan Warisan
5. Penghapusan Harta Kekayaan Karena Dihibahkan 5. Hasil Sendiri Dan Hibah
4. Lainnya
6. Penghapusan Harta Kekayaan Karena Masalah hukum 6. Warisan Dan Hibah
7. Penghapusan Harta Kekayaan Karena Bencana Alam/Kerusuhan***) 7. Hasil Sendiri, Warisan Dan Hibah
Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN
Nama : Nama :
NHK : Jabatan :
Tanda Tangan Tanggal :
Tanda Tangan
LHKPN MODEL KPK-B
Halaman ke 11 Dari 20
VI. PIUTANG *) **)
Jenis Bentuk Tanggal Jatuh Tempo 3)
No. Nama Debitur Saat Transaksi (tgl/bln/thn) Bentuk Agunan Yang Dijaminkan Nilai Piutang Pada Saat Pelaporan
Perubahan 1) Piutang2) (tgl/bln/thn)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2 Rp.
3 1 1
4 US$
5
Rp.
1 1
US$
Rp.
1 1
US$
Rp.
1 1
US$
Keterangan :
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Harus dilampiri salinan atau foto kopi surat bukti kepemilikan ***) Coret yang tidak perlu
2) 3)
Bentuk Piutang Isilah Salah Satu (Rp / US$)
1)
Jenis Perubahan
1. Pinjaman Uang
1. Perubahan Data Piutang
2.Perubahan Data Piutang Karena Penambahan / Pengurangan***) 2. Pinjaman barang
3.Panambahan Piutang Baru 3. Usaha
4. Penghapusan Piutang
5. Penghapusan Piutang Karena Hukum
Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN
Nama : Nama :
NHK : Jabatan :
Tanda Tangan Tanggal :
Tanda Tangan
LHKPN MODEL KPK-B
Halaman ke 12 Dari 20
VII. HUTANG *) **)
Jenis Bentuk Tanggal Jatuh Tempo 3)
No. Nama Kreditur Saat Transaksi (tgl/bln/thn) Bentuk Agunan Yang Dijaminkan Nilai Hutang Pada Saat Pelaporan
Perubahan 1) Hutang2) (tgl/bln/thn)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2 Rp.
3 1 1
4 US$
5
Rp.
1 1
US$
Rp.
1 1
US$
Rp.
1 1
US$
Keterangan :
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Harus dilampiri salinan atau foto kopi surat bukti kepemilikan ***) Coret yang tidak perlu
2) 3)
Bentuk Hutang Isilah Salah Satu (Rp / US$)
1)
Jenis Perubahan
1. Pinjaman Uang
1. Perubahan Data Hutang
2.Perubahan Data Hutang Karena Penambahan / Pengurangan***) 2. Pinjaman barang
3.Panambahan Hutang Baru 3. Usaha
4. Penghapusan Hutang
5. Penghapusan Hutang Karena Hukum
Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN
Nama : Nama :
NHK : Jabatan :
Tanda Tangan Tanggal :
Tanda Tangan
LHKPN MODEL KPK-B
Halaman ke 13 Dari 20
VIII. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *)
VIII.1. PENGHASILAN DARI JABATAN NEGARA (PER BULAN)
Jenis Nama Lembaga Penyelenggara Tunjangan Lain / Honorarium
No. Gaji (Rp) Tunjangan Jabatan (Rp) Potongan-potongan (Rp) Penghasilan Bersih (Rp)
Perubahan 1) Negara (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8=(4+5+6)-7
1 0.00
1
2 0.00
1
VIII.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN)
Jenis Penghasilan : 1. Sewa 2. Bunga Bank 3. Bunga Obligasi 4. Dividen 5. Jasa Giro 6. Surat Berharga Lainnya 7. Penghasilan Lainnya 8. Penghasilan Lain-lain
Jenis Kode Jenis Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan 2)
No. Nama Perusahaan / Bank Total Penghasilan Bersih
Perubahan 1) Penghasilan Penghasilan (III.1. s/d VI)
1 2 3 4 5 6
Rp.
1 2
Rp.
1
1 Rp.
Keterangan :
*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Jenis Perubahan
**) Coret yang tidak perlu 1 Perubahan data penghasilan karena penambahan / pengurangan **)
2 Penambahan data penghasilan baru
3 Penghapusan data penghasilan
Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN
Nama : Nama :
NHK : Jabatan :
Tanda Tangan Tanggal :
Tanda Tangan
LHKPN MODEL KPK-B
Halaman ke 13 Dari 20
LHKPN MODEL KPK-B
Halaman ke 14 Dari 20
VIII. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *)
VIII.3. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
Jenis Penghasilan1) 1.Jasa Profesi
: 2. Penghasilan dari Keahlian Lainnya 3. Pensiunan dari Jabatan Lain
Jenis Jenis
No. Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan**) Total Penghasilan Bersih
Perubahan 1) Penghasilan1)
