Formulir Data Siswa - PDF

Document Sample
Formulir Data Siswa - PDF Powered By Docstoc
					                                                   FORMULIR DATA SISWA
                                      CALON PESERTA PMDK
                              INSTITUT SENI INDONESIA (ISI) DENPASAR

    DATA UTAMA

Nama Lengkap         :
        Kab/Kota Lahir                       Propinsi Lahir             Tanggal Lahir           -          -
Jenis Kelamin        :       Pria               Wanita                 Golongan Darah
Agama                :       Islam       Kristen           Katolik     Hindu        Budha       Lain-Lain
                             Tinggi Badan               cm              Berat Badan            kg

    ALAMAT YANG DIHUBUNGI

Alamat Lengkap           :
                              RT               RW                      Kode Pos
Kelurahan Alamat :
Kecamatan Alamat :
Kab/Kota Alamat :                          Propinsi Alamat           Telepon


    DATA ORANG TUA

Nama Ayah                :
Pekerjaan Ayah           :    Pegawai Negeri                  Guru/Dosen Negeri             Pegawai Swasta
                              Guru/Dosen Swasta                Wiraswasta                   Pensiun Negeri
                              Pensiunan Swasta                Purnawirawan                  Lain-Lain
Pendidikan Ayah          :    Tidak SD             SD         SMP          SMA          Sarjana Muda/D3             S1     S2   S3
Nama Ibu                 :
Pekerjaan Ibu            :    Pegawai Negeri                  Guru/Dosen Negeri             Pegawai Swasta
                              Guru/Dosen Swasta               Wiraswasta                    Pensiun Negeri
                              Pensiunan Swasta                Purnawirawan                   Lain-Lain
Pendidikan Ibu       :       Tidak SD         SD          SMP        SMA            Sarjana Muda/D3            S1          S2   S3
Penghasilan Orang Tua :             Kurang dari Rp. 500.000                 Rp. 500.000 - Rp.1.000.000
                                    Rp. 1000.000 - Rp.2.000.000             Rp.2.000.000 - Rp.3.000.000
                                    Rp. 3.000.000 - Rp. 4.000.000           Rp.4.000.000-Rp.5.000.000
                                    Rp.5.000.000 - Rp.6.000.000             Rp.6.000.000-Rp.7.000.000
                                    Diatas Rp. 7.000.000


 DATA SEKOLAH

Kode Sekolah     :                                      Kode Jurusan Di Sekolah :

    PILIHAN PROGRAM STUDI DI ISI DENPASAR

Kode Program Studi :

 DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN (berikanlah tanda cek pada tempat yang tersedia)
 Photo copy raport semester 1,2,3,4 dn 5
 Photo copy bukti transfer biaya pendaftaran (+ biaya tes khusus untuk yang mengikuti tes khusus)
 Surat rekomendasi dari Kepala Sekolah
 Surat Pernyataan dari Orang Tua/Wali (format terlampir)
 Surat Keterangan Sehat dari dokter
 Pas Photo terbaru ukuran 4X6 sebanyak 1 lembar
 Surat Keterangan TIDAK BUTA WARNA dari dokter (untuk FSRD)
 Photo copy Sertifikat, Keterangan atau Piagam bagi yang memiliki
 Dokumen nilai TOEFL

                                                                                                                         ,200
Kepala Sekolah                             Orang Tua/Wali                                      Siswa
     ttd                                         ttd                                         materai/ttd

				
DOCUMENT INFO
Description: Formulir Data Siswa document sample