1 2 3 4 5
11 Rp.
11 Rp.
11 Rp.
11 Rp.
11 Rp.
TOTAL Rp. 0.00
Keterangan :
*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Jenis Perubahan
**) Coret yang tidak perlu 1 Perubahan data penghasilan dari profesi / keahlian karena penambahan / pengurangan **)
2 Penambahan data penghasilan dari profesi / keahlian baru
3 Penghapusan data penghasilan dari profesi / keahlian
Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN
Nama : Nama :
NHK : Jabatan :
Tanda Tangan Tanggal :
Tanda Tangan
LHKPN MODEL KPK-B
Halaman ke 15 Dari 20
IX. PENGHASILAN ISTERI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *)
IX.1. PENGHASILAN ISTERI / SUAMI DARI JABATAN **) (PER BULAN)
Jenis Nama Lembaga Penyelenggara Tunjangan Lain /
No. Gaji Tunjangan Jabatan Potongan-potongan Pendapatan Bersih
Perubahan 1) Negara Honorarium
1 2 3 4 5 6 7 8=(4+5+6)-(7)
0.00
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
0.00
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
VI.3. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)***)
Jenis Penghasilan : 1.Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan Dari Jabatan Lain
Jenis Jenis
No. Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan **) Total Penghasilan Bersih per Tahun
Perubahan 1) Penghasilan
1 2 3 4 5
1 Rp.
2 Rp.
3 Rp.
Keterangan :
*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Jenis Perubahan
**) Coret yang tidak perlu 1 Perubahan data penghasilan istri / suami karena penambahan / pengurangan **)
2 Penambahan data penghasilan istri / suami baru
3 Penghapusan data penghasilan istri / suami
Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN
Nama : Nama :
NHK : Jabatan :
Tanda Tangan Tanggal :
Tanda Tangan
LHKPN MODEL KPK-B
Halaman ke 16 Dari 20
X. PENGELUARAN *)
Jenis
No. 1) Nama Pengeluaran Jenis Pengeluaran Pengeluaran Per Tahun
Perubahan
1 2 3 4 5
1. 3. Rp.
1 1. Konsumsi Rumah Tangga
2. 4. US$.
1. 3. Rp.
2 2. Transportasi
2. 4. US$.
1. 3. Rp.
3 3. Pendidikan
2. 4. US$.
1. 3. Rp.
4 4. Kesehatan
2. 4. US$.
1. 3. Rp.
5 5. Rekreasi
2. 4. US$.
1. 3. Rp.
6 6. PPh Pribadi
2. 4. US$.
1. 3. Rp.
7 7. Pajak lainnya
2. 4. US$.
1. 3. Rp.
8 8. Penegluaran Lainnya
2. 4. US$.
Keterangan :
1) 2)
*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan Jenis Perubahan Isilah Salah Satu (Rp / US$)
**) Coret yang tidak perlu 1 Perubahan data penghasilan istri / suami karena penambahan / pengurangan **)
2 Penambahan data penghasilan istri / suami baru
3 Penghapusan data penghasilan istri / suami
Perubahan Dibuat Oleh Penyelenggara Negara : Diproses Oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN
Nama : Nama :
NHK : Jabatan:
Tanda Tangan Tanggal:
Tanda Tangan
LHKPN MODEL KPK-B
Halaman ke 17 Dari 20
XI. S U R A T P E R N Y A T A A N
Dengan ini saya
Nama :
Jabatan :
Lembaga :
Alamat Pekerjaan :
Alamat Rumah :
Menyatakan bahwa :
1. Laporan kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut diatas, saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai
dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara *) ,
sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang RI No. 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme, Undang-undang RI Nomor 30 Tahun 2002 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi.
2. Apabila dikemudian hari ternyata ada kekayaan saya dan keluarga yang menjadi tanggungan saya dengan sengaja tidak saya laporkan,
demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara *), dengan ini
saya menyatakan :
Rela dan ikhlas untuk diberhentikan sebagai Penyelenggara Negara.
Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Yang menyatakan
Meterai
Secukupnya
Nama Jelas :
*) Coret yang tidak perlu Nopeg/NIP/NRK/NHK :
LHKPN MODEL KPK-B
Halaman ke 18 dari 20
XII. SURAT KUASA *)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Sesuai dengan peraturan perundang-undangan di bidang perbankan, dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : 1. TAUFIEQURACHMAN RUKI (Ketua Komisi Pemberantasan Korupsi Republik Indonesia)
2. TUMPAK HATORANGAN PANGGABEAN (Wakil Ketua Komisi Pemberantasan Korupsi Republik Indonesia)
3. SJAHRUDDIN RASUL (Wakil Ketua Komisi Pemberantasan Korupsi Republik Indonesia)
4. ERRY RIYANA HARDJAPAMEKAS (Wakil Ketua Komisi Pemberantasan Korupsi Republik Indonesia)
5. AMIEN SUNARYADI (Wakil Ketua Komisi Pemberantasan Korupsi Republik Indonesia)
Alamat : JL. IR. H JUANDA NO. 36 JAKARTA PUSAT 10120
Dengan hak subtitusi, bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa, untuk :
1. Mengetahui, mengecek, dan mengklarifikasi keberadaan dan kebenaran data keuangan saya yang berada pada :
Bank , berupa :
Rekening Giro Nomor
Tabungan Nomor
Deposito dengan Nomor Bilyet
2. Mengetahui laporan setiap akhir tahun data keuangan saya yang berasal dari Rekening Giro, Tabungan, dan Deposito pada;
Bank
Surat Kuasa ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani dan saya cabut kembali setelah mendapat persetujuan tertulis dari penerima kuasa.
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Meterai
Secukupnya
1. TAUFIQURACHMAN RUKI
Ketua
Nama Jelas :
Nopeg/NIP/NRP/NRK *) :
2. TUMPAK HATORANGAN PANGABEAN 3. SJAHRUDDIN RASUL
Wakil Ketua Wakil Ketua
4. ERRY RIYANA HARDJAPAMEKAS 5. AMIEN SUNARYADI
Wakil Ketua Wakil Ketua
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
1. Isi Nama, Pekerjaan dan Alamat Lengkap Nasabah
2. Isi Tempat, tanggal, bulan dan tahun penandatanganan
LHKPN MODEL KPK-B
Halaman ke 19 dari 20
XII. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Sesuai dengan peraturan perundang-undangan di bidang perbankan, dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : 1. TAUFIEQURACHMAN RUKI (Ketua Komisi Pemberantasan Korupsi Republik Indonesia)
2. TUMPAK HATORANGAN PANGGABEAN (Wakil Ketua Komisi Pemberantasan Korupsi Republik Indonesia)
3. SJAHRUDDIN RASUL (Wakil Ketua Komisi Pemberantasan Korupsi Republik Indonesia)
4. ERRY RIYANA HARDJAPAMEKAS (Wakil Ketua Komisi Pemberantasan Korupsi Republik Indonesia)
5. AMIEN SUNARYADI (Wakil Ketua Komisi Pemberantasan Korupsi Republik Indonesia)
Alamat : JL. IR. H JUANDA NO. 36 JAKARTA PUSAT 10120
Dengan hak subtitusi, bertindak secara sendiri atau bersama-sama atas nama pemberi kuasa, untuk mengumumkan seluruh harta kekayaan saya yang saya laporkan
kepada Komisi Pemberantasan Korupsi dalam Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan atau media lain yang ditetapkan oleh KPK.
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Meterai
1. TAUFIQURACHMAN RUKI
Ketua
Nama Jelas :
Nopeg/NIP/NRP/NRK *) :
2. TUMPAK HATORANGAN PANGABEAN 3. SJAHRUDDIN RASUL
Wakil Ketua Wakil Ketua
4. ERRY RIYANA HARDJAPAMEKAS 5. AMIEN SUNARYADI
Wakil Ketua Wakil Ketua
*) Coret yang tidak perlu
LHKPN MODEL KPK-B
Halaman ke 20 dari 20
XI. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *)
Nama
Jabatan / Lembaga
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah *) adalah sebagai berikut
Pemberi / Penerima - Hibah / Warisan / Hadiah *)
Jenis Jenis dan Jumlah Nilai Perolehan
No. Perubahan
1)
Harta Kekayaan (Rp.) Nama Alamat Pada Waktu itu Hubungan Dg Penyelenggara Negara Tgl-Bln-Thn Keterangan / Penjelasan
1 2 3 4 5 6 7 8
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum
Keterangan
1)
*) Coret yang tidak perlu Jenis Perubahan Yang Menyatakan,
2)
**) Lampirkan dokumen pendukung 1 Perubahan surat pernyataan tentang Hubungan dengan Penyelenggara Negara
***) Lampiran ini dapat diperbanyak Hibah/Warisan/Hadiah 1. Orang Tua / Mertua
sesuai dengan kebutuhan 2 Penambahan surat pernyataan tentang 2. Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami
Hibah/Warisan/Hadiah 3. Anak kandung Materai
3 Pengurangan surat pernyataan tentang 4. Orang Lain Secukupnya
Hibah/Warisan/Hadiah
4 Penghapusan surat pernyataan tentang
Hibah/Warisan/Hadiah Nama Jelas :
Related docs
Other docs by bij15835
Formule Calcul Variation De Stock INVENTORY MANAGEMENT ASSESSMENT TOOL IMAT version 1
Views: 152 | Downloads: 0
